XXIII Congreso Chileno de MEDICINA INTENSIVA mayoría evoluciona en forma benigna, pero los que...

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XXIII Congreso Chileno de

MEDICINA INTENSIVA

REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2005; VOL 20(3): 115-164

VIDEOFLUOROSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN: DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME ASPIRATIVOCaviedes ICaviedes ICaviedes ICaviedes ICaviedes I,,,,, Espinoza A, López A, Hoppe A, Lavados P.Servicios de Cuidados Intensivos, Respiratorio, Radiología y Neurología, Clínica Alemana de Santiago, Universidad del Desarrollo.

Introducción: La videofluoroscopia (VF) de deglu-ción es gold standard en el diagnóstico del síndromeaspirativo (SA). Desde hace 4 años nuestro grupo desa-rrolla una línea de trabajo en pacientes aspiradorespotenciales, en especial neurológicos, para controlar elimpacto de esta patología.

Objetivo: Comunicación preliminar de resultadoscon videofluoroscopia.

Material y método: Durante 1 año registramos pros-pectivamente los pacientes que fueron estudiados por SA. Eluniverso estuvo constituido por 38 pacientes, 24 hombres,14 mujeres. Edad promedio 72,4 años, rango 23-97. 23pacientes neurológicos y 15 no neurológicos. Se utilizó unfluoroscopio GE 9800 OEC plus, se administró alícuotasde Bario en visiones anteroposterior y lateral con filmación yrevisión de película en 30 imágenes. Informe realizado con 2observadores, se diferenció y tabuló los predictores caracte-rísticos de aspiración. Se determinó sensibilidad, especifici-dad e índices de probabilidad.

Resultados: Se detectó deglución patológica en 28 pa-cientes (74%) y aspiración en 20 pacientes (53%). En la Tablase presentan predictores de aspiración diferenciados. Lainundación de vallécula, el escape alhipofárinx y la inunda-ción de senos piriformes presentaron sensibilidades de 90, 80y 69%, con especificidades de 61, 83 y 75%, e índices deprobabilidad (+) de 2,3, 4,8 y 2,8 y probabilidad (-) de 0,2,0,2 y 0,4, respectivamente.

Conclusiones: 1) La VF de la deglución confirmó suutilidad al certificar aspiración en el 53% de los pacientesy deglución patológica en el 74%. 2) La inundación devallécula epiglótica, el escape al hipofárinx y el residuo decontraste en senos piriformes demostraron ser fuertesindicadores de aspiración, concordante con lo reportadoen la literatura. 3) Esta técnica efectuada por un equipomultidisciplinario es instrumento útil para CuidadosIntensivos y Neurología en el diagnóstico del SA.

Aspiración Inundación Escape Inundación Hipomotilidadvallécula hipofárinx s piriformes epiglotis

N 20 24 19 14 12% 53 63 50 37 32

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XXIII Congreso de Medicina Intensiva


La Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica(NAVM) es una complicación que afecta entre el 20 a 70%de los pacientes conectados al ventilador mecánico por másde 48 horas, con una mortalidad atribuible que fluctúaentre el 20 a 30% y prolonga, en promedio, 7 días laestancia en UCI. En su manejo es fundamental diseñarpautas de tratamiento antibiótico empírico que cubran lamayor parte de los gérmenes involucrados ya que eltratamiento inadecuado y tardío se asocia a mayor mortali-dad. Para esto numerosas directrices extranjeras recomien-dan dividir la NAVM en precoz si ocurren los primeros 4días de VM o tardía si es posterior, ya que las primerassuelen estar ocasionadas por gérmenes extrahospitalarios.

Objetivo: Estudiar la etiología de la NAVM y corre-lacionarla con el tiempo de VM en horas, uso previo deantibióticos y comorbilidad. Para este efecto se consideróque el paciente padecía de NAVM si tenía una clínicasugerente asociada a un cultivo cuantitativo en contajesignificativo según la técnica realizada (106 UFC/ml paracultivo cuantitativo de aspirado endotraqueal y 103

UFC/ml para lavado broncoalveolar a ciegas).Resultados: Durante los primeros 10 meses de vigi-

lancia en la UCI del Hospital Clínico U. de Chile, seenrolaron 37 pacientes con NAVM, 24 hombres, la edadpromedio fue de 57±19 años. Los principales gérmenes

involucrados fueron St. Aureus meticilino resistente(57%), Acinetobacter sp (19%), Pseudomona aeruginosa(8%) y polimicrobiana en 51%. La letalidad fue de 30%la que se asoció significativamente al aislamiento degérmenes multirresistentes (GMR) (p=0,001). Si bien ladivisión entre NAVM precoz y tardía demostró quediscriminaba en forma significativa entre GMR y no(p=0,05) hubo un 62% de neumonías precoces conGMR lo cual nos parece clínicamente inaceptable. Encambio el uso previo de antibióticos se asoció másestrechamente con la presencia de GMR (p <0,0001).Un 32% de los casos tuvieron un tratamiento antibióticoempírico inadecuado, todos en el grupo de uso previo deantibióticos (p <0,001). Finalmente en las NAVM oca-sionadas por gérmenes sensibles el período promedio deadquisición fue de 65 horas post conexión a la VM. Alanalizar variables clínicas sólo la escala de Glasgow ≤11 alingreso a la UCI se asoció significativamente con lapresencia de GMR (p=0,05).

Conclusiones: El uso previo de antibióticos es lavariable que mejor discrimina entre NAVM ocasionadapor gérmenes sensibles o multirresistentes. El uso detratamiento antibiótico de amplio espectro en pacientestratados previamente con antibióticos podría reducir laincidencia de tratamiento antibiótico inadecuado.

FALLA HEPÁTICA REVERSIBLE PERIPARTO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS: CASOS CLÍNICOSHorta P,Horta P,Horta P,Horta P,Horta P, Ferreira L, Ortega C, Saldaña A, Schumacher E, Daube E, Ananías R.UCI Hospital Clínico Regional de Concepción.

Introducción: La enfermedad hepática es una raracomplicación del embarazo, pero si ocurre puede tenerresultados dramáticos para madre e hijo. A continuaciónse exponen dos patologías específicas del embarazo queocurren durante el tercer trimestre de la gestación quecomenzaron con síntomas abdominales poco relevantescuya base para un buen manejo es tener una sospechadiagnóstica oportuna.

Primer caso: Hígado graso agudo del embarazo:paciente de 33 años, cursa con cuadro de dolor abdomi-nal difuso de intensidad progresiva, asociado a vómitosbiliosos, polidipsia, inapetencia y decaimiento. Durantela semana previa al parto, evoluciona con ictericia obs-tructiva. Se realiza cesárea de urgencia, evolucionado enpostoperatorio inmediato con shock hipovolémico ypatrón de insuficiencia hepática aguda, siendo reinterve-nida por hemoperitoneo. Evoluciona con falla hepática

expresada en un ascenso progresivo y persistente debilirrubina mixta. Se objetiva encefalopatía hepáticagrado 1 e índice de Child-Pugh: C. Se maneja conNTPC para asegurar aporte de glucosa. Se da de alta tras30 días de hospitalización en UCI en buen estadogeneral. Normaliza sus parámetros a los 90 días desde elparto.

Segundo caso: Hematoma subcapsular hepático,manejo no quirúrgico en una puérpera: Paciente de 36años cursando con 29 semanas de gestación, con dolorabdominal de intensidad progresiva y hepatomegalia. Susexámenes revelan alza moderada de enzimas hepáticas.Evoluciona con síntomas de parto prematuro, constatán-dose óbito fetal y signos placentarios de desprendimien-to. La ecotomografía abdominal y luego el scanner deabdomen y pelvis evidencian extenso hematoma subcap-sular hepático y laceración periférica parénquima hepáti-

NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA (NAVM): ESTUDIO ETIOLÓGICORuiz M*, Guerrero J**, Romero C**.*Sección de Enfermedades Respiratorias, **Unidad de Pacientes Críticos, Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

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co. Requiere transfusión de hemoderivados. Posterior-mente hoja hepática se normaliza. Control a los 13 díascon scanner evidencia disminución del volumen delhematoma y de la laceración hepática. Con resolucióndefinitiva 2 meses después.

Conclusión: En ambos casos, la interrupción del emba-razo constituye el eje del tratamiento con recuperación de lafalla hepática. Gracias al manejo en unidad de cuidadosintensivos, con un riguroso monitoreo hemodinámico y decoagulación es posible prevenir complicaciones y mejorar lamorbimortalidad en este grupo de pacientes.

INVESTIGACIÓN NACIONAL EN MEDICINA INTENSIVA. VISIÓN DE DIEZ AÑOS A PARTIR DE LOS CONGRE-SOS DE MEDICINA INTENSIVAAndresen M, González AGonzález AGonzález AGonzález AGonzález A,,,,, Heusser C.Programa de Medicina Intensiva, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Introducción: La creciente complejidad en el área desalud ha determinado un impulso al progreso y desarrollo delas Unidades de Cuidados Intensivos, determinando mayorprofesionalización y acreditación de médicos especialistascomo programas de formación. El impacto que esto hagenerado en el ámbito científico no lo conocemos, comotampoco las principales características de la investigación.

Objetivo: Conocer la realidad científica nacional cen-trada en los trabajos publicados en la Revista Chilena deMedicina Intensiva (Congresos de Medicina Intensiva).

Metodología: Análisis retrospectivo de los trabajoslibres publicados en la RCHMI entre 1995-2004, exclu-yendo los trabajos presentados en las Jornadas de Kine-siología y Congresos de Enfermería. Se adjudicó eltrabajo al centro de origen o universidad referida por elautor. Se evaluaron los trabajos según si su centro deorigen fue único o múltiple, en la definición de centroúnico se consideró el hospital del cual provenía, múltiplesi fueron dos o más hospitales.

Resultados: Se publicaron 525 trabajos libres, de estosel 78,9% correspondieron a aquellos desarrollados en laregión metropolitana, seguidos por la octava región con9% y la quinta región con 2,5%. Se nota un incrementoprogresivo de los trabajos realizados desde 1995, de los525 el 47,6% se han publicado en los últimos 3 años. Deltotal, 68% corresponde a centros privados de salud y 37%a centros públicos. Con respecto a los centros de origen

único (385 trabajos), con mayor presencia destacamos, elHospital Clínico de la Universidad Católica con 112trabajos (29,1%), Hospital Salvador 44 (11,4%), ClínicaLas Condes 38 (9,9%) y Clínica Alemana 37 (9,6%). Delos trabajos generados por centro múltiple (140) el Hospi-tal Clínico de la Universidad de Chile tuvo la mayorpresencia con 40 trabajos (28,5%). Los temas de investiga-ción más frecuentes fueron del área Respiratoria y Ventila-ción Mecánica: 78 trabajos (14,8%), monitorización: 47trabajos (8,9%), sepsis y shock séptico: 41 trabajos(7,8%). El diseño de los trabajos publicados son principal-mente, Trabajos Originales: 355 (67,6%), destacando eneste grupo los Prospectivos (36,0%), Casos Clínicos: 111(21,1%), Revisión: 54 (10,2%). Los relacionados a Terapiafueron 159 (30,2%), Pronóstico: 99 (18,8%), Diagnósti-co: 90 (17,1%).

Conclusiones: Los trabajos publicados se han incre-mentado notoriamente, lo que denota un gran desarrolloe impulso en los últimos años, principalmente a travésdel aporte generado por la UCIs de la región metropoli-tana, siendo los centros privados los que generan lamayor producción. La actitud científica se basa enmodelos prospectivos y retrospectivos, evidenciando lafalta de trabajos randomizados que tendrían mayorimpacto en la medicina moderna, considerando ademásque los esfuerzos están centrados en la terapia, diagnósti-co y pronóstico de los enfermos.

EVALUACIÓN PROTOCOLO DE MANEJO PANCREATITIS AGUDA GRAVE (PAG) EN UCI AÑOS 1997 A 2004Labarca ELabarca ELabarca ELabarca ELabarca E,,,,, Caballero MT, Díaz A, Huidobro F, Palacios A, Valenzuela C.UCI y Servicio de Medicina Interna, Hospital Naval A Nef.

Introducción: La pancreatitis aguda representa unespectro de enfermedades que van desde el compromisopancreático leve, de curso autolimitado que requiere una

breve hospitalización a un compromiso fulminante yrápidamente progresivo que resulta finalmente en unadisfunción orgánica múltiple asociada o no a sepsis. La

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mayoría evoluciona en forma benigna, pero los querequieren hospitalización en UCI tienen tasas de mortali-dad que varían desde 30 a 50% y promedio de estadíahospitalaria mayor a un mes. El pronóstico se correlacio-na estrechamente con la falla orgánica múltiple.

Objetivo: Descripción de la casuística y evaluaciónde protocolo de manejo de los pacientes con PAGhospitalizados en la UCI entre los años 1997 a 2004.

Material y método: Se realizó estudio que incluyócasos de pacientes con PAG, obteniendo datos de edad,sexo, mórbidos, origen de la pancreatitis, Balthazar, APA-CHE, uso de terapia antibiótica, intervención quirúrgica oprocedimiento endoscópico, días de estadía en UCI eintrahospitalaria y complicaciones. Se tabularon los datoscon la finalidad de comparar los indicadores con loexpresado en la literatura para los pacientes con PAG.

Resultados y Discusión: Se evaluaron un total de 44casos de pacientes hospitalizados por cuadro de pancrea-titis aguda grave de los cuales 25 fueron hombres y 19mujeres. En nuestra serie predominó el sexo masculinocon 57%, siendo principalmente afectados en las edadesmedias de la vida. En cuanto a los antecedentes mórbi-

dos, prevalecen en primer lugar la hipertensión arterialcon 29% y posteriormente la patología oncológica con16%. La diabetes mellitus fue también una patologíaprevalente en nuestra serie. En cuanto a la etiología: lapatología biliar fue lo más frecuente, en segundo lugaraparece la hipertrigliceridemia y luego el exceso deingesta alcohólica. En relación al grado de severidadpredominan los pacientes con APACHE II mayor a 12,lo que se correlaciona con una mayor edad y mortalidaden el grupo. La terapia antibiótica, se instauró desde elinicio en todo el grupo analizado, predominando elesquema Cefotaxima-Metronidazol con 84%. En 6 deltotal de casos se realizó CPRE precozmente, 5 de loscuales tenían etiología biliar. En cuanto a los días deestadía en UCI e intrahospitalaria, éstos se correlacionanen forma directamente proporcional con el score deAPACHE II y la edad de los pacientes.

Si bien nuestros resultados se correlacionan con los dela literatura, nos parece necesario en un próximo estudioevaluar la utilidad de la terapia antibiótica en la PAG,comparando grupos que la recibieron desde el inicio conlos que la reciben sólo en caso de confirmar infección.

Disnea Fr Sat Fio2 pafi pH PO2 Pco2

Ingreso xxxx 70% 0,5UCI xxx 32 88% 0,9 57 7,5 52 24Bipap 2h xx 28 96% 0,7 101 7,47 71 32Bipap 24 x 30 97% 0,7 108 7,45 76 2448 hr x 30 97% 0,5 124 7,4 64 2596 hr - 24 96% 0,35 248 7,4 87 26


FALLA RESPIRATORIA EN SÍNDROME POR HANTA VIRUS MANEJADO CON VENTILACIÓN NO INVASIVA,UN CASO CLÍNICOFerreira LFerreira LFerreira LFerreira LFerreira L,,,,, Ortega C, Daube E, Sepúlveda C, Yáñez J, Shneider H.Unidad de Cuidados Intensivos Medicos, Hospital Guillermo Grant Benavente Concepción.

El síndrome Hanta Virus conlleva una alta mortali-dad en falla respiratoria aguda por SDRA y requieren deventilación mecánica invasiva para superarlo.

Presentamos el caso clínico de un joven de 16 años dezona urbana que comienza con fiebre alta, mialgias, náuseas,vómitos y que luego de 3 días se agrega disnea, acude aHospital Arauco ingresando cianótico saturando 70%, he-modinamia aceptable, se traslada a H.G.G.B. Ingresando enfranca falla respiratoria severa con Rx tórax con infiltradosbilaterales simétricos, hemograma con leucocitosis, hemocon-centración y plaquetopenia, se solicita estudio para Hantavi-rus, se trata con antibióticos para neumonía ATS IV.Evoluciona con mayor compromiso respiratorio pero sin

compromiso hemodinámico y frente a la IRA se maneja conBIPAP con resultados positivos que se describen en la tabla.

El paciente al 5º día hace dolor abdominal que esinterpretado como apendicitis aguda, por lo cual esintervenido sin encontrar alteración intraabdominal yestuvo en el postoperatorio en ventilacion mecánicainvasiva. Al 6º día se confirma por el ISP Hanta Virus yse suspenden antibióticos. Evoluciona bien y se da el altade la UCI al 7º día de hospitalización.

Si bien la respuesta fue positiva al BIPAP, gracias a labuena disposición del paciente y de un control estrictodel paciente, no sabemos si este resultado es reproducibleen todos los pacientes con Hanta Virus.


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Introducción: El síndrome de distrés respiratorioagudo/injuria pulmonar aguda (IPA/SRDA) es una pato-logía observada con relativa frecuencia en las unidades decuidados intensivos. En nuestro país no existen cifras quedescriban su comportamiento ni las estrategias de mane-jo utilizadas. El objetivo de este estudio es comunicarnuestra experiencia acumulada durante los últimos 4años.

Métodos: Se estudiaron pacientes con diagnóstico deIPA/SDRA según definición de consenso Americano-Europeo, que ingresaron entre septiembre de 2001 ymarzo de 2005. Todos fueron ventilados según paráme-tros ajustados por curva presión volumen de flujo lento(P/V-FL). Se describen parámetros demográficos, grave-dad, etiología, intercambio de gases y mecánica pulmo-nar. Los parámetros pre y post curva se analizaronmediante la prueba de T de Student para muestraspareadas. Los datos son expresados en media más desvia-ción estándar. Se consideró significativo un valor p<0,01.

Resultados: Se estudiaron 65 curvas PV/FL corres-pondientes a 40 pacientes. La media de la edad, puntajeLIS y APACHE II de ingreso fueron de 51,3±20 años;2,5±0,6 y 19,3±7, respectivamente. La media de laestancia en UCI fue de 26±24 días. Sesenta y cinco porciento fueron IPA/SDRA de origen pulmonar. La media

del punto de inflexión inferior y superior (PIS) fue de13,5±4,2 y 28,3±5,7, respectivamente. La PEEP y PaO2/FiO2 pre y post curva fueron diferentes y estadística-mente significativas, mientras que el volumen corriente yel índice de oxigenación (Iox) se mantuvieron sin cam-bios (Tabla 1). La mortalidad en UCI alcanzó 22,5%.

Conclusión: El nivel de PEEP y el volumen corrienteutilizados en nuestros pacientes fue mayor a los valoresrecomendados en la literatura. Considerando que lapresión pico fue ajustada bajo el PIS, es muy probableque la presión plateau se encuentre en un punto interme-dio entre el grupo tradicional y protector del trabajo delARDS network. A pesar que la ventilación administradaen nuestros pacientes es diferente a la sugerida, no tuvoimpacto en la mortalidad. El volumen corriente y el Ioxno se modificaron debido a que el incremento de laPEEP en las curvas posteriores fue mínimo.

TABLA 1. VARIABLES DE MECÁNICA VENTILATORIA EINTERCAMBIO DE GASES PRE Y POST CURVA PV/FL

Pre curva PV/FL Post Curva PV/FL p value

Peep 11,5±3,0 13,3±2,8 p <0,001PaO

2/ FiO

2163±66,5 184±71,3 p <0,001

Vol Corriente 566±125 561±99 p = 0,38Iox 13±7,7 13±9,1 p = 0,35

CARACTERÍSTICAS DE UNA POBLACIÓN DE PACIENTES CON SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGU-DO E INJURIA PULMONAR AGUDA VENTILADOS SEGÚN PARÁMETROS AJUSTADOS POR EL MÉTODO DECURVA PRESIÓN VOLUMEN DE FLUJO LENTO. EXPERIENCIA DE 4 AÑOSAguilera PAguilera PAguilera PAguilera PAguilera P22222, Izquierdo F2, Tomicic V1, Graf J1, Molina J1, Keymer J1, Canals C1.1Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Alemana. Facultad de Medicina, Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo. 2Inter-no de Medicina, Universidad de Los Andes.

Introducción: La falla respiratoria post extubación(FRPE) se desarrolla en un porcentaje de enfermos extuba-dos, a pesar de haber superado una prueba de ventilaciónespontánea (PVE). Estos pacientes deben ser reintubados oconectados a ventilación mecánica no invasiva. No existencriterios durante el desarrollo de la PVE que predigan quépacientes desarrollarán FRPE. Nuestro objetivo fue deter-minar si el coeficiente FR/VT, realizado al término de laPVE, es capaz de identificar a este subgrupo de pacientes.

Métodos: Se incluyeron todos los pacientes que fueronsometidos a PVE entre junio 2003 y agosto 2005. Se usóPVE con presión soporte 10 y PEEP 5 cmH2O por 2 horas.

Al inicio y cada 30 minutos se registró presión arterialsistólica (PAS), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respira-toria (FR) y saturación por oxímetro de pulso (SAT). Altérmino de la PVE se calculó el coeficiente FR/VT (ventiló-metro en tubo T), valor desconocido para los que decidie-ron la extubación. Las variables medidas durante la PVE secompararon con ANOVA de 1 vía y prueba de Bonferronipara comparaciones múltiples. El coeficiente de FR/ VT seexpresa como media + Dey se comparó con prueba de T deStudent. Se consideró significativo un valor p <0,05.

Resultados: Se realizaron 134 PVE de las cuales 31fueron interrumpidas por intolerancia. Ciento tres se


COEFICIENTE FRECUENCIA RESPIRATORIA/VOLUMEN CORRIENTE USADO AL FINAL DE UNA PRUEBA DEVENTILACIÓN ESPONTÁNEA COMO PREDICTOR DE FRACASO DE LA EXTUBACIÓNTomicic VTomicic VTomicic VTomicic VTomicic V, Molina J, Keymer JE, Espinoza M, Montes J, Aguilera P, Graf J, Izquierdo F, Antequera P, Canals C.Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina, Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo.


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completaron y los pacientes fueron extubados. De estosúltimos, 22 desarrollaron FRPE (21,3%). La FR, PAS,FC y SAT en todas las mediciones no fueron diferentesentre los pacientes que permanecieron libres de VM a las24 horas (weaning exitoso) de aquellos que desarrollaronFRPE. En cambio, el coeficiente FR/VT de los pacientesque desarrollaron FRPE fue mayor y estadísticamentediferente de los pacientes con weaning exitoso 75,9±20,7versus 62,5±21,1 (p <0,01). Si definimos un FR/VT <70,

la sensibilidad y especificidad de este coeficiente parapredecir el fracaso del weaning es de 64 y 70% respecti-vamente, con un LR de 2,1.

Conclusión: El coeficiente FR/VT medido al final dela PVE es diferente entre los pacientes que desarrollanFRPE de los que logran un weaning exitoso. El coeficien-te FR/VT puede llegar a ser un buen predictor de fracasode weaning. La FR, PAS, FC y SAT, medidos durante laPVE, no son capaces de predecir el fracaso del weaning.

UTILIZACIÓN PRECOZ Y PROLONGADA DE VENTILACIÓN MECÁNICA EN DECÚBITO PRONO EN PACIEN-TES CON SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDOIzquierdo F2, Aguilera P2, Tomicic V1, Molina J1, Keymer J1, Canals C1, Graf J1, Umaña A1, Caviedes I1.1Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Alemana. Facultad de Medicina, Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo. 2Inter-no de Medicina, Universidad de Los Andes.

Introducción: Existe considerable experiencia clínicaque confirma que pacientes con síndrome de distrés respira-torio agudo (SDRA) mejoran su oxigenación en posiciónprono (PP); sin embargo, dicha mejoría no se mantiene alretornar a posición supino (PS), sobre todo si la permanen-cia en dicha posición es breve. El uso de PP en la fasetemprana del SDRA y mantenida por tiempo prolongadono ha sido estudiado sistemáticamente. Nuestro objetivo fueevaluar si el uso precoz de PP durante un periodo prolonga-do permite mantener la mejoría del intercambio de gases alretornar a PS y evaluar los cambios hemodinámicos.

Métodos: Se estudiaron pacientes con SDRA entrejulio de 2002 y junio de 2005. Se incluyeron pacientesventilados en PS con parámetros ajustados por métodode curva presión volumen de flujo lento, que tras unahora persistían con índice de oxigenación (Iox) ≥15. Lospacientes fueron colocados y mantenidos en PP hastalograr saturación ≥92% con FiO2 ≤60% por al menos 12horas, momento en que retornaron a PS. Se registrótiempo de inicio y permanencia en PP, parámetrosventilatorios, gasométricos y hemodinámicos previo a laPP (basal), luego de 1 hora en PP y 1 hora después delretorno a PS. Los datos se expresan en media ± DE y lascomparaciones entre las mediciones temporales se efec-tuaron con análisis de varianza de Kruskal-Wallis. Seconsideró significativo un p <0,05.

Resultados: Se estudiaron 7 pacientes. La media dela edad, puntaje APACHE II y LIS de ingreso fueron:59,6±12 años; 18,9±9 y 2,9±0,6, respectivamente. La

media del tiempo transcurrido desde el ingreso a UCIhasta la ventilación en PP fue 2,7±3,3 días. La perma-nencia en PP alcanzó una media de 32,9±11,3 horas. Lasvariables gasométricas a la hora en PP y a la hora ensupino post PP mostraron mejoría significativa conrespecto al basal. La presión arterial media (PAM) seincrementó significativamente. Las variables de mecánicaventilatoria no se modificaron (Tabla 1).

Conclusión: La mejoría gasométrica en PP se conser-va al retornar a PS al mantener ésta por un períodoprolongado. Este aspecto se refleja especialmente en lamejoría significativa del Iox. No se observó deteriorohemodinámico, como tampoco desplazamiento de caté-teres, drenajes pleurales ni extubación incidental.

TABLA 1. VARIABLES DE MECÁNICA VENTILATORIA, IN-TERCAMBIO DE GASES Y HEMODINAMIA

Variables Basal Prono Supino p

PPlateau

29 27 27,3 NSV

T484,1 504,3 494,6 NS

CST

29 33,6 37,9 NSPaO

2/FiO

290,8 153,7 180,9 0,03

Iox 24 14,0 11,8 0,009PAM 76,9 87,3 86,9 0,048SvO

266 75 72 NS

Láctico 1,24 1,32 1,14 NS

Abreviaturas: VT: Volumen corriente; C

ST: Compliance estática; SvO

2:

Saturación venosa mixta



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Introducción: La injuria pulmonar aguda/síndromede distrés respiratorio agudo (IPA/SDRA) son entidadesaltamente prevalentes en las unidades de cuidados inten-sivos. La tomografía axial computada de tórax y elanálisis de la mecánica pulmonar han contribuido a lainterpretación fisiopatológica de este síndrome. Gracias ala correlación entre ambas técnicas se sabe que la curvapresión volumen (P/V) describe sólo el tejido aireado yaquel potencialmente reclutable. La pendiente lineal(CLin) de dicha curva representa tanto el incremento delradio de las unidades alveolares previamente disponibles,como la adición progresiva de nuevas unidades que seincorporan según su presión critica de apertura. Enconsecuencia, la CLin reflejaría el potencial de recluta-miento (PDR), es decir, si ésta es más inclinada, laadministración de PEEP podría asociarse con un mayorincremento de la PaO2.

Métodos: Se incluyeron todos los pacientes con IPA/SDRA que ingresaron entre marzo de 2001 y marzo de2005. Se excluyeron pacientes con EPOC, fuga de aire yembarazadas. Durante las primeras 72 horas se realizaroncurvas P/V (más de una por paciente) y se calculó laCLin. La PEEP se ajustó según el punto de inflexióninferior de la curva P/V y se tomaron gases antes ydespués del ajuste. Las curvas se dividieron en dos grupossegún la mediana de CLin. Se comparó la respuesta alajuste de la PEEP entre el grupo de baja con aquel de alta

CLin, analizando los cambios en la PaO2/FiO2 e índicede oxigenación (IOx). Para el análisis se utilizó la pruebade T de Student para muestras pareadas. Los resultadosse expresan como media ± DE. Se consideró significativoun valor p <0,05.

Resultados: Se analizaron 54 curvas en 38 pacientes.La mediana de la CLin fue de 47,9 ml/cmH2O. Enambos grupos la PEEP post ajuste se incrementó signifi-cativamente y al compararlos no hubo diferencias signifi-cativas (p = 0,24). Aquellas con CLin menor a 47,9 nomostraron respuesta gasométrica al PEEP ajustado:PaO2/FiO2 pre 149,3±67,9 v/s 164,8±79,4 post ajuste(p = 0,053), IOx pre 14,9±7,9 v/s 16,2±11,1 (p =0,194). En cambio en las curvas con una CLin mayor a lamediana, la PaO2/FiO2 se incrementó significativamentede 174,4±61,9 a 198,8±58,1 (p <0,01) y el IOx disminu-yó de 11,6±6,9 a 10,2±5,8 (p <0,05).

Conclusión: Nuestros datos sugieren que los pacien-tes que poseen una CLin baja presentan un bajo PDR,como queda demostrado con la ausencia de respuesta alajuste de la PEEP. En este subgrupo además el IOx tiendea incrementar, lo que puede sugerir sobredistenciónalveolar. En nuestros pacientes cuya CLin se encontrabapor encima de 47,9 ml/H2O el PDR fue mayor. Elcálculo de la CLin obtenida con la curva P/V puedecontribuir al ajuste de la VM en pacientes con IPA/SDRA.

Introducción: En la injuria pulmonar aguda/síndro-me de distrés respiratorio agudo (IPA/SDRA), el usoinapropiado de la ventilación mecánica (VM) con pre-sión positiva puede acentuar el daño pulmonar y amplifi-car la respuesta inflamatoria sistémica. La selección de losparámetros de ventilación, volumen corriente (Vt) ypresión positiva espiratoria final (PEEP), puede llevarse acabo a través de diversos métodos; sin embargo, en sumayoría consumen tiempo y son difíciles de aplicar allado de la cama del enfermo. Recientemente se ha

propuesto el uso de la curva presión volumen realizada através de la administración de un flujo lento (P/V-FL)para evaluar la mecánica pulmonar y ajustar la ventila-ción. Nuestro objetivo fue determinar si el análisis de lacurva P/V-FL induce cambios en el Vt y la PEEP yevaluar el impacto de éstos sobre el intercambio de gasesy hemodinamia.

Material y método: Veintisiete curvas P/V-FL fueronobtenidas de 27 pacientes con ALI/ARDS durante lasprimeras 72 horas de su evolución que se encontraban


RELACIÓN ENTRE LA DISTENSIBILIDAD LINEAL Y EL INTERCAMBIO DE GASES EN PACIENTES CON INJU-RIA PULMONAR AGUDA/SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDOIzquierdo FIzquierdo FIzquierdo FIzquierdo FIzquierdo F22222, Aguilera P2, Tomicic V1, Graf J1, Molina J1, Keymer J1, Canals C1.1Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Alemana. Facultad de Medicina, Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo. 2In-terno de Medicina, Universidad de Los Andes.

AJUSTE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA GUIADO POR CURVA PRESIÓN-VOLUMEN DE FLUJO LENTO ENPACIENTES CON SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO E INJURIA PULMONAR AGUDATomicic V, Graf J, Molina J, Espinoza M, Errázuriz I, Aguilera P, Antúnez M, Izquierdo F, Canals C.Departamento de Paciente Crítico, Clínica Alemana de Santiago. Facultad de Medicina, Clínica Alemana-Universidad del De-sarrollo. Santiago de Chile.


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ventilando en modo controlado por presión con losparámetros programados por el residente. Los puntos deinflexión inferior y superior fueron obtenidos manual-mente de la curva P/V-FL impresa desde la pantalla delventilador. La VM se ajustó según el valor de dichospuntos. Se midieron gases basales y 1 hr después delajuste. Los datos se expresan como media ± DE. Se usótest de T Student para muestras pareadas, se considerósignificativo una p <0,05.

Resultados: La ventilación ajustada según la infor-mación de la curva P/V-FL, se tradujo en un aumentosignificativo de la PEEP (11,6±2,8 versus 14,1±2,1 cmH2O; p <0,01) y reducción del Vt por kilo de peso ideal(9,7±2,4 a 8,8±2,2 mL/Kg; p <0,01). La relación presión

arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno aumen-tó significativamente (158±65,6 versus 188,5±68,5; p<0,01). El índice de oxigenación y la diferencia alvéoloarterial de oxígeno se redujeron significativamente(13,7±8,2 a 12,3±7,2; p <0,05 y 302,5±168 a 252,3±145mmHg; p <0,01, respectivamente). El gasto cardiaco y eltransporte de oxígeno indexado no se modificaron(8,1±1,7 versus 7,6±2,2 L/min; p = 0,07 y 601,1±178,3versus 571,9±165,7 mL/min/m2; p=0,20, respectiva-mente).

Conclusión: La información proporcionada por lacurva P/V-FL permite ajustar la ventilación y optimizarel intercambio de gases sin deteriorar el transporte deoxígeno en pacientes con IPA/ SDRA.

Se presenta caso de paciente de 53 años, hipertensocrónico y portador de colitis ulcerosa en tratamiento, conmesalazina y azulfidine. Consulta en urgencia delHGGB el 16 abril de 2005. Por disnea de 2 semanas deevolución con compromiso del estado general progresivoy tos seca, además relata dolor tipo puntada en paredanterior del hemitórax derecho. Fue tratado como bron-quitis aguda pero el paciente persistió con disnea y seasoció a fiebre 39ºC. En AP se constata paciente febril,taquicárdico por lo que se hospitaliza como neumoníapara manejo. Se realiza radiografía de tórax que evidenciainfiltrados periféricos en negativo de edema pulmonar,además se realiza hemograma que evidencia eosinófiliaabsoluta de 2380, evoluciona con insuficiencia respirato-ria progresiva con PO2 46 mmhg con FiO2 de 0,90, se

ingresa a UCI para manejo, se conecta a VM con altosrequerimientos de oxígeno, con cultivos negativos. Seplantea la posibilidad de neumonía eosinófila por lo quese indican corticoides y se solicita tomografía axialcomputarizada. El paciente evoluciona grave con altosrequerimientos de oxígeno, además con necrosis deantepie izquierdo y ortejo mayor derecho, con estudioinmunológico en que destaca antifosfolípidos positivo eIgE 1340. A partir del séptimo día el paciente evolucionaen forma favorable, se realiza amputación transmetatar-siana y se realiza weaning sin incidentes, se traslada a salapara continuar manejo, evoluciona favorablemente, dán-dose de alta el 26 de mayo. Actualmente el paciente seencuentra en control con evolución favorable.


NEUMONÍA EOSINÓFILA SECUNDARIA A MEDICAMENTOSFerreira L, Daube E, Ortega COrtega COrtega COrtega COrtega C, Sepúlveda CL1, Aguayo M2.1Médicos UCI Hospital Guillermo Grant Benavente. 2Residente de Medicina Interna.

BILOBECTOMÍA PULMONAR DURANTE ASISTENCIA PULMONAR CON MEMBRANA EXTRACORPÓREA (ECMO)Rivas RRivas RRivas RRivas RRivas R, Montalván C, Tomicic V, Canals C, Schiller J, Bianchi V, Abarca J, Reyes M.

La oxigenación con el uso de membrana extracorpó-rea (ECMO) fue introducida como un método desoporte en casos de insuficiencia respiratoria (IR) severa.No hay dudas respecto de la utilidad de este recurso en elcaso de población neonatal y pediátrica, pero su utilidaden la IR del adulto es fuente de debate.

En las series publicadas de ECMO en neumoníabacteriana la sobrevida es alrededor de 35%.

Nosotros presentamos el caso de un paciente de 42años que cursó con una neumonía comunitaria grave con

IR que precozmente requiere fuerte y creciente apoyoventilatorio (presión control, prono, ventilación diferen-cial).

Evoluciona con abceso pulmonar y fístula procopleu-ral con dramático deterioro del intercambio gaseoso quefinalmente como última alternativa es manejado enECMO venovenoso con oxigenador de membrana desilicona. El curso inicial es a la estabilidad, pero pasados 5días en ECMO se comienza a hacer evidente hemotóraxdel lado comprometido por el abceso, que fue inmanejable


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tanto del punto de vista del soporte con titulación deanticoagulación, hemoderivados y antifibrinolíticos comopor vía de drenaje percutáneo. En vista del franco deterio-ro posterior, al 9º día en ECMO se decide toracotomía, laque es llevada a cabo en pabellón, con técnica de aisla-miento pulmonar, en decúbito lateral izquierdo y mante-niendo parámetros de coagulación ACT en alrededor de140 seg. e infusión de antifibrinolíticos. Se practica aseoquirúrgico, lobectomía media y superior derecha y hemos-tasia. El paciente es trasladado a UCI en ECMO, sinrepercusiones en la efectividad de la membrana, sin

MEDICINA INTENSIVA EN EL ANCIANO EN ESTADO CRÍTICOTorres JTorres JTorres JTorres JTorres J, Núñez G, Feres E, Contreras J, Graff J, Tomicic V, Canals C.Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Alemana. Santiago de Chile.

Introducción: El impacto de la tercera edad en lasociedad como consecuencia del aumento de la expecta-tiva de vida ha sido muy importante en la últimasdécadas. El objetivo de este trabajo es analizar la morbi-mortalidad en UCI en pacientes de 80 y más años.

Sujetos y métodos: Utilizando una base de datoscomputacional se realizó un estudio prospectivo y descripti-vo de 1.843 pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivosde la Clínica Alemana de Santiago, en el período junio2003 a junio 2005. Se relacionaron variables de edad,APACHE II con y sin puntaje asignado por edad, diagnós-tico médico o quirúrgico, días de hospitalización UCI,causas de ingreso, días de ventilación mecánica.

Resultados: Egresaron 262 pacientes mayores de 80años (14%), 111 hombres y 151 mujeres. El promedio deestadía fue de 4,2±5 días, promedio de APACHE II fue de15±7,2, siendo similar para paciente médicos (202 pa-cientes) y quirúrgicos (60 pacientes). Las principalescausas de ingreso fueron neurológicas 23%, respiratorias27%, cardiovasculares 17%, traumatológicas 7,3%. Lamortalidad promedio fue de 8,4%. El 15% de los pacien-tes requirieron en promedio de 9±6,1 días de ventilaciónmecánica siendo los APACHE II promedio de 22 y

mortalidades del 28%. De los pacientes fallecidos (22pacientes) el 50% de estos recibieron ventilación mecánicainvasiva y tenían en promedio 85±3,1 años, estuvieron6,7±8,5 días hospitalizados y el promedio de APACHE IIfue 26, las principales causas de muerte fueron neurológi-cas 31,8%, cardiovasculares 27% y respiratorias 22,7%. Alcomparar el grupo de pacientes de 80 y más años con losmenores de 80 años no existe diferencia estadísticamentesignificativa en las mortalidades, días de ventilación mecá-nica y causas de muertes. Al eliminar el puntaje correspon-diente a edad en score de APACHE II los puntajes sonsimilares en gravedad a las 24 horas de ingreso.

Discusión: Al descontar el puntaje asociado a edadlas diferencias desaparecen y permiten concluir que laedad no es una variable predictiva de mortalidad.

Basados en nuestra experiencia concluimos que elsoporte de UCI en pacientes mayores está al margen decualquier consideración económica o de edad por lo queéste se le debe brindar a todo paciente que lo requiera.

Las unidades de cuidados intensivos pueden y debenaportar al bienestar de los pacientes mayores y losmédicos sentirnos reconfortados por la sonrisa de unpaciente mayor.


grandes pérdidas hemáticas y sin apoyo vasoactivo.Es desconectado de ECMO al día 12 y progresiva-

mente desconectado de soporte ventilatorio. Evolucionacon filtración pleural de baja cuantía que cierra espontá-neamente y es dado de alta en buenas condiciones sinsecuelas.

Aunque el ECMO es una técnica altamente invasiva,puede salvar la vida de pacientes en IR refractaria almanejo en ventilación mecánica convencional y noconvencional, especialmente en pacientes con patologíapulmonar reversible.

ECOCARDIOGRAFÍA COMO CATÉTER SWAN GANZ NO INVASIVORamírez MRamírez MRamírez MRamírez MRamírez M,,,,, Sandoval J, Ulloa C, Ugarte S, Grenett C, Venegas JC, Parra C.Unidad de Cuidados Intensivos, Servicio de Cardiología, Hospital del Salvador. Santiago.

Introducción: Los pacientes críticos requieren fre-cuentes evaluaciones de su estado hemodinámico paradefinir sus conductas terapéuticas. El catéter arteriapulmonar (CAP) no ha mostrado mejorar la sobrevida y

presenta sustanciales limitaciones. Actualmente la eco-cardiografía aparece como una importante alternativa noinvasiva que puede evaluar en diferentes estados patoló-gicos la hemodinamia funcional. Nosotros evaluamos la


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correlación entre los parámetros de hemodinámica obte-nidos por CAP y los obtenidos por la ecocardiografía.

Material y método: Se consideran pacientes que ingre-saron a nuestra Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)durante mayo y junio de 2005 y que hayan requeridomonitorización con CAP dado su condición de inestabili-dad hemodinámica, simultáneamente se obtienen paráme-tros de Swan Ganz (gasto cardíaco, índice cardiaco, PCP,entre otras) y de ecocardiografía bidimensional, modo M, ydoppler tisular (gasto cardiaco por doppler, PCP pordoppler tisular, fracción de eyección). Se recolectan datos dediagnóstico, sexo, edad, presión arterial, PAM, drogasvasoactivas, ventilación mecánica, PEEP.

Resultados: Ingresaron 10 pacientes con indicaciónde CAP, 5 sepsis por neumonía grave, 4 infartos miocar-

dio, 1 muerte súbita recuperada, 60% sexo femenino.Durante la medición el 50% estuvo en ventilaciónmecánica y requirió >5 PEEP, 90% requirió alguna drogavasoactiva. La fracción de eyección promedio 44,8% (DS17,6), frecuencia cardiaca media 102. No hubo diferen-cias significativas entre el índice cardiaco por CAP y elgasto por doppler y tampoco entre la PCP medidos porambos métodos (p=0,99) y (p=0,36), respectivamente.

Conclusión: Actualmente la ecocardiografía de últimageneración son una herramienta no invasiva e inocua, degran utilidad en las UCI que proporciona información entiempo real no sólo sobre parámetros clásicos hemodiná-micos sino que también adiciona información sobre per-formance ventricular, respuesta a cambios de volúmenesentre otras.

INFARTO Y EMBARAZO A PROPÓSITO DE UN CASOUlloa CUlloa CUlloa CUlloa CUlloa C,,,,, Ramírez, M, Sandoval J.UCI Hospital del Salvador, U de Chile.

Introducción: El infarto agudo del miocardio en elembarazo y puerperio es una entidad nosológica infre-cuente, según distintas series entre 1/10.000-30.000partos. Desde 1922 se han descrito algo más de 150 casosalrededor del mundo. En Chile se han publicado doscasos. Puede ser una patología catastrófica para el bino-mio madre-hijo. Este evento se correlaciona con morbi-mortalidad materna en un rango variable con rango entre19-37% y una mortalidad neonatal variable entre 13-17%. Existen múltiples controversias en relación almanejo.

Materiales y métodos: Se revisa esta patología apropósito de un caso. Embarazada de 25 semanas oriun-da de Iquique, antecedente de 3 abortos previos, iniciadolor anginoso típico. ECG:SDST anteroseptal. Eleva-ción marcadores séricos miocárdicos. Ecocardiografíatranstorácica: hipokinesia de pared anterolateral. No setromboliza por constituir una contraindicación relativa;se maneja médicamente con AAS, heparina infusióncontinua, propranolol, morfina. Reaparece dolor angino-so al 5º día evolución de IAM, signología neurovegetati-va y nueva elevación enzimas miocárdicas, EGCevolutivos con infradesnivel de pared lateral derivándoseuna semana después a UTI del Salvador para manejoulterior. Ingresa estable y asintomática. Evaluación uni-dad fetoplacentaria normal. Ecocardiografía muestraFE= 33%. Disminución motilidad global VI, aquinesia

no adelgazada anteroapical y pared inferior distal. Curvaenzimática negativa. Se efectúa angioplastia con stent aADA exitosa (oclusión ostial 100%), vía radial derecha.Se mantiene con heparina bajo peso molecular, AAS,atenolol, clopidrogrel. Excelente evolución posterior yunidad fetoplacentaria normal.

Conclusiones: La patología coronaria en el embarazoes una entidad rara, pero que debemos tenerla presentecuando se evalúa una paciente de estas características condolor torácico. En el diagnóstico diferencial será esencialla clínica, el ECG (teniendo en cuenta las variacionesnormales de éste en el embarazo), la troponina I, laradiografía de tórax y el ecocardiograma. Está contraindi-cada la trombólisis, siendo el tratamiento de elección laangioplastia dado la escasa irradiación al feto si se tomanlas medidas correspondientes (vía radial y delantal deplomo). Los cumarínicos son teratogénicos en el primertrimestre de la gestación (sd. cumarínico fetal). Laheparina fraccionada y no fraccionada no están contrain-dicadas, como tampoco el uso de opiáceos, nitratos,ácido acetilsalicílico, betabloqueo, pero deben ser evita-dos en el periparto por el riesgo de sangrado y eventualcompromiso hemodinámico. Están formalmente contra-indicados IECA y estatinas. Si bien es controversial, lasnuevas técnicas de revascularización tenderán a dismi-nuir la indicación de cesárea como elección para términode la gestación en feto viable.



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Introducción: El síndrome hepatopulmonar (SHP),es una entidad relativamente poco frecuente entre lospacientes con enfermedad hepática crónica (EHC) ydesconocida aún para los médicos de UCI. La valoracióncardiopulmonar pre-trasplante puede contraindicar tras-plante si está asociada a hipertensión pulmonar (HTP)severa. Sin embargo, el trasplante puede constituir laúnica alternativa terapéutica. Presentamos un caso depaciente trasplantada hepática con shunt intrapulmonarsevero.

Material y método: Se revisa esta patología a propósi-to de un caso. Mujer 47 años con antecedentes de dañohepático crónico criptogénico, Child C que recibe tras-plante hepático de donante no vivo, en abril 2004. Ingresaa nuestra unidad de cuidado intensivo hemodinámica-mente inestable, saturación <90%, requiriendo inicial-mente volumen con estabilización de parámetrosmacrohemodinámicos, pero con persistencia de compro-miso ventilatorio. PAM=108 sin DVA. Swan-Ganz:IC=6,5/RVS=868/PCP=14/PVC=10. Requerimientosventilatorios: Persistente FiO2 >60%; Oxemia <66mmhg, PaFi=115; Rx tórax: no congestiva; terapia conmetilprednisolona, ciclosporina, cefotaxima, vancomicina,albúmina, entre otros. Al segundo día logra buena evolu-

ción neurológica, consciente y estabilidad hemodinámicacon un patrón distributivo, pero siempre con altos requeri-mientos de oxígeno y altos soportes en CPAP que dificultasu destete (PaFi 120, saturación 91%, sin respuesta aaumento de PEEP), radiografía sin condensación y nocongestiva, corrección de coagulopatía y trastornos hidro-electrolíticos. Eco doppler hepático normal. Gradiente (A-a)= 350, Qs/Qt = 26% (normal <5%). Ecocardiografíacon microburbujas confirma shunt intrapulmonar, sincomunicación intracardiaca. Buena evolución posterior enVMNI al cuarto día, y disminución considerable de disneay shunt intrapulmonar a la 5ª semana.

Conclusiones: El SHP se debe considerar estandopresente: enfermedad hepática, incrementos de gradiente(A-a), hipoxemia en especial <60 mmHg, antecedentesde patología pulmonar negativos. Las arañas vasculares(nevi) dérmicos son un marcador clínico de SHP. Eltrasplante es el tratamiento ideal para hipoxemias refrac-tarias cuya respuesta es variable pero no inmediata. Lavaloración previa al trasplante es crucial para disminuir lamortalidad operatoria en pacientes contraindicados. Laclínica, estudios simples de difusión alveolar, y la ecocar-diografía tienen un importante rol para la aproximacióndiagnóstica.

SÍNDROME HEPATO-PULMONAR: A PROPÓSITO DE UN CASO POSTRASPLANTE HEPÁTICORamírez M, Ulloa CUlloa CUlloa CUlloa CUlloa C, , , , , Sandoval J, Squella F, Grenett C, Ugarte S, Piedra C.UCI Hospital del Salvador, Santiago.

ANÁLISIS DEL PERFIL DE PACIENTES HOSPITALIZADOS EN DOS AÑOS EN UCI DE CLÍNICA ALEMANATorres JTorres JTorres JTorres JTorres J,,,,, Núñez G, Feres E, Contreras J, Graff J, Silva C, Concha A, Guerrero J, Espinoza M, Luppi M, Descalzi F, Montalván C,Rivas R, Viñuela M, Tomicic V, Abarca J, Montes J, Canals C.Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Alemana. Santiago de Chile.

Introducción: La informatización de los indicadoresasistenciales en las Unidades de Cuidados Intensivospermite facilitar la evaluación de la eficacia y calidad delservicio, facilitando el automonitoreo y permitiendo lacomparación con diferentes UCI.

Sujetos y métodos: Utilizando una base de datoscomputacional se realizó un estudio prospectivo y descrip-tivo de 1.843 pacientes de la unidad de cuidados intensi-vos de la Clínica Alemana de Santiago en el período junio2003 a junio 2005. Se relacionaron variables de edad,APACHE II, diagnóstico médico o quirúrgico, días dehospitalización UCI, días de ventilación mecánica.

Resultados: Egresaron 1.843 pacientes, 874 hombresy 969 mujeres. El promedio de estadía fue de 4,1±7 días,84% de los pacientes estuvieron menos de 5 días, 8%más de 10 días, 1,9% más de 21 días, el promedio deAPACHE II fue de 9,7±7,8, siendo similar para paciente

médicos y quirúrgicos. Las principales causas de ingresoson neurológicas 29%, respiratorias 12%, cardiovascula-res 13%, intentos suicidas 11,8%. La mortalidad prome-dio fue de 4,3%. El 15% de los pacientes requirieron enpromedio de 4±8,6 días de ventilación mecánica siendoen este grupo los APACHE II promedio de 17,6±8,8 ymortalidades del 15,6%. Los APACHE II menores de 10estuvieron 3,3 días, entre 11 y 20: 4,9 días, y APACHEII sobre 20: 11,3 días. Las mortalidades asociadas conAPACHE II menor de 15 fueron de 0,5%, apache 16 a25; 15,3% y mayores de 25: 58%. Los pacientes falleci-dos tenían en promedio 65 años, estuvieron 7 díashospitalizados y el promedio de APACHE II fue 26, lasprincipales causas de muerte fueron neurológicas 34%,cardiovasculares 29% y respiratorias 21%.

Discusión: El tener registros informatizados del funcio-namiento de una UCI, es un trabajo arduo, que requiere de



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tiempo y dedicación, pero sus beneficios son innegables. Elconocer la realidad de un servicio permite planificar estrate-gias fundadas para mejorar su funcionamiento, tanto en lagestión de recursos como en la protocolización de trata-

mientos. Por otra parte, si se publicaran las estadísticasnacionales e internacionales con regularidad podríamostener una adecuada retroalimentación que se traduciría enun beneficio directo para los pacientes.

SOBREVIDA Y CALIDAD DE VIDA DE PACIENTES CRÍTICOS CON APACHE MAYOR A 20Aldunce MJ, Britzmann J, Gardella E, Laage B, Vargas F, Tomicic V, Montes JM, Canals C, Abarca J.

Introducción: El objetivo de las Unidades de Cuida-dos Intensivos (UCI), es disminuir la mortalidad de lospacientes críticos. Existen pocos estudios sobre la calidadde vida (CV) luego del alta hospitalaria en particular delsubgrupo de enfermos más graves. Nuestro objetivo fuecaracterizar los pacientes sobrevivientes de terapia inten-siva con un APACHE II mayor a 20 desde el punto devista del tiempo de sobrevida y de su calidad de vidaluego del alta.

Métodos: Se estudiaron en forma retrospectiva los102 pacientes de nuestra unidad que tuvieron un APA-CHE II mayor a 20 y fueron dados de alta vivos en losúltimos tres años (población de origen 609). Los pacien-tes fueron localizados, se evaluó si estaban vivos o no y seles realizó una entrevista aplicando la encuesta RAND-36. Esta encuesta evalúa funcionamiento físico, limita-ciones relacionadas a la salud física, problemasemocionales, bienestar emocional, desempeño social,

MONITORIZACIÓN DE PRESIÓN TISULAR DE OXÍGENO CEREBRAL (PTIO2) EN PACIENTESNEUROLÓGICOS CRÍTICOSMontes JMMontes JMMontes JMMontes JMMontes JM, López T*, Torres J, Abarca J, Valdivia F**, Ayach F**, Yáñez A**, Contreras J, Graaf G, Tomicic V, Canals C.Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Alemana de Santiago.

Isquemia cerebral es la causa más importante de muerteneuronal en daño cerebral agudo. La medición directa ycontinua de PtiO2 cerebral informa el aporte de oxígeno alcerebro. Estudios animales y clínicos han mostrado que unaPtiO2 bajo 20 mmHg se asocia a mal pronóstico neurológi-co. Presentamos nuestros pacientes manejados con PtiO2en conjunto con el monitoreo de presión intracraneana(PIC) y presión de perfusión cerebral (PPC).

Materiales: Todos los pacientes monitorizados conPtiO2 (Licox, Integra Neuroscience, NJ) y PIC (Camino,Integra Neuroscience, CA) entre febrero de 2002 y marzode 2005 fueron incluidos. El monitoreo fue instalado en elhemisferio afectado, lo más cerca posible de la zonadañada (Monitoreo focal). La localización del catéter fuecontrolada con TAC de cerebro. Los pacientes fueronmanejados de acuerdo a protocolo de manejo de hiperten-

sión intracraneana, control de factores de daño secundarioy optimización de PtiO2 (PIC <20 mmHg, PPC >60mmHg y PtiO2 >20 mmHg). Se usó escala de Glasgowoutcome score (GOS) al alta de la UCI y a los 3 meses.

Resultados: 37 pacientes fueron monitorizados. Sco-re de Glasgow 7±2 al ingreso. Los diagnósticos fueron:TEC 25, HSA 9, hemorragia intracerebral 2 e infartocerebral media 1 caso. En 3 casos el sensor quedóextradural, por lo que se analizaron 34 pacientes. Eltiempo desde ingreso apostura de monitorización fueron2,5±1,7 horas. El monitoreo se mantuvo por 5±2 días.Hubo 1 sangramiento en relación a postura de <1,5 cc yninguna infección. No hubo correlación de PtiO2 conPIC y PPC. Sin embargo cuando PtiO2 fue <20 mmHgy PPC <60 mmHg, la PtiO2 mejoró en el 75% de loscasos sólo al subir PPC. Cuando PtiO2 <20 mmHg y


nivel de dolor, salud general y ha sido validada paraseguimiento de este tipo de enfermos en la literatura.

Resultados principales: La mortalidad a tres años delos sobrevivientes con APACHE II mayor a 20 es de23%. El 91% fallece durante los primeros 6 meses. En 5de los 8 ítemes de RAND-36 la mayoría poblacional estábajo el standard internacional. Se observa una correlaciónnegativa entre la gravedad al ingreso a la UCI y suposterior deterioro del funcionamiento físico.

Conclusiones: Los primeros 6 meses post-alta de lospacientes sobrevivientes más graves son críticos. Aquellaspersonas que ingresan con APACHE II ≥20, son las demayor riesgo a tener un deterioro importante en su funcio-namiento físico, más que en otros aspectos de su calidad devida. No se aprecia relación entre la gravedad de ingreso a laUCI, y posteriores problemas emocionales, sociales, asocia-dos al dolor y a salud general. Se levanta la pregunta sobre larehabilitación de este tipo de enfermos en nuestro medio.


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PIC normal, en el 80% de los casos PtiO2 mejoró alaumentar transporte de oxígeno sistémico. Hubo 7pacientes que fallecieron por causa neurológica en UCI.En todos ellos la PtiO2 se mantuvo <8 mmHg pese aaumento de PPC y aumento de FiO2 al 100%. El GOS alos 3 meses fue: GOS 1: 8 pacientes, GOS 2: 4 pacientes,GOS 3: 6 pacientes y GOS 4–5: 16 pacientes.

Conclusiones: El monitoreo de PtiO2 es seguro ycomplementario al manejo PIC/PPC. Permite un mane-jo individualizado de la PPC en cada paciente. PtiO2 <8mmHg es de mal pronóstico. Protocolos mayores sonnecesarios para observar efecto en pronóstico final.


FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CIRROSIS HEPÁTICA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOSContreras J, Torres J, Guerrero J, Núñez G, Abarca J, Montes JM, Canals C, Tomicic V.Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Alemana de Santiago.

Introducción: La cirrosis hepática (CH) es un factor deriesgo de mortalidad en UCI. La hipertensión portal y lainsuficiencia hepática crónica que afectan a estos pacientesexplican la aparición de infecciones y de disfunción multior-gánica que finalmente dan cuenta de peores resultados enUCI. El impacto verdadero de la CH en UCI, en losúltimos años, no ha sido evaluada, considerando las nuevasterapias desarrolladas en cuanto a manejo hemodinámico,ventilación mecánica y tratamiento de infecciones.

Objetivo: Describir y comparar las característicasclínicas y los factores de riesgo de los pacientes con CHingresados a UCI.

Pacientes y método: Se registraron las característicasdemográficas, clínicas, de laboratorio, estadía hospitalaria ymortalidad de 34 pacientes con CH de un total de 1.843ingresos entre julio 2003 y julio 2005 en la UCI de ClínicaAlemana. Se excluyeron los pacientes con trasplante hepáticoy los con insuficiencia hepática aguda del análisis. Se utilizótest-T, ANOVA y X2 para comparación de variables.

Resultados: 34 pacientes con CH ingresados en elperíodo de estudio, 20 (59%) hombres. Edad promedio64,4±11 años. Los diagnósticos de ingreso fueron en 12(35%) hemorragia digestiva alta por hipertensión portal,en 7 (20%) sepsis, en 4 (12%) encefalopatía hepática,11(33%) con otros diagnósticos. La estadía promedio enUCI fueron 3,7±3,2 días. El APACHE II fue 14,1±8,4puntos. Los días ventilados fueron 0,2±2,2 días y lamortalidad hospitalaria fue de 5,9% (mortalidad enpacientes no cirróticos 4,3%). No se encontró diferenciasignificativa para ninguna de las variables con respecto algrupo no cirróticos (1.809 pacientes).

Conclusiones: La sobrevida de los pacientes cirróti-cos ingresados a nuestra unidad es similar a la de lospacientes no cirróticos. Las nuevas terapias utilizadas enpacientes críticos actuales pueden ser aplicadas a pacien-tes con insuficiencia hepática crónica con buenos resulta-dos generales. No existen argumentos para excluir demanejo alta complejidad en UCI a estos pacientes.

LA DISFUNCIÓN ORGÁNICA RESIDUAL PREDICE LA MORTALIDAD POST UCIEspínola DEspínola DEspínola DEspínola DEspínola D*****,,,,, Elgueta F*, Figueroa M*, Tobar E, Castro J.Unidad Paciente Crítico, Hospital Clínico Universidad de Chile.*Internas Medicina.

Introducción: Entre 5 al 12% de los pacientesegresados de UCI fallecen en el hospital durante elmismo ingreso. Esta mortalidad podría disminuir si secontara con métodos objetivos para identificar pacientesen mayor riesgo de fallecer.

Objetivo: Describir el fenómeno de mortalidad postUCI: causas de muerte e identificar factores asociados aesta mortalidad.

Método: Se incluyen pacientes egresados vivos deUCI, entre noviembre 2004 y abril 2005. En formaprospectiva se registran diagnósticos, APACHE II ingre-

so, SOFA ingreso y egreso, estadía UCI, tiempo entreextubación y traslado, uso drogas vasoactivas, reingreso aUCI y servicio de destino. El análisis de los datos serealizó mediante «t exacto de Fisher» para datos categóri-cos y Wilcoxon para variables continuas. Se empleóregresión logística multivariada con técnica Stepwise paraevaluar asociación entre las variables y mortalidad postUCI con nivel de significación p <0,05.

Resultados: Se reclutan 150 pacientes egresados vivosdesde UCI, de los cuales se analizan 136: la edad prome-dio fue: 57años (47-70), APACHE II ingreso: 11 (8-16),


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SOFA ingreso: 3,5 (2-6), SOFA egreso: 2 (1-4), diferenciaextubación traslado: 1día (0-2), estadía UCI: 3días (2-11),estadía hospitalaria: 25días (15-50), reingreso a UCI:4,4%. La mortalidad hospitalaria fue de 7,3%. De lasvariables exploradas en el análisis univariado, es significati-vo el SOFA egreso (p 0,02), el que se mantiene en análisismultivariado OR 1,45 (1,15-1,83, p=0,002).

Conclusión: La mortalidad post UCI fue de 7,3%,lo que concuerda con lo reportado en la literatura. De lasvariables exploradas, el SOFA al egreso predice la morta-lidad post UCI. Sugerimos su aplicación como herra-mienta predictiva de esta mortalidad.

Introducción: Los glucocorticoides (G) regulan nume-rosos procesos fisiológicos. La mayoría de sus accionesrequieren que los G se unan a su receptor (hGR) localizadoen el citoplasma de la célula blanco. El complejo hGR/G setrasloca al núcleo y regula la expresión de genes sensibles aG. Existe un único gen que codifica para el hGR el cualgenera numerosas isoformas proteicas producto de mutacio-nes, polimorfismos, procesamiento alternativo del ARNm yde distintos inicios de traducción. El procesamiento alterna-tivo del ARNm genera dos isoformas altamente homólogas:hGRα y hGRß, la primera corresponde al clásico hGR, lasegunda no liga hormona y no tiene un claro rol fisiológico.Estudios in vitro con citoquinas inflamatorias demuestranque el hGRß es un dominante negativo inhibidor de losefectos del hGRα. En enfermedades inflamatorias crónicas,se ha descrito una mayor expresión de hGRß en célulasinmunes que se asocia a menor efectividad de la terapia conG. Hasta la fecha, no existen estudios que evalúen estasisoformas del hGR en patología inflamatoria aguda, talcomo el shock séptico.

Objetivo: Evaluar el efecto del suero de pacientescon shock séptico en la expresión de las isoformas hGRαy hGRß en una línea de linfocitos T humana en cultivo.

Metodología: Células CEM fueron cultivadas por 48horas en medio suplementado con suero de pacientescon shock séptico o voluntarios sanos a diferentes con-

centraciones finales: 10, 20, 30 ó 50%. La expresión dehGRα y hGRß fue determinada por western blot (WB) einmunocitoquímica (ICQ) utilizando anticuerpos espe-cíficos. Los resultados del WB fueron normalizados porb-actina. Las imágenes fueron analizadas con programaScion Image y NIH Image 1.56, respectivamente. Elanálisis estadístico se realizó test de Wilcoxon, p <0,05fue significativo.

Resultados: La expresión de hGRß en células CEMcultivadas en presencia de suero séptico a distintasconcentraciones finales mostró un aumento significativorespecto del control con suero de voluntarios sanos tantopor WB como ICQ (p <0,05). Tanto en los estudios deICQ como de WB, se observó que el suero séptico noindujo cambios significativos en la expresión del hGRαen ninguna de las concentraciones evaluadas respecto delcontrol sano (p=NS).

Conclusiones: El suero de pacientes con shock sépti-co induce en células linfoides humanas de estirpe T encultivo un aumento marcado de la expresión de laisoforma hGRß sin efecto sobre hGRα. Postulamos que,dado que hGRß es un inhibidor dominante negativo dehGRa, la mayor expresión de este receptor podría partici-par en la menor sensibilidad a glucocorticoides descritaen algunos pacientes con shock séptico. FONDECYT103-0442 y OAIC 29/04.


SUERO SÉPTICO REGULA EN FORMA DIFERENCIAL LA EXPRESIÓN DE LAS ISOFORMAS α Y ß DEL RECEP-TOR DE GLUCOCORTICOIDES. ¿NUEVO MECANISMO DE INDUCCIÓN DE RESISTENCIA AGLUCOCORTICOIDES EN SEPSIS?Guerrero JGuerrero JGuerrero JGuerrero JGuerrero J,,,,, Salas K, Goecke IA.Programa Disciplinario Fisiología y Biofísica- ICBM- Facultad de Medicina Universidad de Chile.

CORRELACIÓN DE NIVELES PLASMÁTICOS MEDIDOS Y CALCULADOS FARMACOCINÉTICAMENTE EN PA-CIENTES CRÍTICOSRamírez M, Ulloa CUlloa CUlloa CUlloa CUlloa C,,,,, Ramírez J, Sepúlveda M, Sandoval J, Grenett C, Ugarte S, Jeria P.

Introducción: La Vancomicina actúa bajo un modelode acción concentración y tiempo dependiente. Requierede niveles plasmáticos adecuados en el tiempo. El pacien-

te crítico frecuentemente presenta variaciones de volu-men de distribución y velocidad de eliminación. Estoimplica variaciones diarias de la concentración plasmáti-


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ca de vancomicina y eventualmente concentracionessupraterapéuticas (asociación con RAM) o subterapéuti-cas (eventual falta de respuesta terapéutica y/o resistenciamicrobiana). En consecuencia, es primordial asegurarconcentraciones plasmáticas y tisulares óptimas para unaadecuada respuesta clínica. La toma diaria de niveles devancomicina es un procedimiento engorroso y oneroso.El propósito de este trabajo es correlacionar los nivelesesperados por cálculo farmacocinético con las determina-ciones plasmáticas de vancomicina.

Objetivos: Optimizar terapia con vancomicina en elpaciente crítico, correlacionando determinación de nivelplasmático con valor esperado por cálculo farmacocinéti-co individualizado.

Materiales y métodos: Identificación de pacientescríticos con indicación clínica de uso de vancomicinadurante el periodo abril-agosto 2005. Determinar por

cálculo farmacocinético dosis y posología diaria de van-comicina. Control de niveles de vancomicina segúncambios de parámetros farmacocinéticas. Determinaciónanalítica de concentraciones plasmáticas de vancomicina.Métodos estadísticos utilizados.

Resultados: Se incluyeron 11 pacientes que ingresa-ron a UCI/UTI, 2/11 pacientes con insuficiencia renalcrónica, 5/11 con falla renal aguda, 6/11 con cultivospositivos para SAMR, 2 pacientes con cultivo positivopara Enterococcus faecalis y 3 con cultivos negativos.APACHE II y SOFA ingreso fue en promedio 19,4 (±5,78) y 8,5 (±3,4), respectivamente. 64% de los pacien-tes ingresados al estudio requirieron VM y DVA. Nohubo diferencias significativas entre los niveles plasmáti-cos obtenidos por cálculo farmacocinéticos y medidospor laboratorio.

Conclusión: ¿?????


IMPACTO DE UN CURSO DE VENTILACIÓN MECÁNICA EN LA PROGRAMACIÓN DE LOS PARÁMETROS BÁ-SICOS DE VENTILACIÓN MECÁNICAYacsich M, Vargas CVargas CVargas CVargas CVargas C,,,,, Calvo M, Tomicic V, Bugedo G.Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Base Valdivia (HBV)., Universidad Austral de Chile.

Introducción: La educación continua es una herra-mienta frecuente en el desarrollo de las unidades decuidados intensivos (UCI) dada la necesidad de actuali-zar las conductas. Durante un estudio realizado el año2003 se detectó en la UCI del HBV una subutilizacióndel uso de PEEP en la ventilación mecánica. En estecontexto en junio de 2004 se realizó un curso deventilación mecánica, enfatizando la importancia del usode PEEP. Se puso como objetivo evaluar el impacto deeste curso en las conductas de los residentes.

Métodos: Se utilizó como valor basal los datos recopi-lados para una encuesta de ventilación mecánica enseptiembre 2003. El curso se realizó en junio de 2004 y fueseguido durante varios meses de reuniones para discutir eltema en la UCI. Se hizo seguimiento precoz (septiembre-octubre 2004) y más tardío (marzo-abril 2005).

Resultados: Los resultados obtenidos para períodobasal, seguimiento precoz y tardío en el primer día de

ventilación fueron en promedio: volumen corriente 510ml; 512,5 ml; 527,9 ml (p 0,81); PEEP 1,16 cmH2O;0,64 cmH2O, 1,53 cmH2O (p 0,5); frecuencia respira-toria 17,3; 19,1; 19,6 ciclos per minuto (p 0,48) respec-tivamente. En el tercer día fueron en promedio 454,9ml; 477,78 ml; 531,92 (p 0,18); PEEP 0,69 cmH2O;1,38 cmH2O; 3,41 cmH2O (p 0,06); frecuencia respira-toria 15,9; 19,3; 15,93 ciclos por minuto (p 0,33). Elmodo de ventilación inicial más común fue SIMV tantoen el período basal como en los seguimientos. Se conclu-ye que hubo una tendencia al aumento del PEEP en elseguimiento tardío al tercer día, lo que posiblementerefleje cambios en la acción como unidad. No obstante,no hay cambios en la conducta inicial. Es necesarioreforzar las actividades de formación continua, con otrasestrategias adicionales que generen mayor cambio en lasconductas.


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COMPARACIÓN DE ADHERENCIA AL LAVADO DE MANOS EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. SOLU-CIÓN ALCOHÓLICA V/S LAVADO CONVENCIONAL. RESULTADOS PRELIMINARESFrick P, Muñoz S, Valenzuela P, Vásquez J, Raggi L, Cruz C, Cea M, Pavez X, Leal N, Cruz C, Saldías F, Calvo MCalvo MCalvo MCalvo MCalvo M.....Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Base Valdivia. Proyecto DID Universidad Austral de Chile.

Introducción: El lavado de manos es una actividadrutinaria en la prevención de las infecciones nosocomia-les. No obstante, su realización ocupa tiempo importanteal personal de salud, lo que lleva a que en las unidades demayor recarga asistencial la adherencia al procedimientosea escasa. Como opción se ha propuesto el uso desoluciones alcohólicas. Se propuso comparar la adheren-cia a lavado de manos convencional versus solucionesalcohólicas en una unidad de cuidados intensivos.

Métodos: Se utilizó soluciones alcohólicas en lamitad de las camas de la unidad, se entrenó al personalen su uso. Posteriormente se vigiló la adherencia median-te cámaras de video en todas las unidades.

Resultados: La adherencia global a higiene de manos fuesimilar tanto en las camas que tenían, como las que no teníanacceso a soluciones alcohólicas (58,3% v/s 66,3%; p 0,138).No obstante, los médicos presentaron mejor adherencia a lahigiene de manos en las unidades que tenían soluciónalcohólica (25,0% v/s 73,3%; p 0,03). No ha habidodiferencias significativas en el resto de los estamentos.

Conclusiones: Se concluye que la adherencia global allavado de manos ha sido considerablemente elevada enrelación a lo histórico. El uso de soluciones alcohólicas mejorala adherencia al procedimiento en el estamento médico.


EVALUACION DE SCORE DE GRAVEDAD Y DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA EN PACIENTES DE UNIDAD DETRATAMIENTO INTERMEDIO, HOSPITAL BARROS LUCCO TRUDEAU (UTI HBLT)Dr. Gómez ADr. Gómez ADr. Gómez ADr. Gómez ADr. Gómez A*****,,,,, Dra. Jara L**, Dr. Sarango B***, Dra. Rodríguez V****.Internista Residente UTI Hosp. Barros Luco T, **Becada de Medicina Interna U de Chile, ***Becado de Medicina Interna U deSantiago, ****Médico General Consultorio.

Introducción: La admisión de un paciente a unaUnidad de Pacientes Críticos, es también una decisióncrítica, en este sentido los scores de gravedad han permiti-do aclarar un poco este panorama, sobre todo en UPC dehospitales públicos.

Objetivos: Evaluar el estado de gravedad al ingreso yla tendencia de la disfunción orgánica como predictor dela evolución.

Metodología: Revisión de 112 fichas de pacientesingresados a la UTI HBLT entre julio-agosto 2004.Determinación del score APACHE II al ingreso a launidad y la determinación del score SOFA al ingreso(SOFA 0), a las 48 horas (SOFA 48 h), al cuarto día(SOFA 4D) y al momento del egreso o previo al falleci-miento. Se excluyeron a) los pacientes derivados de laUnidad de Cuidados Intensivos (UCI); que obviamentevenían en mejoría, b) aquellos que estuvieron en UTImenos de 48 horas y c) de aquellos que carecían de datosnecesarios para establecer su score.

Resultados: Un total de 50 fichas se evaluaron. 29hombres (58%) y 21 mujeres (42%). El score APACHE IItuvo una media de 13; la media del SOFA 0 fue 4, a las48 h fue 2. La media de estadía en UTI fue 4 días. Los

pacientes con APACHE II ≥13 (58%) tuvieron 24,13%de mortalidad y aquellos con SOFA 0 ≥4 (52%) mostra-ron 23,07% de muertes. Los pacientes que mostraronincremento del SOFA en las 48 h posteriores al ingresotuvieron una mortalidad de 66,66% y si este incrementose mantenía al 4º día la mortalidad alcanzaba a 83%,independientemente de sus puntajes APACHE II ySOFA 0, hubo 8 pacientes fallecidos (16%), la media deAPACHE II fue 23 y la media de SOFA 0 fue 5 y a las 48h se mantuvo igual.

Conclusiones: Ambos scores de gravedad son útiles almomento de la evaluación pronóstica, con resultadosmuy parecidos. Claramente el incremento en el SOFAposterior al ingreso, fue el predictor más importante de lamala evolución de los pacientes. Además la asociación descore APACHE II alto (mayor o igual a la media) contendencia al incremento del SOFA, determinó un peorpronóstico. Esta estadística incluyó un número limitadode fichas, pero las conclusiones son concordantes con laliteratura publicada. Requerirá ser comparada con unarevisión prospectiva que incluya un mayor número depacientes y un tiempo mayor de observación.


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Introducción: Las características de alta complejidadde un paciente que se hospitaliza en una unidad decuidados intensivos hacen que el pronóstico vital seafundamental, no sólo para ellos, sus familiares y elequipo médico, sino también para las entidades adminis-tradoras de salud y los reguladores del hospital. Losíndices pronósticos y de gravedad intentan estimar lastasas de mortalidad hospitalaria, basadas en datos demo-gráficos, fisiológicos y clínicos, permitiendo evaluar ycomparar la eficiencia de distintas terapias intensivas.

Objetivo: El sistema de APACHE II fue aplicadodentro de una unidad de cuidados intensivos para eva-luar su capacidad de predecir la sobrevida del paciente alcomparar la mortalidad predicha con la observada.

Material y métodos: En la unidad de cuidados inten-sivos médica-quirúrgica se aplicó el APACHE II probán-dolo contra mortalidad observada, en un período fijo detiempo y en modo retrospectivo. El estudio incluyó 605pacientes consecutivos admitidos en la unidad de cuidadosintensivos, desde enero/2002 hasta octubre/2003.

Resultados: La edad promedio de los pacientes fue

56,2±20,1 años, APACHE II: 18,7±7, la mortalidad globalde la unidad de cuidados intensivos fue 10,7% (con mortali-dad esperada por APACHE II de 32%). La estadía en launidad fue de 4,7±11,7 días. El 42% de los pacientes eramédico y el 58% quirúrgico. Al estratificar los puntajesAPACHE II, la mortalidad observada del decil 0-9 es 1,8%,decil 10-19 3,1%, 20-29 con 14,5%, 30 y más con 48,7%, loque arroja un valor predictivo positivo global de APACHE IIen nuestro servicio de 0,24. Esto significa una mortalidadinferior a la esperada en todos los deciles estudiados. Delgrupo de pacientes que fallece éstos tienen más edad que losno fallecidos (60±23 vs 55,7±19, p = 0,16) y mayor APA-CHE II (25,9±7,2 vs 17,9±6,6, p = 2,16).

Conclusiones: A pesar de la capacidad de estratifica-ción del sistema APACHE II, en la presente serie carecióde exactitud en relación a la mortalidad predicha, ya queel índice de mortalidad real observado fue significativa-mente más bajo que el esperado. Esto podría significaruna mejor eficiencia terapéutica de la unidad de trata-miento intensivo estudiada en relación a los índices demortalidad obtenidos en series históricas.

MORTALIDAD VS SCORE APACHE II EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERALESRodríguez P1, Benavente D1, Muñoz M1, Orozco R1, Valdés S1, Florenzano M1, Hoefler SHoefler SHoefler SHoefler SHoefler S22222.....1Centro de Pacientes Críticos, Clínica Las Condes, Santiago. 2Becado Cirugía Hospital Salvador, Universidad de Chile, Santiago

APACHE II Y CIRUGÍA MAYOR EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERALESRodríguez P1, Ojeda F2, Valdés S1, Florenzano M1, Hoefler SHoefler SHoefler SHoefler SHoefler S3.1Centro de Pacientes Críticos, Clínica Las Condes, Santiago. 2Médico en Capacitación Cirugía, Hospital Salvador, Santiago.3Becado Cirugía Hospital Salvador, Universidad de Chile, Santiago.

Objetivo: El soporte vital y las mejores tecnologíasdisponibles en las unidades intensivas modernas permi-ten que se realicen procedimientos quirúrgicos máscomplejos en pacientes cada vez de mayor edad y riesgo,lo que implica una necesidad de tratar y prevenir compli-caciones significativas que podrían reflejarse en unamorbimortalidad mayor, por lo que consideramos im-portante evaluar con el score APACHE II la mortalidadobservada como expresión de la eficiencia de nuestraunidad en el manejo de este subgrupo de pacientes.

Material y métodos: El presente estudio describe enel periodo enero/2002-octubre/2003 la población estu-diada, el APACHE II de ingreso y su resultado final.

Resultados: Se estudian 69 pacientes con cirugíamayor, que representaban el 11,4% de los ingresos delperiodo (605 pacientes). La edad promedio de los pacien-tes fue de 59,9±19,4años y el 56% fueron hombres. Deltotal de pacientes sólo el 31,9% ingresó por complicacio-

nes médico/quirúrgicas y el 68,1% restante para unmanejo postoperatorio altamente especializado. El66,67% correspondió a cirugía mayor abdominal, 11,6%a cirugía traumatológica mayor, cirugía torácica (7,24%) yginecológica (7,24%), cirugía de cabeza y cuello con4,4%, cardiovascular y neurocirugía con 1,45% cada uno.El APACHE II de ingreso fue de 19,8±6,48, requirieronventilación mecánica 46%, traqueostomía 10% y diálisis7,2%. La estadía en UTI fue de 7,27±19,6 días y la estadíahospitalaria 19,02±27,6 días. La mortalidad en UTI fue8,6%, al igual que la mortalidad hospitalaria.

Conclusiones: Esta subpoblación especial de pacien-tes quirúrgicamente graves se tornan de difícil manejo,con altos APACHE II de ingreso y una estadía prolonga-da en UTI, que incluye ventilación mecánica en un 46%de los pacientes. Pudimos observar que, según APACHEII, se esperaba 35,5% de mortalidad. Sin embargo, lamortalidad observada fue tan sólo 8,6%.



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UTILIDAD DE LOS DRENAJES SUBARACNOIDEOS CISTERNALES EN EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓNINTRACRANEANA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVERebolledo HRebolledo HRebolledo HRebolledo HRebolledo H,,,,, Chávez B, Fernández R, Varnava C.Unidad de Neurología-Neurocirugía, Hospital Regional de Punta Arenas. Unidad de Neurocirugía, Hospital “CirujanoGuzmán” Punta Arenas. Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Regional de Punta Arenas.

Introducción: El drenaje de Líquido Céfalo Raquídeo(L.C.R) es considerado como una medida de primera líneaen el tratamiento de la Hipertensión Endo-Craneana(H.E.C), en condiciones como el Traumatismo CráneoEncefálico (T.E.C) severo. Sin embargo, aun cuando en laactualidad la extracción de pequeños volúmenes desde elcompartimiento intraventricular se define como de con-senso, no existe claridad respecto del método óptimo parallevar cabo su extracción. Nosotros planteamos que eldrenaje de vastas cantidades de L.C.R desde las cisternasbasales del espacio subaracnoideo ofrece enormes ventajasfisiopatológicas y clínicas.

Metodología: Prospectivamente, 17 pacientes adul-tos con T.E.C. grave y lesión difusa tipo IV, lesioneshemorrágicas axiales o yuxtadurales, ingresados a laU.C.I. del H. Regional de P. Arenas, fueron admitidos alestudio desde el año 1999. Se les sometió a una cranioto-mía con fines de evauación-descompresión y en el mismotiempo se les instaló un sistema de medición de presión

intracraneana y un microcatéter en las cisternas de labase. Se les monitorizó multiparamétricamente para lamanipulación del débito de L.C.R desde las cisternas,con el objeto de mantener cifras de PIC <20 mm Hg y/opresiones de perfusión cerebral mayores a 60 mm Hg. Secalcularon las diferencias estadísticas entre los promediosde incidencia de HEC, número de eventos hipertensivosy escala pronóstica de Glasgow, con respecto a las cifrasconocidas por la literatura actual.

Resultados: Se corroboraron débitos de L.C.R. signi-ficativamente mayores (p <0,005), escasos eventos hiper-tensivos endocraneanos (p <0,005) y una significativamejoría en los GOS a los 6 meses, en relación a las cifrasencontradas en la litertura.

Conclusiones: Debería replantearse el modelo demanejo de la H.E.C, considerando el drenaje agresivo deL.C.R desde el espacio subaracnoideo como una medidaterapéutica fundamental, en condiciones de pérdidacrítica de la complacencia intracraneana.


¿AFECTAN LA RESIDENCIA A MEDIANA ALTITUD O LA EXPOSICIÓN PREVIA EL RIESGO DE ENFERMEDADAGUDA DE MONTAÑA?Ulloa CUlloa CUlloa CUlloa CUlloa C, Bravo C, Piedra C, Domínguez JM, Ugarte S.UPC H. del Salvador.

La enfermedad aguda de montaña (EAM) es unconjunto de síndromes cerebrales, oculares y pulmonaresque pueden desarrollarse durante la exposición de granaltura geográfica, y abarca desde síntomas neurológicos yrespiratorios vagos hasta edema pulmonar agudo, edemacerebral y hemorragia retiniana. Su incidencia se incre-menta a mayor altura: 22% a 2.750 msnm y 42% a3.000 msnm. Siendo Chile un país montañoso, con unaindustria de turismo de montaña en desarrollo y laboreominero de altitud se hace necesario evaluar en nuestromedio esta problemática. Se han descrito factores deriesgo como la residencia a baja altitud o exposiciónprevia.

Objetivo: Evaluar en 69 voluntarios sanos si laresidencia a menos de 1.500 msnm y entre 1.500 y3.000 msnm se asocia a menor riesgo de EAM.

Materiales y métodos: Estudio prospectivo queincluyó 69 voluntarios sanos, evaluando variables clíni-cas por sistema de puntaje del consenso de Lake Louis(PLL) por autocuestionario y score clínico de actividad,

variables fisiológicas tales como presión arterial, fre-cuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación deoxígeno por pulsoximetría y variables electrocardiográ-ficas efectuadas por un profesional, a la llegada y al díasiguiente a 3.680 msnm, luego de 30’ de reposo, entre7:30 y 8:00 AM. Se aplicó análisis estadístico paracálculo de Odds Ratio, riesgo relativo (RR); e intervalosde confianza para un error alfa de 5% según Cornfieldy Taylor. Significancia estadística en variables disconti-nuas se calculó por prueba Chi2, corregida segúnMantel-Haenszel.

Resultados: Se excluyeron 2 voluntarios (por datosincompletos en uno y hospitalización en otro). Residíana baja altura 45 (67,2%) y 24 a mediana altitud (35,8%).Todos varones. Nueve (13,4%) presentaron síntomas deEAM de acuerdo al PLL. Al analizar por altura deresidencia se observó que aquellos pacientes con residen-cia <1.500 msnm tienen un odds ratio de 1,84 (IC 95%;0,3-14,24%); RR de 1,71 (IC 95%: 0,39-7,57) compa-rados con residencia entre 1.500-3.000 msnm). Al apli-


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car prueba de Chi cuadrado ésta no fue estadísticamentesignificativa (p=0,46). Al analizar por exposición previa agran altura ésta incrementó el riesgo: odds ratio de 1,70(IC 95%; 0,27-10,3%); RR de 1,60 (IC 95%: 0,39-6,55), (p=0,51).

Conclusión: En nuestro estudio se observa unatendencia protectora no estadísticamente significativapara EAM entre aquellos voluntarios con residencia enmoderada altitud (OR=1,84; p=0,46) y sin exposición agran altura (OR=1,7; p=0,51).


RESPUESTA FISIOLÓGICA A GRAN ALTITUD GEOGRÁFICA EN VOLUNTARIOS SANOSBravo CBravo CBravo CBravo CBravo C, , , , , Ulloa C, Piedra C, Domínguez JM, Danilla S, Ugarte S.UPC Hospital del Salvador

La exposición aguda a gran altura geográfica significaun estrés fisiológico único para individuos sanos. Lahipoxia hipobárica sobre los 3.200 msnm determina unareducción de la presión parcial de O2 inspirada ycambios circulatorios por la estimulación de bulbo caro-tideo con activación del eje simpático.

Objetivo: Estudiar alteraciones en variables fisiológi-cas y electrocardiográficas durante la exposición a granaltura geográfica en voluntarios sanos.

Materiales y métodos: Estudio prospectivo interven-cional. Se incluyó 69 voluntarios, evaluando presiónarterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, saturación deoxígeno por pulsoximetría y electrocardiográficos. Medi-ciones efectuadas por un profesional, a la llegada y al díasiguiente a 3.680 msnm, luego de 30’ de reposo, entre7:30 y 8:00 am. Los resultados se expresan como prome-dio y desviación estándar. Se utilizó prueba t de Studenten variables continuas para muestras pareadas o test deWilcoxon según su distribución (Shapiro-Wilk). Se reali-zaron modelos de regresión lineal simple y múltiple. Paravariables categóricas cualitativas se utilizó el índice deconcordancia observada y el índice Kappa. Se considerócomo estadísticamente significativo un nivel alfa de 5%.

Resultados: Se incluyeron 69 voluntarios, edad 32,7±7,8años, todos hombres. Variables fisiológicas del primer día vs24 h: PAS 130,9±12,6 vs 130,1±8,6 (p=0,43); PAD 79,7±6,2vs 77,9±5,3 (p=0,03); FC=77,4±12,5 vs 77,9±10,2 (p=0,03);FR=21,9±3,6 vs 22,9±9,1 (p=0,3); satO2=91,2±2,9 vs

93,4±2,2 (p=0,00001); en relación a ECG: PR=0,16±0,02 vs0,16±0,02 (p=0,87); QRS=0,087±0,01 vs 0,085±0,001(p=0,004); QT=0,39±0,02 vs 0,39±0,01 (p=0,037). Varia-bles significativas expresadas con metodología de gráficaestadística por cajas.

Conclusiones: En voluntarios sometidos a gran alti-tud geográfica (3.680 msnm) demostramos diferenciasestadísticamente significativas sólo en 5 parámetros clíni-cos y eletrocardiográficos en las primeras 24 hrs: dismi-nución de la presión arterial diastólica, aumento de lafrecuencia cardiaca y saturación de oxígeno, acortamien-to del QRS y del QT en el electrocardiograma de reposo.Los que interpretamos como parte de la respuesta fisioló-gica de aclimatación precoz.

Variables fisiológicas significativas.

100

80

60

40

PAD1 PAD2 FC1 FC1 sat1 sat1

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO EN MENORES DE 40 AÑOSGarcía M, Sandoval J, Ramírez M, Valencia L, Ugarte S.Unidad de Paciente Crítico, Hospital del Salvador.

Introducción: El infarto agudo miocárdico (IM) esuna entidad frecuente, existe un subgrupo de menores de40 años, que corresponde a <10% de los pacientes conIAM, con diferencias epidemiológicas y etiológicas.

Objetivo: Describir la población con IAM ≤40 años

estudiada en Unidad de Cuidados Intensivos.Materiales y Métodos: Estudio de cohorte. Se registra-

ron antecedentes epidemiológicos, clínicos, de laboratorio yresultados de todos los pacientes ingresados con diagnósticode IM entre 01/97 y 08/05, Se seleccionó los ≤40 años, con


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un instrumento de recolección de datos prediseñado. Seutilizó una base datos informatizada (Microsoft Excel®), elanálisis estadístico se realizó con programa Epi-Info® 3.2.

Resultados: De un total de 257 pacientes con IAM, 14(5,4%) son ≤40 años, 92,8% varones. Con un promedio deedad de 36±3,48 años, rango 27-40. Los factores de riesgo:tabaquismo (85,7), antecedentes familiares (50%), hiper-tensión arterial (41,6%), dislipidemia (25%), diabetes me-llitus (10%), y drogas (7,1%). La forma de presentación entodos fue angina típica. ECG: supradesnivel del ST en 11pacientes (78,57%). Localización de IAM: pared inferior en60% y pared anterior en 40%. La mayoría no presentóinsuficiencia cardíaca: 13 pacientes Killip I (92,85%) vs73% en la población general, OR: 4,84 IC: 0,65-100,47,RR 1,26 (IC: 1,08-1,46) p 0,097. De los pacientes consupradesnivel del ST, 2 pacientes no recibieron trombólisis:uno por consulta tardía y otro por reperfusión espontánea.


El tiempo desde el diagnóstico al fármaco fue de 26minutos. Se realizó coronariografía en la mitad de ellos:42% presentaba lesión en arteria descendente anterior y28,6% presentaban arterias coronarias normales. Angorpost IAM en 1 caso (7,1%). No se registraron fallecimientosen la serie, OR: 0,0 IC: 0,0-2,61 p 0,15.

Conclusión: En nuestra serie, el 5,4% de los pacien-tes con IAM son menores de 40 años, la mayoríahombres (92,8%). El factor de riesgo más frecuente fuetabaquismo. La principal etiología, al igual que en laliteratura, fue aterosclerosis coronaria. Se describió abusode cocaína en un paciente. El grupo analizado tuvoevolución favorable durante su estadía hospitalaria. Sedemostró tendencia a un factor protector de insuficienciacardíaca OR: 4,84, RR 1,26; p 0,097 y también tenden-cia a menor mortalidad OR: 0,0 IC: 0,0-2,61 p 0,15,ambas no alcanzaron significación.

ANÁLISIS DE LA POBLACIÓN DE PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS INGRESADOS A LA UCI HOSPITALDR. HERNÁN HENRÍQUEZ ARAVENA, IX REGIÓN PERÍODO 2004Arias A, Moreno R, Muñoz M, Castro M, García D, Muñoz R, Ruíz A.Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Regional Temuco.

Introducción: Hemos visto un aumento importantedel número de pacientes mayores de 70 años queingresan a nuestra unidad, por lo que nos parecióinteresante analizar este grupo en particular.

Método: Se realizó un análisis de las fichas clínicasde los mayores de 70 años ingresados a la unidad el año2004, se registró edad, sexo, etnia, días UCI, díasventilación mecánica, clasificación diagnóstica, motivode ingreso, procedencia, Apache II al ingreso, SOFA alingreso, mortalidad, mortalidad según apache y comor-bilidad asociada.

Resultados: De un total de 192 (28,3%) ingresos depacientes mayores de 70 años se logró recuperar lainformación de 134 fichas (69,8%), la edad promediofue 77,7 (70-97) DS 5,69, 54,4% (73) hombres, 45,5%(61) mujeres, 20,9% (28) mapuches, promedio días UCI6,74 (1-68) Ds 9,45 mediana 4,0, requirieron ventila-ción mecánica 63,4% (85), promedio días VM 6,7 (1-50) Ds 8,7 mediana 4, 44% (59) pacientes médicos,56% (75) quirúrgicos; motivos de ingreso 45,5% sepsis(67,2% sepsis abdominal, 26,2% sepsis respiratoria,

6,6% sepsis foco desconocido), 17,2% cardiovascular,10,4% respiratorio, 8,2% neurológico, 3% trauma y15,7% otros. Procedencia 41% (55) pabellón, 22,4%(30) servicio de urgencias, 11,2% (15) UTI; Apache IIingreso promedio 20, SOFA ingreso 6, mortalidad53,7% (72), mortalidad según apache 0-8 0%, >8-1639,5%, >16-24 52,2%, >24-32 78,6%, >32-40 66,7%,76,7% de los pacientes tenía comorbilidad asociada.

Conclusiones: Casi un tercio de nuestros ingresoscorresponden a mayores de 70 años. Comparando con losdatos del grupo general que presentamos el año pasado sepudo concluir lo siguiente: se mantiene la distribución porsexo, etnia, promedio de días de estada, tipo de ingresosmayoritariamente quirúrgicos y procedencia de los ingre-sos. Respecto al diagnóstico de ingreso es mayor elporcentaje de sepsis (45,5% v/s 38,6%), destacando eneste grupo el origen abdominal. El promedio del scoreApache II es similar pero la mortalidad asociada a éste esmayor a la esperada (53,7% v/s 40%). La mortalidad eneste grupo es francamente mayor (53,7% v/s 36%), y lacomorbilidad asociada también (76,7% v/s 65,9%).


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ESTUDIO DE CAPACIDAD GENERADORA DE DONANTES DE ÓRGANOS EN UNIDAD DE CUIDADOSINTENSVOS: PRIMERA ETAPA DE DESARROLLO DE PROGRAMA DE CALIDAD DEL PROCESODE DONACIÓN DE ÓRGANOS EN CHILERojas JL,Rojas JL,Rojas JL,Rojas JL,Rojas JL, Ugarte S, Espínola D, Elgueta F, Bustos C.Hospital del Salvador.


Introducción: Los trasplantes de órganos son unaalternativa terapéutica con buenos resultados de supervi-vencia y mejoría de la calidad de vida. Sin embargo laescasez de órganos sigue siendo la principal limitantepara dar respuesta al aumento de las listas de espera. Estaescasez obliga a una evaluación de la calidad del procesode donación de órganos para determinar aquellas etapassusceptibles de mejora. No existen en Chile publicacio-nes al respecto, manejándose sólo datos basados enestimaciones teóricas a partir de publicaciones interna-cionales. El Hospital del Salvador con un 16,8 lidera, anivel nacional, la tasa de donantes efectivos por millónde población. Sin embargo no se ha estudiado la existen-cia de efugios inaparentes en ese ni otros centros del país.

Objetivos: 1) Determinar la capacidad generadorade donantes de una Unidad de Cuidados Intensivos(UCI) de un Hospital sin Neurocirugía; 2) Determinarlos efugios inaparentes y definir las causas de pérdidas depotenciales donantes.

Métodos: Estudio de cohorte. Se registraron todoslos fallecidos en UCI del Hospital del Salvador entre el01/07/04 y el 01/07/05. Se les aplicó el programa deGarantía de Calidad de la Organización Nacional deTrasplantes de España.

Resultados: Hubo un total de 73 fallecidos, 52% varo-nes, edad promedio de 64,8 años, con estadía en UCI de 4,68días. De los 73 fallecidos 55 (75%) no tenían diagnóstico de

fallecimiento compatible con muerte cerebral. De estos 55,26 fallecieron por shock séptico, 10 por shock cardiogénico, 4por neumonía intrahospitalaria grave, 3 por insuficienciahepática fulminante y 12 por otras diferentes causas. De los18 (25%) con diagnóstico de fallecimiento compatible conmuerte cerebral: 6 fallecen por traumatismo encefalocranea-no, 6 por encefalopatía hipóxico-isquémica, 4 por accidentecerebrovascular y 2 por insuficiencia hepática. De ellos, 11(61%) eran de sexo masculino. Promedio de edad de 53,5años y de estadía en UCI de 2,95 días. En 7 (38,8%) secompletó el proceso de donación con 5 (27,7%) donantesefectivos y 2 (11,1%) negativas familiares; en 5 (27%) no secompleta el protocolo diagnóstico de muerte cerebral; en 3casos (16,6%) se plantea el diagnóstico de muerte cerebral,pero no se da aviso a la coordinación de trasplantes y en 3oportunidades (16,6%) se plantea contraindicación médicapor parte del personal de UCI no re-evaluado por lacoordinación de trasplantes.

Conclusiones: Al aplicar un programa internacionalde Garantía de Calidad en procuración de órganos, estaUCI sin neurocirugía, presenta 25% de fallecidos poten-cialmente en muerte cerebral. Sólo 27% se convierten endonantes efectivos (por debajo de la recomendacióninternacional de 40%). Destaca el bajo valor de negativafamiliar (11%) y 27,7% donde no se completa elprotocolo diagnóstico de muerte cerebral. El no aviso a lacoordinación de trasplantes es de 16,6%.

DESARROLLO Y APLICACIÓN DE SISTEMAS COMPUTACIONALES PARA EVALUAR LA CALIDAD EN UCIRetamal JRetamal JRetamal JRetamal JRetamal J, González H, Escobillana C, Barrero R, Arancibia J, Espinoza E, Sánchez J.Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital San Juan de Dios.

Introducción: Con el aumento progresivo en lacomplejidad de los pacientes que ingresan a las unidadesde cuidados intensivos, es importante tener un instru-mento para el manejo de la información en UCI y de estemodo poder objetivar su funcionamiento. A nivel mun-dial se han desarrollado numerosos sistemas informáticospara la recolección y administración de estos datos. LaSociedad Argentina de Terapia Intensiva desarrolló elsoftware SATI-Q®, segunda versión, que aplicamos ennuestra unidad desde enero 2005.

Objetivos: Describir el uso de un software para laadministración de datos en la Unidad de CuidadosIntensivos del Hospital San Juan de Dios.

Materiales y métodos: Se utilizó el software SATI-Qversión 2.1, iniciándose una marcha blanca de entrena-miento durante diciembre de 2004, posteriormente sealmacenaron los datos correspondientes a los ingresos detodos los pacientes entre 1/1/2005-30/6/2005.

Resultados: Se ingresaron 275 casos con estadía pro-medio de 6,51 días (1-111), 1.765 días/cama. La mortali-dad real fue 24% y la esperada según APACHE 30,6,APACHE promedio 17,7. El promedio de edad 53,27,mediana 56, moda 64. TISS 28 promedio 25,3. Episodioscon escaras 2 (0,74). Pacientes con ARM 217 (80,07%);días/cama de pacientes con ARM 1.165, episodios conNAVM 33 (15,21%); incidencia de NAVM c/1.000 días


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32,60. Pacientes con catéter venoso central (CVC) 216(79,70%); episodios con infecciones asociadas a CVC 7(3,24%); incidencia de infección por CVC c/1.000 días:5,65; días cama de pacientes con CVC 1.240.

Pacientes con sonda Foley (SF) 222 (81,92%); episo-dios con infección urinaria asociados a SF: 4 (1,80%); díascama de pacientes con SF: 1.356, incidencia de infecciónurinaria c/1.000 días 2,95. Reingresos 4 (1,48%).

Conclusiones: La utilización de SATI-Q® permiteun manejo fácil y fluido de los datos obtenidos en

nuestra unidad. Permite analizar una gran cantidad devariables e indicadores, cuyo análisis podría determi-nar toma de decisiones a futuro. Entre las desventajasdebe mencionarse que el proceso de ingreso de datoses altamente demandante de tiempo, los datos debenser ingresados en forma diaria, idealmente por elmédico tratante. Estas condiciones, difíciles de lograren una unidad de alto flujo, pueden llevar a unmissing de datos no menor, que en nuestro caso fue15%.


INFECCIONES EN UCI HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS (UCI-HSJDD). DESCRIPCIÓN DE 143 CASOS EN ELPRIMER SEMESTRE 2005, UTILIZANDO EL SOFTWARE SATI-Q®

Escobillana CEscobillana CEscobillana CEscobillana CEscobillana C, Retamal J, Arancibia J, Barrero R, Sánchez J, González H, Espinoza E.UCI Hospital San Juan de Dios.

Introducción: Las infecciones y sus consecuenciasson variables de suma importancia en la evolución delpaciente crítico, aumentando morbimortalidad y costosde hospitalización.

Objetivos: Describir la casuística de infecciones enUCI-HSJdD, evaluando bacteriología, tipo de infección,momento de aparición y pronóstico. De este modoconocer la ecología microbiológica local.

Material y métodos: Utilizando el software SATI-Q seevaluó a la totalidad de los pacientes ingresados en UCI entreel 1/1/2005 y el 30/6/2005. Se consideraron los cultivospositivos mientras el paciente permanecía en la UCI. Se utilizóhemocultivos (HC) automatizados en el 100% de los casos.

Resultados: Durante el periodo señalado se presentaron143 pacientes con el diagnóstico de alguna infección (52% deluniverso), 82 (57%) de ellos con el diagnóstico al ingreso a launidad y 61 (43%) durante su estadía en ésta. Destaca: 32NAVM, 7 asociadas a CVC, 4 ITU asociadas a catéter urinariopermanente. Se aislaron gérmenes en 113 casos (79%), en 33casos (29%) se identificaron 2 o más gérmenes. Los agentes

más frecuentemente aislados fueron: Klebsiella (23), Pseudomo-na aeruginosa (22), SAMS (16), SAMR (8), SCN (9), Neumo-coco (9), Candida (5), Providencia (4), Acinetobacter (3). Loscultivos positivos fueron: CCAET (49), HC (20), utocultivos(11), lavado brocoalveolar (6). Los antibióticos más usadosfueron: Vancomicina (51), ceftriaxona (68), metronidazol (21),imipenem (19), clindamicina (19), amikacina (14), cefepime(8), cefoperazona (9), ceftazidima (6), piperacilina-tazobactam(5), colistín (2). Se contaron 1.443 días/antibióticos. Lamortalidad de los pacientes que ingresaron con infeccióndiagnosticada fue 30% (24/82), los pacientes que presentaroninfección durante la hospitalización fallecieron en 33% (20/61)de los casos. El porcentaje de fallecidos con patología infecciosafue 31% (44/143), la mortalidad en los pacientes sin patologíainfecciosa fue 16% (21/132).

Conclusiones: Las infecciones son prevalentes enUCI. Los pacientes que a su ingreso a UCI o durante suestadía presentan alguna infección tienen prácticamenteel doble de mortalidad si se les compara con aquellos queno las presentaron.

SCORE TISS 28 EN UCI DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS EN EL PRIMER SEMESTRE 2005Retamal JRetamal JRetamal JRetamal JRetamal J, Escobillana C, González H, Espinoza E, Sánchez J.UCI Hospital San Juan de Dios.

Introducción: TISS 28 es un sistema validado decuantificación de la carga de trabajo, permite la severidadde la enfermedad y podría ser aplicado en la decisión dealta del paciente desde la UCI.

Objetivos: Describir la evolución del paciente inter-nado en UCI en relación a la carga de enfermeríacuantificada por TISS 28 (T28).

Materiales y métodos: Se incluyó todos los pacientesingresados a la UCI-HSJdD en el período 1/1/2005-30/6/2005. Los datos fueron extraídos a diario de las hojas deenfermería y almacenados en la base de datos SATI-Q®.

Resultados: Se registraron 1.690 días/T28, la totalidadde los días se realizó: monitoreo, exámenes de sangre ycuidados básicos de enfermería, 521 días de cuidados de


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heridas y 434 días de cuidados de drenajes, 62% requería másde 2 drogas endovenosas, 77% de días/T28 con cuidado de lavía aérea artificial, 60% de días/TISS 28 de medidas paramejorar la función pulmonar, 71% de los días/T28 no seutilizó drogas vasoactivas (DVA), en 19% se utilizó unaDVA, y en 10% de los días/T28 más de una DVA. No sedescriben casos de sobrecarga de líquidos, en 48% de los díasse utilizó catéter arterial, catéter de arteria pulmonar seinforma en 50 días/T28 (3%), catéter venoso central en 65%de los días. Respecto al soporte ventilatorio: 237 días/T28 sinrequerimientos de soporte, 1.044 días con requerimientos deARM y 409 días con suplementación de oxígeno. El soporterenal: diálisis o hemofiltración en 15 días/T28, uso de

diuréticos fue 283 días/T28, medición PIC en ningún caso,NPTC en 49 días/T28, nutrición enteral en 669 días/T28. Elpromedio de TISS 28 fue 24,15, con mediana 24 y moda 16.El promedio de T28 al ingreso fue 26, al alta fue 21,8.

Conclusiones: El score TISS 28 permite evaluar demanera fácil y rápida la carga de enfermería de lospacientes hospitalizados en la UCI. Con los datos obte-nidos se puede determinar los recursos humanos requeri-dos en la unidad. La mayor parte de los datos seencuentran en la ficha de enfermería. Se produce fuga dealgunos datos como los procedimientos nefrológicos, quese registran en la ficha médica. El tiempo requerido parallenar la ficha es de aproximadamente 3 minutos.


ANÁLISIS DE METODOLOGÍA DE EVIDENCIA DE TRABAJOS DE MEDICINA INTENSIVA PUBLICADOS EN RE-VISTAS BIOMÉDICAS CHILENASDomínguez JMDomínguez JMDomínguez JMDomínguez JMDomínguez JM, Ugarte S, Danilla S*.Unidad de Paciente Crítico, Hospital del Salvador, *Universidad de Los Andes.

Introducción: El tipo, calidad y nivel de evidencia delos trabajos publicados en la literatura médica son varia-bles. La interpretación de sus resultados puede modificarla práctica clínica. No existen datos respecto a lascaracterísticas de los trabajos de medicina intensivapublicados en revistas biomédicas chilenas.

Metodología: Se revisaron los trabajos de MedicinaIntensiva, definidos como aquellos relacionados con patolo-gías manejadas en Unidades de Paciente Crítico, publicadosentre los años 2000-2005 en Revistas (R) BiomédicasChilenas con Comité Editorial, de circulación nacional ycon al menos 4 números anuales emitidos. Se incluyeron enel análisis todos los trabajos publicados, excluyéndose lasrevisiones no sistemáticas de temas, los reportes de casos,imágenes médicas y crónicas. Los trabajos obtenidos fueronanalizados y clasificados según R de origen, año de publica-ción, foco del trabajo, estableciéndose las siguientes catego-rías: diagnóstico, terapia, etiología, pronóstico y económico,y el nivel de evidencia según clasificación de Oxford. Paradeterminar las tendencias se utilizó la regresión temporal dePrais-Winsten. Se consideró como estadísticamente signifi-cativo un nivel alfa de 5%. Todos los intervalos de confianza(IC) se expresan al 95%. En el análisis de los datos se utilizóel software STATA 7.0®.

Resultados: Se obtuvo un total de 150 trabajos publica-dos en el período de tiempo analizado. Se excluyeron 101por cumplir alguno de los criterios de exclusión señalados.De los 49 incluidos en el análisis, 38,78% fue publicado enla R Chilena de Cardiología, 32,65% en la de MedicinaIntensiva, 12,24% en la R Médica de Chile, 10,2% en la deCirugía, 4,08% en la de Infectología y 2,04% en la deAnestesia. Respecto a la focalización de los trabajos, 38,78%lo hizo en diagnóstico, 30,61% en pronóstico y 30,61% enterapia. Existe una tendencia significativa al aumento de losartículos en el periodo de tiempo analizado (Coeficiente (C)2,18, IC 0,51 a 3,85, p=0,0253), dada por los artículossobre diagnóstico, que aumentan significativamente en eltiempo (C 1,21, IC 0,50 a 1,92, p=0,0121). Sólo la RChilena de Cirugía muestra una tendencia significativa aldescenso de sus publicaciones en el tiempo (C: –0,42 IC –0,68 a –0,15, p=0,0206). Todos los artículos fueron de nivel4 de evidencia.

Conclusiones: No se encontraron trabajos aleatoriza-dos-controlados, metaanálisis, ni revisiones sistemáticas.Un 32,6% de los trabajos cumplió los criterios deinclusión, alcanzando un nivel de evidencia tipo 4. Seaprecia un aumento significativo de las publicaciones enel quinquenio.


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ESOMEPRAZOL ENTERAL VS OMEPRAZOL ENDOVENOSO EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR ÚLCERASDE STRESSSquella F, Ugarte S, Ulloa CUlloa CUlloa CUlloa CUlloa C, Fabrega L*.UPC, Hospital del Salvador.

El tratamiento convencional de la hemorragia diges-tiva alta por úlceras de stress (HDAUS), además desoporte hemodinámico, incluye Omeprazol endovenoso,que por su costo no siempre está disponible en losServicios clínicos. La forma farmacéutica del esomepra-zol es en comprimidos que contienen múltiples unidadesde liberación de principio activo con recubrimientoentérico, lo que permite su administración en formadispersada por sonda nasogástrica. Para estudiar su usoen pacientes con HDAUS realizamos el presente estudio.

Material y métodos: Estudio intervencional controla-do. Se incluyeron todos los pacientes ingresados a la UPCdel Hospital del Salvador (unidad de 26 camas de un centroasistencial y docente) con diagnóstico de HDAUS; definidapor hematemesis o melena y endoscopia digestiva altacompatible con úlceras de stress; desde 01 al 08 de 2005. Seinstaló sonda nasogástrica y se administró Esomeprazol(Nexium ®) ya dispersado en 25 ml de agua y 5 ml de aireen dos dosis de 40 mg c/12 horas (grupo E) y otro grupo(C) omeprazol endovenoso 40 mg Ev c/12 horas, ambosdurante 7 días. Se registró control hemodinámico seriado

con método automatizado y línea arterial cuando existióhipotensión, evolución clínica y control de hematocrito 2veces al día o en caso de inestabilidad hemodinámica,durante 7 días. Se definió resangrado por la presencia dehematemesis o melena, anemización como disminución dela hemoglobina en 20%. Se calculó significancia estadísticapor prueba T de Studen para variables continuas y Chi2.

Resultados: Se registraron 15 pacientes que cumplieroncriterios de HDAUS, 8 hombres y 7 mujeres con unpromedio de edad 50±18DS. Se asignaron 8 pacientes algrupo E y 7 al grupo C. Ninguno presentó evidencias deresangrado (hematemesis o melena), caída del hematocrito(gráfico), ni inestabilidad hemodinámica un vez iniciada laterapia. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos(p = 0,08).

Conclusión: En nuestra serie no encontramos diferen-cias clínicas entre el uso de omeprazol endovenoso y elesomeprazol dispersado por sonda nasogástrica para eltratamiento de HDAUS. Consideramos necesario futurosestudios aleatorizados-controlados para descartar la hipótesisnula.

PRIMERA EVALUACIÓN NACIONAL DE ÍNDICES PRONÓSTICOS EN NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE(NACG) Y DESARROLLO DE UN MODELO PREDICTIVO NACIONALMuñoz MMuñoz MMuñoz MMuñoz MMuñoz M, Grenett C, Molina J, Cerda S, Ugarte S.UPC, Hospital del Salvador.

La NACG es un problema prevalente en las UPC yalta morbi-mortalidad. En la actualidad se dispone deíndices específicos de gravedad de neumonía (PSI,CURB-65) e índices predictores generales de mortalidad(p.e. APACHE II). Estos últimos no están diseñadosespecíficamente para neumonía y son poco prácticos en su

cálculo. Se propone un índice predictor de mortalidad(IPM) en NACG obtenido en nuestra población depacientes que pretende ser específico, confiable y sencilloen su cálculo.

Materiales y métodos: Cohorte de 49 pacientesingresados a nuestra UPC entre 01/04/05 y 31/07/05



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un puntaje predictor de mortalidad (IPM). Su certeza sedeterminó con modelos ROC y se comparó mediantecurvas ROC y actuariales contra PSI y APACHE II.

Resultados: Area bajo la curva de ROC para IPM =0,91 (p = 0,042); 0,83 para APACHE II y 0,68 para PSI.

Conclusión: El modelo propuesto predijo con mayorcerteza la mortalidad que los otros índices y su cálculoresultó sencillo (IPM = 100+ FC x 0,03- PA/FI x 0,02-pH x 14,6).

NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA (NAVM) EN UCI DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS(UCI-HSJDD) EN EL PRIMER SEMESTRE DE 2005. DESCRIPCIÓN DE 32 CASOS UTILIZANDO SOFTWARESATI-Q®

Escobillana CEscobillana CEscobillana CEscobillana CEscobillana C,,,,, Retamal M, Barrero R, Arancibia J, González H, Espinoza E.UCI Hospital San Juan de Dios

La NAVM es una complicación relevante en UCI,aumentando significativamente la morbimortalidad, esta-día y costos de hospitalización. La incidencia de estapatología es variable, describiéndose en distintos centrosentre 20-70% con una mortalidad atribuible de 20-30%.Por lo anterior es de suma importancia conocer la realidadde cada centro para enfrentar el problema adecuadamentesegún la situación local.

Objetivos: Describir los casos de NAVM en nuestrocentro, correlacionando variables fisiológicas, bacterioló-gicas, pronóstico y otros factores.

Material y métodos: Se incluyeron los casos de NAVMdiagnosticados clínica y radiológicamente en UCI-HSJdDde los pacientes ingresados entre 1/1/2005 y 30/6/2005. Enla recopilación y procesamiento prospectivo y predetermi-nado de los datos se utilizó el software SATI-Q®.

Resultados: De un total de 233 pacientes ventila-dos y 1.165 días/ARM se encontró 32 casos de NAVM,

con una tasa 32,6/1.000. La mortalidad fue 40%, encambio la mortalidad en el grupo ventilado sin neumo-nía fue de 16,4%. La edad promedio de los fallecidosfue 55 años y la edad promedio de los sobrevivientesfue 46,8 años. TISS 28, fue mayor en los fallecidos (30puntos) que en los sobrevivientes (23 puntos). No seencontró diferencias en APACHE II (19 en ambosgrupos).

Conclusiones: NAVM es prevalente en UCI-HSJdD. La gravedad al ingreso a UCI (APACHE II)resultó con puntaje 19 entre quienes desarrollaronNAVM y 18 para quienes no presentaron esta compli-cación. Al comparar índice TISS 28 se objetivó diferen-cias, requiriendo el grupo con NAVM mayor carga detrabajo. Estos datos deben ser analizados con cautelaante el bajo número de pacientes incluidos y la pérdidade datos estimada en 15% sobre el total, todos ellossobrevivientes.

con diagnóstico de NACG definido por criterios de ATS2001. Se registraron variables epidemiológicas, clínicas yde laboratorio. Se calculó para cada paciente PSI (Pneu-monia Severity Index) y APACHE II. Se observó lamortalidad intra UPC. Se realizó análisis de sobrevidacon curvas de Kaplan-Meiers, los factores pronósticos sedeterminaron por regresión de Cox, y se hizo análisis uniy multivariado. Con el modelo final en base a tresvariables estadísticamente más significativas se construyó



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La mayor parte de los score predictivos en pacientescríticos provienen de la literatura extranjera, estudiamoslos factores pronósticos en pacientes críticos sometidos acirugía digestiva en un centro nacional, generando unmodelo predictivo y lo comparamos con APACHE II.

Material y Métodos: Se estudiaron todos los pacientessometidos a cirugía digestiva ingresados a la UCI delHospital del Salvador desde 01/2000 hasta 08/2004, regis-trando sus datos epidemiológicos, clínicos y de terapia enuna base de datos informatizada. Se realizó análisis univaria-do y luego serefinó en un modelo de regresión logísticamultivariado, integrando todas las variables que resultaronestadísticamente significativas. Se comparó el IQS contraAPACHE II mediante curvas de característica observador-receptor (ROC) (gráfico), usando test de Chi2.

Resultados: Se incluyeron 153 pacientes consecuti-vos con cirugía digestiva: 82 mujeres (53,6%), con unpromedio de edad de 60,3±16,9DS años. Fallecieron 29(18,9%). Motivo de la cirugía: cáncer en 45%, abdomenagudo 37,9%, ictericia obstructiva 9,2%, hernias 7,2%,hemorragia digestiva 4,6%, trauma 3,9%, drenaje de

abscesos 2,6% y otros 5,2%. Se encontró un aumentologístico de probabilidad de morir según edad y seconstruyó curva analítica, con una OR 1,3 por cada año.Un 60,5% necesitó ventilación mecánica (VM). Fue unfactor de riesgo significativo (OR 7,89; p=0,001), comola presencia de infección (I) (OR 3,3; p= 0,007) y elnúmero de focos (OR 1,8; p = 0,001). Realizando unmodelo de regresión logística multivariado integrandovariables que resultaron significativas, el modelo quemejor se asoció a muerte fue definido por la siguientefórmula: Puntaje quirúrgico del Salvador = VM*2 +IRA*2 + edad (en años) *0,03 + IA*2,5 - I*1,5, (seasignan valores 0=no ó 1=sí); Se construyeron curvasROC, que evidencian los casos predichos correctamentepor el modelo: área ROC 86% vs 51% respectivamente,p=0,0122. El IQS fue significativamente mejor que elAPACHE II.

Conclusión: El IQS fue significativamente más sen-sible y específico que el Apache II en pacientes sometidosa cirugía digestiva (área ROC 86% vs 51% respectiva-mente, p=0,0122).

COMPARACIÓN DE DOS MODELOS PRONÓSTICOS EN PACIENTES CRÍTICOS POST-CIRUGÍA DIGESTIVA:APACHE II VS IQS (ÍNDICE QUIRÚRGICO DEL SALVADOR)Squella FSquella FSquella FSquella FSquella F, Ugarte S, Danilla S, Flores J, Fabrega L*, Ortega M*, Cociña M*.H. Salvador.

NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA EN UCI POLIVALENTEGrenett C, Ulloa CUlloa CUlloa CUlloa CUlloa C,,,,, Jeria P, Sandoval J, Ramírez M, Ugarte S, Arancibia F.Hospital del Salvador.

La neumonía asociada a ventilación mecánica(NAVM) ocurre en 20 a 25% de los pacientes enVentilación Mecánica (VM). Se asocia a mayor estadíahospitalaria y morbi-mortalidad. Es un factor predictorde muerte independiente con una letalidad entre 25-70%. La adecuada caracterización local de esta entidad esnecesaria para la implementación de medidas preventivasy terapéuticas.

Materiales y métodos: Estudio observacional decohorte. Se incluyeron 26 casos consecutivos de NAVMdiagnosticados según criterios del Clinical PulmonaryInfection Score (CPIS), Pugin et al., 1991, ingresados aUCI Hospital del Salvador, unidad polivalente de 8camas de un hospital asistencial y docente, entre 01/04 y06/05. Se recogieron datos epidemiológicos, comorbili-dad, motivo para indicación de VM, duración y mortali-dad a 30 días. Se registraron los exámenesmicrobiológicos y los antimicrobianos utilizados. Seaplicó índice APACHE II y SOFA en cada caso. Secalculó porcentaje de pacientes sometidos a VM que

presentaron NAVM y tasa NAVM/días de exposición(número de eventos x 1.000 días de VM).

Resultados: De los 26 pacientes evaluados, 56,7%eran hombres, el promedio de edad fue de 53,9 años (±12,7 DS). Un 46,1% consumía tabaco, 11,6% drogasilícitas y 30,7% alcohol. Un 3,8% tenía antecedente decardiopatía coronaria, 15,3% diabetes, 7,6% cirrosishepática, 7,6% EPOC, 3,8% IRC, 3,8% mesenquimo-patía, 11,5% neoplasia, uso de inmunosupresores11,5%. Previo a ingreso a UCI: Sd. aspirativo 26,9%,PCR 15,3%, uso de antibióticos 26,9% y shock 15,4%.Diagnósticos asociados a indicación de VM: postopera-torio 26,9%, shock 19,2%, neumonía comunitaria15,3%, traumatismo 11,6%, intoxicación 11%, pancrea-titis 7,7% y PCR 7,7%. El APACHE II fue 23,4 (± 9,1DS). Días de VM 25 (± 16,2 DS). El 96% de los casoscumplió todos los criterios diagnósticos. Los gérmenesaislados en cultivo endotraqueal fueron A. baumanii30,2%, SAMR 26,9%, Ps. aeruginosa 23,8%, K. pneumo-niae 4,8%, S. marcescens 3,2%, Enterobacter sp. 1,6%, E.



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coli 6,3%, Str. pneumoniae 1,6%, St. maltophilia 1,6%.Los cultivos resultaron negativos en 2%. Todos losSAMR fueron sensibles a vancomicina, 88% de las cepasA. baumanii fueron sensibles a sulperazona y 66% aimipenem. La sensibilidad de Pseudomona fue 93%amikacina, 92% ceftazidima y 77% cefepime. La sobre-vida a 30 días fue de 80,3%. Fallecieron 5 pacientes porfalla respiratoria y shock séptico. Al calcular la mortali-dad (19%) vs mortalidad estandarizada (46%) se observó

que era menor al 50% de la predicha por APACHE II. El10,5% de nuestros pacientes sometidos a VM presenta-ron NAVM, con tasa calculada de 16 NAVM x 1.000días de exposición.

Conclusión: Hubo mayor incidencia de bacilosGram negativos (Acinetobacter, Pseudomona), seguidospor SAMR. Se observó una baja mortalidad en nuestraserie. El porcentaje de NAVM fue inferior a las cifraspublicadas y la tasa inferior a la recomendación nacional.

PROTEÍNA LIGANDO DE ÁCIDOS GRASOS DE MIOCARDIOCITO. MARCADOR PRECOZ DE INFARTO AGU-DO AL MIOCARDIOSandoval J, Ramírez M, Ulloa C, Grenet C, Rojas JL, Squella F, Piedra C, García M, Nocetti L, Lamich R, Ugarte S.UPC H. del Salvador, Facultad de Medicina Universidad de Chile.

La cardiopatía coronaria es la primera causa de muerteen Chile y el infarto agudo miocárdico (IM) una de laspatologías GES implementadas en el AUGE, exigiendo undiagnóstico precoz (30 minutos desde el momento de laconsulta). Tropininas e isoformas mb de creatinfosfoquina-sa son marcadores tardíos de daño miocárdico. La proteínaligando de ácidos grasos del miocito (h-FABP), proteína delsarcolema miocárdico, es un marcador precoz de necrosisdetectándose a los 30 minutos de la injuria.

Objetivo: Determinar la presencia temprana de h-FABP en síndrome coronario agudo (SCA) con suprade-snivel del segmento ST (SDST) y su correlación conmarcadores clásicos posteriores y clínica.

Materiales y métodos: Recluto a pacientes con SCAc/SDST con <6 horas de inicio de síntomas entre el 1/8/04 al 6/9/05 en el Servicio de Urgencias Hospital delSalvador, registro antecedentes personales, clínicos, mar-cadores séricos (troponinas, CPK mb) a las 0, 6, 12 y 24hrs. Se determinó h-FABP con test rápido inmunoensayo de anticuerpos monoclonales, cualitativo (Car-diodetect®). Se excluyeron los pacientes con paro cardio-

rrespiratorio recuperado. Se analizaron las variables conPRIMER 4,06, se determinó sensibilidad, especificidad,valor predictivo positivo (VPP), negativo (VPN), cocien-te probabilidad positivo y negativo.

Resultados: 47 pacientes con SCA con SDST, seexcluyeron dos. El 65,9% género masculino, edades63,4±16,4 rango: 38-82 años. Factores de riesgo: taba-quismo 68,1%, hipertensión arterial 46,7%, dislipide-mia 29,3%, cardiopatía coronaria 13,8%. Característicaselectrocardiográficas, pared anterior 43,5%, inferior36,7%, bloqueo completo de rama izquierda 19,8%.Sensibilidad: 85,2% (IC 71,8-98,6), especificidad:64,7% (IC 42-87,4), valor predictivo positivo: 79,3%(IC 64,6-94,1) y valor predictivo negativo: 73,3% (IC51-95,8). Cociente de probabilidad positiva 2,41 (IC1,24-4,68), cociente de probabilidad negativo 0,23 (IC0,09-0,6) Taylor. Chi2 por Mantel Haenszel p=0,0007.

Conclusiones: La h-FABP es un marcador precoz, defácil implementación y rápido resultado en el IM, útilpara el diagnóstico de exclusión inicial del IM dada sualta sensibilidad y cociente de probabilidad.

INFARTO MIOCÁRDICO AGUDO EN MUJERESGarcía M, Sandoval J, Valencia L, Rojas JL, Squella F, Domínguez JM, Ugarte S.Unidad Paciente Crítico, Hospital del Salvador.

En Chile 28,1% de los pacientes con Infarto AgudoMiocárdico (IM) son mujeres, las cuales presentan dife-rencias epidemiológicas, en forma de presentación ypronóstico con los varones.

Material y métodos: Estudio observacional de co-horte prospectiva. Se registraron antecedentes epidemio-lógicos, clínicos, de laboratorio y resultados de todas las

mujeres ingresadas a UCI Hospital del Salvador, hospitalasistencial y docente de 619 camas, con diagnóstico deIM entre 07/97 y 02/05, con un instrumento de recolec-ción de datos prediseñado. Se utilizó una base datosinformatizada (Microsoft Excel®). Los resultados se pre-sentan como promedios, rango y desviación estándar(DS). Se calculó riesgo relativo, Odd Ratio, intervalo de



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confianza 95% con series de Taylor y Cornfield, signifi-cancia estadística por Chi2, de Mantel Haenszel. Elanálisis estadístico se realizó con programa Epi-Info®.

Resultados: De un total de 257 pacientes con diag-nóstico de IM 66 (25,6%) eran mujeres. Con unpromedio de edad 62±10,4 DS años (rango 84-40), eransignificativamente mayores que los varones (58±11,9 DSaños; p 0,001). Los factores de riesgo cardiovascular eran:tabaquismo 68,1%, hipertensión arterial 48,48%, obesi-dad 47%, dislipidemia 25,8%, diabetes mellitus 22%. Eluso de anticonceptivos orales se describió en 4 pacientes(6%). El antecedente de cardiopatía coronaria existía en19 casos (28,7%). La forma de presentación fue angor en96,9%, SDST en 62 (92,9%). Según clasificación Killip:I 75%, II 10,76%, III 7,7% y IV 6,2%. La localizaciónfue: anterior en 32 (48,48%) e inferior en 29 (43,93%).

El tiempo de demora en consultar fue 7,8±14,1 DS hrs,(rango 1 a 96). En quienes ingresaron con SDST (62) serealizó trombólisis en 44 (70,9%) y PTCA en 2 (3,6%).No se realizó trombólisis en 8 pacientes (40%) porpresentar más de 12 horas de angor. Fallecieron 13mujeres, con una mortalidad de 19,6% en mujeres v/s 28fallecidos varones (10,9%) en, OR 2,01 (IC: 0,91-4,4),RR 1,81 (IC: 1-3,29), p 0,05.

Conclusión: En nuestra serie el 25,6% de IM sepresentó en mujeres, que eran significativamente mayo-res (62±10,4 DS años) que los varones con IM. Lamayoría presentó SDST. Las mujeres presentaron mayorriesgo de mortalidad que los varones, OR 2,01 (IC: 0,91-4,4), RR 1,81 (IC: 1-3,29), p 0,05. Sus principalesfactores de riesgo fueron tabaquismo, obesidad y dislipi-demia.

IMPACTO DE UN PROGRAMA DE FARMACIA CLÍNICA EN LA TERAPIA ANTIMICROBIANA EN UNA UCI DO-CENTE-ASISTENCIALRamírez JA, Ugarte S, Sepúlveda ME, Juliet C, Fernández A.UCI, Hospital del Salvador.

La mayoría de los pacientes en una UCI modernarecibe antibióticos. En la literatura se han descritoprácticas frecuentes en el uso de ellos que no se ajustan ala evidencia. Además diversas variables fisiopatológicaspueden afectar la respuesta del paciente a la terapia. EnUCI la complejidad de la terapia y soporte es alta,necesitando equipos interdisciplinarios. La incorpora-ción de la Farmacia Clínica en los equipos clínicosdedicados al paciente crítico, busca optimizar el uso demedicamentos. Estudiamos el impacto de un Programade Farmacia Clínica (PFC) en la terapia antimicrobianaen UCI docente-asistencial.

Materiales y métodos: Se estudiaron 2 períodos decuatro meses antes y después de la incorporación del PFC:01 a 04, años 2004 (A) -05(D), en una UCI general de 8camas en un hospital docente-asistencial de 450 camas enuso. Se registraron en una base datos informatizada:egresos, ingresos, días de estada, mortalidad, diagnósticosconsolidados con metodología de grupos relacionados dediagnósticos (GRD), puntaje APACHE II y complejidadde acuerdo a método de Case-Mix, casos de infeccionesurinarias asociadas a catéter, infecciones del torrente san-guíneo, neumonías asociadas a VM, estudios de sensibili-dad en gérmenes Gram (-) prevalentes (Acinetobacterbaumanii y Pseudomona). Se individualizan y registran lasterapias antibióticas empleadas, dosis, posología, duración,reacciones adversas a medicamentos (RAM), niveles plas-máticos de vancomicina, costo y adecuación a las guías deterapia antimicrobiana del hospital. Los resultados se

expresan como promedios. La significancia estadística seobtuvo por prueba T para variables continuas y Chi2,usando EpiInfo 3.2®.

Resultados: Se registraron 132 ingresos (A) vs (D)134, con 4,8 días de estada vs 4,6, con una mortalidad de19,8% vs 19,7% (todos NS). La complejidad de losGRD en ambos períodos no tuvo diferencias significati-vas, ni tampoco la gravedad medida por APACHE II. Elcumplimiento de normativa en los períodos A vs D, fuede 54% vs 79,8% respectivamente, para prescripciónempírica (p= 0,001) y de 60% vs 84,9% para prescrip-ción específica (p=0,001). Los estudios microbiológicosde resistencia para Ac. Baumanii mostraron: Sulbactam-ampicilina 51% vs 40% (p=0,02), Tazonam 77 vs 25%(p=0,01), Cefepime (C) 56 vs 50% (NS), Imipenem (I)30 vs 0% (p=0,01) y para Ps. Aeruginosa: Amikacina (A)10% vs 8% (p=0,05), Ceftazidima 28 vs 0% (p=0,01),Sulperazona 47 vs 8% (p=0,001), I 58 vs 46% (p=0,04)y C 17 vs 16% (NS). Comparando el gasto diferencial enantimicrobianos excepcionales A vs B en UCI, el ahorrofue $12.163.215, en tanto que en el resto del Hospital elincremento fue $20.813.364, (p= 0,001). No hubodiferencias significativas en infecciones nosocomiales enambos períodos evaluados, ni se registraron RAM.

Conclusiones: La incorporación de un PFC se asocióa un significativo mayor cumplimiento de la normativade antimicrobianos excepcionales y reducción del gastoen estos fármacos en UCI, junto a una reducción de laresistencia de cepas Gram (-) prevalentes.



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La Legionella pneumophila aparece en algunos estu-dios extranjeros como un importante agente etiológicoen la neumonía adquirida en la comunidad (NAC)grave. Sin embargo, en Chile tenemos escasa informa-ción sobre la incidencia de este agente en la NAC grave.

Objetivos: 1) Evaluar la incidencia en Chile de laNAC por Legionella pneumophila con criterios de grave-dad.

Método: Estamos realizando un estudio clínico,prospectivo, multicéntrico de un año de duración. En élse han incluido a todos los pacientes con NAC concriterios de gravedad según la ATS que ingresan a laUnidad de Cuidados Intensivos o Intermedio del Institu-to Nacional del Tórax, del Hospital Clínico de la U. deChile y del Hospital del Salvador. Fueron excluidos todoslos pacientes inmunocomprometidos, aquellos con hos-pitalización previa menor a 2 semanas o que tengan otrodiagnóstico. El estudio microbiológico incluye cultivo desangre, cultivo de muestras respiratorias, baciloscopias,inmunofluorescencia para virus respiratorios, IgM e IgGpara Hantavirus y determinación de antígenos paraLegionella pneumophila en la orina en todos los casos. Se

registrarán datos demográficos, comorbilidades, signosvitales de ingreso, Apache II, SOFA, exámenes de labora-torio y etiología microbiana.

Resultados: En el periodo 1 enero al 31 de agosto de2005 se han incluido 61 pacientes con NAC grave, edad60,6±18,3 años, hombres 39 (64%) casos, Apache II17±5,9, SOFA: 6,3±3,3, y PaFi: 166,8±80,4. Presenta-ban Diabetes Mellitus 20 (32,8%) casos, EPOC 15(24,6%) y comorbilidades ≥2: 27 (44,3%) casos. Elagente etiológico se determinó en 22 (36%) casos, y losmicroorganismos más frecuentes fueron el Streptococcuspneumoniae (6 casos), Legionella pneumophila (3), Hemo-philus influenzae (2), virus respiratorio sincicial (2), Mtuberculosis (2), otros agentes 7 casos. De los pacientescon L pneumophila todos presentaron a su ingreso hipo-natremia <130 mEq/Lt, y desarrollaron insuficienciarenal aguda, SDRA y falla orgánica múltiple, sólo 1 delos 3 casos falleció.

Conclusiones: Encontramos que en la NAC grave, laLegionella pneumophilla es el segundo germen más fre-cuente después del Streptococcus pneumoniae, y presentauna incidencia de 5% de los casos.

ROL DE LA LEGIONELLA PNEUMOPHILA EN LA ETIOLOGÍA DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE ENSANTIAGO DE CHILE: INFORME PRELIMINARArancibia FArancibia FArancibia FArancibia FArancibia F1, Cortes C2, Ulloa C3, Guerrero J2, Arredondo S1, Ulloa MT4,Cerda J1, Ugarte S3, Castro J2 , Soto L1.1Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Nacional del Tórax; 2Unidad de Paciente Crítico del Hospital Clínico de la Uni-versidad de Chile; 3Unidad de Paciente Crítico del Hospital del Salvador; 4Fac. Medicina Universidad de Chile.

NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE POR HANTAVIRUS EXPERIENCIA DE LA RED DE MEDICINA INTENSIVAORIENTEArancibia F1, Cerda JCerda JCerda JCerda JCerda J1, Sandoval J2, Ugarte S2, Soto L1.1Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Nacional del Tórax; 2Unidad de Paciente Crítico del Hospital del Salvador.

El Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus (SCH) esuna entidad clínica que tiene mayor prevalencia en zonasendémicas del sur de Chile y asociada a una alta mortalidad.Sin embargo, en otras zonas no endémicas, también sepresentan casos de Hantavirus y debemos estar preparados enel manejo de estos pacientes. Nosotros presentamos la expe-riencia de la Unidad de Cuidados Intensivos del InstitutoNacional del Tórax y del Hospital Salvador en el manejo deestos casos.

En el periodo enero de 2001 a junio de 2005 haningresado 4 pacientes con sospecha de Hantavirus, que luegose ha confirmado el diagnóstico mediante IgM y/o IgG. Trespacientes son hombres y una mujer, edad xxx: 36,5 años (26-41 años), Apache II x: 17,3 (16-19). Tres casos provenían decomunas de la Región Metropolitana (Peñaflor, Talagante yPeñalolén) y un caso del sector cordillerano de la Región delMaule. Tres casos se presentaron en el verano y uno en otoño.

Los síntomas más frecuentes fueron: tos, disnea, fiebre alta,mialgias y cefalea. La duración de los síntomas previo a lahospitalización fue de x: 6,5 (5-7) días. Todos presentaban a suingreso leucocitosis x: 25.300 (19.100-37.900) cel/uL, pla-quetopenia x: 54.500 (31.000-74.000) cel/uL y hematocritox: 51,7 (46-56)%, LDH 1.608 (1.520-1.736 UI/dl) e hipona-tremia 126 (122-130) mEq/lt. Todos los casos desarrollaronuna insuficiencia respiratoria aguda con PaFi: 104 (88-120),dos casos requirieron intubación y ventilación mecánica y doscasos ventilación no invasiva con éxito. El patrón radiológicopredominante fue infiltrados intersticiales bilaterales. El com-promiso hemodinámico severo se presentó en 3 casos, requi-riendo uso de drogas vasoactivas. Fenómenos hemorrágicos seobservó en 3 casos. El 50% presentó insuficiencia renal aguda.En todos se inició tratamiento antibiótico biasociado (Cef-triaxona + Levofloxacino IV) hasta confirmar el diagnóstico yuso de metilprednisolona iv durante 3 días. Todos los pacien-



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tes evolucionaron favorablemente y sobrevivieron a la enfer-medad. La estadía en UCI fue de x 7,25 (5-12) días.

Conclusión: La neumonía por Hantavirus debe serconsiderada en todo paciente con infiltrados pulmonares

intersticiales y triada hematológica, aun cuando noprovenga de una zona endémica. Es posible, que laventilación no invasiva usada en forma precoz puedeevitar la intubación y ventilación mecánica.

ANÁLISIS DE LA POBLACIÓN DE PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS INGRESADOS A LA UCI HOSPITALDR. HERNÁN HENRÍQUEZ ARAVENA, IX REGIÓN PERÍODO 2004Arias A, Moreno R, Muñoz M, Castro M, García D, Muñoz R, Ruíz A.Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Regional Temuco.

Introducción: Hemos visto un aumento importantedel número de pacientes mayores de 70 años queingresan a nuestra unidad, por lo que nos parecióinteresante analizar este grupo en particular.

Método: Se realizó un análisis de las fichas clínicas delos mayores de 70 años ingresados a la unidad el año 2004,se registró edad, sexo, etnia, días UCI, días ventilaciónmecánica, clasificación diagnóstica, motivo de ingreso, pro-cedencia, Apache II al ingreso, SOFA al ingreso, mortali-dad, mortalidad según apache y comorbilidad asociada.

Resultados: De un total de 192 (28,3%) ingresos depacientes mayores de 70 años se logró recuperar la informa-ción de 134 fichas (69,8%), la edad promedio fue 77,7 (70-97) DS 5,69, 54,4% (73) hombres, 45,5% (61) mujeres,20,9% (28) mapuches, promedio días UCI 6,74 (1-68) Ds9,45 mediana 4,0, requirieron ventilación mecánica 63,4%(85), promedio días VM 6,7 (1-50) Ds 8,7 mediana 4, 44%(59) pacientes médicos, 56% (75) quirúrgicos; motivos deingreso 45,5% sepsis (67,2% sepsis abdominal, 26,2%sepsis respiratoria, 6,6% sepsis foco desconocido), 17,2%

cardiovascular, 10,4% respiratorio, 8,2% neurológico, 3%trauma y 15,7% otros. Procedencia 41% (55) pabellón,22,4% (30) servicio de urgencias, 11,2% (15) UTI; ApacheII ingreso promedio 20, SOFA ingreso 6, mortalidad53,7% (72), mortalidad según apache 0-8 0%, >8-1639,5%, >16-24 52,2%, >24-32 78,6%, >32-40 66,7%, un76,7% de los pacientes tenía comorbilidad asociada.

Conclusiones: Casi un tercio de nuestros ingresos corres-ponden a mayores de 70 años. Comparando con los datos delgrupo general que presentamos el año pasado se pudoconcluir lo siguiente: se mantiene la distribución por sexo,etnia, promedio de días de estada, tipo de ingresos mayorita-riamente quirúrgicos y procedencia de los ingresos. Respectoal diagnóstico de ingreso es mayor el porcentaje de sepsis(45,5% v/s 38,6%), destacando en este grupo el origenabdominal. El promedio del score Apache II es similar pero lamortalidad asociada a éste es mayor a la esperada (53,7% v/s40%). La mortalidad en este grupo es francamente mayor(53,7% v/s 36%), y la comorbilidad asociada también(76,7% v/s 65,9%).

NAVM EN UCI HOSPITAL REGIONAL TEMUCO. ¿QUÉ DECALACIÓN UTILIZAR?Arias A, Moreno R, Muñoz M, Castro M, Ruíz A, Muñoz R, García D.Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Regional Temuco.

Introducción: La NAVM es la principal infecciónnosocomial en nuestra UCI, por lo que consideramosimportante conocer el perfil en relación a esta complica-ción y evaluar de acuerdo a nuestra realidad cuál es laterapia de decalación óptima a aplicar.

Método: De un total de 674 ingresos en el año 2004,390 requirieron de ventilación asistida. Se notificarondurante este periodo 34 NAVM, se lograron recuperar 26fichas (76,5%), las que fueron analizadas. Se consideraronlas siguientes variables: sexo, edad, mortalidad, Apache IIingreso, días UCI, días ventilación mecánica, antibiotera-pia previa, criterios diagnósticos y clasificación de NAVM,bacteriología y tratamiento antibiótico utilizado.

Resultados: La prevalencia es de 8,7% y la tasa de 12(por 1.000 días ventilación mecánica), mortalidad 50%,promedio de edad 52 años (15-77), 73% hombres, 27%mujeres, promedio Apache II ingreso 30, promedio díasUCI 31 (8-64), promedio días ventilación asistida 28 (7-64), antibióticos al momento del diagnóstico 50% (13)usó ceftriaxona + metronidazol, 15% (4) ceftriaxona +clindamicina, 8% (2) cefop/sulb + vancomicina, 8% (2)amp/sulb + vancomicina. En el 100% de los pacientes seutilizó para el diagnóstico bacteriológico el cultivo cuan-titativo de aspirado endotraqueal más hemocultivos; el96% (25) de los pacientes presentó fiebre, 88% (23)leucocitosis, 77 (20) nuevos infiltrados radiológicos. El



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100% de las NAVM fueron tardías y por patógenosmultirresistentes, de éstas 54% (14) fueron polimicrobia-nas, 31% (8) monomicrobianas y en 15% no se aislógermen; los agentes etiológicos fueron Stafilococo aureus54% (14), Acinetobacter baumanii 42% (11), Serratiamarcescens 27% (7), Pseudomona aeruginosa 15% (4),Klebsiella pneumoniae 3,8% (1). La antibioterapia utiliza-da fue: vancomicina en 73% (19), carbapenémicos 46%(12), amp/sulb 23% (6), amikacina 19% (5), cefop/sulb15% (4); en un 58% (15) se hizo terapia de decalación.La duración del tratamiento antibiótico en NAVM fueen general 10 días prolongándose en casos específicos.

Conclusiones: La prevalencia de NAVM de nuestraunidad fue 8,7%, valor dentro del rango descrito endiversos reportes, pero nuestra tasa por cada 1.000 días de

ventilación mecánica (12) está muy por debajo del están-dar nacional (28,9), lo que atribuimos en parte a unasubnotificación de esta complicación. La mortalidad crudafue de 50%, muy similar a lo descrito en la literatura. Encuanto al promedio de días UCI y de VM (31 y 28,respectivamente) estos fueron notablemente mayores quelos estándares de nuestra unidad (6,9 y 8,4). El 100% denuestras NAVM son tardías y por patógenos multirresis-tentes, 54% polimicrobianas siendo los gérmenes princi-pales: S Aureus MR, A Baumanii, S. Marcescens y PAeruginosa en orden decreciente. Planteamos para nuestraunidad, en base a los resultados de este trabajo, el uso deterapia de decalación con carbapenémicos + vancomicinafrente a la sospecha diagnóstica de NAVM.

ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD EN PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS INGRESADOS A LA UCI HOSPITALDR. HERNÁN HENRÍQUEZ ARAVENA, IX REGIÓN AÑO 2004Arias A, Moreno R, Muñoz M, Castro M, Muñoz R, García D, Ruíz A.Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Regional Temuco.

Introducción: Un tercio de los pacientes de nuestraunidad corresponden a mayores de 70 años. Dentro deeste grupo quisimos analizar en mayor detalle los falleci-dos, con el fin de detectar variables que condicionen unamayor mortalidad, y que puedan ser consideradas en unprotocolo de ingreso a unidades de cuidado intensivo.

Método: Análisis retrospectivo de las fichas clínicasde los pacientes fallecidos mayores de 70 años registrán-dose edad promedio, sexo, etnia, procedencia, días UCI,días ventilación asistida, Apache II ingreso, mortalidadsegún Apache II, SOFA ingreso, clasificación ingreso ymotivo de ingreso, comorbilidad asociada, costos prome-dio días de hospitalización.

Resultados: De un total de 192 ingresos se recopila-ron los datos de 134 pacientes de los cuales 72 fallecieronen la unidad, el promedio de edad fue 77,6 años Ds 5,7mediana 76, hombres 59,7% (43), mujeres 40,3% (29),etnia Mapuche 23,6% (17), procedencia pabellón29,2% (21), servicio de urgencias 23,6% (17), UTI15,3% (11), días UCI promedio 6,84 Ds 6,61 mediana5, 75% requirió de ventilación asistida siendo los díaspromedio de ésta 6,73 Ds 6,71 mediana 4, Apache IIingreso 22 Ds 6,3 mediana 21, mortalidad según Apache

II 0-16 23,8%, >16 76,2%, SOFA ingreso promedio7,52 Ds 3 mediana 7, pacientes médicos 56,9% (41),quirúrgicos 43,1% (31), motivo de ingreso sepsis 59,8%(43) (sepsis abdominal 60,4%, sepsis respiratoria 30,2%,sepsis foco desconocido 9,4%), cardiovascular 12,5%(9), respiratorio 9,7% (7), neurológico 4,2% (3), trauma2,8% (2), otros motivos de ingreso 11,1% (8), comorbi-lidad asociada 84,3%, costo promedio día UCI aproxi-mado de $700.000 en estos pacientes.

Conclusiones: El perfil del paciente mayor de 70años fallecido en nuestra unidad es varón en 60% de loscasos, edad promedio 78 años, no mapuche, mayoritaria-mente con patología médica y con diagnóstico de sepsis yrequirente de ventilación mecánica. Casi todos concomorbilidad asociada y un Apache II de ingreso mayorque el grupo general, destacando que el score obtenido eneste grupo etario no se correlaciona con la mortalidadesperada para el mismo, siendo mucho más alta. De estosdatos concluimos que no hay una variable significativaen este grupo de edad que determine su rechazo a ingresoa UCI en forma categórica, y cada caso debe ser evaluadoen forma individual, considerando aspectos diagnósticos,pronósticos y éticos.



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Introducción: El accidente por quemadura en Chi-le corresponde a 5% de las consultas de urgencias, sinembargo, este porcentaje se incrementa casi al doble enCentros de Trauma, como Mutual de Seguridad. Elmanejo multidisciplinario, que incluye la hidratación,analgesia, el plan quirúrgico, manejo de las infecciones,balneoterapia, curaciones, etc., será determinante en laevolución y grado de secuelas que presente el paciente.Este manejo, de acuerdo a los estándares actuales debeser precoz y guiado por pautas efectivas, beneficiándo-se, la mayoría de estos pacientes, con un manejoprotocolizado. Con este objetivo se realizó un estudioque comparó el manejo tradicional de los pacientesgrandes quemados, con un manejo protocolizado enbase a normas actualizadas.

Material y métodos: Se realizó un estudio prospecti-vo, con intención de tratar, de todos los pacientesbeneficiarios de Mutual de Seguridad en base a criteriosde inclusión definidos. Se realizó una base de datos con elregistro de pacientes con fecha anterior a 1988, grupomanejo tradicional (GT), beneficiarios de la Mutual deSeguridad a lo largo de todo el país, los cuales secompararon con el grupo atendido con un protocolo

(GP) establecido, que se inició el año 1998 a la fecha. Seregistraron entre otros datos, edad de los pacientes,ocupación, tipo de quemaduras, mecanismo de la lesión,patología asociada, extensión de ella, score de gravedad,hidratación inicial, manejo quirúrgico y de enfermería,complicaciones (tipo y porcentaje), antibioticoterapia,días de hospitalización en UCI y hospitalaria, además demortalidad. Se utilizó un análisis de sobrevida conregresión de Cox y curva de Kaplan-Maier. Para análisisde variables se usó t-student , chi cuadrado y p <0,05.

Resultados: Al comparar el GT en relación al grupoGP, se destaca: disminución del número de días dehospitalización (GT 9,5 v/s GP 4,4 días), disminuciónde estadía en UCI y sala, ambas con reducción cercana al50%, mayor precocidad de manejo, todas estas variablesestadísticamente significativas, mayor disminución delnúmero de intervenciones quirúrgicas (GT 3,5 v/s GP2,1), disminución del tipo de infecciones y mortalidad.

Conclusiones: Nuestro manejo protocolizado ha de-mostrado resultados favorables en gran parte de losindicadores analizados, destacando en ellos la precocidaddel protocolo, el trabajo en equipo y la rehabilitaciónprecoz.

MANEJO PROTOCOLIZADO DE QUEMADOS. EXPERIENCIA NACIONALDrs. Muñoz A, Cárcamo CCárcamo CCárcamo CCárcamo CCárcamo C, Standen M, Cruz J, Urtubia, Gómez C, Barla R, Leyton P, Gazmuri R, Barrientos J, Riquelme C,Viñuela MC, Montesinos V, Volpato G, Cariaga M, E.U. Godoy P.Hospital Mutual de Seguridad, C. CH .C, Santiago.

SEDACIÓN GUIADA POR PROTOCOLO VERSUS MANEJO CONVENCIONAL EN PACIENTES CRÍTICOS ENVENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADOLanas A, Tobar E, Pino S, Aspee P, Rivas S, Asenjo R, Prat D, Castro J.

Introducción: El uso de sedantes y analgésicos enpacientes con Ventilación Mecánica (VM), suministraconfort y permite un adecuado soporte respiratorio. Sinembargo su empleo no está exento de riesgos. Se hasugerido la implementación de protocolos buscando ladosis mínima de fármacos para el cumplimiento demetas.

Metodología: Diseñamos un ensayo clínico aleatori-zado, cuyo objetivo es evaluar si un protocolo de seda-ción y analgesia reduce el consumo de sedantescomparado con la práctica habitual. Se incluyeron pa-cientes con tiempo estimado de VMI superior a 48horas. Se excluyen pacientes con patología neurológicaaguda, trasplante hepático, cirrosis hepática, embaraza-das, post paro cardiocirculatorio y limitación de esfuerzoterapéutico. En ambos grupos se emplea Midazolam yFentanyl en infusión continua. Se registra de forma

seriada la Escala de Sedación-Agitación (ESA) y paráme-tros conductual-fisiológicos, como estimación de dolor.En el grupo intervención la dosis inicial y ajustes sucesi-vos son guiados por algoritmos, que establecen metasdiarias de ESA. La aplicación de escalas y algoritmos sonrealizadas por enfermeras entrenadas. Se permite la sus-pensión de los fármacos para el destete.

Resultados: Se incluyeron 40 pacientes (22 grupointervención y 18 convencional). No existieron diferen-cias en características basales, edad 60 v/s 70 años,APACHE II 18 v/s 18, SOFA 8,5 v/s 7, sepsis severa82% v/s 94%, distress respiratorio agudo 59% v/s 55%.La dosis mediana de Midazolam fue 0,0395 mg/kg/hr enel grupo intervención y 0,0565 mg/kg/hr en el grupoconvencional (p=0,0054, U Test de Mann Whitney). Ladosis mediana de Fentanyl fue similar en ambos grupos,1,0 v/s 0,988 ggg/kg/hr, respectivamente. Las evaluacio-



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nes en meta aumentaron de 31,1% en el grupo conven-cional a 43,9% en el grupo intervención (p=0,001, TestChi Cuadrado), reduciendo la sobresedación de 51,5% a36,6%.

Conclusión: La implementación de protocolos per-mite reducir las dosis Midazolam y mejora la calidad desedación.

USO DE COLISTÍN INTRATECAL PARA MANEJAR VENTRICULITIS SECUNDARIA A DRENAJE VENTRICULAREXTERNO. PRESENTACIÓN DE TRES CASOS Y REVISIÓN DE LITERATURADrs. Canitrot MCanitrot MCanitrot MCanitrot MCanitrot M***************, Holmgren P*, Rodríguez P*, San Martín P*, Palma S***, Rojas L***.*Servicio Neurocirugía. **Unidad de Cuidados Intensivos. ***Becadas de Medicina Interna. Complejo Asistencial Barros LucoTrudeau.

Introducción: La Ventriculitis es una de las infeccio-nes del neuroeje más complejas de tratar, con gérmenesde difícil erradicación, requiriendo manipulación invasi-va, con largos períodos de antibioticoterapia, altos costosy permanencia prolongada en UPC, a pesar de lo cual lospacientes evolucionan con una morbimortalidad elevaday serias secuelas invalidantes. De múltiples causas, habi-tualmente es secundaria al uso de Drenaje VentricularExterno (DVE), tanto por contaminación directa comohematógena. La antibioticoterapia endovenosa habitual-mente es insuficiente por su paso restringido a través dela barrera hematoencefálica, por lo que se requiere suadministración por vía intratecal (a través del DVE,cambiándose con cierta regularidad). Tradicionalmentese ha utilizado Vancomicina o Amikacina Intratecal, paraatacar al SAMR o a BGN, respectivamente. Ante eldesarrollo progresivo de resistencia antibiótica en losagentes patógenos de las UPC, en ocasiones las alternati-vas tradicionales no son suficientes y se deberá intentarotros antibióticos intraventriculares. El objetivo de estetrabajo es comunicar nuestra experiencia con el uso deColistín intraventricular para el manejo de Ventriculitispor gérmenes resistentes a Amikacina.

Casos: Se presentan los casos de tres pacientes quedurante el año 2005 fueron manejados en la UPC delHBLT, requiriendo Colistín por el DVE. De cada uno semuestra su historia clínica, factores de riesgo para Ventri-culitis, perfil bacteriológico y se explican los motivosparticulares por lo que se decidió iniciar Colistín intrate-cal. Se expone la evolución clínica y neurológica, lascomplicaciones asociadas a la terapia y su estado al alta.Se confronta nuestra experiencia con los escasos datosbibliográficos publicados hasta la actualidad.

Discusión: En nuestra escasa serie de tres pacientes,hemos podido observar una buena respuesta al trata-miento antibiótico, en relación al viraje de las caracterís-ticas sépticas del citoquímico y a la negativización de loscultivos de LCR. La única complicación atribuible alfármaco fue aparición transitoria de LCR hemorrágico,con fibrosis ependimaria y tabicación de los comparti-mientos ventriculares. La única mortalidad no es atribui-ble al tratamiento, sino más bien al cuadro sépticogeneralizado. Los dos pacientes egresados, tuvieron des-enlaces favorables. De esta manera el uso de Colistínintratecal se ha transformado en una alternativa disponi-ble para Ventriculitis por gérmenes multirresistentes.

FACTORES QUE MODIFICAN LA MEDICIÓN DE PARÁMETROS HEMODINÁMICOS CEREBRALES. CERACIÓNDE PRESIONESDr. Canitrot MCanitrot MCanitrot MCanitrot MCanitrot M, , , , , EU Muñoz T, EU. Faúndez C, EU Contreras M, Dr. Sáez E.UCI y Servicio Neurocirugía. Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau.

Introducción: La medición de la Presión Intracra-neana (PIC) y la Presión de Perfusión Cerebral (PPC) esbásica y central en el manejo de los pacientes neurocríti-cos, con el objetivo de estimar el estado de su hemodina-mia cerebral y controlar algunos factores que aumentenla lesión neuronal secundaria. Hay varias condicionesque pueden modificar su cálculo y por ende, sesgar lasdecisiones terapéuticas. Algunos elementos son: cambios

de posición del paciente, cambios en la angulación de sucabecera, estimulación por el baño, ceración de PAM yPIC, etc. Nuestro objetivo es evaluar localmente cómoafectan los cambios posturales y los cambios de laceración de la PAM, sobre la medición de PIC y PPC.

Método: Estudio prospectivo, intervencional y descrip-tivo. Sujetos: Todos los pacientes neurocríticos de la UCI delHBLT, monitorizados con PIC y PAM Invasiva, entre mayo



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y agosto de 2005. Mediciones aleatorias en el tiempo.Registro en cada uno del estado del paciente al momento derealizarla. Comparación de PAM, PIC y PPC en el mismopaciente y con una latencia de 3 minutos, cambiando comovariables independientes, el punto cero de la PAM desde elnivel auricular hasta el nivel del agujero de Monro (puntocero de la PIC), y el ángulo de inclinación de la cama delpaciente (desde 30º hasta 0º).

Resultados: Se realizaron 74 mediciones en 14 pa-cientes. 59% mediciones en hombres y 41% en mujeres.Edades entre 16 y 55 años (media 43). Distribuciónsegún diagnósticos: tumor 35%, HSA 30%, TEC 24%,infarto maligno 11%.

Ceración: PIC no se modificó. PAM disminuyósignificativamente (mediana 8/87 mmHg). PPC dismi-nuyó significativamente (mediana 8/72 mmHg).

Cambios de posición: Al bajar cabecera de la cama,PIC se elevó significativamente (med 6/13 mmHg). PPC

no varió, a expensas de aumento PAM (med 86 a 94).Esto sucedió en todos los pacientes, con impactos quedifieren según cada subgrupo.

Se describen hallazgos analizados multifactorialmen-te por subgrupos: Patología de Base, Sistema de Monito-reo de PIC, Severidad de Manejo de la HTIC.

Conclusiones: Estos resultados pilotos nos permitenaventurar que sería conveniente que los pacientes neuro-críticos, cuya meta hemodinámica es la PPC, la calibra-ción del punto cero de la PAM se haga a nivel del agujerode Monro, para evitar sobreestimaciones de la PPC.Además los cambios de posición del paciente, aseo yconfort, debieran limitarse al máximo y por el menortiempo posible, sobre todo en los subgrupos más lábiles,para evitar mayor daño secundario. Para dar validezestadística a estos resultados, es imprescindible aumentarel tamaño muestral, lo que se completará gracias a losresultados de este piloto.


APLICACIÓN DE UN PROTOCOLO KINÉSICO EN PACIENTES NEUROCRÍTICOS. ESTUDIO PILOTO DE SUIMPACTO EN LOS PARÁMETROS DE NEUROMONITOREO MULTIMODALDr. Canitrot MCanitrot MCanitrot MCanitrot MCanitrot M,,,,, Klgo García JL, Klgo Ríos MA, Klgo Aburto J, Dr Sáez E.UCI y Servicio Neurocirugía. Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau.

Introducción: Tradicionalmente se han limitado losprocedimientos kinésicos, tanto respiratorios como mo-tores en los pacientes neurocríticos, por considerar queéstos producen deterioro de su hemodinamia cerebral,con aumento de PIC y caída de PPC. Incluso se tiende arecomendar sólo la Succión Endotraqueal (SE). El objeti-vo de este trabajo es iniciar el estudio que nos permitaconsiderar un protocolo kinésico estandarizado, seguro ybeneficioso, para el manejo de estos pacientes.

Método: Estudio prospectivo, intervencional y des-criptivo. Sujetos: Todos los pacientes neurocríticos deUCI HBLT, con neuromonitoreo multimodal. Período:julio a agosto de 2005. Protocolo kinésico en tres fases:respiratoria, motora y succión endotraqueal (SE) consistema abierto. Aplicación diaria del protocolo, regis-trando su estado basal y las diferentes variables hemodi-námicas, gasométricas y ventilatorias, medidas antes,durante y después. Además en estudio paralelo con losmismos sujetos, se randomizó uso de dos dosis deLidocaína (0,5 v/s 1,5 mg/Kg), previo a la SE, evaluandoprofilaxis de HTIC. Análisis descriptivo y multifactorial.

Resultados: Grupo Global Piloto: 58 mediciones en 12pacientes (64% en hombres y 36% en mujeres). Edad: 16 a64 años (media 36). Patologías: TEC 34%, HSA 31%,infarto 31%, tumor 2%, encefalitis 2%. Sistema Monitoreo

PIC: Spiegelberg 76%. Nivel Severidad HTIC: medidasbásicas 46%, primer nivel 38%, segundo nivel 16%.Temperatura: <37ºC 59%. Escala Ramsay: sobresedados91%. Modo ventilatorio: CMV 91%. RequerimientosFiO2: <0,3 52%, >50 27%. Requerimientos PEEP: <429%, >10 7%. Asistencia al VM: 71% No Asiste. Fase 1(KTR): Disminución significativa de PIC y aumento dePPC. Fase 2 (KTM): PIC recupera su estado basal. Fase 3(SE): PIC aumenta más de 50% (>20). Caída de PPC nosignificativa, por ascenso en PAS y PAM. Post-Protocolo:Todas las variables recuperan su valor basal. Sin cambios enVolMin ni PVA. Mejoría significativa en SjO2 y DajO2, sinaumento del CAO2. Uso de Lidocaína no varió la hemodi-namia cerebral durante la SE, a ninguna dosis. Se comuni-can resultados de análisis multifactorial por subgrupos deriesgo.

Conclusiones: De acuerdo a éste Piloto, la KTR yKTM serían beneficiosas para los pacientes neurocríti-cos. Deberíamos tomar precauciones con SE, sobre todoen ciertos grupos más lábiles. No ayudaría el uso deLidocaína IV. De esta manera los pacientes neurocríticosdeberían someterse a un protocolo kinésico estandariza-do pero bajo monitorización multimodal correspondien-te. Sería necesario un estudio a largo plazo y con unaserie mayor que valide estadísticamente estos hallazgos.


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MUERTE CEREBRAL POR INFARTO HEMISFÉRICO BILATERAL CONSECUTIVO A CONSUMO DE DROGASILÍCITAS. PRESENTACIÓN DE DOS CASOS Y REVISIÓN DE LITERATURADr. Canitrot M*, EU. Fuentealba M**, Dr. Sáez E*.*UCI y Servicio Neurocirugía. **Unidad de Procuramiento y Trasplante, Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau.

Introducción: Nuestro Hospital cubre una zona delsur de Santiago, donde el consumo y tráfico de drogasilícitas ha aumentado exponencialmente. Los pacientes,en su mayoría jóvenes, presentan frecuentemente antece-dentes de consumo y/o intoxicación por diversas drogas,siendo la pasta base y sus derivados los más notificados.Muchos de estos pacientes se manejan en urgencia eintensivo por sus complicaciones cerebrovasculares, car-diovasculares, sépticas y traumáticas derivadas de lasconductas de riesgo. Una presentación infrecuente es elinfarto cerebral masivo, que cursa con una evolucióncatastrófica con pésimo pronóstico vital y funcional. Enel presente trabajo comunicamos dos casos consecutivos,ingresados con una semana de diferencia, cuya presenta-ción inicial fue de un ataque cerebrovascular isquémicohemisférico bilateral, cayendo en muerte cerebral enmomentos distintos de su evolución, sin que se pudieranrescatar como donantes.

Casos: Se presentan dos casos de pacientes jóvenesingresados al Servicio de Urgencia HBLT con una semanade diferencia, con el diagnóstico presuntivo de intoxica-ción por drogas v/s traumatismo craneoencefálico.

Un paciente, sexo masculino, debutó en Glasgow 3por coma bulbar, luego de una transgresión por drogas

ilícitas y alcohol. Se describe evolución e imágenestomográficas. Rechazado como donante de órganos porel antecedente de consumo de drogas endovenosas, conriesgo de encontrarse en período de ventana.

Otra paciente, sexo femenino, debutó en soporprofundo, pero a la espera de aclarar su diagnóstico ypronóstico neurológico, se retardó su ingreso a la UCIdesde la urgencia, trasladándose ya con un cuadro sépticoy de falla renal pre-renal, por lo que al momento de caeren muerte cerebral, ya había perdido su oportunidad deser candidata a donante de órganos.

Discusión: Los efectos derivados del consumo dedrogas ilícitas serán una causa de ingreso a urgencia cadavez más frecuente, por lo que su antecedente debe serbuscado activamente en la anamnesis. El médico deurgencias debe estar preparado para considerar otrascausas orgánicas que expliquen el compromiso de con-ciencia, fundamentalmente ACV isquémicos o hemorrá-gicos masivos. La presentación infrecuente comunicadadebe ser reconocida, pues por su pésimo pronóstico vital,estos pacientes son buenos candidatos a donante deórganos. En muchas ocasiones sus posibilidades de donarse ven limitadas por el subtratamiento en la urgencia(deshidratación, insuficiencia renal aguda, sepsis, etc).


EXPERIENCIA Y EVOLUCIÓN EN MANEJO DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL EN HOSPITAL PÚBLICO GE-NERAL DE SANTIAGODrs. Canitrot MCanitrot MCanitrot MCanitrot MCanitrot M* *** *** *** *** **, Gajardo J*, EU Muñoz TL*, Drs. Butrón M**, Mauersberger W**, Rojas D**, Sáez, E*.*UCI. **Servicio Neurocirugía, Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau.

Introducción: Está demostrado que la sobrevida ydesenlace de los pacientes neurocríticos, en especial delos que cursan con Hipertensión Intracraneal (HTIC),se correlaciona con la aplicación de guías clínicas. Estasdeben estar basadas en las mejores evidencias disponi-bles y adaptadas a la realidad local. Elemento central esel necesario monitoreo de la condición del pacientepara aplicar el manejo protocolizado según el estado encada momento. Los costos y esfuerzos requeridos paraesto son difíciles de enfrentar para un Hospital PúblicoGeneral, donde el paciente neurocrítico es sólo unaparte del problema en UCI y los recursos escasos. Elobjetivo del presente trabajo es comunicar nuestraexperiencia en el monitoreo y manejo de estos pacien-tes, bajo dichas condiciones adversas, enfocándonos enlas distintas fases temporales que han marcado una

evolutividad en el monitoreo de PIC, disponibilidad deUCI, protocolización del manejo, monitoreo multimo-dal y mejoría en el curso y desenlace de los pacientesneurocríticos.

Método: Estudio retrospectivo y descriptivo. Revi-sión de registros, fichas médicas y de enfermería, yseguimiento prospectivo de los casos desde agosto de2004 en adelante. Análisis de todos los pacientes en quese ha monitorizado la PIC y PPC desde enero de 2002hasta agosto de 2005 en la UCI del HBLT.

Resultados: Serie: 156 pacientes. Período: 44 meses.Descripción de la serie, con sus características epidemio-lógicas, sistemas de monitoreo, manejo, complicaciones,mortalidad y desenlace al alta. Se explican diferentes fasesen el tiempo, en que eventos particulares han permitidoevolucionar en el manejo neurocrítico. Se analizan los


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resultados obtenidos en cada período, bajo conceptos decosto-efectividad y morbimortalidad.

Conclusiones: El hecho de enfrentar el neurocríticocomo un problema a solucionar por fases evolutivas, hapermitido optimizar el monitoreo, manejo, morbimorta-lidad y desenlace de los pacientes con HTIC.

Esto ha sido posible de realizar en un HospitalGeneral de recursos limitados, de manera paulatina ybasada en las características epidemiológicas locales. Esta

experiencia nos permitirá seguir mejorando nuestrosresultados e integrando nuevos métodos de monitoreo.

La presente comunicación puede instar a que otroscentros similares optimicen su monitoreo y manejoneurocrítico, según cada realidad local, sumando losesfuerzos necesarios para impactar globalmente en larecuperación de estos pacientes y en la realización deregistros multicéntricos nacionales comparables.


MIDRIASIS ARREACTIVA BILATERAL RECUPERADA BAJO EFECTO DE COMA BARBITÚRICO. PRESENTACIÓNDE TRES CASOSDres. Canitrot MCanitrot MCanitrot MCanitrot MCanitrot M, Butrón M, Rodríguez P, Mauersberger W, Rojas D.Unidad de Cuidados Intensivos. Servicio Neurocirugía, Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau. Servicio de Salud Metro-politano Sur.

Introducción: La aparición de midriasis arreactiva esuno de los factores de peor pronóstico vital y funcionalen cualquier paciente, independiente de su patologíabasal. La aferencia del reflejo fotomotor por el segundopar craneano y su eferencia por el tercero, hacen que seintegre muy rostralmente, por lo que puede alterarunilateralmente por diversos estados patológicos. Encambio su compromiso bilateral corresponde a un signoneurológico que se pierde muy tardíamente en el com-promiso hipóxico-isquémico rostro-caudal del troncoencefálico. Además es un reflejo que no se altera por losfármacos de uso habitual en la sedoanalgesia y relajaciónmuscular de los pacientes en UCI. Por esto el examenpupilar es parte central del neuromonitoreo clínico. En elpresente trabajo comunicamos tres casos en los que laaparición de midriasis bilateral arreactiva asociada alcoma barbitúrico no resultó ser un signo de mal pronós-tico.

Casos: Se presentan tres casos manejados durante elaño 2005 en la UCI del HBLT que en su evoluciónrecibieron Thiopental en dosis para coma barbitúrico.Una mujer de 18 años ingresada por estatus epilépticorefractario a tratamiento. Un hombre de 45 años opera-do de un quiste ventricular, que se complicó con NAVM,ventriculitos y estatus convulsivo refractario a tratamien-

to. Un hombre de 17 años, politraumatizado por atrope-llo que cursó con Sd. HTIC refractaria. En los tres casoshubo imposibilidad técnica de hacer monitoreo EEG,por lo que la determinación de la dosis se controló sólopor su respuesta clínica. En los tres casos la recuperaciónde la midriasis fue posterior al quinto día luego desuspenderse el Thiopental, seguido de una adecuadarecuperación neurológica al egreso de la unidad y espe-cialmente al alta hospitalaria.

Discusión: En los tres casos la midriasis bilateral arreac-tiva reversible es sólo atribuible a la sobredosificación delcoma barbitúrico y no a un daño estructural. Se analiza laliteratura y postulan posibles mecanismos fisiopatológicos.

Para evitar las complicaciones derivadas del uso dealtas dosis de Thiopental, se hace imprescindible monito-rizar el efecto de éste sobre el EEG, no siendo suficientela adecuada respuesta clínica ni el control de la PIC.

Si aparece midriasis bilateral arreactiva en un pacien-te con coma barbitúrico, podría no ser un signo de malpronóstico vital ni funcional, y debe evitarse tomardecisiones drásticas antes de una semana de la suspensióndel fármaco, o luego de asegurarse que no sea secundarioa una sobredosificación del barbitúrico (monitorizadocon EEG y/o niveles plasmáticos).


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POLIRRADICULONEUROPATÍA AGUDA TIPO GUILLAIN BARRÉ COMO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SÍN-DROME DE ENCLAUSTRAMIENTO PERIFÉRICO. PRESENTACIÓN DE UN CASODr. Velásquez JDr. Velásquez JDr. Velásquez JDr. Velásquez JDr. Velásquez J, Int. Szigethi M, Dr. Canitrot M.Unidad de Cuidados Intensivos, Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau.

Introducción: El síndrome de enclaustramiento esprobablemente una de las condiciones neurológicas másaterradoras en las que un ser humano se pueda encontrar.El paciente se mantiene con sus capacidades sensitivas,sensoriales y perceptivas intactas, con un estado deconciencia vigil y lúcido, pero absolutamente incapaz decomunicarse con el medio externo por su extensa lesiónpiramidal a nivel del tronco encefálico, tanto isquémicacomo traumáticamente. En el presente trabajo comuni-camos un caso muy poco frecuente de síndrome deenclaustramiento, por compromiso de segunda moto-neurona y con desenlace muy favorable.

Caso: Hombre de 30 años, sin antecedentes mórbidos.Presentó parestesias de pies y manos, a lo que luego se agregadolor muscular y disminución de la potencia de las extremi-dades superiores e inferiores, compromiso facial y cervicalbilateral, consultando al SU HBLT. Por apremio respiratoio,taquipnea y tetraparesia, se intuba y traslada a UCI paraapoyo ventilatorio. Ingresa con diagnóstico de polirradicu-loneuropatía aguda tipo síndrome Guillain Barré. Maneja-do con plasmaféresis (5 sesiones). Evoluciona con mayordéficit neurológico, compromiso completo de nervios peri-féricos, e incluso de nervios craneales, hasta llegar a Glasgow3 sin sedación y ausencia completa de reflejos de troncoen-

céfalo, considerándose en coma bulbar. Ante la ausencia deexplicación satisfactoria, se realizó EEG informado comonormal (descartando muerte cerebral y coma bulbar) yEMG con PNP sensitivo motora axonal aguda (AMSAN).TAC y RMN cerebral sin alteraciones. Todos estos hallazgosse interpretaron como compromiso difuso del GuillainBarré con participación de pares craneanos (enclaustramien-to complejo periférico). Se decide inicio de IgG. Se descartóporfiria. Posteriormente evoluciona con lenta y progresivarecuperación de fuerza muscular. Luego de cursar NAVMpor SAMR y pseudomona, se traqueostomizó. Weaningexitoso luego de 6 semanas en UCI. Actualmente enneurorrehabilitación domiciliaria, sin gastrostomía ni tra-queostomía, con secuelas motoras por atrofia muscular depredominio apendicular, pero sin deterioro neurológico deorigen central.

Discusión: En este caso la condición clínica deenclaustramiento simuló cuadros de severo compromisoneurológico central y vital, pero en un paciente concompromiso únicamente periférico y de buen pronósti-co. Incluso se generó debate sobre la posible limitaciónde esfuerzos terapéuticos. De esta manera se proponeconsiderar esta presentación de curso benigno, en eldiagnóstico diferencial de esta condición clínica.


EXPERIENCIA INICIAL EN EL USO DE GASES VENOSOS DEL BULBO YUGULAR PARA EL MANEJO DE PA-CIENTES NEUROCRÍTICOSDrs. Canitrot MCanitrot MCanitrot MCanitrot MCanitrot M, Gajardo J, Cortés A, EU. Muñoz T, Dr. Sáez E.UCI. Servicio Neurocirugía, Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau.

Introducción: El concepto de Neuromonitoreo Mul-timodal implica la necesaria evaluación de múltiplesparámetros en los pacientes neurocríticos, para minimi-zar el daño neuronal secundario. Está claramente estable-cido que, siendo la PIC y PPC imprescindibles, no sonsuficientes. La hipertensión intracraneal potencia el dañohipóxico cerebral, y viceversa. De esta manera ha pasadoa ser relevante el monitoreo de la oxigenación cerebral.Este puede hacerse con medidas regionales (PtiO2), dealta sensibilidad y especificidad, pero costosas y de áreamedible restringida; y/o con medidas globales (SjO2 ygasometría venosa del bulbo yugular), de menor sensibi-lidad y especificidad, difíciles de interpretar y con limita-ciones técnicas importantes. Actualmente la literaturaconsidera ambos recursos como complementarios y conindicaciones preferenciales. Por su bajo costo y fácil

disponibilidad, la instalación de un catéter monolumenen el bulbo yugular, con muestra intermitente de GSV yGSA, es un método de alto costo-efectividad. Nuestroobjetivo es comunicar la experiencia inicial que hemosacumulado en el manejo de pacientes neurocríticos conGSV bulbo yugular.

Método: Análisis descriptivo del seguimiento prospec-tivo de los pacientes neurocríticos de la UCI del HBLTque se han manejado bajo conceptos de PIC, PPC, SjO2 yDajO2, desde febrero hasta agosto de 2005.

Resultados: Se presenta el seguimiento de los 12casos en que se ha monitorizado la gasometría en elbulbo yugular. Se describen las características de la serie,las complicaciones del procedimiento, los días de moni-toreo, las justificaciones para su instalación y retiro, lautilidad real de esta monitorización y sus limitaciones. Se


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muestran casos representativos, indicaciones de la técni-ca, del procedimiento de elección del vaso, instalación,control y mantención del sistema.

Conclusiones: El manejo de los pacientes neurocríti-cos basado en parámetros mecánicos (PIC y PPC) ymetabólicos (SjO2), permite optimizar la terapia generaly específica en la UCI, para disminuir el daño neuronalsecundario. Además el método de medición de SjO2utilizado es de bajo costo, fácil entrenamiento y manten-ción, con un buen aporte de información antes no

medida. Claramente complementario, pero de muchomenor costo que PtiO2. En casos de hiperventilación, c/s sepsis de foco respiratorio o SDRA, demuestra ser degran utilidad para monitorizar el impacto de hipocapniasobre caída del flujo sanguíneo cerebral. Sería necesarioampliar el tamaño de la serie prospectivamente, paraobtener algún valor estadístico. Este instrumento demonitoreo podría ser aplicado en otros centros, parapotenciar así su impacto global en el manejo de lospacientes.


HEMOFILTRACIÓN DE ALTO VOLUMEN COMO TERAPIA DE RESCATE EN EL SHOCK SÉPTICO SEVEROHIPERDINÁMICOCornejo A, Downey P, Castro R, Romero C, Vega J, Castillo L, Andresen M, Dougnac A, Bugedo G, Hernández G.Hospital Clínico Universidad Católica de Chile.

Introducción: La mortalidad precoz en el shockséptico (SS) usualmente es debida a hipotensión refracta-ria con acidosis progresiva que no responde a fluidos nivasopresores. Entre las nuevas terapias que podrían teneralgún rol en este contexto, la hemofiltración de altovolumen (HFAV) parece prometedora. Estudios clínicosy experimentales sugieren un efecto beneficioso en casosde SS severo hipodinámico. Sin embargo, la condiciónmás prevalente es la hiperdinamia (75% de los casos) congasto cardiaco alto y baja resistencia vascular periférica.No existen estudios que evalúen específicamente el efectode la HFAV en SS severo hiperdinámico.

Objetivos: Evaluar el efecto de la HFAV utlizada por12 hrs, en pacientes con SS severo (norepinefrina-NE>0,3 µg/kg/min) e hiperdinámico con el objeto derevertir la hipotensión e hipoperfusión refractarias. Eva-luar factibilidad y tolerancia a la HFAV y comparar lamortalidad hospitalaria observada con la esperada.

Metodología: Diseño: Estudio prospectivo, inter-vencional, no-randomizado en las Unidades de CuidadoIntensivo del Hospital Clínico Universidad Católica.Pacientes: 20 pacientes con SS severo, con aumentoprogresivo de los requerimientos de NE y de la acidosisláctica, que no respondieron al manejo hemodinámicocon algoritmo guiado por metas metabólicas. Interven-

ciones: Una sesión de 12 hrs. de HFAV con UF de 100ml/kg/hr.

Resultados: Se midieron los cambios en parámetros deperfusión y requerimientos de NE cada 4 hrs. durante laHFAV y a las 6 y 12 hrs. luego de ésta, 11 pacientesdisminuyeron los requerimientos de NE y los niveles delactato (respondedores). 9 no cumplieron estos criterios (no-respondedores). Sólo en el grupo de respondedores se observóuna significativa disminución de la dosis de NE, niveles delactato, frecuencia cardiaca y un aumento del pH arterial. Lamortalidad observada en UCI (40%) fue significativamentemenor que la esperada según los scores de severidad (>60%), yse concentró en el grupo de no-respondedores con 6 pacientesfallecidos de los 11, versus 2 de los 9 pacientes en el grupo delos respondedores (p <0,001). De los 12 sobrevivientes, 7requirieron sólo una sesión de 12 hrs de HFAV. No seobservaron complicaciones relacionadas a la HFAV.

Conclusiones: Una única sesión de HFAV comoterapia de rescate en el contexto de un algoritmo demanejo hemodinámico guiado por metas puede serbeneficiosa en pacientes con shock séptico severo hiper-dinámico refractario. Esta medida puede mejorar pará-metros hemodinámicos y de perfusión, estado ácido-basey, finalmente sobrevida hospitalaria. Aún más es unprocedimiento seguro, factible y bien tolerado.


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VENTILACIÓN EN POSICIÓN PRONO EXTENDIDA: UN ESTUDIO DE FACTIBILIDADRomero CRomero CRomero CRomero CRomero C, Arellano D, Berasain A, Repeto C, LeFeuvre O, Mercado P, Sepúlveda A, Castro J.Unidad Cuidados Intensivos, Unidad de Pacientes Críticos, Hospital Clínico Universidad de Chile.

Introducción: La posición prono ha mostrado mejo-rar la oxigenación en 60-80% de pacientes con SDRAgrave. Sin embargo, aún existen pocos datos sobre lascomplicaciones asociadas a esta modalidad ventilatoriapor tiempo prolongado.

Objetivos: Evaluar la seguridad de la ventilaciónmecánica en posición prono extendida. Documentar suimpacto sobre la oxigenación y mecánica ventilatoria.

Pacientes y métodos: Entre diciembre de 2004 yagosto de 2005, se estudiaron en forma prospectiva 12pacientes con SDRA grave (5 mujeres y 7 varones; 48±18años). SDRA grave fue definido como la persistencia deun índice de oxigenación (IOx) >15, luego de la optimi-zación del soporte ventilatorio. El APACHE II y SOFAde ingreso fueron 20±2 y 8±1, respectivamente. Seimplementó un protocolo de manejo de enfermeríaespecíficamente diseñado para el cuidado de estos enfer-mos. El tiempo transcurrido desde el ingreso hasta lapronación fue 36±8 h. Los pacientes fueron ventiladosen posición prono un promedio de 63 h (52-192 h). Seutilizó ANOVA univariado para el análisis de los datos.Se consideró significativo un valor p <0,05.

Resultados: La mitad de los pacientes se colocó enposición prono por más de una ocasión (2-4). Ningúnpaciente experimentó complicaciones de riesgo vitaldurante el tiempo de permanencia en prono. Dos pacien-tes desarrollaron erosiones superficiales de muy pequeñaextensión en tabique nasal (1) y mejilla (1). Seis pacien-

tes requirieron soporte con noradrenalina en dosis bajas(0,05±0,03 mg/kg/min) antes de la pronación y en todoslos casos la infusión de vasoactivo se suspendió durante laventilación en prono. En este reporte se exponen losdatos de oxigenación y mecánica ventilatoria de laprimera pronación que tuvo una duración de 56±6horas.

Supino Pronoa P Pronob Supino P

PaO2/FiO

296±12 149±21 <0,0001 212±25 205±37 ns

IOx 20±4 13±3 <0,0001 8±3 9±4 nsPaCO

254±10 45±6 <0,05 39±5 38±4 ns

pH 7,28±0,06 7,33±0,04 <0,05 7,39±0,03 7,42±0,04 nsVol. corriente 425±32 455±44 ns 528±92 566±91 nsPVA media 21±1 20±1 0,05 18±3 17±3 nsPVA meseta 33±2 32±2 ns 28±3 28±3 nsDistensibilidad 21±3 25±3 <0,05 39±6 40±7 nsPAM 83±9 81±7 ns 82±5 83±7 nsSat. venosa 77±6 80±4 ns 77±4 80±4 ns

¶Todas las mediciones se realizaron 2 a 4 horas antes y después de cadacambio de posición. aPrimera medición en prono. bMedición antes decambio a supino.

Conclusión: En esta serie, encontramos que la ven-tilación mecánica en posición prono por tiempo prolon-gado en pacientes con SDRA grave puede ser realizada enforma segura. Esta maniobra ventilatoria generó unmejoramiento significativo en la oxigenación.


TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA VS QUIRÚRGICA: TIEMPO PARA SU EJECUCIÓNRomero CRomero CRomero CRomero CRomero C, Larrondo J, LeFeuvre O, Gálvez R, Ruiz M, Mendoza L, Luengo C, Gosch M, Castro J.Unidad Cuidados Intensivos, Unidad de Pacientes Críticos, Hospital Clínico Universidad de Chile.

Introducción: La traqueostomía (TQT) es uno delos procedimientos quirúrgicos más comúnmente practi-cados en pacientes críticos. Su oportuna ejecución puedeimpactar positivamente la evolución de estos enfermos.El desarrollo de técnicas percutáneas para la realizaciónde una TQT ha facilitado su implementación en la UCI.

Objetivos: Evaluar el tiempo transcurrido desde ladecisión clínica hasta la ejecución de una TQT por técnicapercutánea (Pc) vs quirúrgica (Qx). Documentar la inci-dencia de complicaciones operatorias y postoperatorias.

Pacientes y método: Entre octubre de 2004 y juliode 2005 se realizaron 25 TQT percutáneas. Todos losprocedimientos se ejecutaron en la UCI con asistenciafibrobroncoscópica. Las TQTs Pc se practicaron siguien-

do la técnica de Ciaglia modificada empleando el equipoBlue Rhino. Esta cohorte se comparó con una seriehistórica de 24 pacientes sometidos a una TQT Qx entrejunio de 2003 y septiembre de 2004. Se registraronvariables demográficas, APACHE II, días desde la intu-bación hasta la TQT, tiempo transcurrido desde la ordenmédica hasta la ejecución de la TQT, complicacionesoperatorias (sangrado, hipotensión, desaturación) ypostoperatorias (sangrado, infección), días de ventilaciónmecánica (VM), estadía en la UCI y mortalidad. Seutilizó ANOVA univariado para el análisis de los datos.Se consideró significativo un valor p <0,05.

Resultados: La edad media del grupo de TQT Pc fue60±15 años vs 56±18 del grupo de TQT Qx (p = ns).


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Siete pacientes en cada grupo fueron de sexo femenino.El puntaje APACHE II no fue diferente entre los grupos(20 vs 19, p = ns). El grupo sometido a TQT Pc tuvomenos días de intubación en comparación al grupo deTQT Qx (16 vs 21, p <0,05). El tiempo transcurridodesde la orden médica hasta la ejecución de la TQT fuesignificativamente menor en el grupo de TQT Pc (1 vs 6días, p <0,0001). Los pacientes sometidos a TQT Qxtuvieron mayor incidencia de complicaciones operatorias(12,5% vs 25%) y postoperatorias (4% vs 12,5%),aunque la diferencia no fue estadísticamente significati-va. Ningún paciente desarrolló neumo o hemotórax. Dos

pacientes del grupo TQT Qx debieron ser reintervenidospara reinstalación de la cánula de TQT. Los pacientes delgrupo TQT Pc tuvieron menos días de VM (22 vs 29días, p <0,05) y tendencia a menor estadía en la UCI (25vs 30 días, p = 0,06). No existió diferencia significativaen la tasa de mortalidad en la UCI (24% vs 25%, p =0,93), o al alta hospitalaria (33% vs 50%, p = 0,25).

Conclusiones: En esta serie encontramos que los pa-cientes sometidos a una TQT Pc tienen significativamentemenos tiempo de espera hasta la realización del procedi-miento. Se evidenció una tendencia a menos complicacio-nes operatorias y postoperatorias en el grupo de TQT Pc.


MILRINONA INTRA-ARTERIAL EN VASOESPAMO SINTOMÁTICORomero C, Morales DMorales DMorales DMorales DMorales D, Mena F, Bustos P, Cerda J, Figueroa G, Castro J.Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de Pacientes Críticos, Servicio de Neurocirugía y Neuroradiología, Hospital ClínicoUniversidad de Chile.

Introducción: El vasoespasmo cerebral (VE) es unade las principales causas de morbi-mortalidad después dehemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA). La in-fusión de Milrinona (MR), un inhibidor de la fosdieste-rasa III, tiene el potencial de revertir el vasoespasmocerebral sintomático1.

Pacientes y método: Se presentan cuatro pacientes(mujeres; 49±15 años) con VE sintomático secundario aHSA Fisher III, Hunt-Hess II-III, que fueron tratadascon MR intra-arterial. La dosis total de MR varió entre5-15 mg y fue infundida a una velocidad de 0,25 mg/min. Todas las pacientes fueron manejadas con medidasestándar para HSA, incluida la administración de nimo-dipino y terapia triple H.

Casos clínicos: La primera paciente, desarrolló hemipa-resia izquierda al 3er día post-ruptura aneurismática. Laangiografía cerebral confirmó VE severo de territorio ante-rior y posterior. Fue tratada inicialmente con papaverinaintra-arterial y angioplastia mecánica sin éxito. En estacircunstancia se decide la aplicación de MR intra-arterial(15 mg) como medida de rescate. Luego de la infusión seapreció una respuesta vasodilatadora significativa con elfármaco. El segundo caso desarrolló compromiso cuantitati-vo de conciencia al 4° día de HSA y el doppler transcranea-no demostró la presencia de VE severo. Se administró MR10 mg intra-arterial en territorio anterior y 5 mg en

territorio posterior. Se pudo evidenciar una mejoría signifi-cativa del VE. La tercera paciente presentó un estadoconfusional al 6° día de HSA. El doppler transcraneanocorroboró la presencia de vasoespasmo en territorio anterior.Se realizó angiografía convencional y se practicó una angio-plastia mecánica y farmacológica. Se infundió un total de 15mg de MR en varias ramas del territorio anterior conresolución casi total del estrechamiento arterial. La últimapaciente desarrolló hemiparesia izquierda al 4° día de HSA.La angiografía cerebral reveló vasoespasmo severo de territo-rio anterior, se infundieron 10 mg de MR con regresiónsignificativa del VE y posteriormente se complementó conangioplastia mecánica. Tres pacientes recibieron adicional-mente una infusión endovenosa continua de MR (0,2-0,4mg/kg/min), dos de ellas tuvieron recurrencia del VE. Lainfusión intra-arterial de MR fue bien tolerada, sin generarhipotensión sistémica. Todas las pacientes sobrevivieron alalta hospitalaria, con un puntaje de 3-5 en la escala derecuperación de Glasgow.

Comentario: La administración de MR intra-arterialpuede ser considerada como terapia de rescate, al parecersegura, en pacientes con VE sintomático refractario amedidas convencionales.

1Arakawa Y, et al. Milrinone for the treatment ofcerebral vasospasm after subarchnoid hemorrhage: reportof seven cases. Neurosurgery 2001; 48: 723-30.


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RESPUESTA INFLAMATORIA AGUDA EN PACIENTES ADULTOS MAYORES CON SHOCK SÉPTICOGuerrero J, Romero C, Durán LDurán LDurán LDurán LDurán L, 1Morales D, 1Moreno A, 1Larrondo J, 2Wolf R, Castro J.Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de Pacientes Críticos, Hospital Clínico U. de Chile. 1Becado Medicina Interna,2Alumno Medicina.

Introducción: La incidencia de sepsis severa y shockséptico se incrementa con la edad. En consideración a lafisiopatología de la respuesta inflamatoria, es frecuentepensar que los adultos mayores podrían presentar unarespuesta inflamatoria menos florida respecto de lospacientes más jóvenes.

Objetivo: Evaluar si existe asociación entre edad yrespuesta inflamatoria en una cohorte de pacientes conshock séptico.

Pacientes y método: Se registraron en forma prospecti-va todos los pacientes con diagnóstico de shock séptico queingresaron a UCI entre los meses de abril-agosto 2005. Nofueron incluidos los pacientes que reingresaron a UCI eneste período ni aquellos que desarrollaron shock sépticodurante su estadía en UCI. El grupo fue dividido en: ≥65años (G1) y <65 años (G2). Fueron analizadas variablesdemográficas, APACHE II, SOFA, nivel máximo de lactatoarterial y dosis máxima de noradrenalina (NA). En lasprimeras 48 horas de estadía en UCI fueron analizadostemperatura (T), nivel máximo de proteína C reactiva(PCR) y recuento total de leucocitos (RL). Para el análisisestadístico se utilizó ANOVA univariado y test exacto deFischer. Se consideró significativo un valor p <0,05.

Resultados: Durante este período se reclutaron 34pacientes (G1=19 y G2=15) con edad media de 63±19años (G1=77±10 y G2=46±13, p <0,05). Los puntajesAPACHE II fueron 26±7 para G1 y 24±10 para G2,p=NS. Los puntajes SOFA al ingreso fueron 12±3 paraG1 y 10±3 para G2 (p <0,05), diferencia que se mantuvosignificativa en las evaluaciones a los días 3, 7 y 14. Nohubo diferencia significativa en los valores de lactatoarterial máximo (G1=4,5±3 y G2=3,3±2) ni en la dosismáxima de NA utilizadas (G1=0,21±0,14 yG2=0,29±0,39). Los valores de T máxima fueron 37,8±0,9 para G1 y 38,2±0,8 para G2 (p=NS); los valores de Tmínima fueron 35,2±0,6 para G1 y 35,2±0,4 para G2(p=NS). La PCR máxima observada fue 206±127 mg/dlen G1 y 256±140 mg/dl en G2 (p=NS). No hubotampoco diferencia significativa entre los grupos al anali-zar el RL.

Conclusión: La respuesta inflamatoria sistémica depacientes adultos mayores enfrentados a shock sépticodifiere de pacientes más jóvenes sólo en la magnitud dela disfunción de órganos, sin diferencia en los paráme-tros de uso habitual para estimar la respuesta inflamato-ria.


FRACASO RENAL AGUDO EN PACIENTE CON SHOCK SÉPTICO: FACTORES PREDICTORES DE REQUERI-MIENTO DIALÍTICO AGUDODuran LDuran LDuran LDuran LDuran L1, Morales D1, Guerrero J, Romero C, Moreno A, Wolf R, Castro J.Unidad Cuidados Intensivos, Unidad de pacientes Críticos, Hospital Clínico Universidad de Chile.1Becado Medicina Interna.

Introducción: La falla renal aguda (FRA) secundariaa sepsis es altamente prevalente en las Unidades deCuidados Intensivos (UCI) e involucra el uso de terapiasde reemplazo renal (TRR). No existen definiciones deconsenso claras que ayuden a reconocer precozmente lospacientes candidatos a estas terapias.

Objetivo: Evaluar la FRA en las primeras 48 horasdel ingreso a UCI de pacientes con shock séptico.

Pacientes y Método: Estudio prospectivo de unacohorte de pacientes con diagnóstico de shock séptico queingresaron a UCI entre los meses de abril-agosto 2005. Sedescriben variables demográficas, APACHE II, SOFA,parámetros de falla renal aguda en las primeras 48 horas deingreso a UCI (creatinina sérica ≥4 mg/dl y/o anuria >12horas)1 y necesidad de soporte dialítico agudo. El análisisestadístico se realizó con Chi2 y T-test; p <0,05.

Resultados: Se estudiaron 34 pacientes con diagnós-tico de shock séptico. Edad promedio de 63 años (22-97), 21 hombres y 13 mujeres. El APACHE II fue 29±6para los que fallecieron y 22±9 para los que egresaronvivos (p <0,05). Por su parte, el SOFA al ingreso fue12±3 (5-16) para los que fallecieron y 10±3 (5-16) paralos que egresaron vivos (p=NS). Al analizar los criteriosde FRA de los 34 pacientes en estudio, se excluyó 1paciente por IRC conocida en terapia dialítica. De los 33pacientes restantes, 8 (24,2%) cumplieron con al menosun parámetro de FRA. Estos pacientes tuvieron puntajesmás altos para APACHE II y SOFA de ingreso (30 y 13respectivamente, p <0,05) respecto de los que no hicie-ron FRA. Seis pacientes con FRA recibieron terapia dereemplazo renal durante su estadía en UCI. Los otros dospacientes con FRA que no recibieron TRR fallecieron:


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uno por shock refractario (<48 h de ingreso a UCI) y elotro por falla orgánica múltiple. De los 6 pacientes conFRA y TRR, 5 pacientes fallecieron por causa distinta aFRA, y un paciente egresó vivo y con función renalrecuperada.

Conclusión: Utilizando los parámetros de FRA des-critos, la FRA es una patología frecuente (24%) en

pacientes con shock séptico. Estos criterios (creatininasérica ≥4 mg/dl y/o anuria >12 horas) utilizados en lasprimeras 48 horas de ingreso a UCI pueden ser unaherramienta útil para identificar precozmente pacientescandidatos a terapia de reemplazo renal.

1Bellomo R. Defining, quantifying, and classifyingacute renal failure. Crit Care Clin 2005; 21: 211-38.


TERLIPRESINA EN SHOCK SÉPTICO SEVERO HIPERDINÁMICORomero CRomero CRomero CRomero CRomero C, Figueroa G, Cabrera S, Gómez P, Fantuzzi A, Estuardo N, Muñoz P, Castro J.Unidad Cuidados Intensivos, Unidad de pacientes Críticos, Hospital Clínico Universidad de Chile.

Introducción: Es sabido que los pacientes con shockséptico (SS) pueden experimentar una insuficiencia rela-tiva de vasopresina en relación a la condición clínica.Terlipresina (TP) es un análago sintético de la vasopresi-na, con una vida más prolongada, cuya administraciónpuede revertir la hipotensión generada por cuadrosseveros de SS.

Objetivo: Evaluar los efectos de la administración deTP, en pacientes con SS severo hiperdinámico, sobrevariables hemodinámicas, de intercambio gaseoso y per-fusión tisular.

Pacientes y método: Se evaluaron en forma prospec-tiva pacientes con SS severo hiperdinámico (noradrenali-na [NA] ≥0,3 µg/kg/min e índice cardiaco [IC] >3 L/min/m2) en condiciones basales (T0), 1 (T1), 6 (T6), 12(T12) y 24 (T24) horas después de la infusión de 1 mgde terlipresina. Los pacientes fueron manejados de acuer-do a un algoritmo hemodinámico previamente estableci-do. Se utilizó ANOVA univariado para el análisis de losdatos. Se consideró significativo un valor p <0,05.

Resultados: Se estudiaron 10 pacientes (7 V y 3 M;52±9 años, APACHE II 26±1, SOFA 12±0,6). Cincopacientes tuvieron un foco infeccioso abdominal, 3respiratorio y 2 urinario. Una hora después de la admi-nistración de TP se produjo una caída significativa en losrequerimientos de NA para mantener una PAM entre 70y 80 mmHg, con una reducción del 70% de la dosis

basal (0,53±0,3 T0 vs 0,16±0,07 T1; p <0,05). Estadiferencia significativa se mantuvo en T6, T12 y T24.Luego de la infusión de TP se apreció un incrementosignificativo en la resistencia sistémica (RVSI) (997±279T0 vs 1630±230 T1; p <0,05), posteriormente la tenden-cia se mantuvo en T6, T12 y T24, pero sin llegar a sersignificativa. Concomitantemente, se pudo evidenciar unimportante descenso en el IC durante la primera hora delestudio (5,1±0,9 T0 vs 3,4±0,6 T1; p <0,05). En lasdeterminaciones sucesivas la tendencia persistió pero sinsignificancia estadística (5,1±0,9 T0 vs 3,7±1,2 T6; p =ns, 5,1±0,9 T0 vs 3,9±1,3 T12; p = ns, 5,1±0,9 T0 vs4,4±0,7 T24; p = ns). No existió diferencia significativaen la presión media de la arteria pulmonar, ni en laresistencia pulmonar en los diferentes puntos de medi-ción. Durante el período de observación (T1, T6, T12,T24) no se encontró una alteración significativa en laoxigenación (PaO2/FiO2) o parámetros de perfusiónsistémica (lactato arterial y saturación venosa). Ningúnpaciente experimentó isquemia miocárdica, arritmiasgraves o muerte súbita.

Conclusiones: En pacientes seleccionados cursandoun shock séptico severo la administración de TP puedereducir los requerimientos de NA e incrementar la PAM.TP ocasionó una caída significativa del IC dentro de laprimera hora de infusión. TP no indujo cambios signifi-cativos en la oxigenación o perfusión sistémica.

SHOCK SÉPTICO EN EL ADULTO MAYOR: ESTUDIO OBSERVACIONALRomero CRomero CRomero CRomero CRomero C, Morales D, Durán L, Guerrero J, Larrondo J, Sequeiros L, Llanos O, Sáez E, Castro J.Unidad Cuidados Intensivos, Unidad de Pacientes Críticos, Hospital Clínico Universidad de Chile.

Introducción: La atención del adulto mayor en shockséptico plantea diversas interrogantes no resueltas, encuanto a la agresividad de la monitorización, soportemultisistémico, racionalización de los recursos y optimiza-

ción de los resultados. En nuestro medio existen escasosdatos enfocados sobre esta población de enfermos.

Objetivo: Caracterizar un grupo de pacientes adultosmayores con diagnóstico de shock séptico en relación a:


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perfil hemodinámico, estadía en la UCI y mortalidad.Metodología: Entre abril y agosto de 2005 se regis-

traron en forma prospectiva mediante un formulariodiseñado específicamente para este fin, todos los pacien-tes que ingresaron a la UCI con diagnóstico de shockséptico. No se consideraron los pacientes que reingresa-ron a la UCI o desarrollaron un shock séptico durante suestadía en la unidad. El grupo total se dividió en dossubgrupos: ≥65 años (G1) y <65 años (G2). Se obtuvie-ron variables demográficas, APACHE II, SOFA, focoinfeccioso, nivel máximo de lactato, dosis máxima denoradrenalina (NA), requerimiento de inótropos y vaso-dilatadores, perfil hemodinámico, balance hídrico, esta-día en la UCI y mortalidad. Se utilizó ANOVAunivariado y Chi2 para el análisis de los datos. Seconsideró significativo un valor p <0,05.

Resultados: Durante el período de seguimiento sereclutaron 34 pacientes, 19 G1 y 15 G2. La edad mediadel grupo fue 63±19 años (G1 77±10 vs G2 46±13). Lospuntajes APACHE II y SOFA fueron 25±8 y 11±,respectivamente. El APACHE II entre G1 y G2 fue 26±7vs 24±10, p = ns. El puntaje SOFA entre G1 vs G2 fue12±3 vs 10±3, p <0,05. Esta diferencia significativa semantuvo los días 3, 7 y 14. El shock séptico fue de origenpulmonar en 17 casos, abdominal 14, urinario 1 y otros 2.No existió diferencia significativa en el nivel máximo de

lactato arterial entre los grupos (4,5±3 vs 3,3±2), ni en ladosis máxima de noradrenalina (0,21±0,14 vs 0,29±0,39).Seis pacientes (31%) en G1 desarrollaron shock sépticosevero (NA ≥0,3 µg/kg/min) vs 5 pacientes (33%) del G2.En relación al uso de inótropos, 59% del grupo totalrecibió dobutamina o milrinona en algún momento de suevolución, no existiendo diferencia significativa entre G1 yG2. Aunque no fue significativo, más pacientes del G2requirió la administración de nitroglicerina endovenosa(16% vs 27%). La mitad de los pacientes del grupo totalfue monitorizado con un catéter de arteria pulmonar(47% vs 53%). Todos los pacientes del G1 mostraron unpatrón hiperdinámico, en tanto que dos pacientes del G2desarrollaron un patrón hipodinámico. Los balances hídri-cos de los grupos durante los días 1, 3 y 5 no fueronestadísticamente diferentes (5.328 vs 3.707 ml/día; 2.226vs 1.017 ml/día; 821 vs 295 ml/día), sin embargo el G1recibió un mayor aporte de fluidos durante este período.El tiempo de estadía en la UCI fue similar en los dosgrupos 15±13 días vs 15±10 días. No existió diferenciasignificativa en la tasa de mortalidad en la UCI entre G1 yG2 (10/19, 53% vs 5/15, 33%) aunque hubo unatendencia a mayor mortalidad en G1.

Conclusiones: En esta serie, no encontramos asocia-ción de la edad con la duración de la estadía en la UCI nicon la tasa de mortalidad.


COMPORTAMIENTO HEMODINÁMICO DURANTE MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLARRovegno M, Aguirre M, Tobar E, Vergara P, Vergara F, Regueira T, Bugedo G, Hernández G.Programa de Medicina Intensiva PUC.

Introducción: Las maniobras de reclutamiento alveolar(MRA) aumentan las presiones intratorácicas lo que puedegatillar inestabilidad hemodinámica al afectar el llene cardia-co y la resistencia vascular pulmonar. Nuestro objetivo esexplorar el comportamiento hemodinámico durante MRAen pacientes con monitoreo continuo de Indice Cardiaco(IC), previamente volemizados con Starling.

Métodos: Se incorporan 7 pacientes que cumplen crite-rios de ARDS/ALI e instala simultáneamente Swan Ganz ymonitor VIGILEO (EdwardsR), que mide IC continuomediante análisis del contorno de pulso. Se construyen curvasde Starling para objetivar volemización, considerando intra-vascular óptimo el no detectarse aumentos superiores de 10%en el IC con cargas de volumen de 250 cc en 15 minutos. Serealizó MRA 1 hora post completada la curva de Starling. LaMRA se realiza en presión control 35 cm H20, PEEP 10 cmH20 por 3 minutos. Se predefinen criterios de suspensióncomo descensos de IC y PAM superiores a 20% del basal. Seregistra basal y durante MRA, PAM, FC, IC, IVS (volumensistólico indexado) y VVS (variabilidad del volumen sistólico)

medidas con VIGILEO. A tiempo basal y 180’ se mide ICpor termodilución. El análisis emplea ANOVA para lacomparación temporal y t test para la comparación de ICentre ambas técnicas.

Resultados: Enrolamos 7 pacientes APACHE II 23,SOFA 7, PAFI 191, PEEP 8, Vt 610, Plateau 24. En laTabla se observa que durante MRA se mantiene estabili-dad hemodinámica sin cambios significativos en la PAM,FC, IC, IVS y VVS. No hay diferencias significativas enlas mediciones efectuadas con termodilución y VIGI-LEO, (basal p 0,4 y 180’’ p 1,0).

Basal 60 seg 120 seg 180 seg p (ANOVA)

IC SG 3,7 (3,1-3,9) 3,2 (3,1-3,6)IC vig 2,5 (2,4-3,0) 2,7 (2,5-3,4) 2,8 (2,4-2,9) 2,9 (2,4-3,3) 0,95IVS 36 (26-43) 40 (24-43) 40 (26-41) 40 (23-40) 0,99VVS 6 (5-7) 9 (8-20) 8 (7-21) 9 (9-17) 0,90Paop 20 (15-22) 23 (15-31)PVC 20 (15-24) 21 (17-24)PAM 77 (74-87) 78 (70-88) 78 (73-88) 78 (75-91) 1,00FC 74 (66-127) 93 (58-139) 94 (60-138) 93 (58-138) 0,99


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Introducción: El uso de traqueostomía (TQT) en lospacientes ventilados podría facilitar el manejo de la vía aérea.Pese a esto, las indicaciones de empleo, el momento y la técnicautilizada son aún discutidas y varían de un centro a otro. Elobjetivo del presente estudio es describir la práctica actual de lasUCI chilenas con respecto al uso, indicaciones y técnicas deTQT y evaluar la percepción que se tiene de su utilidad.

Metodología: Estudio retrospectivo realizado median-te una encuesta a todas las UCIs chilenas, que incluyó atodos los pacientes sometidos a ventilación mecánica(VM) durante el año 2004 (excluyendo VNI).

Resultados: De un total de 70 UCIs, 21 respondieronla encuesta (30%). De éstas, 60% correspondieron alsistema público, 20% universitarias y 20% otras. El 85%fueron UCIs mixtas. 3.490 pacientes recibieron VM, 1.019por más de 7 días y 315 (9%) fueron traqueostomizados.De las indicaciones de TQT, 46% es por VM prolongada,37,4% en pacientes neurológicos y 15% por falla destete. El92% de los intensivistas define VM prolongada comomayor a 2 semanas. Respecto a la técnica, el 62% de las UCI

USO, CRITERIOS DE INDICACIÓN Y TECNICAS DE TRAQUEOSTOMIA EN LAS UCI DE CHILERegueira TRegueira TRegueira TRegueira TRegueira T, Sperry P, Orrego N, Vergara P, Castillo L, Bugedo G.Programa de Medicina Intensiva, Universidad Católica de Chile.

realiza sólo TQT quirúrgicas, 19% combina las técnicasquirúrgica y percutánea y sólo 2 centros utilizan la TQTpercutánea como técnica exclusiva. En 61,5% de los proce-dimientos el operador es un otorrino, en el 14% un cirujanoy en el 24,5% es un intensivista. En el 77% de los centros lasTQT son hechas en pabellón y en 38% en la UCI. Un 90%de los encuestados coincide en que las principales ventajasde la TQT son el manejo de secreciones, el facilitar el destetey el confort del paciente. La principal objeción a su uso en40% fue el riesgo de complicaciones locales. Un 39% de loscentros realiza TQT percutáneas, la mayoría con técnica dedilatación progresiva. De éstos, 70% utiliza fibrobroncosco-pio y sólo 50% realiza seguimiento. Un 66% de los centrosse mostró interesado en aprender o perfeccionar la técnicade TQT percutánea.

Conclusión: La frecuencia de uso de TQT en las UCI deChile es baja, principalmente tardía (luego de 2 semanas). Lamayoría son hechas por cirujanos y fuera de la UCI. Latécnica percutánea es todavía de uso escasa, aunque existeinterés en aprenderla.


EL ÍNDICE DE OXIGENACIÓN ES MEJOR INDICADOR DEL INTERCAMBIO GASEOSO QUE LA PA/FIO2 ENPACIENTES CON ALI/SDRASperry PSperry PSperry PSperry PSperry P, Orrego N, Vergara P, Regueira T, Cornejo R, Bugedo G.Programa de Medicina Intensiva, Universidad Católica de Chile.

Introducción: La relación PaO2:Fi02 (Pa/FiO2) hasido ampliamente utilizada para evaluar la oxigenaciónen pacientes con daño pulmonar agudo (ALI) y SDRA.El índice de oxigenación (Iox) ha sido propuesto comoalternativa, ya que considera la influencia de la presiónmedia de vía aérea (PVA) aplicada, como marcador de laintensidad del apoyo ventilatorio1. El objetivo de esteestudio es comparar la variabilidad de ambos indicado-res a diferentes rangos de PEEP, que son de uso habitual.

Metodología: Estudio prospectivo, observacional. Seincluyeron pacientes con diagnóstico de ALI/SDRA, en loscuales se realizó una prueba de selección de PEEP. Enmodalidad VCV y volumen minuto constante, bajo sedaciónprofunda, se midieron parámetros ventilatorios y gasométri-cos con Peep 10 (basal) y luego 5 y 15 cm de H2O en formaaleatoria. Se analizó la tendencia con test de ANOVA.

Resultados: Se incluyeron 23 pacientes, edad pro-medio 54±16, SAPS 2 40±10, H/M 16/7, FiO20,56±0,16. El SDRA fue de origen primario en 70%.

Peep 5 Peep 10 Peep 15 p

PaO2 84,01±23 98,28±23,7 114,52±33,9 0,002PVA 10,98±1,2 15,6±1,15 20,77±1,3 <0,001dA-aO2 201±86,8 188,4±83,7 170,5±83,5 0,47Pa/FiO2 182,1±73,5 210,7±72,8 243,9±93 0,039Iox 7,03±2,93 8,25±2,75 8,06±3,83 0,4

La PaO2 y la Pa/FiO2 aumentaron con el incremen-to en los niveles de PEEP. En cambio el Iox tendió apermanecer estable.

Conclusión: Al comparar los diferentes marcadores decortocircuito intra-pulmonar, concluimos que la relación Pa/FiO2 varía en forma significativa a medida que aumenta elPEEP dentro de valores de uso habitual. El Iox, en cambio, secomporta como un indicador más estable a diferentes PVA.1G Bugedo, A Bruhn, V Segovia, et al. Rev ChilMedicina Intensiva 2003; 18: 28-33.


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Introducción: Recomendaciones en la terapia desepsis severa y shock séptico sugieren manejar glicemias<150 mg/dl, en base a estudios en población heterogéneade pacientes críticos. El rol específico de esta interven-ción en pacientes sépticos no está aclarado.

Objetivo: Describir el comportamiento de la glicemia enpacientes en shock séptico manejados de forma homogéneaen base a protocolo ARAS-2 y evaluar los resultados compara-tivos de pacientes con distintos niveles de control glicémico.

Métodos: Se recolecta información retrospectiva de con-trol glicémico de pacientes incorporados a ARAS-2, registran-do glicemia inicial, mediciones de HGT durante su estadía enUCI, dosis de insulina, aporte nutricional y evolución de laPCR. De la base de datos se extraen parámetros demográfi-cos, de monitoreo, terapia y resultados. El análisis de losresultados se expresa como la proporción de mediciones deglicemias en categorías predefinidas. Luego, se comparan 2grupos de niveles de glicemias <150 mg/dl (A) y >150 mg/dl(B). Para la comparación usamos test exacto de Fisher yWilcoxon según corresponda.

Resultado: Se incluyen 48 pacientes, excluyendo delanálisis a 6 con mortalidad en menos de 48 horas. En

este grupo, se realizaron 1.297 mediciones de HGT y sudistribución se observa en la Tabla 1. La comparaciónentre el grupo A glicemia: 132 (122-136) y B: 164 (155-172) se observan en la Tabla 2. Excepto la proporción depacientes diabéticos en ambos grupos, no se observandiferencias significativas en otras variables.

Tabla 1 Tabla 2

Glicemia (mg/dl)n (%) A Bn 30 11

<40 1 (0,07)40-60 11 (0,84) Apache II 19 (18-24) 23 (18-26) p=0,0660-110 395 (30,5) Sofa 10 (8-13) 11 (9-14) p=0,8110-140 364 (28,1) Edad 62 (50-74) 59 (56-72) p=0,6>140 526 (40,5) Días UCI 7 (4-21) 11 (7-17) p=0,12

DM2 (n) 0 (0%) 4 (36,3%) p=0,005Mortalidad UCI 7 (23%) 4 (36,3%) p=0,44

Conclusión: En este grupo de pacientes con shockséptico, la presencia de hiperglicemia durante su estadíaen UCI no se asoció a peor resultado.

HIPERGLICEMIA EN EL SHOCK SÉPTICO: ¿IMPACTA EN EL PRONÓSTICO?Tobar ETobar ETobar ETobar ETobar E, Castro R, Cuevas P, Peña J, Hernández G.Programa de Medicina Intensiva, Universidad Católica de Chile.

USO CONJUNTO DE DROTRECOGIN ALFA ACTIVADA Y HEMOFILTRACIÓN DE ALTO VOLUMEN EN UN AL-GORITMO DE REANIMACIÓN AVANZADA DE MANEJO DEL SHOCK SÉPTICO (ARAS)Aguirre M,Aguirre M,Aguirre M,Aguirre M,Aguirre M, Castro R, Regueira T, Tobar E, Hasbún P, Hernández G.Programa de Medicina Intensiva, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Introducción: El shock séptico (SS) continúa exhi-biendo una alta mortalidad, que alcanza al 60% en elsubgrupo severo (SS que requiere NA >0,3 ug/Kg/min).De las nuevas terapias, DrotAA ha demostrado sueficacia al reducir la mortalidad en SS con disfunción de2 o más órganos o APACHE II >24, siendo recomenda-da en la campaña de sobrevida de la sepsis. La hemofil-tración de alto volumen (HFAV) se ha propuesto comoterapia de rescate en casos de falla hemodinámica refrac-taria, demostrando disminuir los requerimientos dedrogas vasoactivas (DVA). En agosto de 2004 se inicióen nuestra unidad el manejo del shock séptico (SS) conel algoritmo de reanimación avanzada (ARAS-2) queincluye el uso simultáneo de DrotAA y HVHF en SSS.Doce meses después, evaluamos el comportamientohemodinámico y metabólico de estos pacientes.

Metodología: Estudio prospectivo. Durante los últi-mos 12 meses se incluyeron todos los pacientes en SSSque utilizaron DrotAA y HVHF. Todos fueron manejadosde acuerdo al ARAS-2 (el algoritmo de manejo del SS ennuestra unidad que incluye múltiples intervenciones se-cuenciales) bajo supervisión y auditoría permanente de unequipo dedicado (Sepsis Team). Se registraron variablesdemográficas, fisiológicas, de intervención y outcome.

Resultados: Reclutamos 6 pacientes con SSS defocos respiratorio (3), abdominal (2) y partes blandas(1), edad entre 17-61años, APACHE II 23, SOFA 13,VM 8,7 días, estadía en UTI 15,2 días, tiempo entreinicio de HFAV y DrotAA 10 (1,25-21,8) h (prome-dios). Sobrevida 83,3%. A las 24 h de DrotAA la dosisde NA cae en 74% y el lactato en 43% (ambos p<0,05).A las 48 h de DrotAA se normalizan los parámetros



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hemodinámicos, perfusión y se suspenden DVA. Elpaciente que falleció, no normalizó estos parámetros.

Conclusiones: El uso de DrotAA, claramente poten-cia el efecto hemodinámico favorable inicial de la HFAV.

Introducción: La presencia de bajo débito durante laevolución del shock séptico (SS) cambia el enfoqueterapéutico y potencialmente los resultados, por lo quenos propusimos explorar potenciales factores asociados alcomportamiento hipodinámico y sus aspectos evoluti-vos.

Métodos: Se recolecta información prospectiva depacientes con SS incorporados consecutivamente en Algo-ritmo de Reanimación Avanzada de Shock Séptico(ARAS-2). Se instala catéter de arteria pulmonar (CAP)convencional si requerimientos de Noradrenalina (NA)>0,1 g/kg/min y CAP volumétrico si >0,3 g/kg/min,efectuándose luego cargas de volumen hasta no detectarascensos del IC >10%. Los pacientes con IC post Starling<3,0 son considerados hipodinámicos y los ≥3,0, hiperdi-námicos. Se comparó ambos grupos considerando varia-bles demográficas, scores de severidad, foco inicial,parámetros de perfusión y monitoreo (Lactato, SatvmO2,PIA, PCR), PAM y Paop post Starling, e intervencionesespecíficas (uso de dobutamina, adrenalina, vasopresina,esteroides, hemofiltración de alto volumen (HFAV), Dro-tAA (Xigris). Para ambos grupos se analizan días de VM yUCI; mortalidad UCI y hospitalaria. Se analiza medianteprueba exacta de Fisher para los datos categóricos, U de

Mann Withney o t test según corresponda a la distribu-ción de los datos. Se realiza análisis de sobrevida (KaplanMeier) para el resultado UCI.

Resultados: Durante 1 año se recolectan 67 pacien-tes en ARAS-2. En 53 se instaló CAP, registrándose 47curvas de Starling. De ellos 15 (32%) son hipodinámicosy 32 (68%) hiperdinámicos. De las variables estudiadasaquellas que se asocian al patrón hipodinámico son edad(71 v/s 59 años, p=0,04) y el Paop post Starling (22 v/s16, p=0,004). Los pacientes hipodinámicos tienen peorvalor de SatvmO2 (56% v/s 65%, p=0,01). No existendiferencias en el uso de dobutamina, vasopresina, esteroi-des, HFAV o Xigris, pero sí en el uso de adrenalina (40%v/s 9%, p=0,01). El análisis de sobrevida revela diferen-cias significativas en la mortalidad de ambos grupos(53% vs 34% (log rank test, p= 0,013)).

Conclusiones: Los pacientes de mayor edad tienenmayor riesgo de presentar patrón hipodinámico. Comoes esperado, estos pacientes alcanzan niveles mayores dePaop al finalizar la curva de Starling. Los pacienteshipodinámicos presentan niveles de SatvmO2 inferioresa los de comportamiento hiperdinámico. El análisis desobrevida revela mayor mortalidad en los pacientes delgrupo hipodinámico.


Promedios Inicio HFAV Pre Xigris® 5 h 24 h 48 h

PAM 87 75 78 77 79NA (ug/kg/min) 0,84 (0,65-1,0) 0,62 (0,27-0,78) 0,45 (0,19-0,61) 0,15 (0,02-0,1) 0FC 130 120 105 82 85IC (L/min/m2) 3,2 4,1 4,0 4,0 3,3S

2O

252% 65% 78% 76,6% <70%

Lactato (mmol/L) 7 5,2 5,2 3,0 normalPaFi 108 143 166 334 >300Plaquetas /mL 128.000 115.000 89.500 78.800 65.000

El manejo algoritmizado del shock, el uso simultáneo deDrotAA y HVHF y la presencia activa del sepsis team,pueden mejorar el outcome en el SSS.

ANÁLISIS COMPARATIVO DE SHOCK SÉPTICO HIPODINÁMICO VS HIPERDINÁMICOTobar ETobar ETobar ETobar ETobar E, Regueira T, Castro R, Aguirre M, Hasbún P. Bugedo G. Andresen M. Dougnac A. Castillo L. Larrondo FJ. Hernández G.Hospital Clínico Universidad Católica de Chile.


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CLIMA DE SEGURIDAD Y CALIDAD EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOSCastro RCastro RCastro RCastro RCastro R, Ferdinand C, Vicente I, Regueira T, Castillo L, Blackledge C, Sexton B, Pronovost P.Programa Medicina Intensiva, Universidad Católica de Chile. Center for Innovation in Quality and Patient Care, JohnsHopkins Hospital. Baltimore MD, USA.

Introducción: La seguridad y calidad en la atenciónclínica es cada vez más relevante en la comunidad médicainternacional, siendo un factor crítico en la asignación derecursos gubernamentales, privados, de compañías ase-guradoras, en procesos de acreditación y en las preferen-cias de los pacientes. Tasas internacionales estiman queen una UCI médico-quirúrgica se encuentra 1,7 errorespor paciente/día. El 29% tiene el potencial de causardaño significativo o muerte. Dada una estadía promediode 3 días, cerca de todos los pacientes admitidos a unaUCI sufrirán un error con riesgo vital potencial en algúnmomento. Con el diseño y aplicación de medidas estan-darizadas a partir de datos recogidos por herramientas demedición específicas, se ha logrado una caída cercana acero en las tasas de eventos adversos (infecciones asocia-das a catéter y neumonía asociada a ventilación mecáni-ca) en algunos centros internacionales.

Metodología: Estudio descriptivo. Se aplicó la En-cuesta de Clima de Seguridad según el modelo diseñadoy validado por el Johns Hopkins Hospital Center forInnovation in Quality and Patient Care, en nuestrasUCIs. Las variables de clasificacion fueron edad, esta-mento, experiencia en la especialidad y tiempo en laorganización. Se evaluó seguridad, liderazgo, comunica-ción y trabajo en equipo.

Resultados: Se entregaron 83 encuestas a personal deUCI (médicos, enfermeras y personal auxiliar) y se

recibieron 63 (70%). Más de 50% de los encuestados es<35 años. El porcentaje global de respuestas que percibenun clima de seguridad positivo (puntaje >75) fue 71%.La percepción de seguridad es más baja en las enfermeras,el personal <35 años y con experiencia de 3-7 años. Losmédicos perciben la seguridad, liderazgo, comunicacióny trabajo en equipo siempre >85% a diferencia de lasenfermeras y el personal auxiliar, a veces con dramáticasdiferencias (100, 55 y 70% en algunos ítemes, respectiva-mente). El sentimiento de que el error es algo personal yno relacionado con el sistema es mayor en el personal deenfermería que en los médicos (50 vs 12%, p <0,05).

Conclusiones: Este es el primer esfuerzo a nivelnacional para medir una cultura institucional en seguri-dad y, posteriormente, diseñar mejoras en la atención delos pacientes críticos. Nuestros resultados muestran quenuestro personal de UCI es joven, que la percepción delclima de seguridad, comunicación, liderazgo, y trabajoen equipo es significativamente diferente según el esta-mento, la edad y la experiencia del personal. Los datossugieren que se necesita un fuerte impulso estratégicocentrado en la seguridad de los pacientes, que consideretodos los estamentos del personal de salud. Basándose enestos resultados se han iniciado varias medidas quedeberán llevar a mejoras mensurables en la seguridad ycalidad de la atención. Un esfuerzo similar a nivelnacional en este tema resulta ahora mandatorio.


EL VALOR DE CORTISOL BASAL NO SE CORRELACIONA CON LA RESPUESTA HEMODINÁMICA EN ELSHOCK SÉPTICORegueira TRegueira TRegueira TRegueira TRegueira T, Aguirre M, Castro R, Tobar E, Hasbún P, Cornejo R, Dougnac A, Hernández G.Programa de Medicina Intensiva, Universidad Católica de Chile.

Introducción: El shock séptico (SS) puede acompa-ñarse de insuficiencia adrenal relativa. Numerosos estudioshan sugerido un beneficio de los esteroides en cuanto amejoría hemodinámica y de sobrevida. Marik1 mostró queun cortisol plasmático basal (CPB) menor de 25 ug/dL seasociaba fuertemente a disminución de requerimientos devasopresores. Nuestro objetivo fue evaluar la utilidad deeste examen para predecir la respuesta hemodinámica a untest de esteroides en nuestros pacientes con SS.

Metodología: Se incluyeron en forma prospectiva yconsecutiva todos los pacientes ingresados con diagnóstico deSS con requerimientos de noradrenalina (NA) >0,1 ug/kg/min (SS moderado y severo). A todos ellos se les midió CPB y

luego se les practicó un test de esteroides (hidrocortisona 100mg c/8 hrs por 24 hrs). Se consideró una respuesta positiva(respondedor) tanto una disminución de requerimientos deNA >30% en 24 hrs o su discontinuación de NA en esteperiodo. En estos últimos se continuó esteroides por siete días.Todos los pacientes fueron manejados de acuerdo a unalgoritmo de reanimación avanzada (ARAS-2).

Resultados: Se reclutaron 67 pacientes, de los cuales 58cumplieron criterios de SS moderado o severo. De éstos, 8se excluyeron por uso crónico de esteroides, 6 por recibirlostardíamente y 7 por fallecer antes de 24 horas. De 37pacientes analizables (edad 63,5±15,5, SOFA 11,3±3,2,APACHE II 22±5,8, lactato 4,7±3,1 y mortalidad de


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24,3%) el CPB fue de 30,9±24,2 ug/dL. Observamos que elvalor de CPB no predijo la respuesta hemodinámica enninguno de los 2 puntos de análisis (área bajo la curva(AUC) de 0,4 y 0,56, respectivamente). Los pacientes norespondedores para ambos puntos de análisis, presentaronuna tendencia hacia mayores valores de APACHE, SOFA,estadía en UCI, días VM, dosis de NA, cortisol basal, PCR,lactato peak, peor creatinina y mayor mortalidad.

Conclusiones: El valor de cortisol basal plasmáticono predice la respuesta hemodinámica a esteroides en lospacientes con SS moderado y severo. La no respuesta aesteroides se asocia a mayor gravedad de shock y mayorincidencia de FOM.1Marik P, Zaloga G. Crit Care Med 2003; 31: 141.


LA IMPLEMENTACIÓN DE UN ALGORITMO DE REANIMACIÓN AVANZADA PARA EL MANEJO DEL SHOCKSEPTICO SEVERO (ARAS-2) MEJORA LA SOBREVIDARegueira TRegueira TRegueira TRegueira TRegueira T, Aguirre M, Castro R, Rebolledo R, Galindo J, Bugedo G, Castillo L, Andresen M, Dougnac A, Hernández G.Programa de Medicina Intensiva, Universidad Católica de Chile.

Introducción: El shock séptico (SS) es una patologíade alta prevalencia y mortalidad. Durante los últimosaños nuevas terapias han demostrado aumentar la sobre-vida de estos pacientes. Nuestro objetivo es evaluar elimpacto de la implementación de un algoritmo dereanimación avanzada (ARAS-2), que incorpora secuen-cialmente nuevas intervenciones de acuerdo a la dosis denoradrenalina (NA), sobre la mortalidad de los pacientescon shock séptico severo (NA >0,3 ug/kg/min).

Metodología: Estudio prospectivo que incluyó atodos los pacientes ingresados con SS severo. El manejose dividió en dos periodos: (a) 1999-03 (protocoloARAS-1*), (b) 2004-05 (ARAS-2). El segundo periodoincorpora el manejo diferenciado de los pacientes hipo/hiperdinámicos, nuevas intervenciones terapéuticas y lacreación de un grupo de especialistas (sepsis team)destinados a analizar cada caso.

Resultados:

ARAS-1 ARAS-2 p

n 38 30Mortalidad UCI 24 (63,1%) 15 (50%) 0,03APACHE II 22,2±7,1 22,4±6,6 nsSOFA score 11,3±3,3 12,2±3,3 nsNA Peak (ug/kg/min) 0,58±0,31 0,6±0,3 ns% uso Dobutamina 20/38 (52,6%) 15/30 /50%) ns% uso Adrenalina 33/38 (86,8%) 10/30 (3,3%) 0,001IC (pre/post starling) 4,3±2,1 / 3,77±1,67 4,25±2,9 / 4,32±2,73 nsHFAV continua 2/38 (5,1%) 12/30 (40%) 0,01Xigris 0 5/30 (16,6%)Vasopresina 0 8/30 (26,7%)Esteroides 15/38 (39,5%) 25/30 (83,3%) 0,001

Conclusiones: En pacientes con SS severo, el manejo deacuerdo a un algoritmo de reanimación avanzada, demostródisminuir la mortalidad. Esto puede ser explicado por el usode nuevas terapias, la racionalización en el uso de las drogasvasoactivas y la intervención de un grupo multidisciplinariodestinado al análisis de cada paciente.*Hernández G et al. Resuscitation 2005; 66: 63-9.

EVALUACIÓN DE UNA MEDICIÓN DINÁMICA EN LA PREDICCIÓN DE RESPUESTA AL USO DE VOLUMENRovegno M, Aguirre M, Tobar E, Silva MJ, Regueira T, Pardo J, Hernández G.Hospital Clínico Universidad Católica de Chile.

Introducción: La reposición generosa de volumen esuna medida ampliamente utilizada en la reanimación depacientes críticos. Sin embargo, en algunas etapas de lareanimación puede ser difícil determinar necesidades dereposición adicional e incluso un exceso de volumenpodría ser deletéreo. Debido a lo anterior, se han postula-do diversos test para predecir la respuesta al volumen.Teboul et al1 propusieron la maniobra de elevación depiernas (MEP) como una prueba potencialmente útil.

Un aumento significativo de índice cardíaco (IC) o unadisminución en la variabilidad del volumen sistólico(VVS) durante la MEP, se correlacionaría a una buenarespuesta a cargas de volumen. Nuestro objetivo fueevaluar la validez de la MEP en predecir la respuesta avolumen en pacientes críticos.

Método: Fueron incluidos 9 pacientes críticos conmonitoreo continuo de IC: 8 con monitor VIGILEO(Edwards USA) y 1 con Swan Ganz volumétrico con


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monitor VIGILANCE 2 (Edwards USA). El sistema VIGI-LEO es mínimamente invasivo y mide el IC a través delsistema FLO-TRAC (Edwards USA) conectado a líneaarterial convencional y por análisis de contorno de pulso.En el diseño del protocolo se efectuó mediciones hemodi-námicas basales; luego se aplicó la MEP por 4 minutos conrepetición de mediciones basales al término. Se consideróRESPONDEDORES a quienes presentaron un aumentode IC >10%, disminución de VVS a menos de 10% oambos. Posteriormente, se aplicó cargas de volumen (250 cccoloide cada 15 min según Starling) tanto en RESPON-DEDORES como NO RESPONDEDORES. Se compa-ró la respuesta efectiva al volumen con lo predicho porMEP, aplicando el teorema de Bayes con test exacto deFischer.

Resultados: Datos generales: edad 70 (51-76) años,APACHE II 23 (18-26), SOFA 8 (7-9), 33% teníashock séptico de foco pulmonar, y 56% de los pacientesestaba en VM.

TABLA DE COMPARACIÓN ENTRE RESPUESTA A MEP YRESPUESTA EFECTIVA A VOLUMEN.

Respondedor Fishera volumen exacto

Sí No Total S 67%Respondedor SÍ 2 2 4 E 67% P=0,5a la MEP No 1 4 5 VPP 50%

Total 3 6 9 VPN 80%

Conclusión: En esta experiencia inicial, una MEPpositiva falló en predecir una adecuada respuesta a cargasde volumen. Sin embargo, una MEP negativa predijoaceptablemente la no respuesta a volemización posterior.Deben desarrollarse futuros estudios en este importanteaspecto de la reanimación.1CHEST 2002; 121: 1245-52.


ALGORITMO DE REANIMACIÓN AVANZADA DE MANEJO DEL SHOCK SÉPTICO (ARAS) EN SHOCK CATAS-TRÓFICO. EXPERIENCIA DE 12 MESESCastro RCastro RCastro RCastro RCastro R, Regueira T, Aguirre M, Tobar E, Cornejo R, Andresen M, Hernández G.Programa de Medicina Intensiva, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Introducción: En agosto de 2004 se inició en nuestraunidad el manejo del shock séptico (SS) con el algoritmode reanimación avanzada 2 (ARAS-2). Doce meses des-pués, evaluamos las características clínicas, intervencio-nes y outcome del subgrupo en SS catastrófico, definidocomo aquellos pacientes que requieren dosis de noradre-nalina (NA) >1 ug/kg/min y que se asocia a una elevadamortalidad con frecuente limitación de maniobras tera-péuticas.

Metodología: Estudio prospectivo. Durante los últi-mos 12 meses se incluyeron todos los pacientes condiagnóstico de SS catastrófico, que progresan a estacondición en <24 h y persisten en ella durante ≥4 h pesea un desafío reglado de volumen. Todos fueron maneja-dos según ARAS-2 (el algoritmo de manejo del SS ennuestra unidad que incluye múltiples intervencionessecuenciales) bajo supervisión permanente de un equipodedicado (Sepsis Team). A seis meses de su aplicación ydespués de un análisis interino, el Sepsis Team recomen-dó el uso simultáneo de DrotAA y hemofiltración de altovolumen (HVHF) en todos los pacientes en SS catastró-fico. Se registraron variables demográficas, fisiológicas,de intervención y outcome.

Resultados:

General 1er semestre 2º semestre Total

N 6 4 10Sobrevida UCI 1/6 (16,7%) 3/4 (75%) 4/10 (40%)Mortalidad UCI 5/6 (83%) 1/4 (25%) 6/10 (60%)Uso de DrotAA 0/6 (0%) 2/4 (50%) 2 (20%)Uso de adrenalina 4/6 (67%) 0/4 (0%) 4 (40%)Uso de esteroides 6/6 (100%) 4/4 (100%) 10 (100%)HVHF 1/6 (16,7%) 4/4 (100%) 6 (60%)

Demografía y variables fisiológicas: Edad 45 años(27,7-61,7). Tiempo desde ingreso a dosis peak de NAfue 7,6±6,1 h. APACHE II 28,5 (21-30,75), SOFA 13(10,75-15,25), dosis máxima NA 1,55 (1,15-3,48), IC3,25 (2,6-5,7), cortisol basal 23 (15,2-54,65), máximaPCR 29,3 (14,7-38,1), peak lactato 7 (5,58-9,73), peorR. plaquetas 44,000 (16,000-66,000), peor SvO2 62%(51,53-65,5) y peor PIA 19 (17-21,5). La mortalidad seconcentró en los primeros 6 meses (5/6). Todos desarro-llaron falla orgánica múltiple (FOM). No existen dife-rencias significativas en ninguna variable demográfica nifisiológica que permita predecir outcome excepto una


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tendencia hacia un menor IC en los fallecidos (2,7 versus4,4 p=0,08). Ningún sobreviviente recibió adrenalina, el50% recibió DrotAA (0 en los fallecidos) y todosrecibieron HVHF (versus 33% de los fallecidos).

Conclusión: El SS catastrófico tiene una sobrevidaglobal de 40% en nuestra serie, la que se concentra en el


2º semestre debido probablemente a: (a) nuestro manejoalgoritmizado del SS, (b) el uso simultáneo de DrotAA yHVHF, (c) la presencia activa del Sepsis Team, (d) elanálisis interino a los 6 meses y (e) el resultado de lacurva de aprendizaje.


XXIII Congreso Chileno de MEDICINA INTENSIVA mayoría evoluciona en forma benigna, pero los que...

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