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FÉRULAS QUIRÚRGICAS

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FÉRULAS QUIRÚRGICAS

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LA FÉRULA QUIRÚRGICA.

ÍNDICE

1.- INTRODUCCIÓN.

2.- DEFINICIÓN DE FÉRULA QUIRÚRGICA.

3.- FUNCIONES DE LAS FÉRULAS QUIRÚRGICAS.

4.- TIPOS DE FÉRULAS QUIRÚRGICAS.

4.1.- FÉRULA CÉNTRICA, DE POSICIONAMIENTO Y DEFINITIVA.

4.2.- FÉRULA QUIRÚRGICA DE CONTROL VISUAL.

4.3.- FÉRULA QUIRÚRGICA INTERMEDIA EN CIRUGÍA ORTOGNÁTICA BIMAXILAR.

4.4.- TRANSFORMACIÓN DE FÉRULA RADIOLÓGICA EN FÉRULA QUIRÚRGICA.

4.5.- FÉRULA GUÍA QUIRÚRGICA.

4.5.1.- MATERIALES Y MÉTODOS.

1) EL CUERPO.

2) EL VEHÍCULO ESTABILIZADOR.

3) EL MATERIAL DE CONTRASTE.

4) EL ORIENTADOR QUIRÚRGICO.

5.- OTRAS TÉCNICAS.

5.1.- SISTEMAS INFORMÁTICOS APLICADOS A LA IMPLANTOLOGÍA.

5.2.- FÉRULAS QUIRÚRGICAS EN IMPLANTOLOFGÍA.

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1.- INTRODUCCIÓN.

Las férulas dentales son dispositivos fabricados, por el protésico dental, de materiales plásticos o resinas acrílicas, que recubren total o parcialmente los arcos dentarios.

Estas férulas pueden tener distintas finalidades, dependiendo del objetivo que persiga distinguimos los siguientes tipos de férulas:

Férulas de blanqueamiento:

o Mantienen sobre la superficie de los dientes un agente blanqueante.

Férula de mantenimiento de ortodoncia:

o Impiden el movimiento de los dientes después de un tratamiento de ortodoncia.

Férula de periodoncia:

o Evitan el movimiento de los dientes después de los tratamientos periodontales.

Férulas oclusal o de descarga:

o Tiene como objetivo modificar la oclusión del paciente.

FÉRULAS QUIRÚRGICAS:

Las férulas quirúrgicas serán el objeto de nuestro estudio.

2.- DEFINICIÓN DE FÉRULA QUIRÚRGICA.Impiden el movimiento de los dientes después de un tratamiento

quirúrgico.

3.- FUNCIONES DE LA FÉRULA QUIRÚRGICA.Tienen dos funciones:

1. En primer lugar, asegurar los cóndilos en la posición céntrica deseada de forma previa a la separación quirúrgica de los maxilares.

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2. En segundo lugar, colocar la forma tridimensional respecto al maxilar opuesto de acuerdo con lo planificado en el segmento del maxilar operado.

4.- TIPOS DE FÉRULAS QUIRÚRGICAS.4.1.- FÉRULA CÉNTRICA, DE POSICIONAMIENTO Y DEFINITIVA.

Férula céntrica (Férula azul): Sirve para posicionar la mandíbula a la base craneal, esto es para la fijación de la posición de la ATM

Férula de posicionamiento (Férula roja): Únicamente usada en operaciones bimaxilares para el posicionamiento del maxilar superior en la nueva posición terapéutica.

Férula definitiva (Férula transparente): Sirve para posicionar el reborde dentoalveolar inferior en la posición terapéutica determinando así la oclusión postoperatoria.

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Procedimiento para la confección de dichas férulas

Férula de posicionamiento

Los modelos deben estar secos para poder trazar la escala de orientación utilizando un marcador resistente al agua. Las líneas de referencia verticales en el maxilar superior son trazadas entre el modelo y la base en el área de los incisivos laterales entre el canino y el premolar y sobre los primeros molares. En el maxilar inferior el trazo se realiza en el área de los incisivos centrales, entre el canino y el premolar y debajo de los primeros molares. Las líneas de referencia deben corresponder al eje vertical de los dientes.

Después de hacer el trazo, el pin del articulador se coloca en la posición “0”, el modelo superior se retira del zócalo del articulador y se reposiciona de acuerdo al plan quirúrgico fijándolo al zócalo con cera pegajosa. Si interfieren superficies de yeso, el zócalo del articulador es recortado, no el modelo. Las arcadas dentales son cubiertas de la misma manera con cera.

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De nuevo se incrementa la altura del pin del articulador en 2 mm y la segunda férula (roja) se fabrica exactamente de la misma forma que la primera, agregando el acrílico, terminándola y puliéndola. Al detallar las tres férulas se debe prestar atención especial que la férula no presente mucha fricción al colocarse sobre los modelos.

Férula definitiva

Inmediatamente después, la tercera férula (transparente) puede ser fabricada. El pin del articulador se vuelve a colocar en la posición “0” y la cirugía del modelo del maxilar inferior puede comenzarse. Por lo tanto, el modelo inferior es cortado del zócalo del articulador, reposicionado de acuerdo a lo planeado en sus tres dimensiones y si es necesario, se recorta la superficie de yeso del zócalo que interfiere. El modelo se fija firmemente con cera pegajosa.

La limitación de cera se coloca alrededor de los dientes y el pin del articulador se eleva 2 mm de manera idéntica que con las otras dos férulas. Después de hidratar y aislar se agrega el acrílico y se termina la férula. Ahora, el acrílico debe extenderse de forma mínima sobre las arcadas dentales. Entre cada uno de los dientes del maxilar superior se hacen pequeños barrenos en la férula para permitir el paso del alambre para una fijación intermaxilar. Se realizan pequeñas ranuras que se desgastan en la superficie exterior para recibir el alambre.

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Cuando las tres férulas están terminadas, se deben probar de forma separada antes de la cirugía. Se pueden ajustar si es necesario.

Si se va a fabricar una férula quirúrgica en modelos sin brackets, primero se fabrica la férula azul. Después de probarla en el paciente, la escala de orientación se traza en los modelos y la base.

Después de doblar ambas férulas, la cirugía de modelos se realiza de manera usual en el articulador. La férula transparente o definitiva se fabrica con la técnica de sal y pimienta con las férulas de alambre adaptadas sobre los modelos y por último es terminada.

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4.2.- FÉRULA QUIRÚRGICA DE CONTROL VISUAL.Está indicada para un pequeño número de implantes tanto a nivel del

grupo anterior como en posteriores.La sistemática de trabajo será la siguiente:

- Realizaremos un encerado diagnóstico, que se puede realizar con dientes de tablilla.

- Una vez conseguido el visto bueno del clínico, procedemos a duplicar el modelo en escayola incluyendo las piezas del encerado.

- Recortaremos el modelo por la base para un uso en la máquina de adaptación termoplástica.

- Con alambre de ortodoncia de 0.9 mm, adaptamos las piezas que se han repuesto, una de ellas contornando los bordes incisales o las cúspides vestibulares de los grupos posteriores y otra contornando las piezas a nivel de los cuellos.

- En ambas guías dejamos unas retenciones por mesial y por distal de los dientes contorneados, separados de la escayola, que quedarán incluidas en el materialn termoplástico.- Llegados a este punto fijamos los elementos de alambre de ortodoncia en su posición definitiva con escayola, y una vez fraguada ésta, lo sumergimos en agua unos cinco minutos.- Pasamos a la máquina de adaptaciones termoplásticas y trabajamos sobre el mismo una plancha del tipo OGO CLEAR.- Recortaremos por los cuellos de las piezas tanto en vestibular como en palatino, dejando libre de acetato las guías de alambre.Con este tipo de guía, el odontólogo consigue una referencia visual de la altura y forma del diente en su cara vestibular, lo que le da una idea del punto sobre el que colocar el implante.

4.3.- FÉRULA QUIRÚRGICA INTERMEDIA EN CIRUGÍA ORTOGNÁTICA BIMAXILAR.

La utilización de la férula quirúrgica intermedia (FQI) en las intervenciones de cirugía ortognática bimaxilar es un procedimiento cada vez más utilizado por la utilidad, ayuda y confianza que aporta.

La FQI coloca el maxilar superior ya osteotomizado en la nueva posición deseada, tomando apoyo en el arco dentario mandibular.

La fiabilidad de la información que nos proporciona, debe ser muy alta; de lo contrario, en el momento más importante de la intervención (ubicación del maxilar y su osteosíntesis) su efecto será nocivo, planteando dudas e inseguridad.

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El procedimiento de obtención de la FQI es complejo y pueden producirse errores con frecuencia.

El fundamento del método está basado en un concepto capital: la dimensión vertical entre cualquier punto del maxilar y del arco dentario mandibular, debe ser constante tanto en posición de oclusión céntrica preoperatoria como en posición obtenida postoperatoria, estando la FQI colocada en su lugar. Es decir: la dimensión vertical craneomandibular preoperatoria igual a dimensión vertical craneomandibular postoperatoria con la férula en posición.

Si este enunciado se cumple no es necesario contar con un montaje en

articulador (ya sea anatómico o semiajustable), pues el concepto de relación espacial con las articulaciones temporomandibulares no afectará y mucho menos el del movimiento condíleo. Bastará con disponer de algún dispositivo que, manteniendo la mandíbula en posición constante, permita movilizar el maxilar en dirección anteroposterior, de ascenso y de giro, que cumpla con los diseñados en el estudio previo.

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Se puede conseguir un método de fabricación de la FQI alternativo que proporcione sencillez sin renunciar a la fiabilidad, mediante el uso de un dispositivo específico, un posicionador del maxilar. Consta de dos plataformas de metacrilato (una superior, otra inferior) estructuralmente independientes.

La plataforma superior dispone de un canal perforado para poder

acoplar en su superficie inferior una tercera plataforma, más pequeña, que será el soporte del modelo maxilar. Este se deslizará adosado a la superior y podrá adoptar cambios de posición en el plano horizontal, tanto anteroposterior como de giro. El canal perforado de la plataforma superior presenta una dirección anteroposterior, está situado en el centro de la misma y tiene una posición cero en una escala milimetrada por delante y detrás de este punto. La posición cero está incluida en el centro de una cruz marcada en la plataforma y existe también una cruz en el centro geométrico del soporte que será portador del modelo superior. Ambas cruces deberán estar superpuestas en posición inicial y servirán de referencia para realizar cambios anteroposteriores y de giro (en el hipotético caso de que existiese desvío de línea media).

La plataforma inferior lleva fijados tres postes o columnas de altura variable a voluntad que servirán para sustentar y dar movilidad en el plano vertical a la plataforma superior (y por tanto al modelo maxilar).

Los postes permitirán los cambios verticales, ya sean paralelos a sí mismos o con inclinaciones anteroposteriores o laterales.

Unas escalas milimetradas móviles colocadas a nivel del grupo incisivo anterior o de últimos molares, en los orificios dispuestos al efecto, marcarán, en más o en menos, el número de milímetros que vamos a impactar el maxilar.

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Será necesario mover alternativamente los tres postes para conseguir ajustar las dimensiones adecuadas, pues se trata de medidas angulares y al mover cada uno de ellos se altera también la altura de los demás; necesitaremos dos o tres ajustes de cada poste para conseguir los cambios previstos.

Descripción del procedimiento.En primer lugar necesitamos modelos dentales actualizados y registro

de oclusión en relación céntrica. Utilizamos como material de impresión masilla de vinil-polisiloxano. Se

trata de una masilla de dos componentes, autofraguable tras su amasado, con un tiempo de manipulación y fraguado muy aceptable. Puede recortarse fácilmente con bisturí. Su coeficiente de variación dimensional es prácticamente nulo y resiste perfectamente la compresión, sobre todo si es equilibrada. Una vez fraguada tiene mucha consistencia y se retiene hasta tal punto que puede, incluso, descementar brackets.

Las cubetas convencionales que se utilizan para tomar modelos dentales poseen unas altas aletas vestibulares y linguales que están diseñadas, precisamente, para que el material (generalmente alginato) englobe al máximo todas las estructuras; eso es exactamente lo contrario de los que nos interesa.

Por dicho motivo aconsejamos una modificación de las cubetas reduciendo al mínimo (1 ó 2 mm.) la altura de las aletas y dotándolas de múltiples orificios retentivos para el material. Es fácil conseguirlo si utilizamos cubetas de material plástico, desechables, y recortamos las aletas a nuestro gusto. (Fig 4).

Colocamos la masilla, ya mezclada, con un espesor no mayor de 2 o 3 mm. y la insertamos en boca apretando contra el arco dentario de forma que no llegue a cubrir o encontrar retenciones en los distintos aditamentos ortodóncicos. Obtenemos unos moldes de relieve muy plano en sus bordes, con aspecto de

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«galleta», que serán difíciles de vaciar en escayola. Para facilitarlo construimos un pequeño encofrado con un poco de nueva masilla alrededor de la huella dentaria y, del mismo modo, rellenamos lo que falte de paladar, procediendo al vaciado de forma convencional

Los modelos que obtenemos serán cuestionables desde el punto de vista

odontológico; no reproducirán apenas la anatomía dentaria coronaria; no tendrán zócalo, ni fondo de vestíbulo y su superficie final será irregular. Tomamos un registro de mordida en oclusión céntrica; es decir: oclusión patológica preoperatoria, con los cóndilos en relación céntrica.

Montamos el maxilar superiorHemos de considerar que los movimientos que vamos a reproducir son de

tipo absoluto en sí mismos, es decir: estarán relacionados sólo con el arco mandibular. Por lo tanto, la posición del montaje del modelo maxilar tiene poca trascendencia. No obstante, nos guiaremos por criterios anatómicos.

Sabemos que, impactemos o no el maxilar, o simplemente lo adelantemos, hay una circunstancia común a cualquier procedimiento quirúrgico: el plano

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inferior de la osteotomía maxilar transcurrirá por el suelo de las fosas nasales. Este suelo de las fosas nasales es lo que en cefalometría se denomina «plano palatino» (espina nasal anterior- espina nasal posterior). El plano palatino forma con el plano oclusal un ángulo que para Steiner es de unos 3 a 4 grados.

Según dicho ángulo (que será diferente para cada patología del paciente), montaremos el maxilar en su soporte. Podríamos decir que el soporte superior hace las veces del plano palatino o suelo de la fosa nasal. Conocido este ángulo, es fácil colocar masilla entre el modelo superior y el soporte e ir presionando ambos, visualizándolos desde el plano frontal y lateral, para obtener la angulación ocluso-palatina del paciente. Por supuesto, la línea media incisiva del modelo se superpondrá a la línea anteroposterior del soporte, o se alejará de ella, según ocurra con la línea media dentaria del paciente y su línea media facial. Obtenido el fraguado, colocamos el soporte (con su modelo incorporado) adosado a la plataforma superior, hacemos coincidir ambas cruces y fijamos el conjunto mediante el tornillo al efecto.

Colocamos la plataforma superior sobre los tres postes y enrasamos al punto cero ambas plataformas (quedan paralelas), utilizando las escalas milimetradas. Volteamos todo el conjunto (invertimos la posición espacial), retiramos la plataforma portadora de los postes, colocamos el registro de oclusión céntrica preoperatoria y posicionamos debidamente el modelo inferior «sobre» el superior

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A continuación, colocamos suficiente masilla sobre la base del modelo inferior y descendemos sobre él la plataforma inferior de modo que los postes vayan a alojarse en las huellas previstas.

Cuando finaliza el fraguado, enderezamos el posicionador. El montaje en posición preoperatoria ha finalizado

Es ya el momento de aflojar la fijación entre soporte del modelo superior y plataforma superior y comenzar a realizar los movimientos de tipo horizontal que tengamos previstos en el maxilar, sea adelantándolo los milímetros necesarios, sea desplazándolo los milímetros que (en la vertical de los incisivos) sean precisos para colocar la línea media en el lugar adecuado.

Pasamos después a replicar los cambios previstos en sentido vertical. Colocamos las escalas milimetradas (dos por cada lado) en la posición transversal lateral del grupo incisal y molar posterior, insertándolas en los orificios que estimemos más adecuados.

La marca «cero» de las cuatro escalas deberá coincidir con la línea de enrase de la plataforma superior para que ambas plataformas sean paralelas.

Movemos a voluntad los tres postes regulables hasta conseguir que las escalas marquen las cifras de milímetros que pensemos impactar el maxilar, ya sea en su zona anterior, posterior, o paralelo a sí mismo.

Si la previsión derivada del estudio clínico considera tan solo obtener impactación, no será necesario realizar los movimientos horizontales del soporte maxilar; por el contrario, si la previsión no contempla movimientos verticales (impactaciones), los postes no se moverán y sólo será el soporte maxilar el que se deslizará como se estime oportuno.

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Realizados ya todos los cambios de posición del maxilar, es el momento de iniciar la fabricación de la FQI. Recordemos ahora los dos conceptos que definimos como fundamentales en el apartado de la introducción:• La dimensión craneomandibular se mantiene constante.• La mandíbula no ha sido movilizada en absoluto.

Levantamos la plataforma superior que lleva incorporado el soporte con el modelo maxilar, mezclamos masilla, modelamos un cilindro alargado en forma de arco dentario y lo colocamos sobre el arco dentario mandibular. Volvemos a colocar la plataforma superior con su maxilar, haciendo coincidir verticalmente las columnas en sus respectivos alojamientos, de forma que el arco dentario superior impronte su forma en la masilla. Mantenemos presión suave de forma constante hasta el fraguado de la mezcla.Retiramos la férula recientemente obtenida, recortamos los sobrantes laterales hasta que podamos visualizar el perfecto encaje de las cúspides y bordes incisales en el fondo de las huellas de la férula colocada en posición

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La FQI obtenida es perfectamente esterilizable en frío mediante los líquidos al efecto y resiste sin deformación las compresiones a que pueda ser sometida.

En el acto quirúrgico, realizada ya la oportuna movilización del maxilar según lo previsto, unimos el conjunto: maxilar- FQI-mandíbula mediante alambrado simple

A continuación, y llevando la mandíbula a eje de giro posterior, elevamos

el conjunto obtenido hasta que adapte en su nueva y predeterminada posición.Si en este momento, las dimensiones de los segmentos craneomandibulares preoperatorios (que en el dibujo presentado denominábamos X e Y) coinciden con las del posicionamiento actual, y el resto de referencias cumplen lo proyectado, la FQI demostrará la bondad del procedimiento quirúrgico, asegurará que se ha logrado lo que se pretendía y -lo que es muy importante- permitirá una «repetición» de la misma posición y una estabilidad que facilitará enormemente la colocación de la osteosíntesis.

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En cirugía ortognática bimaxilar el estudio previo del paciente es absolutamente imprescindible, independientemente del uso de la FQI; pero ésta, aún estando perfectamente realizada, podrá ser extremadamente peligrosa en su información operatoria si el estudio de la terapéutica a realizar no es correcto.Sin el uso de la férula los resultados operatorios serán igual de correctos si los movimientos de cambio posicional son debidamente verificados. Podemos afirmar pues que la FQI no es imprescindible, pero si muy conveniente.La obtención de la FQI en el laboratorio es tan compleja que puede resultar poco práctico.Este procedimiento precisa de:

• Modelos dentales del paciente y cera de mordida en oclusión céntrica preoperatoria.

• Toma de arco facial para montaje en articulador semiajustable.• Montaje en articulador, con zócalo superior «alto» y varilla incisal

enrasada a unos mm. más alta, si se tiene prevista impactación.• Alisado y preparación de la superficie del zócalo superior, marcaje de

referencias verticales y horizontales; medición de distancias en ambos ejes.• Segueteado de líneas de traslación y pérdidas de sustancia ósea (yeso)

en el zócalo superior, según estudio de necesidades del caso.• Reubicación del modelo superior en posición predeterminada, según

distintos procedimientos• Modificación, o no, de la varilla incisal (dependiendo de la existencia, o

no, de impactación quirúrgica).• Confección de la FQI con acrílico autopolimerizable.

En la toma de arco facial (en clínica), debe procederse con gran pulcritud; la posición de las olivas condilares es aproximada; la manipulación del conjunto obtenido (arco, soporte de mordida, puntero infraorbitario) es delicada, frágil, y es muy fácil que se produzcan pequeños cambios.

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Lo mismo cabe decir del montaje de modelos en articulador. En el mejor de los casos, el aspecto de la mesa de montaje (acabado el procedimiento) es bastante deplorable, y el tiempo empleado en conseguirlo es considerable, aunque se empleen escayolas de fraguado rápido.

Las líneas horizontales y verticales trazadas en el zócalo superior son muy aleatorias y sujetas, por lo tanto, a demasiada subjetividad; una forma de evitarlo es usar procedimientos de movilización del modelo segueteado mediante mecanismos intra-articulador, pero ello no evita el resto de procedimientos previos.

Si se modifica la altura de la varilla incisal para conseguir que, en los casos de impactación maxilar, el espacio libre oclusal disminuya, puede variar el eje de giro condíleo. No olvidemos que estamos trabajando con un articulador semiajustable (Clase II, tipo 3); no contamos, por lo tanto, con un eje posterior de bisagra fiable. No sería ese el caso si hubiéramos usado un arco facial dinámico con una aguja «fija en su giro» coincidiendo con el eje condilar, o mediante registros pantográficos (articulador ajustable, Clase I).

Por tanto, cualquier cambio realizado en la dimensión vertical va a ser incorrecto e influirá negativamente en la fiabilidad de la férula obtenida.

Por último, la confección de la férula en acrílico autopolimerizable va a suponer, en el momento de su fraguado, unos cambios dimensionales demasiado además, importantes además de su forma parabólica. Estos cambios no se producirán usando la masilla que aconsejamos.

Con el posicionador maxilar podemos mover el maxilar a cualquier posición que nos dicte el planteamiento prequirúrgico. Podemos adelantarlo un número determinado de milímetros, girarlo para que la línea media anterior se desplace a voluntad, impactarlo uniformemente o de forma inclinada hacia delante o detrás, e incluso impactarlo de forma. Sólo será inoperante en aquellos casos en que precisemos descender el maxilar pues, al tener que alterar la posición mandibular, variaría la relación condílea (casos poco frecuentes).

En las intervenciones de cirugía bimaxilar con movilización del maxilar superior, sea para su impactación vertical (de forma simétrica o asimétrica), sea para su protrusión, sea para modificación de su línea media; se realizan estos cambios combinados de forma diversa y con distintas técnicas. En todas ellas, la fiabilidad y precisión de la FQI se consiguen si se llevan a cabo los pasos descritos para su fabricación.

Así describimos un método para la confección de la FQI que precisa tan sólo del posicionador del maxilar, un material, un bisturí y no más de diez minutos de trabajo.

La escayola sólo será necesaria para obtener los modelos dentales. El sistema es sencillo, fácil, limpio, rápido y de total fiabilidad.

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4.4.- TRANSFORMACIÓN DE FÉRULA RADIOLÓGICA EN FÉRULA QUIRÚRGICA.

Sobre el modelo de escayola realizaremos una plancha base de acrílico.Seguetearemos el modelo previamente montado en articulador sobre un zócalo desmontable en las zonas elegidas para los implantes, con lo que obtendremos una imagen similar a la del TAC.

En la zona de los cortes perforaremos la plancha base con una fresa de bola (lo más pequeña posible) y la remitiremos a clínica.

El facultativo insertará en las perforaciones unas limas de endodoncia hasta llegar al hueso y realizará una marcación de las mismas, y tras retirarlas las remitirá a laboratorio. Esto se realiza con el objeto de que el protésico pueda obtener un mapa fiable de los tejidos blandos.

En el laboratorio colocaremos la plancha base sobre el modelo segueteado y las limas en sus marcas, y dibujaremos uniendo las puntas de las mismas el límite de la encía.

Una vez delimitada la forma del hueso y de la encía, colocaremos centrado en el hueso una reproducción en papel del implante a colocar.Remitiremos nuevamente todo esto a clínica para su comprobación por parte del facultativo.

Una vez obtenido el visto bueno, retiraremos de nuestra férula las puntas de gutapercha rellenando los agujeros con resina autopolimerizable.

Utilizando la microfresadora y siguiendo el ángulo de las reproducciones del implante en papel, realizaremos las perforaciones definitivas con una fresa de un diámetro similar al de la fresa marcadora quirúrgica ( 2 mm de diámetro).

También en vez de perforaciones se colocaran casquillos guía de titanio (son más exactos).

Controlamos la altura de las piezas para impedir interferencias a la hora de practicar la cirugía.

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4.5.- LA FÉRULA GUÍA QUIRÚRGICA.Una guía quirúrgica correctamente fabricada tiene un papel fundamental

al ejecutar el tratamiento durante la primera intervención quirúrgica, y durante la segunda fase quirúrgica se utiliza para determinar la ubicación de los implantes. A la hora de posicionar el implante, las férulas quirúrgicas debe orientar la ubicación espacial del implante en sentido mesio-distal, buco-lingual y apico-incisal, e indicar la distancia para controlar la profundidad del implante. Cuanto mayor es la precisión de la férula quirúrgica, mayor será la precisión del posicionamiento del implante. Diversos autores proponen diseños de férulas guías para propósitos duales, primero son utilizadas como férulas guías radiográficas y luego son modificadas para adecuarse a las necesidades como guías quirúrgicas.

Las férulas guías, también varían de acuerdo a la dificultad en la técnica de elaboración. La guía dual más sencilla es elaborar una cubierta de silicona de cuerpo pesado sobre el encerado de diagnóstico; como este material presenta cierta radiodensidad, sirve para mostrar los contornos anatómicos en una tomografía, y luego se recorta transversalmente para eliminarle la porción vestibular y lingual, desempeñándose como guía quirúrgica.

En contraste, existen otras muy sofisticadas que se elaboran con procesos de CAD/CAM, llamadas guías quirúrgicas estereolitográficas. Este tipo de férula guía es planificada y elaborada por programas computarizados.

Esta tecnología requiere que el clínico maneje software especializados para diagnóstico y planificación.

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El objetivo principal es plantear una técnica simple para la elaboración de una guía multiuso (diagnóstica, radiográfica y quirúrgica) que sea de fácil aplicación, tenga un excelente contraste y aporte ventajas para la implantología bucal.

MATERIALES Y MÉTODOS.

Todas las férulas aplicadas para implantología presentan una serie de componentes, los cuales denominamos, “componentes funcionales de la férula guía”.

Estos son cuatro: el cuerpo, el vehículo estabilizador, el material de contraste y el orientador quirúrgico. Estos elementos pueden estar todos incluidos en un solo material o estar constituidos cada uno por diferentes materiales.

Posteriormente, realizamos el estudio de cada uno de sus elementos para poder seleccionar el más simple y práctico. En el caso del análisis del material de contraste, realizamos un pequeño estudio para comprobar la cualidad radiodensa de diferentes materiales.

Análisis y descripción de los componentes de la férula guía:

1.- El cuerpo: es responsable del posicionamiento y estabilidad del aparato en la boca y constituye su armazón y extensión. En su elaboración se pueden utilizar varios materiales como son: acrílicos autocurados, acrílicos termocurados, resinas fotocuradas.

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El cuerpo puede ser opaco o transparente. Normalmente se utiliza la transparente, ya que ofrece una mejor visión durante la ubicación espacial del implante, sobre todo en el momento quirúrgico.

2.- El vehículo estabilizador: va a contener el material de contraste; puede ser del mismo material del cuerpo, o constituido por otros materiales como acrílicos, cementos o siliconas. También es posible utilizar acrílico termocurado, pero implica un mayor proceso técnico.

3.- El material de contraste: confiere a la guía su radiopacidad o radiodensidad para que sea visible en los estudios radiográficos o tomográficos. Según Basten, se elabora una resina radiopaca mezclando 40% de sulfato de bario en 60% de acrílico de autocurado. Puede ser un metal como el titanio en forma de bola o en forma de cilindros intracoronarios o el polvo de un material cementante como el oxido de zinc o el fosfato de zinc. El material que muestra mejor contraste y no produce ruidos fue el polvo de fosfato de zinc mezclado con la silicona de cuerpo pesado seguido por el oxido de zinc mezclado con silicona.

4.- El orientador quirúrgico: es el componente orientador para la fresa piloto, también llamado canal guía quirúrgico, que orienta de forma más precisa la alineación de la abertura realizada con dicha fresa. Este puede ser un canal tallado en el cuerpo acrílico, un cilindro de metal o un anillo.

El diseño final es:

• Para el cuerpo: acetato duro de 0,4 mm termoplástico, por ser delgado, estable, fácil de recortar y no interfiere con la lectura del material de contraste. Este acetato es estampado en el duplicado del modelo de diagnostico.

• Para el material estabilizador: silicona de cuerpo pesado porque es de uso factible, mezcla fácilmente con el material de contraste, puede posicionarse adecuadamente dentro del cuerpo rellenando los espacios marcadores y también puede ser recortada y retirada con facilidad.

• Para el material de contraste: polvo de fosfato de zinc mezclado con silicona del cuerpo pesado, por tener un excelente contraste y no producir artefacto (ruido).

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• Para el orientador quirúrgico: el contorno externo del cuerpo de la ferula, líneas de referencias direccionales en orientación y profundidad estampadas con un marcador indeleble sobre el cuerpo de la férula y perforaciones realizadas en oclusal, incisal o cingular, planificando la ubicación de los implantes. Así, se reproduce la anatomía de los dientes a restaurar y al ser transparente facilita la visualización de elementos anatómicos, los espacios tridimensionales y de forma sencilla permite marcar guías de dirección y profundidad.

5.- OTRAS TÉCNICAS.Existen programas informáticos (sistema CAD-CAM) que permite la transferencia de datos entre clínica y laboratorio mediante la realización de un TAC en un centro radiológico.

Los pasos a seguir para la realización de una férula radiológica y su transformación en quirúrgica, si se va a usar un TAC, son los siguientes:

- Una vez obtenido el encerado de diagnóstico transferido a resina transparente autopolimerizable, eliminamos las aletas vestibulares.

- Preparamos una mezcla de polvo de amalgama con resina líquida fotopolimerizable y pasamos a pincelar las caras vestibulares, palatinas y oclusales de las piezas.

- Con ayuda de un paralelómetro, insertamos unos casquillos de titanio sobre las piezas que van a recibir los implantes paralelos entre sí y perpendiculares al corte axial de la tomografía. Estos casquillos de titanio tienen el mismo calibre que la fresa marcadora.

Tras ajustar los casquillos de titanio a las caras oclusales de las piezas, remitiremos nuestra férula a clínica, y a su vez el facultativo enviará al paciente al centro radiológico para la realización del TAC.

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El facultativo, una vez recibido el TAC, realizará las correcciones angulares y de posición, enviándolas al laboratorio en donde transformaremos nuestra férula radiológica en férula quirúrgica con una fresadora de cinco ejes.

5.1.- SISTEMAS INFORMÁTICOS APLICADOS A LA IMPLANTOLOGÍA.

La cirugía guiada mínimamente invasiva poco a poco se está abriendo paso frente a la cirugía tradicional. En Implantología el diagnóstico puede ser realizado con la ayuda de un escáner o con una radiografía panorámica.

Los sistemas de procesado informático de la información que sirven de apoyo a las guías quirúrgicas se pueden ser divididos en tres apartados:

1- Planificación óptima de la cirugía de implantes, teniendo en cuenta los ideales protésicos.

2- Posibilidad de transferir dicha planificación al acto quirúrgico con gran precisión sin necesidad de realizar colgajo, gracias al prototipo de guías quirúrgicas.

3- Posibilidad de realizar carga inmediata en el mismo acto quirúrgico gracias a la exactitud que nos brinda el sistema. En cuanto a su precisión, podemos decir que es muy buena, pero se debe mejorar en la estabilidad de la guía quirúrgica durante la cirugía, y son necesarios más estudios para validar su exactitud.

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Gracias a un sistema de diseño en tres dimensiones por ordenador basado en un escáner del paciente, un simulador quirúrgico virtual le muestra al cirujano la posición exacta y la profundidad de los implantes antes de la cirugía, y le permite planificar la intervención para enviar después los datos y elaborar una plantilla quirúrgica, que le indicará al cirujano exactamente dónde perforar y hasta dónde. Y no sólo permite planificar hasta el más mínimo detalle de la cirugía y de la prótesis antes de la intervención, sino que posibilita su realización de forma directa a través de la mucosa.

De esta forma, se consigue una extremada precisión, mayor seguridad y comodidad y menos molestias para el paciente.

Los implantes se colocan sin abrir la encía, sin tener que dar puntos de sutura, reduciendo así el tiempo en el tratamiento, y con máxima preservación de los vasos del periostio y mínima inflamación postoperatoria, disminuyendo así el tiempo de recuperación del paciente. Si realizamos la planificación asistida por ordenador, al conocer con exactitud la anatomía ósea y la zona receptora de los implantes, no sería necesario la exposición del proceso alveolar en determinados tratamientos, consiguiendo así un mejor postoperatorio y una menor retracción futura de las papilas.

Este método de trabajo conlleva ventajas importantes tanto para el paciente como para el profesional, y son las siguientes:

1- La cirugía y su planificación pueden ser protocolizadas. 2- La experiencia y la habilidad del profesional, pilares en los que se

apoyaba la cirugía tradicional, pasan a un segundo plano. 3- Los tratamientos son más precisos, rápidos y seguros para los pacientes.4- Los cirujanos son más capaces de controlar y llevar a cabo los

tratamientos.

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Debemos concebir la odontología implantológica asistida por ordenador como una cadena en la que cada uno de los eslabones está relacionado con los demás. Dentro de esta cadena existen elementos que se pueden utilizar para potenciar los efectos beneficiosos aportados por la odontología implantológica asistida por ordenador, que en principio era sólo lo que es el software, pero se podía complementar con otros elementos:

1. Una plantilla Scan es una férula radiológica que permite visualizar el plan protésico antes de iniciar el tratamiento y determinar la evolución del tratamiento implantológico desde el punto de vista estético. 2. El programa informático SimPlant permite planificar los implantes en dos o tres dimensiones utilizando los datos obtenidos a partir de un estudio tomográfico informatizado. El plan implantológico resultante puede transferirse a la boca y hacerse realidad por medio de guías quirúrgicas estereolitográfica (Surgi- Guide).3. El SAFE se utiliza para guiar la colocación de los implantes. Incluye dispositivos de perforación dedicados y se puede combinar con las SurgiGuides o con guías de resina acrílica tradicionales fabricadas por el laboratorio dental sobre un modelo de escayola sintética.

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5.2.- FÉRULAS QUIRÚRGICAS EN IMPLANTOLOFGÍA.

A continuación explicaremos la sistemática a seguir para la realización de implantes dentales con férulas quirúrgicas de última generación.

Examen del paciente y evaluación del tratamiento.La planificación basada en ordenador está diseñada para casos de

edentalismo unitario, parcial o total en los que el paciente: – Cumple los requisitos generales de salud para someterse a cirugía oral.– Se ha recuperado totalmente de procedimientos de injerto dental.– Tiene suficiente cantidad de hueso maxilar.– Tiene una capacidad suficiente de apertura de la boca para la adaptación del instrumental quirúrgico, punto muy importante, que muchas veces se pasa por alto y puede causar problemas.

Una vez se haya determinado que el paciente es candidato para la realización de este tipo de técnicas, se podrá empezar a trabajar con el software, que nos permite explicar al paciente el plan de tratamiento previsto, con un caso de demostración.

Preparación de la guía radiográfica. La guía radiográfica se utiliza para simular la dentadura, la superficie de

tejido blando y el espacio edéntulo durante la realización de las imágenes de TC. El diseño correcto de la guía radiográfica es un requisito previo para que el tratamiento se realice con éxito, ya que el resultado final de la rehabilitación se determina mediante la guía radiográfica. Al fabricar una guía radiográfica, hay que tener en cuenta que el material debe ser acrílico o de densidad similar. En casos de edentalismo total, puede ser una réplica de la prótesis de paciente, siempre que dicha prótesis reúna los requisitos funcionales estéticos y de estabilidad; o directamente, realizarle una prótesis nueva para que sea duplicada como guía radiográfica o directamente utilizarla como guía radiográfica. En casos de edentalismo unitario o parcial, se indica al laboratorio que fabrique una guía radiográfica acrílica, a partir de un encerado diagnostico. La férula radiográfica ha de ser radiopaca, o en su defecto, tener seis puntos de referencia realizados con gutapercha, para facilitar la realización del T C y la correlación posterior de las dos imágenes de TC en el

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software. En casos de edentalismo unitario y parcial donde la dentadura existente lleva empastes metálicos, hay que colocar los puntos de referencia a distinto nivel del empaste para evitar distorsiones, por ejemplo, debajo de los dientes.

Registro de índice radiográfico. Una vez nos llega la guía rx, la probamos, y si va bien se toma el índice

rx. El índice debería fabricarse en material rígido, se suele utilizar cera y sobretodo silicona.

– En los casos de edentulismo total, el índice de registro de mordida es el índice radiográfico.– En los casos de edentulismo parcial y unitario, se inserta la guía radiográfica en el articulador y mediante un material rígido, se realiza un índice oclusal entre la guía radiográfica y la dentición antagonista.

Si el paciente sólo tiene algunos dientes en el maxilar antagonista y no lleva una prótesis parcial, tendremos que asegurarnos de rellenar el área en la que faltan los dientes con un material para toma de registros oclusales para establecer un contacto con la cresta alveolar. Esto es para garantizar un registro de mordida horizontal correctamente equilibrado. A continuación se entrega la guía radiográfica y el índice radiográfico y se manda al radiólogo para que se realice la TC.

La TC se puede realizar tanto con los tipos de escáner de TC convencionales, como con un escáner TC de haz cónico (cone-beam). Se le tendrán que dar instrucciones específicas al paciente y al radiólogo. Se puede realizar un solo escaneo del paciente con el índice y la férula en boca, o con una técnica de doble escaneado, en la cual se realizará un segundo escaneado sólo de la prótesis. Posteriormente gracias a la presencia de los marcadores radiopacos, podremos relacionar ambos escaneos, teniendo así una precisa representación del tejido blando, y podremos separar perfectamente la guía de los maxilares en el programa informático.

Conversión de datos de la TC en 3DLas imágenes DICOM del paciente y las imágenes de la guía radiológica

se convierten en dos modelos tridimensionales que permiten visualizar con detalle la anatomía maxilar y/o mandibular. Sobre estos modelos tridimensionales se realiza virtualmente la planificación de los implantes.

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Planificación basada en ordenadorEste paso es de gran importancia para el éxito del tratamiento. El

concepto está basado en la visualización 3D de las estructuras óseas mediante un programa que es capaz de incorporar implantes virtuales en el conjunto de datos tridimensionales aportados por el escáner, a fin de que el operador pueda diseñar el mejor plan de tratamiento posible de manera individualizada para cada caso. Tras un reformateo digital de las imágenes que nos proporciona la TC y disponiendo de un software que nos permita procesar estos datos, podremos empezar la planificación. En la imagen 3D podemos ver cómo quedarían, y realizar nuevos ajustes. Si hemos hecho el escáner con la férula radiopaca podemos acoplar los implantes seleccionados a la solución protésica y buscar las emergencias y paralelismos más convenientes, complementando la información quirúrgica con la protésica. Tras el estudio del hueso y de las estructuras adyacentes, colocaremos virtualmente implantes en las zonas que consideremos más idóneas. En los cortes sagitales podremos calcular la angulación vestíbulo-lingual y en los cortes panorámicos, calcularemos la inclinación mesio-distal. La visualización se ve mejorada gracias a las herramientas de zoom, contraste y movimiento. Nos permite ver el paralelismo de los implantes e incluso poder ver el trayecto del mismo dentro del hueso y la relación con los accidentes óseos. En base a la orientación y situación de los implantes, podremos valorar el perfil de emergencia de la prótesis, el tipo y altura del pilar. En definitiva, esta etapa de planificación es de gran importancia, ya que será como realizar la cirugía virtualmente, no basándonos únicamente en el hueso disponible, sino para colocar los implantes en función de los requerimientos de la prótesis. Por lo que al colocar los implantes de una forma precisa, no tendremos problemas biomecánicos, en la función oclusal, ni en la estética. Eso tiene especial relevancia en los casos con margen terapéutico estrecho, altos requerimientos estéticos, o escaso hueso.Una vez realizada la planificación virtual, enviamos el fichero informático con el caso completo por correo electrónico.

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Recepción de guía y realización Modelo de escayola e índice quirúrgico.

El modelo de escayola nos servirá para realizar la prótesis, tanto si es la definitiva, como si es la provisional, utilizando la guía se colocan replicas de los implantes en el lugar que irán colocados los futuros implantes.

Procedimiento quirúrgicoHay tres tipos de férulas quirúrgicas de última generación, oseosoportadas, mucosoportadas, y dentomucosoportadas, en ningún caso habrá más de una férula a medida que avanzamos en la cirugía, como antiguamente, sino que sólo utilizaremos una férula quirúrgica para toda la intervención.

Principios de retención de la guía.

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Lo primero que tendremos que hacer, será colocar la guía en su correcta posición, ayudándonos del índice quirúrgico. En casos de edentulismo total y parcial, la posición correcta de la plantilla quirúrgica se asegura mediante tornillos de anclaje. La retención puede mejorarse además sujetando la plantilla quirúrgica sobre los dientes existentes presionando con la mano.

Cuando la plantilla quirúrgica está en la posición correcta, se fresa a través del tubo de la plantilla el tejido blando y el hueso maxilar utilizando la fresa espiral guiada. A continuación se colocan los tornillos de anclaje guiados en el tubo correspondiente para fijar la guía quirúrgica en la posición correcta.

De esta forma la guía quirúrgica queda anclada y ofrece una estabilidad inicial apropiada.

• En casos unitarios, no se necesitan tornillos de anclaje (aunque es aconsejable). La retención se consigue presionándola plantilla quirúrgica sobre la dentadura existente.• También se puede fijar una sutura alrededor de la plantilla quirúrgica y a través de la apertura interdental, ajustando de este modo la plantilla quirúrgica a la dentadura.

Cuando posicionamos guía en la boca, la posición y dirección de los cilindros corresponde exactamente con la posición y dirección de los implantes planeados. Por lo que si pasamos la fresa adecuada por ese orificio, dejándonos guiar, hacemos el lecho que alojará al implante en la misma posición y a la misma profundidad que habíamos previsto en la imagen virtual. Dichos cilindros que se encuentran en la guía quirúrgica, tienen el diámetro de la fresa que hay que utilizar, con una holgura de 0,2 mm. Gracias a unas llaves de fresado intercambiables que se adaptan a los cilindros guía, podremos variar el diámetro necesario para las diferentes fresas (fig. 2). Esto es lo que posibilita la utilización de una sola guía, al contrario de como se realizaba antiguamente, lo que evita posibles imprecisiones al cambiar de guía durante el acto quirúrgico. Antes de empezar el fresado, tenemos la posibilidad de retirar el tejido mucoso con un bisturí circular, o quitarlo directamente con el avellanador.

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Para terminar

La utilización de férulas quirúrgicas es una aportación importante a los tratamientos e intervenciones quirúrgicas en el campo de la odontología, así como las nuevas técnicas de diseño y programación informáticas (sistema CAD-CAM), que permite transferir datos con un alto grado de precisión y fiabilidad.

El uso de estas técnicas junto con la indispensable colaboración entre la clínica y el laboratorio garantiza la obtención de mejores resultados.

BIBLIOGRAFÍA

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