XXVI Congreso Nacional de la SEAP-IAP · Hidroxicloroquina y Cloroquina El incremento de enzimas...
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XXVI Congreso Nacional de la SEAP-IAP CLUB DE PATOLOGÍA HEPATOBILIAR
Lesiones hepáticas tóxico-medicamentosas
Yuri Rodrigues – Anatomía Patológica Emilio Burgos – Anatomía Patológica
Francisco Gea – Digestivo, Hepatología Elena Ramírez – Farmacología Clínica
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Mujer de 61 años con Artritis Reumatoide (FR +, CCP -)
diagnosticada hace 20 años, con actividad inflamatoria
persistente en manos, codos, hombros y pies a pesar de
tratamiento, que presenta elevación progresiva de
transaminasas.
Antecedentes personales:
AR clásica
Miopatía y Fascitis eosinofílica
Hipoplasia de serie blanca.
Bronquiectasias
Colitis linfocítica
CASO CLÍNICO
Artritis Reumatoide:
Uso casi universal de combinaciones de fármacos modificadores
de la enfermedad que suelen ser bien toleradas.
Los DMARDS (Disease Modifying Antirheumatic Drugs) más
utilizados son: MTX, HCQ, SSZ
Metotrexate el más implicado en hepatotoxicidad
Tratamiento biológico en fallo terapéutico de DMARDS
Tratamientos preliminares:
Sulfasalazina: durante 3 meses en 2002. Suspendido por intolerancia
digestiva.
Infliximab: reacción infusional en 2002
Metotrexate: En 2004, suspendido por leucopenia.
Hipoplasia de serie blanca (aspirado y biopsia de MO)
En 2009 durante 2 meses. Suspendido por empeoramiento
progresivo de leucopenia
Etanercept:2003- 2005. Suspendido por infecciones cutáneas.
Leflunomide: 2003 a 2006. Suspendido por infección cutánea.
07 08 09 10 11 12 06 05 04 03 02
EA
07 08 09 10 11 12 06 05 04 03 02
Tratamiento actual:
Omeprazol 20mg/día
Prednisona 5mg/día desde hace más de 10 años
Abatacept desde 2008, tras fallo con anti TNF.
Hidroxicloroquina 200mg/día desde 2007
Estimuladores de colonias ocasionales.
Paracetamol: 650mg (4cps a la semana) desde el 2008
EA
Otros hábitos • No fumadora, no ingesta de alcohol. • Digestive esporádicamente 1 infusión Composición: Rooibo, manzanilla, anís, hinojo, menta crespa, menta pimienta, alcarabea, raíz de regaliz, hoja de zarzamora
• Infusiones de poleo y manzanilla con anís (1 infusión al día).
PRUEBA RESULTADO
SEROLOGÍAS HBsAg: negativo HBcAc: positivo HBsAc: positivo DNA Virus B: negativo
HCV: negativo PCR Virus C: negativo
CMV: IgG positivo VEB: negativo
HAV: inmunización HEV: negativo
INMUNOLOGÍA ANA, AML, AMA : negativos Anti KLM negativo
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
Normal.
METABOLISMO Ceruloplasmina 30,7. Metabolismo férrico normal
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ab My Jn Jl Ag Se Oc No Di En Fe Mr Ab My
2011 2012
EA H3N2
Bx
HCQ
Abatacept
BIOQUÍMICA Proteínas totales 6,2 g/dL; Colesterol total 206 mg/dl; Albúmina y bilirrubina normales GOT 255 GPT 361 GGT 111 ALP 118
863
Diagnóstico Morfológico
Tejido hepático con ligera necrosis e inflamación centrolobulillar y ligera
inflamación portal, compatible con hepatitis tóxica.
Diagnóstico diferencial:
• Hepatitis viral aguda
• Hepatitis tóxica
• Inicio de Hepatitis Autoinmune
BIOPSIA HEPÁTICA EN DILI
La lesiones hepáticas inducidas por fármacos pueden mimetizar todas
las formas de enfermedades hepáticas tanto agudas como crónicas
El patrón de “hepatitis viral” es uno de los más frecuentes
La biopsia hepática puede no ser diagnostica en muchos casos de
DILI.
La necrosis centrolobulillar con mínima inflamación portal son
relativamente característicos de DILI
El principal papel de la biopsia es excluir otras causas posibles de
daño hepático más que hacer un diagnóstico definitivo de DILI y por
eso no se recomienda hacer como rutina o tempranamente.
Practical guidelines for diagnosis and early management of DILI
World J Gastroenterol 2008; 14(44): 6774-6785
Causas de daño hepático que deben ser excluídas
antes de establecer el diagnóstico de hepatotoxicidad
Hepatitis virales.
Enfermedades autoinmunes: ANA, AML, AMA, anti-LKM-1
Obstrucción biliar: Ecografía abdominal rutinaria,
RM vía biliar y/o colangiografía (colestasis)
En contextos clínicos específicos : CMV, EBV, Herpes, Hepatitis E,
salmonella, campylobacter y listeria.
Alcohol
Enfermedad de Wilson.
Hepatitis isquémica.
Otros: Deficiencia de alfa-1 antitripsina, hemocromatosis.
Abatacept
Puede reactivar la hepatitis B
Mayor incidencia de hepatitis E.
J Hepatol. 2012 Jun;56(6):1420-1.
Desde su comercialización (2007) no se han publicado casos
de hepatotoxicidad.
Antipalúdicos en Artritis Reumatoide
Hidroxicloroquina y Cloroquina
El incremento de enzimas hepáticas ha sido reportado en menos de
1% de casos, aunque en pacientes con hepatitis viral y porfiria cutánea
tarda alcanza el 50%
Giner GV et al. Clin Reumatol 2007; 26(6): 971-2
Antipalúdicos en Artritis Reumatoide
Hidroxicloroquina y Cloroquina
El mecanismo del daño parece ser la depleción de GSH y peroxidación
lipídica, si bien los casos se describen al inicio del tratamiento.
Jamshidzadeh A et al. J Appl Toxicol 2007; 27(4): 322-6
Gut 1994; 35: 569-570
• Mujeres sin enfermedad hepática subyacente
• HCQ 200 mg/12 h por 2 semanas. LES y Enfermedad de Still
• Necrosis masiva y submasiva hepática.
Infiltrados inflamatorios de linfocitos, con abundantes células
plasmáticas y ocasionales eosinófilos y macrófagos.
• Exitus y Trasplante hepático.
Clin Rheumatol 2007, 26: 971-972
• Mujer 26 años
• HCQ a dosis baja (200 mg/día)
• AST 399 UI/l, ALT 285 UI/l. Normalización gradual tras retirada del
fármaco
• No se realizó biopsia hepática
Se cambia fármaco a CQ sin complicaciones
Farmacología Clínica
La farmacocinética de abatacept (promedio de vida media de
eliminación de 13 días) no es suficiente para explicar un inicio tan
retardado de la elevación de transaminasas.
El rápido efecto retirada se considera de mayor evidencia para relación
con cloroquina.
Roussel Uclaf Causality Assessment Method (RUCAM) in Drug
Induced Liver Injury
HCQ: 7 (Probable)
Abatacept: 4 (Posible)
Reexposición: Abatacept