XX ACTUALIZACIONES TERAPÉUTICAS Jornadas … y en los lisosomas y por esta razón terminan siendo...

242 | Act Terap Dermatol | 2011 | 34

ACTUALIZACIONES TERAPÉUTICASDERMATOLÓGICAS y Estéticas

DERMATOCOSMIATRÍA

15, 16 y 17 de abril de 2011Facultad de Medicina - UBA - Aula Magna

XX

IV

Jornadas

Jornadas

n este número continuamos publicandoalgunas de las conferencias dictadas eneste ya clásico evento de la dermatolo-

gía argentina, que convocó a 1980 asistentesdel país y del exterior.

El programa científico desarrollado enestos tres días de intensa actividad fue amplioy variado, intensivo y práctico y fue llevado acabo por destacados colegas de nuestro paísy 15 invitados extranjeros, los Dres. J. G.Chalela, J. Gaviria e I. Perez Haded, deColombia; F. Urdiales, de España; M. Florez,de USA; D. Gröne y T. Fischer, de Alemania;M.Martinez y N. Macedo, de Uruguay; H.Ponzio y R Moraes Nunes, de Brasil; M.Sangueza, de Bolivia; J. Honeyman, deChile; M. Sartori y N Zerbinati, de Italia.

Destacamos además los Forums de residentes, los 31talleres, los minicasos terapéuticos y los 48 trabajos en car-tel presentados.

Nos sentimos agradecidos y apoyados ante una respues-ta tan satisfactoria a nuestra convocatoria y reafirmamos elcompromiso para seguir brindando Jornadas de alta cali-dad científica y de agradables momentos para el encuen-tro con amigos. Los esperamos en las del 27, 28 y 29 deabril 2012.

Comité Organizador

RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICASActualizaciones TerapéuticasDermatológicas y Estéticas

Act Terap Dermatol 2011; 34: 242

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| Dr. J. G. Chalela | 243

Manejo no corticoideo de lascolagenopatias

Dr. Juan Guillermo Chalela(Colombia)

Sabemos que los corticoides son ladrogas de elección en la mayoría delas conectivopatías, pero hoy en díahay mucha investigación con rela-ción a otras terapéuticas, por ejem-plo los antimaláricos el metotrexate,el mofetil micofenolato, la azatiopri-na, talidomida y los agentes biológi-cos.

En lupus eritematoso:Antimaláricos

Son de elección en el lupus erite-matoso. Son sustancias lipofílicas,que se acumulan en el citoplasmacelular y en los lisosomas y por estarazón terminan siendo inmunomodu-ladores que es el efecto real en lascolagenopatías. Es importante indi-car que interfieren en la digestión delos antígenos en el momento en queel linfocito T hace la presentación delantígeno frente al complejo mayor dehistocompatibilidad.✓ Disminuyen la producción de TNFalfa, IL-6, INF gamma estimulandomitógenos de linfocitos T.✓ Inhiben linfocitos T mediadores deIL-2, IL-4. Inhiben monocitos ymacrófagos.

✓ Intervienen en la fosforilación deseñales reguladas por quinasas (ERK)✓ Estimulan los toll like receptors(TLR) que ocupan una lugar importan-te en la respuesta inflamatoria demuchas enfermedades. Inhiben lasprostaglandinas.

Poco a poco se va conociendo elefecto inmunomodulador de los anti-maláricos, por esta razón se vuelventan importantes.

En el año 1950 describen el efectocardioprotector en un paciente conLES.

Se usan también en dermatomiosi-tis como droga de elección en lesio-nes cutáneas, no tanto en escleroder-mia.

Útiles también en vasculitis urtica-riana, urticarias crónicas de origenidiopático, sarcoidosis, erupción poli-morfa lumínica crónica consideradapor algunos autores como una formadel lupus eritematoso.

Los antimaláricos también poseenun efecto protector frente a la luzultravioleta.

Se debe repetir a los pacientes quesu efecto antiinflamatorio se bloqueaen el paciente fumador, importanteadvertir que no fume cuando tomaantimaláricos.

También son muy importantes losefectos en el ojo, la retinitis pigmenta-ria es producida por la cloroquina,por lo regular la hidroxicloroquina esbastante segura en el momento deutilizarla.

Mofetil micofenolato. Este es otromedicamente que se usa en el lupuseritematoso.

Rituximab tiene un lugar importan-te en el lupus eritematoso.

Talidomida. Es más utilizada en ellupus cutáneo que en lupus eritemato-so sistémico pero en algunos casostambién utilizada allí con muy buenarespuesta con efectos adversos deteratogenicidad, neuropatías.

Estatinas. Lo interesante de lasestatinas en los pacientes con lupuseritematoso es la prevención cardía-ca y renal por su efecto sobre elendotelio vascular.

También están las citoquinas, IgEV, antioxidantes, anticuerpos antiIgE, que están en fase de experimen-tación, los inhibidores de la janusquinasa y de la tirosinaquinasa comoel gliben.

En esclerodermia:Hay poca evidencia de la eficacia

de los corticoides, lo mismo que elmetotrexate administrados separa-dos; pero juntos al igual que la ciclo-fosfamida tienen efecto en la esclero-dermia, mientras que la ciclosporinatiene una función mucho más intere-sante.

Inhibidores de la 5HT y antiseroto-nínicos el citalopram, son los medi-camentos que tienen más estudios yexiste mayor evidencia.

Imatinib mesilato, inhibidor de latirosinaquinasa, actúa sobre la célulamadre lo que lo hace bastante eficazcomo antiinflamatorio.

UVA-1 especialmente en lospacientes con morfea, tiene mejorefecto en nuestra experiencia que elmetotrexato y con menos efectossecundarios.

Los inhibidores de la fosfodiestera-sa (sildenafil), IG IV, bosentan.

Transplante de células madre:tenemos la experiencia con dospacientes con esclerodermia severa,pacientes en muy mal estado que nopodían ya casi ni abrir la boca paracomer, se obtuvo una excelente res-puesta en muy poco tiempo.

Rituximab (inhibidor de CD20)tiene un efecto no tan importante enel paciente con esclerodermia pero sien una situación de ayuda.

Nucleósido de imidazol (mizoribi-na) dosis de 150 mg/día, aún notenemos experiencia.


RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS

DermatomiositisSólo piel: fotoprotección, inhibido-

res de la calcineurina, antimaláricos,inmunomoduladores clásicos ( MTX,AZT, CyA).

Rapamicina (inhibidor de la calci-neurina), antibiótico con efecto im-portante sobre la placa mioneural, dehecho con muy buena acción enalgunas de las enfermedades neuro-lógicas; también utilizado comomedicamento adyudante en pacien-tes trasplantados.

Rituximab, medicamento con me-jor acción en la dermatomiositis queen el resto de las colagenopatías enla misma dosis que se utiliza parapénfigos y lupus eritematoso (375mg/m2) cada 4-8 semanas.

Nuestra experiencia con rituximaben dermatomiositis fueron 4 pacien-tes de los cuales uno era niño concalcificaciones severas que lo teníanprácticamente confinado a unacama, obtuvimos una respuestaespectacular con la dosis de 2 gra-mos.

Dra Carolina Antezana Porro

PeelingsNueva aplicaciónen lentigos solares

Dra. Lelia G. Nudelman(Argentina)

Los "peelings" están destinados adestruir lesiones epidérmicas y esti-mular la reproducción y normaliza-ción de los fibroblastos aumentandola producción de colágeno. Puedenser superficiales, medios o profundos.

Los "peelings" medios destruyenparte de los fibroblastos. Es impor-tante recordar que los fibroblastospueden replicar de 40 a 60 vecesdurante su vida con acortamiento de

telómeros. Por lo cual hay que tenercuidado con estos peelings mediosfrecuentes porque pueden alterar lacapacidad de reproducción de losfibroblastos normales.

Indicaciones de los "peelings"• Hiperpigmentación • Fotoenvejecimiento • Queratosis actínicas • Lentigos solares o seniles • Acné activo • Cicatrices • Estrías

Para elegir un peeling primero esnecesario un buen diagnóstico delfototipo, fotodaño y biotipo, y cono-cer a fondo la fisiopatología de laafección a tratar y el mecanismo deacción de los agentes químicos quese van a utilizar.

Nueva combinación despigmentan-te para lentigos seniles o solares

Presentaré un trabajo protocoliza-do realizado conjuntamente con laDra Lucía López Agüero.

Recordemos que el lentigo senil osolar es una hiperpigmentación quetiene un diámetro entre 3 mm y 4 cm.

puede ser marrón claro u oscuro.Aparece por acción de la radiaciónultravioleta en los fototipos I-IV.

Se produce un aumento del núme-ro de melanocitos y de la producciónde melanina. Los radicales libres queson producidos por la radiaciónultravioleta conducen a una mayorproducción de la hormona MSH quefacilita la formación de las hiperpig-mentaciones por activación del mela-nocito.

Además hay una superproducciónde un pigmento amarillo anaranjado,lipofucsina y que se acumula con laedad.

Los proteosomas son sistemas de lacélula que están destinados a elimi-nar este tipo de toxinas. Pero decli-nan también con el envejecimiento yes allí donde la lipofucsina se va acu-mulando produciendo más radicaleslibres con lo cual se forma un círculovicioso.

Más del 90% de los individuos cau-cásicos de más de 50 años estánafectados por esta patología.

Este nuevo tratamiento para lenti-gos solares está formado por unasolución A que es una mezcla de áci-dos en distintas concentraciones, yuna solución B y también una cremadespigmentante anti-inflamatoriapost peeling.

La solución A tiene ácido glicólico,láctico, cítrico, salicílico, arbutina yácido kójico. La solución B tieneácido retinoico al 3%. En la cremadespigmentante anti-inflamatoriapost peeling se destaca el delentigoque es un producto totalmente nuevo,natural y el "cromabright " que ya loveníamos usando hace un tiempo.

La técnica de aplicación es muysimple, no se requiere preparaciónde la piel. Se desengrasa con alcoholy acetona y se aplica 1 cm de lasolución A sobre el rostro o en lasmanos con un hisopo. Se deja 15minutos y sin lavar se aplica 0,5 ccde la solución B y se deja actuar entre

| Dr. A. Michalewicz | 245

30 minutos y 4 horas, de acuerdo ala tolerancia del paciente. Se lavacon agua y se aplica la crema anti-inflamatoria despigmentante que sepuede dejar 3, 6 u 8 horas sin pro-blemas. Luego lavar y aplicar unacrema hidratante suave para evitar omejorar la sequedad que suelen pro-ducir los peelings.

Este es un peeling ambulatorio. Ladescamación se inicia a las 48 horasy la intensidad depende del paciente.Pero en general los peeling con ácidoretinoico dan descamaciones finas.Perfecta tolerancia.

Se aconseja al paciente no realizaractividades que provoquen una su-doración profusa durante los prime-ros 3 a 4 días. Es obligatoria la pro-tección solar.

La frecuencia es un peeling cada21 días, o puede ser cada 14 o 15días.

El producto principal es el delenti-go, que es un principio activo com-plejo que está compuesto por liposo-mas del extracto de brotes de gardencress, rico en sulforaphane, y estáasociado a una genisteína liposoma-da en su forma biológicamente acti-va.

Este producto se puede utilizar entodo tipo de hiperpigmentacionespero fue desarrollado especialmentepara lentigos.

El extracto de brotes de gardencress es rico en sulforaphane, que vaa actuar neutralizando los oxidantesreactivos. Es un antioxidante de se-gunda generación, o sea que puedesintetizar otros antioxidantes, escapaz de estimular la actividad delos proteosomas, evita la formaciónde la lipofucsina.

Inhibe la síntesis de melanina indu-cida por el aMSH.

Mecanismo de acción del delentigoEl garden cress actúa a nivel de los

radicales libres, y a nivel del proteo-soma. Y también evita la formación

de melanina. La genisteína actúa anivel de la tirosinaquinasa. La genis-teína de soja es la isoflavona másabundante de la soja. Actúa previ-niendo la formación de lentigos yaclarándolos. Como antioxidante yanti-inflamatorio.

Actualmente los laboratorios reali-zan estudios en humanos parademostrar la eficacia de cada pro-ducto. Nos hicieron llegar un estu-dio con 12 voluntarios caucásicos, alos cuales se les aplicó. dos veces pordía, una crema con delentigoal 4%. Y al cabo de 60 días se obser-vó una disminución en el color dellentigo del 50% y en la piel no pig-mentada se observó un tono más uni-forme.

Su acción continúa porque es deliberación prolongada, ya que tieneun sistema especial sectorizado.

CromabrightEs una sustancia química definida.

Es el dimethylmethoxy chroman pal-mitote. Inhibe la actividad de la tiro-sinasa humana in vitro, tiene unaactividad blanqueadora demostradaen vivo. Excelente estabilidad de lasformulaciones.Es soluble en aceites.

Es fotoprotector.Inhibe a la tirosinasa de champig-

non en un 37%. Inhibe a la tirosinasaendógena humana en un 43%. Encultivos de melanocitos demostró sermás activo que el ácido kójico.

Se evaluó su efecto protector invitro y se observó un aumento de laviabilidad celular de más del 250%.

Se realizó un estudio sobre 14voluntarios caucásicos, por 30 días.Pero 10 de los voluntarios quisieronseguir el estudio 30 días más. Se eva-luaron lentigos y melasma. Se obser-vó una disminución del 47% y 67%en los lentigos, a los 30 y a los 60días; en el melasma 48 y 72%.

Generalmente este producto se usaasociado con otros blanqueadores.

ConclusionesLa idea de asociar la crema des-

pigmentante con delentigo, croma-bright, arbutina, uva ursi, ácido kóji-co y el peeling fue la de obtener unasinergia de acción, que realmente sepudo observar.

Estamos utilizando un peeling conconcentraciones moderadas de áci-dos, que nos da resultados altamentesatisfactorios. Disminuye o elimina lapigmentación por un mejor controlde las funciones del melanocito.

Para finalizar aconsejarles quecuando formulen utilicen varios blan-queadores que tengan mecanismosde acción diferentes, con lo cual elproducto final va a tener una sinergiaque lo va a hacer más activo.

Dr. Miguel A. Martí

Células madres autólogasPresente y futuro de lasterapias regenerativas

Dr. Ariel Michalewicz(Argentina)

He visto en los congresos de der-matología cosmética y quirúrgica deEstados Unidos a los que ultimamen-te he asistido, que estaban emergien-do con fuerza las células madresautólogas. Yo lo llamo el futuro o el


presente, porque en realidad enEstados Unidos ya es un presente.¿Qué es la medicina regenerativa?

Es un conjunto de tecnologíasmédicas innovadoras, en rápidaexpansión, que restauran las funcio-nes al permitir que el cuerpo repare,sustituya o regenere el tejido, lascélulas y los órganos dañados, enve-jecidos o enfermos.

Esto era prácticamente impensablehace 20 años atrás y hoy es presen-te.

El secreto está en la fracción delestroma vascular. La composicióncelular de la fracción del estroma seextiende desde las células madreadultas a preadipocitos, célulasendoteliales, células musculares lisas,pericitos, fibroblastos y factores decrecimiento.

Normalmente esta fracción contie-ne células sanguíneas de los capila-res alimentando las células grasas,también incluye eritrocitos, células By T, macrófagos, monocitos, mastoci-tos, células nulas, células madrehematopoyéticas, células progenito-ras endoteliales, entre otras.

Las células madre hematopoyéticasy las progenitoras endoteliales jue-gan el papel importante en el apoyode la viabilidad de los vasos sanguí-neos existentes ayudando a crearotras nuevas, respectivamente.

Hay varias empresas en EstadosUnidos que están elaborando un pro-cedimiento en donde el médico deuna empresa o el mismo cirujano o elmédico estético o el dermatólogoextrae grasa del paciente. Esa grasaes enviada en determinadas condi-ciones a un laboratorio donde esprocesada y esa muestra se devuel-ve al mismo médico y éste puedeluego inyectarla de diversas mane-ras.

Lo que se abre también como cosainteresante desde lo comercial, desdeel marketing y para ayudar a lospacientes, es la posibilidad de alma-cenar lo obtenido y no tener que

estar sometiendo a los pacientes aextracciones continuas.

Una comparación interesante esqué hacen las células madre y qué elplasma rico en plaquetas. Lo quehacen las células madre es:

Secreciones de factores de creci-miento tisular, diferenciación , rege-neración ósea, quimiotaxis, angiogé-nesis, neovascularización, reducir laapoptosis de las células endoteliales,suprimir las células efectoras T y lasrespuestas inflamatorias.

Nada de esto hace el plasma ricoen plaquetas.

Hay una cierta tecnología queextrae la fracción estromal vascular,que es una población de célulasdiversas que se cree que es sinérgicay capaz de comunicarse con otrascélulas de su entorno local.

El mecanismo de acción de la frac-ción estromal vascular es más rege-nerativa que las células madres detejido adiposo. Es una mezcla quetiene funciones múltiples. Están alta-mente integradas y se creen máspotentes que las células madres adi-posas en sí mismas. O sea, si no-sotros lográramos extraer solamentelas células madres no estaríamosteniendo todos los efectos beneficio-sos de la fracción estromal.

Esta tecnología debería verse comouna solución autóloga de múltiplesfunciones complejas para solucionesterapéuticas, incluso enfermedadesque todavía no se conocen.

Efectos regenerativos de lascélulas:

• Efectos antinflamatorios• Inmunomodulación• Apoyo trófico• Diferenciación• Quimiotaxis• Revascularización• Anti-apoptosis

Anti-inflamatorio/InmunomodulaciónSe ha demostrado que esta fracción

puede suprimir las reacciones mixtasde linfocitos o inhibir la proliferaciónde células T, inducido por un tercertipo de células o factores mitogéni-cos.

Y también se ha demostrado queson capaces de controlar el injerto yenfermedades GVH en ratones des-pués de un trasplante hematopoyéti-co haploidéntico.

Apoyo tróficoSe ha demostrado que estas frac-

ciones ocultan una serie de citoqui-nas relacionadas con la angiogénesiscomo factores de crecimiento endote-lial vascular, hepatocitos, crecimientode fibroblastos, colonia de granuloci-tos, factores de crecimiento transfor-mador beta.

DiferenciaciónInteresante es la diferenciación.

Contiene células madre que los estu-dios demuestran que tienen plastici-dad diversa, incluyendo diferencia-ción entre osteo, adipo, condro, mio,cardiomio, endotelial, hepato, neuro,linajes hematopoyéticos epiteliales.

Experimentos en vivo funcionaleshan demostrado la capacidad pararegenerar el tejido dañado o enfermomediante injerto o trasplante o dife-renciación.

Awad y sus colegas reportaronmejoras significativas en el uso autó-logo en el tendón de Aquiles de unconejo, en comparación con conejosde control. Se han hecho muchosestudios tanto en conejos como enratas. Hay muchos grupos haciendoesta investigación

QuimiotaxisEs una función importante de estas

fracciones. Es el mecanismo por elcual una célula migra desde un áreadel cuerpo a un sitio distante, dondepuede ser necesaria para un eventofisiológico dado. Es una importantefunción y el mecanismo por el cual


| Dra. M. E. Posternak | 247

una administración intravenosa oparenteral de estas fracciones permi-te a las células dirigirse eficazmentea una zona específica de la patolo-gía.

RevascularizaciónHay muchos trabajos que demues-

tran cómo este tipo de fracciones pro-ducen revascularizaciones en zonasdañadas.

Por ejemplo el realizado en rato-nes con extremidades posterioresisquémicas; tuvieron una marcadamejoría en la perfusión durante eltratamiento con estos productos. Osea, no es que directamente se apli-can en la zona sino que se puedenaplicar endovenoso y van a actuar enel lugar donde hacen falta.

AntiapoptosisLa apoptosis se define como una

muerte celular programada o suicidiocelular. Un evento que está genética-mente controlado. En condicionesnormales la apoptosis determina lavida útil y la eliminación coordinadade las células. A diferencia de lanecrosis las células apoptóticas sue-len estar intactas durante su elimina-ción.

Rehman y colaboradores demostra-ron que la antiapoptosis en el tejidode lesiones agudas rechazó el flujosanguíneo crítico dando lugar a laisquemia. Mientras que cuando seaplicó células madre se redujo signi-ficativamente la apoptosis de lascélulas endoteliales

Tratamientos actuales:

• Inyecciones dérmicas para antien-vejecimiento líneas y arrugas.

• Inyecciones dérmicas para la repa-ración de cicatrices de acné.

• Inyecciones dérmicas para quema-duras y heridas ulceradas.

• Inyecciones de rodillas, codos,manos para la artritis.• Inyecciones de rodillas para repararcartílago.• Intravenoso por goteo para rejuve-necimiento general y osteoartritis.

Técnicas de inyecciónSerían del estilo de un relleno, sin

necesidad de esperar que lo que este-mos inyectando esté produciendo unrelleno porque no es inmediato. Incluso se están trabajando nuevostipos de agujas que en realidad seanmicrocánulas flexibles para llevarlasa distintos lugares. Hay toda una tec-nología nueva.

Tratamientos futuros con factorestromal:

• Grandes mercados con necesidadesclínicas insatisfechas.

• Regeneración capilar para hombresy mujeres.

• Regeneración de encías. (Hoy seestá utilizando el PRP pero segura-mente va a ser reemplazado por estetipo de fracción estromal.)

• Regeneración de cartílago en orto-pedia

• Cicatrización de heridas.

Hemos visto imágenes de pacientestratados donde se observa un muybuen efecto en el envejecimiento, encicatrices, aumento de mamas, etc

La idea es que cada vez se recurramenos a la cirugía y más a estos pro-cedimientos incruentos.

Regulación:La FDA acepta la aplicación de cual-quier tejido autólogo que no hayasido modificadoquímicamente ni con adiciones desustancias químicas.

Dr. Miguel A. Martí

Tratamiento de párpados Dra. María Edith Posternak(Argentina)

Lo nuevo para párpados es unconcepto que traje el año pasado delas dos ferias más importantes decosméticos que hubo en Europa.

Los párpados son un delicado pro-blema tanto para hombres comopara mujeres

Los párpados son finas cortinas depiel, músculo, de tejido fibroso y esuno de los más importantes elemen-tos del sistema de protección del ojo.

Está constituido por las pestañas,las secreciones de las glándulas delos párpados y los movimientos.Todo eso hace que nos protejan dedaños y de excesos de luz.

Es la zona de piel más fina quetenemos pero a la vez tiene muchosmelanocitos por eso es muy pigmen-tada. La capa subcutánea casi notiene grasa, por eso es muy laxa.Tiene gran cantidad de fibras elásti-cas y finos vasos linfáticos y sanguí-neos.

Pero todo, ya sea el viento, la des-hidratación, el sol, los cambios hor-monales, las deficiencias circulato-rias, el poco descanso, el tabaco, elalcohol entre otros factores, van a


acelerar el envejecimiento cutáneode los párpados.

El 90% de las personas sabemosque el sol nos va a dañar la piel. Perohay un 5% solamente que utilizaanteojos oscuros para proteger losojos y la piel circundante.

Hay que recomendar usar anteojososcuros aunque sean medicados, deestos que inclusive pueden aclararseu oscurecerse según el ambiente. Y loideal es proteger la zona con pro-ductos específicos que formen unabarrera protectora contra las agre-siones externas y actúen a nivel de lapiel para mantener y reparar.

Yo digo que los párpados soncomo las dietas para bajar de peso.Las empezamos, las hacemos duran-te un tiempo, nos cansamos, abando-namos. Con los párpados es lomismo. Usamos algunos productos ydespués de veinte días, un mes , deci-mos esto no sirve, ya me aburrí.

Bueno, algunos signos mejoranmuy rápidamente pero otros tardanhasta seis meses según la patología.

Y cuando uno piensa en el contor-no palpebral inmediatamente seremite a las arrugas. Pero el proble-ma de las arrugas en realidad yatiene solución, con las toxinas y losneuropéptidos.

Sin embargo lo que realmente nosmolesta de la primera impresión quetenemos cuando nos miramos esel aspecto cansado, desmejorado,envejecido, y esto no se debe a lasarrugas solamente. Se debe a lasbolsas, a las ojeras, a los edemas, ala flacidez, al enrojecimiento.Cuando ya tenemos el óvalo muycóncavo.

¿Qué debemos tratar?• El edema palpebral, que es de dostipos: el matinal que desaparece a lolargo del día y el otro que se man-tiene permanente.

• La pigmentación peri ocular conoci-da como ojeras.• El enrojecimiento debido a estosvasos sanguíneos que dijimos quepor la piel muy finita son visibles, yademás la permeabilidad capilarcontribuye. • Las líneas de expresión. • Las bolsas que pueden ser de grasao de líquido.• La flaccidez, la deshidratación ytambién los daños causados por losfactores ambientales.

Tratamientos de consultorio

Los tratamientos que se hacen enconsultorio son varios: • Mesoterapia muy superficial condistintos activos según lo que quera-mos tratar. • Rellenos, implantes.• Toxina botulínica.• Fosfatidilcolina. Es para las bolsasde grasa.• Peelings, por ejemplo con ácidomandélico.• La combinación de estos distintostratamientos.• Los tratamientos cosmetológicos dedrenaje e hidratación.

Tratamientos Tópicos

Innovación: productos fríos.El envejecimiento involucra procesosinflamatorios y para contrarrestar lainflamación sabemos que se usa frío.Innovación: Ice for EyesLes presento un gel demaquillante yprotector.Una crio-loción antioxidante y res-tauradora.Un crio-contorno de ojos de usodiurno.Una crio-crema con renovage.

Y como opcional la crema reafir-mante y atenuadora de arrugas.

Todos estos productos tienen quetener un control de no irritación.Todos los productos que se usan encontorno de párpados deben ser con-trolados, se hace sobre conejos ysobre la mucosa, sobre los ojos parano tener problemas de irritación ocu-lar.

Gel demaquillante y protector: sepuede dejar una pequeña capa mien-tras nos duchamos, para que el efec-to del vapor y del jabón no nos afec-te. Tiene un 85% de siliconas.

Crio-loción antioxidante y restau-radora. Debido a los extractos quecontiene: té verde, ginko biloba,hamamelis, avena, caléndula, van atener efectos antioxidantes, lubrican-tes, anti-inflamatorios, regenerado-res, calmantes.

Crio-contorno de ojos de uso diur-no. El producto de uso diurno, tam-bién, que se mantiene en frío, va acontener algunos de estos activos:

Como la eyeliss que combate ypreviene bolsas y líneas finas.

Tintura de árnica. Anti-inflamato-ria y hemostática.

Extracto de centella. Mejora la cir-culación y oxigenación.

Pigmento soft focus. Nos brindauna ayuda visual para hacer unenmascaramiento inmediato de lasarrugas.

Cafeilsilane. Es cafeinato con sila-nol, con silicio. Tiene acción lipolítica,reestructurante y anti-inflamatorio.

Ácido hialurónico - Silanol. Pocadensidad para que penetre dentro dela piel.

Cromabright. Es una molécula muynueva y muy estrella. Despigmentantey fotoprotector.

Proteínas de arroz, de soja y óxidoreductasas. Para mejorar la microcir-culación y procesos inflamatorios.

Silanol de ácido hialurónico. Este


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Silanol unido al ácido hialurónico,nos muestra cómo en 9 días enexplantes, en biopsias se ve la dife-rencia de la densidad. Es un activocuyo target es la matriz extra celularepidérmica y lo que va a evitar es elafinamiento epidérmico producidopor el envejecimiento.

Eyeliss: Combina tres moléculasactivas para disminuir la permeabili-dad de los capilares, para aumentarla circulación linfática y para mejo-rar la firmeza y elasticidad disminu-yendo el fenómeno inflamatorio.

Lo usamos para las bolsas y parasuavizar las líneas finas. Tiene unaestimulación de drenaje del 85% y ladisminución de la permeabilidadcapilar de un 25%. En 28 días hayun 65% de reducción de las bolsas.

Pigmentos Soft Focus. Cuandotenemos una arruga se ve como unsurco y eso se ve oscuro. Al ponerpartículas de este pigmento lo quehace es rellenar la arruga. Refleja laluz, hace un efecto reflectante yentonces logramos un efecto visualde mejora inmediata.

Complejo de proteínas de arroz,de soja y óxido reductasas. Reduceel color e inflamación de las ojeras. Ytenemos un antes y un después de 60días con la reducción del color einflamación y también la mejora dela firmeza.

Cromabright. Una molécula devanguardia para blanquear la piel.Tiene actividad despigmentante simi-lar a la hidroquinona pero sin citoto-xicidad. Lo utilizamos con tranquili-dad y tiene una actividad blanquea-dora demostrada en vivo.

Crio-crema con Renovage. Re-novage es un activo que surgió des-pués del premio Nobel de los telóme-ros y la telomerasa, del acortamientode los telómeros y lo que produce.Tiene la capacidad de proteger lostelómeros y disminuir el enrojeci-miento. También va a tener Esseskin,

Lipochroman, Aldenine, Snap 8,Leuphasyl.

Renovage. El Renovage no es telo-merasa. Se busca por un medio cos-mético reunir la misma acción. Porestimulación de la tioredoxina lo queva a hacer es tener una alta eficaciaen el control redox en los tejidosestresados y además como promuevelas interacciones proteína-proteínamejora la funcionalidad de las prote-ínas preniladas.

Envejecimiento de la estructuradel ADN

Es como un facilitador fisiológicopor su membrana y la funcionalidadde las proteínas intracelulares. Deesta manera vamos a contribuir a laprotección de los telómeros ya quecada vez que se van dividiendo loscromosomas, los telómeros se vanacortando. Al producir este acorta-miento llega un momento en que nose puede dividir más y entramos enenvejecimiento.

Las mujeres tenemos telómeros máslargos, y por eso tenemos mayoresperanza de vida. En las personascon estrés severo se ha visto telóme-ros más cortos.

Lipochroman. También está en esacrema nocturna. Tiene dos centrosreactivos específicos. Uno va a cap-turar especies de oxígeno y el otroespecies de nitrógeno.

Ya es antiguo hablar de antioxi-dantes, ya sabemos que se van des-cubriendo nuevas especies deradica-les libres, como la del nitrógeno o lasdel carbonilo y las tenemos que con-trarrestar también al igual que lasdel oxígeno.

Aldenine - Tripéptido GHK. Fue elprimer cosmético que salió para con-trarrestar las especies reactivas delcarbonilo que es muy pequeño peromuy dañino.

Nuestra piel tiene elementos paraprotegernos de los efectos dañinos

del carbonilo pero cuando están enexceso entramos en etapa de estrés.

Para eso utilizamos este tipo decosméticos como el tripéptido GHKpara proteger el ADN de las célulasde la piel evitando el dermoenvejeci-miento.

Aumenta selectivamente el coláge-no III. Y lo que hace es promover elgrosor de la capa epidérmica mejo-rando la unión dermis-epidermis.

Leuphasyl / Snap 8. Aquí tenemosdos activos, uno se acopla a recep-tores de encefalina y el otro desesta-biliza el complejo Snare.

Utilizándolos en forma comple-mentaria van a tener una acciónsinérgica sobre las arrugas miméti-cas, arrugas de expresión.

Essenskin. La incorporación decalcio, de metionina y homotaurinaen un activo cosmético llamadoEssenskin, lo que hace es recrear lahomeostasis epidérmica participan-do en la reparación del ADN y res-taurando las principales funcionescelulares a través de estos tres acti-vos dando mayor densidad para queno se produzca dermoporosis.

La metionina que es clave en lasíntesis de proteínas y la taurinapara el equilibrio osmótico, mantie-ne el agua intracelular.

Crema reafirmante y atenuadora dearrugas

Va a tener el AH-25 y el AO-3.Ambos son péptidos, neuropéptidosque trabajan en una estrategia pre ypost sináptica.

Aquella acetilcolina que se libereal músculo porque la AO-3 no fuesuficiente, el AH-25 va a actuarsobre los receptores musculares paraque no la puedan captar.

Y por otro lado la crema tieneextracto de Manilkara. Con estovamos a lograr que se inhiba la rigi-dización de los efectos que produce


la glicación, tenemos propiedadantielastasa.

Nutricosméticos: la belleza desdeel interior . Nos van a ayudar a apor-tar por vía oral las sustancias mejo-radoras de los signos de envejeci-miento.

Escultura Corporal.I Lipo: lipomodelación 0invasivaDra. Tanja Fischer (Alemania)

Dermatóloga. Especializada enMedicina Láser.

Muchas veces cuando la pacienteo el paciente viene a la consultaactuamos como psicólogos, tenemosque ver la totalidad del paciente. Nosé cómo son los pacientes enArgentina, pero en Alemania vienena la consulta esperando curacionesmágicas, no quieren dejar de comer,no quieren hacer deporte y sinembargo quieren perder peso.

Por lo tanto necesitamos encontrarel concepto terapéutico.

Nosotros necesitamos preguntarleal paciente cuáles son sus expecta-tivas, si son realistas, si es súpergordo, si podemos achicarle el con-

torno, cómo se comportan, quécomen, pueden faltar al trabajo,cuántas veces puede volver a venir alconsultorio.

Tenemos que mirar al paciente. ¿Esun tema de volumen, es laxitud de lapiel?

Hay cuatro problemas a resolver:textura de la piel, laxitud ,cuandoenvejecemos es como que la piel seafloja, nos queda grande. Volumen,cómo reducirlo y celulitis.

VolumenEn realidad para el tema de volu-

men hay muchas alternativas, lipóli-sis, radiofrecuencia, criolipólisis.Pero para mi el Gold Standard siguesiendo la liposucción.

Y para el paciente que no quierealgo invasivo le podemos ofrecer unatécnica excelente que es el láser debajo nivel. Se llama i-Lipo. Es unláser frío de luz roja. Y el diodo redu-ce el tamaño del adipocito pero no lodestruye.

Aplicamos las almohadillas delequipo, bien dispuestas en el cuerpo,abdomen, para los brazos y despuésde sólo cuatro minutos las célulasdespiden los triglicéridos, glicerol yácidos grasos. Es un tratamiento quedura 20 minutos. El paciente libera400 calorías

Y como se activa toda una cascadaes fundamental realizar ejercicio físi-co después. Por ejemplo 8 sesiones 2veces por semana., pero si el pacien-te no hace nada recupera la gra-sa perdida. En mi consultorio des-pués de una sesión de i-Lipo hace-mos electroestimulación inmediata-mente.

Dado que yo era bastante escépti-ca respecto de este procedimientodecidí hacer personalmente un estu-dio con 20 pacientes. Y nos sorpren-dió , realmente todas las pacientesperdieron volumen donde colocamosel láser.

No estamos buscando un resulta-do que sea shockeante o abrumadorpero las pacientes van perdiendovolumen y peso. Tienen que empezara practicar deportes, empezar a cui-darse con las comidas. Lo fantásticodel tratamiento es que se puede enfo-car en la zona problema.

Hemos publicado una casuística decasi 400 pacientes.

El efecto es inmediato, medimosal paciente antes y después de lasesión. La verdad que a mí me sor-prendió tener éxito en todas laspacientes.

CelulitisEl i-Lipo ultra tiene un componente

masajeador. Y tiene rodillos que chu-pan y una luz que activa el colágeno.La piel es aspirada. Primero hacemos10 minutos de una sesión de i-Lipo ydespués el ultra con el masajeador.Sabemos que la celulitis es difícil detratar, hay que repetir.

El concepto de lo que sería elmodelado corporal, el Bodyshape,hacemos sesiones de i-Lipo, son 2sesiones de 10 minutos cada una enla región problema. Hacemos unaestimulación del ganglio linfáticopara drenar y con el ultra el masajedrenante. Después tiene que ejerci-tarse y lo pueden hacer en el mismoconsultorio, la sesión completa de tra-tamiento más el ejercicio dura 1hora. Y lo interesante es empezar ahablar con los pacientes de la ali-mentación, que sepan comer bien.

¿Por qué el i-Lipo es tan bueno?Porque es seguro, es efectivo, los

resultados saltan a la vista. Mejora laregión, no duele, no es invasivo, esun concepto terapéutico. Y además lopodemos delegar a otra gente delconsultorio ( esteticista, fisiatra, nutri-cionista). Y es una herramienta suma-mente efectiva en el concepto deatención.


| Dr. D. Gröne | 251

Fototerapia direccionada y lafotodepilación moderna

Dr. Dirk Gröne (Alemania)Dermatólogo, venereólogoy alergólogo

Desde que la FDA autorizó yaprobó el láser excimer ha habidoun cambio de concepto de fototera-pia selectiva a fototerapia direccio-nada, selectiva y focalizada en laslesiones.

Además ha habido un cambio enla tecnología, por ejemplo el nuevoexcimer 308, es el más chiquititoque existe y que se integra perfectoen el consultorio porque es pequeño.Ya tenemos 3 años de experienciacon este láser que es un láser nocoherente.

La primera indicación del equipo308 de luz no coherente, es la pso-riasis. Sabemos muy bien cómo tra-tar estas lesiones. Y necesitamos porlo menos 9 tratamientos sumamentedireccionado a la placa psoriáticacon un tamaño de spot o de luz de16 cm2 . Hay evidencia científica deque este equipo funciona exactamen-te con tanta eficacia como los otrostratamientos y no tiene ningún tipode diferencia respecto de las diferen-tes razas.

Tenemos una gran experiencia,más de 300 pacientes con tratamien-to de la psoriasis en cuero cabelludo.

Segunda indicación aprobada porla FDA es para el vitiligo. El vitiligolleva más tiempo que la psoriasis.Para tener buen éxito en el tratamien-to del vitiligo hay que ser sumamenteestrictos, seguir un protocolo biendeterminado, con la adecuada selec-ción del paciente y requerimientos yademás el sitio de la lesión a tratar.

Y si se sigue el protocolo de mane-ra detallada se pueden obtener bue-nos resultados. El estudio de Ortonneque siguió un protocolo,es un estudiode cara dividida donde muestra unexcelente nivel de éxito con el exci-mer 308 en el tratamiento del vitiligo.

Tuve oportunidad, el año pasado,de presenciar la conferencia delDoctor Shah. Él ya tiene una casuísti-ca de más de 200 pacientes pero lapresentación el año pasado fue de losprimeros 100. Es uno de los estudiosmás grandes y con más pacientespara vitiligo en pieles oscuras.Muestra que de los 100 pacientespresentados, 21 tuvieron excelenterespuesta, más de un 75% de repig-mentación con 10 sesiones.

Hay otras indicaciones fuera de loque es autorizado, pero que vale lapena considerar. Por ejemplo en elcaso de la alopecia areata hemoslogrado buenos resultados pero espe-cialmente en parches pequeños y alcomienzo de la enfermedad.

Muestro un caso de AA universalcon láser direccionado con UVA enla parte anterior y luego el excimer308 . Después de 3 semanas y 9sesiones vuelven a aparecer los folí-culos pilosos en la zona tratada conel Excimer pero no con el equipo deUVA.

Es complicado motivar al pacientea que continúe y lamentablemente elpaciente ya no retornó a la consultaen la mitad del tratamiento.

En mi consultorio veo muchísimospacientes con patología inflamatoriapor linfocitos T. Por ejemplo si trata-mos la dermatitis atópica se puedelograr un excelente control del prurito.

Nosotros utilizamos este equipo enel consultorio como un tratamientode emergencia. Cuando viene elpaciente con un ataque de prurito,lo tratamos en ese momento comouna terapia de rescate SOS. Se estáhaciendo un estudio piloto paraaprobar la eficacia de este lásercomo tratamiento de inducción.

Resumen y conclusiones• Contamos con un equipo que pro-porciona una fluencia selectiva ymuy alta en lesiones específicas.

• El excimer 308 llega a áreas queson inaccesibles con otras modalida-des convencionales de fototerapia.

• Tenemos evidencia clínica apoyadaen estudios clínicos que hablan de laexcelente eficacia de este equipo.

• Estamos tratando de comprobarque este equipo 308 puede llegar adisminuir el prurito en la atopía y enotras patologías cutáneas inflamato-rias; aún como tratamiento de induc-ción.

FOTODEPILACIÓN

Queremos un tratamiento que seaveloz, efectivo, seguro y por sobretodo cómodo.

LEDA - EPI: Este es un equipo queviene como una estación de trabajo.Es un sistema de diodo, en dos longi-tudes de onda. El tamaño del puntoes enorme, de 50 x 12 mm. Fácil deusar, se conecta el aplicador delLEDA y el menú nos va guiando. Elsistema se opera a través de unenfriamiento por aire o por contacto.No se necesita ayudante.

Hay dos opciones sumamenteatractivas de un sistema integradopara ofrecerle al paciente.


Ambos equipos representan uncambio en la tecnología de la depila-ción, ambos vienen con un escánerpara depilación. Uno no tiene queprender y apagar el equipo todo eltiempo, sino que tenemos el 30% dela activación del láser en la zona detratamiento, y durante el tiempo quedura este significa que genero unafluencia mayor en una zona muchomás pequeña pero con mayor pro-fundidad.

Para comprobar su eficacia laempresa fabricante realizó un sinnúmero de estudios en modelos expe-rimentales. El principio era eficaciacon profundidad pero sin quemar laepidermis.

Con el equipo LEDA en modo dealta fluencia., se produce un mínimoeritema inmediatamente después dela sesión. Tenemos muy buena evi-dencia que funciona.

Lamentablemente el láser no es tancómodo como quisiéramos en cuantoa la sensación dolorosa.

Entonces ¿cómo podemos combi-nar un nivel de dolor menor debido aun tamaño de disparo más chico, sinperder lo que sería la eficacia de untamaño mayor?

La empresa decidió fraccionar eltamaño del disparo en lo que seríauna modalidad fraccionada de elimi-nación del pelo. Y con esta modali-dad fraccionada se puede tratar atodo tipo de piel inclusive las másclaras de 1 a 3.

El LEDA trae consigo la posibilidadde cambiar al equipo diodo 908, otambién la posibilidad de que a tra-vés del menú cambiar los parámetrosy así generar menos fluencia en laspieles más oscuras. El LEDA nos ofre-ce muchísimas opciones a una fluen-cia más baja.

En mi consultorio realizamos unrégimen de tratamiento individuali-zado. Cuento con un asistente queinterroga al paciente, preguntándole

su sensibilidad al dolor antes de queyo lo contacte. Y luego cuando yoentro a la sala coloco los parámetrosadecuados en el equipo y establezcolos parámetros al nivel máximo tole-rado por ese paciente. Y como des-pués de varias sesiones el pacientetolera fluencias más altas después dela cuarta o sexta sesión la puedo irsubiendo.

Esto me lleva a concluir que conta-mos con un sistema rápido y eficaz.Muy sensible porque es un régimende tratamiento individualizado. Yeste es un equipo para el futuro por-que vamos a contar con un modo defluencias a bajo nivel, con la modali-dad fraccionada.

Ya tenemos pautas de que tieneuna muy buena eficacia desde elcomienzo en la eliminación del cabe-llo, y datos muy similares a la utiliza-ción de la fluencia más alta.

HidroelectroforesisMétodo eficaz no invasivoDr. Mássimo Sartori (Italia)

Médico cirujano plástico

La hidroelectroforesis, es uno delos primeros métodos transdérmicosno invasivos.

Las moléculas vehiculizadas a tra-vés de este sistema atraviesan lamembrana celular y activan el meta-bolismo celular.

Además variando la frecuencia delas corrientes que emite este disposi-tivo, a través de una ecuación preci-sa, es posible intervenir a distintasprofundidades. Y esta profundidadse puede obtener en mayor o menorgrado con estos métodos electroforé-ticos.

Permite un transporte de los fárma-

cos sin ninguna lesión de los tejidoscircundantes, a una profundidad dehasta 10 cm. Obviamente la profun-didad que se obtiene es mayor que lade los actuales métodos electroforéti-cos.

¿Cómo actúa?Actúa a través de una acción en el

intersticio y a través de la membranacelular. Es una acción farmacológicapura.

No tiene ninguna interacción conel sistema circulatorio hemático.

No hay ninguna lesión de la piel. Yobviamente ninguna lesión orgánica.

¿Cómo actúa desde el punto de vistafarmacológico?

Actúa a nivel de los receptores dela membrana celular.

El fármaco encuentra su lugar, sudisponibilidad sobre los receptorescelulares y por lo tanto resulta unavía selectiva a nivel de la membranacelular.

La capacidad de la molécula deencontrar los receptores crea unarelación muy fuerte, una ligazón muyfuerte entre la ocupación y la res-puesta.

Esto significa que se puede hacerun tratamiento semanal ,ya que esta


| Dr. I. Perez Haded | 253

situación entre receptor y principioactivo se produce de manera rápidadespués de pocos minutos, pero esduradera, implicando un agonismocompleto del fármaco entendidocomo eficacia y fuerza.

Por ejemplo se logra controlar undolor oncológico con pocas aplica-ciones mensuales y con poca canti-dad de principio activo.

Quiero hacer un pequeño repasopara que se entienda de qué esta-mos hablando desde el punto devista eléctrico y físico.

Conocemos las corrientes conti-nuas o alternas en el concepto detransporte iónico.

En cambio las corrientes de lahidroelectroforesis se distinguen portener este tipo de características: uni-direccionales, bipolares, sinusoida-les, exponenciales y triangulares.

Comparación con otros métodosRepasemos el concepto de una

membrana celular. Este es el concep-to del Skin battery, la piel tiene unadiferencia de potencial que es muyimportante para su salud comoórgano. Y por lo tanto todos aquellosmétodos que generan algún tipo deagresión traen algún tipo de proble-mas.

Veremos la comparación para vercuál es la novedad de la hidroelec-troforesis.

En un sistema clásico como laionoforesis tenemos que una zona ,que es una esponja embebida con elprincipio activo, está en contacto conla corriente. Pero esta superficie dela esponja resulta una resistencia yno deja pasar el principio activo.Entonces se genera un efecto decalor, una permeabilidad de la piel,pocos milímetros de penetración deprincipio activo y eso es todo.

En la crioelectroforesis en cambiola esponja va reemplazada por el

hielo, pero sucede exactamente lomismo, el hielo se transforma en unaresistencia al paso de la corriente. Ypor lo tanto no tenemos efecto tera-péutico.

En la hidroelectroforesis hay un gelintermedio que es el que transporta elprincipio activo y por lo tanto no seproduce esa barrera al paso de lacorriente.

El principio activo es transportado,puede traspasar la única verdaderaresistencia que es el tejido córneo y através de la percolación tejidos ylíquidos llegan a profundidad, encantidades importantes terapéutica-mente.

Hay un gel donde se mezclan él olos principios activos, pasaje en lacámara de polarización con el apor-te eléctrico y el transporte transdérmi-co en profundidad, en media profun-didad, o en superficialidad, a dondese desee hacer llegar el elemento.

Lo importante es que nuestra der-mis reticular tiene el efecto de accióncomo un apósito que tiene unaacción retardada en el curso de losdías, en el aporte del elemento tera-péutico. Por lo tanto tenemos unaacción inicial en los primeros minutosde aplicación y luego por percola-ción tenemos una acción sostenidaen los días subsiguientes.

Por eso es un elemento muy especí-fico para la ortopedia, para la estéti-ca y para otras ramas de la medicinay la cirugía.

Ventajas• Menor tiempo y mayor concentra-ción para alcanzar el objetivo deacción.

• Sin intermediación del sistema cir-culatorio, del círculo hemático, sinosolamente a través del sistema inter-celular.

• Tiene una acción alopática, poliva-lente y regionalizada.

Resultados• Menor cantidad de fármaco.

• Mayor concentración local.

• Certeza de que el fármaco llega alos lugares deseados.

• Mayor rapidez de acción.

• Mayor duración.

• Y ausencia de efectos colateralesluego de doce años de uso.

Disfrutando el láser CO2.CO2 fraccionadovs CO2 convencional

Dr. Iván Perez Haded (Colombia)

El cambio de tecnología, de laconvencional a la fraccionada nosda la posibilidad de tratar pielessanas sobre todo en los fototipososcuros (4, 5 y 6) como las que tene-mos en Colombia.

Con el láser CO2 convencionalpodemos tratar cicatrices y rejuvene-cer, pero con riesgo de eritema eincapacidad prolongados, edema ydiscromías; el láser CO2 fraccionadotiene las mismas indicaciones y ade-más se puede lograr contraer rápi-



damente el colágeno, causar suficien-te inflamación para poder eliminartejido fibrótico en sitios donde existanmuchas cicatrices.

Es muy confortable, se realiza conanestesia tópica, ambulatorio, condaño térmico mínimo, buena cicatri-zación, no produce pigmentaciónpos-inflamatoria en pacientes conpieles oscuras tipo IV-VI, se calientaprolongadamente el colágeno conformación de procolágeno tipo III.

Cuando se calienta la dermis, seremodela, se reducen cicatrices yarrugas. También se hace una microablación de la epidermis producien-do contracción tisular y se mejoramucho el brillo y el tono cutáneo.Estos equipos se pueden ir progra-mando para ir obteniendo los resulta-dos que se busquen, desde lograr unbrillo en la piel o mejorar las arrugaso un efecto combinado.

La profundidad ideal es 2.4 mm,pero puede ser peligroso en párpa-dos, se debe tomar en cuenta el sitiodonde queremos trabajar para subiro disminuir la cantidad de fluencia esdecir la cantidad de ml j/cm2 quequeremos proporcionar a los pacien-tes. La mejoría es muy satisfactoria,en líneas infraorbitarias, se hacen 8pulsos en una sola pasada, el resulta-do es de 4 días con costras y demejoría muy rápida de las líneas dearruga, textura de la piel, pigmenta-ción.

Entre el 2-3 día la piel tiene unaspecto más oscuro parecen detritossucios pero son pequeños puntos decostra en donde hizo orificios muyprofundos de 1.8-2mm, 195 micrassin problema en la cicatrización. Laprofundidad depende de los requeri-mientos de la paciente.

El procolágeno III es el que induda-blemente va producir colágeno enunos meses, por eso los pacientes alos cuales se realiza láser de CO2están mejor unas semanas o meses

después que a los pocos días dehaber realizado el tratamiento ; si seasocia con toxina botulínica se pue-den lograr mejores resultados.

En el cuello la profundidad esmenor pero se cubre un área de pielmayor, requiere menos potencia; lascicatrices de acné tienen una mejoríaimpresionante con unos días de eri-tema y posterior resultado satisfacto-rio, las cicatrices de acné profundasrequieren dos sesiones, en la primerase levanta la piel, y ya el resultadosatisfactorio se obtiene con la segun-da sesión.

He tratado lesiones en genitalescomo los angioqueratomas, pápulasperladas de pene con muy buenosresultados en una sola sesión asícomo siringomas, estrías, elevaciónde párpados, reconstrucción de laaréola.

Posterior al procedimiento se debeutilizar: frío y agua termal por 10minutos, corticoides en ungüento 2veces al día, máximo 3 días en casode que las lesiones estén muy infla-madas, humectación, paños convinagre blanco dos veces al día, pro-tector solar después del tercer día,reiniciar hidroquinona dos semanasdespués.

Dra. Carolina Antezana

Láser de CO2 fraccionadoDr. Nicola Zervinati (Italia)

Son muchas las ventajas del láserCO2. Ya se mencionaron todas lasposibilidades de inducir una grancontracción de colágeno trabajandocon láser CO2.

El problema son los efectos adver-sos que se pueden ver, aun trabajan-do en las mejores condiciones, (infec-ción viral hiperpigmentación) etc. Poresta razón, 5 a 10 años atrás algu-na compañía propuso la modalidad

fraccionada. Es la posibilidad deinducir un gran daño en la dermispreservando muchísimo el compo-nente epidérmico de la piel.

Esto implica una reparación muyrápida. Para obtener esto es necesa-rio conocer algunas reglas.

La primera regla es el tamaño delspot. Todo los láseres de modalidadfraccionada, trabajan con spot muypequeño porque es importante teneruna fluencia energética muy alta.

La fluencia alta se obtiene traba-jando por un tiempo muy largo, yesto no es una buena idea, ya seexplicó que si se utiliza un tiempomuy largo, más largo que el tiempode relajamiento térmico epidérmico,se puede "cocinar" la piel completa-mente. Por esta razón, fluencia altase puede obtener: alargando el tiem-po o alargando muchísimo la canti-dad de energía (watts) o reduciendoel spot.

Por esta razón todos los láseres enel mercado, trabajan con spot dedimensión inferior al milímetro.

Al trabajar con un CO2 yo puedoobtener dos o tres diferentes efectossobre el tejido.

El primero es el efecto ablativo. El

| Dr. N. Zervinati | 255

efecto ablativo será muy profundo enrelación con la cantidad de energía,con la cantidad de fluencia energéti-ca que estoy utilizando.

Tenemos mucha experiencia traba-jando con una fluencia energéticasuperior a 120 J/cm2. Se puede obte-ner una ablación de 250 micrones, yuna coagulación hasta 2 mm en pro-fundidad. Esto es un concepto muyimportante porque la cantidad deagua, que es el primer target de lalongitud de onda 10600 nanómetros,es diferente en la epidermis respectoa la dermis.

Por lo tanto, si yo tengo la posibili-dad de arribar directamente a la der-mis con un efecto ablativo puedehaber una gran interacción con aguadérmica y se logra una mejor con-tracción del colágeno.

Concepto de la fluencia. Traba-jando con una determinada cantidadde watts puede haber un efecto abla-tivo muy grande, puedo llegar direc-tamente a la dermis y alargando eltiempo de pulso yo puedo favorecer,promover un efecto de coagulación.

Por esta razón es muy importantetrabajar con la correcta distanciaentre una columna de luz y otra, por-que si yo restrinjo mucho el espacioentre una columna de luz y otrapuedo inducir un "thermical overlap-ping" (sobrecalentamiento) y puedotransferir energía térmica específicay puedo inducir epidermólisis comocon el resurfacing tradicional.

Por esta razón es muy importanterelacionar correctamente el espacioentre una columna de luz y otracolumna de luz.

Otro concepto importante: es quedependiendo de la clínica voy a que-rer o no llegar a la dermis con el

CO2. Si voy a tratar una cicatriz deacné, debo trabajar en la dermis, sivoy a limpiar la piel de un lentigo nodebo trabajar en la dermis, solamen-te en la epidermis. Por lo tanto laposibilidad de trabajar con diferen-tes micropulsos para profundizar ono el daño ablativo es una condiciónmuy importante para el láser CO2.

Tenemos tres diferentes posibilida-des. Puedo decidir exactamente lacontracción de la piel; también lacoagulación alargando el tiempo depulso y la profundidad de acciónseleccionando correctamente la can-tidad de energía, el watt. Puedo deci-dir el daño térmico tridimensionalseleccionando la distancia entre unacolumna de luz y otra columna deluz.

Trabajando con un láser CO2ablativo elijo con exactitud los tiposde daño a inferir en relación a loque deseo tratar en el paciente.

Yo soy dermatólogo y trato nosolamente patología estética, sinotambién patología dermatológica.Mis colegas me decían, mucha aten-ción con el CO2 porque tú puedesgenerar mucha hiperpigmentación,muchos problemas.

Por ejemplo para tratar una cica-triz de acné yo pongo estos paráme-tros: watt 10/ MM 1000/ DT 500/sesiones: 1. ¿Dónde está el error? Elerror es la cantidad de energía, si yotrabajo con la energía suficiente yono puedo penetrar en la dermis, ypor este motivo el resultado es muydiferente.

Ahora yo trabajo con 150, 170,200 mj/cm2. Se pueden obtener muybuenos resultados después de tressesiones en la cicatriz de acné (picahielo).

Son totalmente diferentes los resul-tados, después de dos sesiones conuna energía más elevada.

Hoy se trabaja con una cantidadde energía superior a 30 Watt, conun energía superior a 150, 200mj/cm2.

En los queloides tengo resultadosincreíbles. Después de dos sesionesse puede reducir el 50% de la condi-ción hipertrófica, sin necesidad deadministrar corticoides. (30/800/2000)

En rinofima puedo actuar directa-mente sobre la glándula sebácea tra-bajando con un tiempo de pulso muylargo, trabajo con 2000 microsegun-dos, y con una reducción del espacioentre una columna de luz y otrapuedo obtener buenos resultadosdespués de una sola sesión. (30/300x5/2000). Tengo la posibilidadde desnaturalizar térmicamente laglándula sebácea.

Voy a trabajar superficialmente sitengo un lentigo, una hiperpigmen-tación melánica superficial. Se tra-ta de setear diferente el láser. 15/500/ 300 porque no tengo quecalentar la unión dermoepidérmica.

En melasma puedo limpiar comple-tamente toda el componente epidér-mico, si intento eliminar el compo-nente dérmico tengo hiperpigmenta-ción post inflamatoria (15/1000/300/5).

Por esta razón hoy prefiero utilizarun Q-switch para el tratamiento demelasma.

Es fantástico el resultado que heobtenido en NEVIL, porque sin nin-guna anestesia, solamente con unacrema anestésica, yo puedo tratar alos niños completamente en una solasesión.

Dra. Virginia Gonzalez



Nuevas vacunas enDermatologíaDr. Juan Honeyman (Chile)

Se ha avanzado mucho en las nue-vas terapias con vacunas para nume-rosas patologías dermatológicas.Hablaré de las novedades pero esindudable que todavía falta muchopor seguir desarrollando en estaárea; especialmente cuando se pre-tende actuar preventivamente sobreagentes infecciosos.

Vacunas para el acné. Tradicio-nalmente habíamos utilizado lasautovacunas por ejemplo para trataracné. Se tomaban muestras delmismo paciente y se obtenían muybuenos resultados en aquellos acnéconglobatas, quísticos, severos, re-beldes. Esa es nuestra experiencia demuchos años atrás.

Pero posteriormente fueron prohibi-das, porque se crearon una serie deefectos en los cuales se inducía a tole-rancia y se podía provocar unamayor diseminación del proceso,según decían, especialmente losmicrobiólogos.

Pero ahora hay vacunas más espe-cíficas. Las vacunas anti propionibac-terium acnes por ejemplo, contra la

sialidasa que es la pared celular delgermen. Así bloquea la liberación delas citoquinas proinflamatorias. Sonya mucho más específicas a nivelmolecular. Y en ese sentido el futurose abre bastante interesante para elmanejo de muchos casos rebeldes deinfecciones crónicas persistentes porpropionibacterium acnes.

Vacuna antiestafilocóccica: indica-da por ejemplo en aquellos pacien-tes hospitalizados, donde se puedelograr la asepsia estafilocóccica pos-toperatoria, etc. Se han hecho estu-dios pero lamentablemente han fra-casado, porque, aparentemente po-dría crear cierta tolerancia a otrasinfecciones.

Vacunas contra la lepra: la vacunaBCG sigue siendo bastante eficaz,más que la nueva, la micobacterio Wpara eliminar los bacilos de la lepralepromatosa y la lepra bordeline. Eneste caso las publicaciones recientesestablecen que ambas vacunas sonbien toleradas.

Hay que tener presente que sepuede hacer un manejo en pacientescon lepra con vacunas. E incluso enaquellos pacientes con lepra lepro-matosa la inoculación de BCG esti-mula la inmunidad y puede lograrque viren a lepras bordeline o de tipotuberculoide.

Vacunas para virus herpes: eninfecciones por virus herpes 1 y 2 tam-bién se han desarrollado nuevas vacu-nas. Se ha visto que por ejemplo hayun pull nuevo que es la VH1 y VH2que es bastante eficaz pero curiosa-mente sólo en la mujer, no en los hom-bres, hecho para el cual aún, no hayexplicación. En ese sentido el futuro vaa tener que ir aclarando qué diferen-cia existe, por qué la misma vacunaactúa en un 15% en el varón y un 73%en la mujer haciendo prevención. Sonmuy interesantes los trabajos que hapublicado Nicolica al respecto.

Se está investigando la vacunatópica contra el virus del herpes. Seaplica utilizando material de lasmucosas, los lipopéptidos de lasmucosas que estimulan a los linfoci-tos CD8 citotóxico y CD4 Entoncesse está provocando una estimulaciónlocal, lo cual no deja de ser un futu-ro muy interesante. Pero todos losestudios que se han hecho son fun-damentalmente para evitar los her-pes recidivantes de las mucosas,cuando se utiliza en la piel no funcio-na.

Vacunas contra el Herpes Zoster(VVZ): existen también dos vacunas,las vacunas contra el virus de la vari-cela atenuada o muerta, que ha sidomás tradicional. Pero tiene pocoefecto en las personas de mal estadode salud, y en los ancianos.

La nueva es una vacuna de varice-la zoster atenuada, es 14 veces máspotente que la vacuna de la varicela,y hace una prevención importantedel herpes zoster; también reduce laincidencia de la neuralgia post her-pética en las personas mayores.

No cabe la menor duda que estapuede ser una vacuna muy importan-te en el futuro.

Puede tener reacciones adversaslocales y tiene contraindicacionesespecíficas, tuberculosis, personasque son alérgicas a los componentesde la vacuna. En el embarazo toda-vía no se atreven a utilizarla comoproyecto de investigación.

Vacunas contra el Virus PapilomaHumano (HPV). La nueva vacunaprofiláctica de los virus papilomacuadrivalente, es seguramente la quemayor futuro tiene porque cubre laspartículas de los virus 6, 11, 16 y18. Se utiliza por vía intramuscular.

El día 1 después de dos meses otraaplicación y el mes 6 otra. La inci-dencia baja mucho y al mismo tiem-po se mejora el riesgo de cáncer cer-

| Dr. J. Honeyman | 257

vical y las verrugas genitales dismi-nuyen incluso en un 90%. Es bastan-te bien tolerada y ya está aprobadapor el FDA de los Estados Unidospara las mujeres entre 9 y 26 años.

Esta nueva vacuna es bastanteinteresante, y creo que prácticamen-te se debe estar ya utilizando entodos nuestros países.

El Gardasil, que es una vacunaque actúa fundamentalmente contralos virus 16 y 18 incrementa suspoblaciones de linfocitos. Se utilizabastante bien en prevención deverrugas genitales, y pre cáncer porvirus HPV 16 y 18. Ocasionalmenteen las niñas.

Es interesante que basta con esti-mular estos para que se cubran todoslos otros virus. Porque tienen antíge-nos cruzados entonces ayudan bas-tante y no es necesario utilizar vacu-nas contra tantos virus al mismotiempo. Basta con dos potentes comoestos y ahí se cruzan y andan bas-tante bien.

Técnicas de inyección, intramuscu-lar, en el brazo o en muslo. Se utili-zan en 3 dosis, la inicial, 2 y 6meses. Y las reacciones adversas sonmenores.

Nuevas vacunas contra el SIDA.La tradicional, la que se está usandoya, la RV 144, es una mezcla de dosvacunas del virus viruela del canariocon tres genes que se incorporan.Realmente se ha demostrado que notiene gran utilidad, es poco eficaz.

La vacuna contra el antígeno viralligado al receptor CD134 (OX40),más conocido en esa forma, incre-menta la inmunidad humoral y celu-lar. Modifica la antiginecidad delvirus. Está en fase 1 de investigacióny abre una puerta interesante para elfuturo en el manejo de prevencióndel SIDA.

Lo mismo está pasando con la

vacuna Anti VIH con el polipéptidoEP1043. Que se ha visto que es segu-ra, bien tolerada y buena comoinmunogénica, pero todavía está enfase 1.

Yo creo que nos faltará unos 4 o 5años más para que realmente sedemuestre que no tiene efectos adver-sos, que no tiene los inconvenientesque puede tener cualquier tipo devacuna.

Nuevas vacunas con inmunidadantitumoral. Cuando hablamos detumores cutáneos nos encontramoscon que hay que regular la respuestainmune contra el tumor, porque esclave la vigilancia inmunológica anti-tumoral. Y no cabe la menor dudaque son los linfocitos T tanto los infil-trantes del tumor, los TIL, como losTH1, Helper, que son los que real-mente cumplen un rol significativo enla defensa contra el tumor.

Hay que insistir que en el manejode estos pacientes no sólo hay quepreocuparse de sacar el tumor, sinoque también hay que valorar quépasa en el futuro. Porque si ya tuvoun tumor es posible, mucho más fácil,que desarrolle otro tumor.

Es importante tener presente siem-pre, evaluar el estado inmunológicodel paciente, y buscar toda la tecno-logía posible para evitar que recidiveo que vuelva a tener nuevos tipos detumores que pueden ser absoluta-mente distintos a los iniciales.

La interleuquina 2 como citoquina,tiene un efecto bastante interesanteporque estimula a los linfocitos quematan células tumorales.

Entonces si hay recursos, utilizar elempleo de interleuquina 2 en cual-quier paciente que presentó cualquiertipo de cáncer va a ayudar, porqueva a tener mayor población de célu-las que van a ser agresoras contra elcáncer. Y si quedó alguna célulamaligna por ahí escondida podría-

mos nosotros prevenir ayudando coneste tipo de técnica.

En cuanto a la inmunidad antitu-moral los mecanismos pueden serpor citotoxicidad, el linfocito T des-truye, o humoral también. Tambiénhay anticuerpos que pueden seracción directa o fijan complemento ydestruyen la célula tumoral.

Inmunoterapia tumoral con vacunasEn cuanto a la inmunoterapia en-

tonces con vacunas, clásicamenteusábamos las inespecíficas, el BCGen el melanoma, cáncer vesical. Aúnse sigue usando con muy buenosresultados el PPD en melanoma.

Hacer un PPD en lesiones de mela-noma metastásico en la misma lesión,en muchas ocasiones hemos logradorecurrir que se elimine totalmente eltumor sin tener que recurrir ni siquieraa la cirugía. Estamos hablando decasos terminales en los cuales ya nohay nada más que hacer.

Por supuesto que ya se está traba-jando en esto. Vacunas específicas,con linfocitos T o células dendríticas.Y este es el gran futuro, las célulasdendríticas.

Se están haciendo vacunas de lin-focitos T que permiten reconocer losantígenos y se liberan polipéptidosque van a destruir a los antígenostumorales.

Pero la gran clave son las célulasdendríticas sensibilizadas que hatenido muy buenos resultados porejemplo en el 50% de los pacientescon linfoma T cutáneo. Lo cual estáabriendo una posibilidad de manejoen este tipo de casos.

El melanoma es el modelo másespectacular para los inmunólogos ylos dermatólogos que nos dedicamosa esta área, dado que tiene cual-quier cantidad de antígenos, son dis-tintos set de antígenos con los cualesuno puede activar y desarrollar res-puestas de vacunas contra determi-



nados tipos de antígenos para asílograr frenar las patologías.

En este tipo de antígenos por ejem-plo, en los asociados al melanomahay una enorme cantidad de vacunasque se han ido desarrollando. Se uti-lizan células dendríticas contra esosdeterminados antígenos y ahí se pue-den ir tratando estas patologías.

¿Cómo se hace? Se toma el antíge-no, se toma el cultivo de las célulasprogenitoras de la sangre. Se hacecrecimiento con estimulación con pro-genitores de las células dendríticas.Se agrega TNF-alfa que ayuda bas-tante a potenciar estas células y estascélulas entonces después cuando yason criaditas, se les mete el antígeno.Y ahí se desarrollan y aprenden acómo enseñar a defenderse contra eltumor y ahí se reinyectan al paciente.Entonces uno le inyecta al pacientelas células que ya aprendieron amatar tumor y esa es la mejor técnicautilizando células dendríticas.

En nuestra experiencia en labora-torios que tenemos en la Universidadde Chile, se hace con esta técnicalisado de antígeno en la fase 1, pri-mero se incuban los monocitos delpaciente, ya se les cultiva con TNF-alfa, y posteriormente entonces seanalizan las células dendríticas, seseparan y son tratadas con el antíge-no tumoral y con el antígeno tumoralse hace la preparación y se les ense-ña a cómo matar.

Agentes que potencian la eficaciade las vacunas para el melanoma yque nosotros utilizamos son porejemplo interleuquina 2 o interleu-quina 21 o el péptido tumoral sintéti-co, también disponemos de esos, vaa exacerbar la respuesta que nos-otros estamos dando en estos pacien-tes.

Tenemos ya una casuística bastan-te importante, con seguimiento.También en cáncer de colon, prósta-ta, linfomas. Ya llevamos en la etapa

IV 41 casos que tienen 8 años deseguimiento en los cuales se halogrado cura total de todos lospacientes, con lo cual no deja de serextraordinariamente interesante.

Y lo último que les quiero contar,es que hemos visto que este sistemade vacuna con células dendríticasestimula los linfocitos T reguladoresque son los que estimulan el inducirla muerte de la célula tumoral acti-vando la célula NK, y la producciónde interferón gamma.

Eso es el mecanismo por el cualestamos actuando en el tratamientodel melanoma con las vacunas. Yque son un futuro extraordinariamen-te interesante para aquellos pacien-tes en fases terminales.

La inmunoterapia entonces puedeconvertirse en el futuro como unaterapéutica que nos va a permitirtanto prevenir como ayudar a nume-rosos pacientes con tumores malig-nos.

os sabios buscan la sabiduría; los necios creen haberla encontrado

L

NAPOLEÓN BONAPARTE

XX ACTUALIZACIONES TERAPÉUTICAS Jornadas … y en los lisosomas y por esta razón terminan siendo...

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