UNIVERSIDAD PRIVADA
ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIPERTENSION
INTRAABDOMINAL EN PACIENTES CON SEPSIS ABDOMINAL
TESIS PARA OBTENER EL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
AUTOR:RENZO BRIAN RAMOS DAVILA
ASESOR:
Dr. HOMERO BURGOS OLIVEROS
TRUJILLO – PERÚ
1
2014
MIEMBROS DEL JURADO:
Dr. ALBERTO MORENO LÁZARO PRESIDENTE
Dr. EDWIN SERRANO LA BARRERA SECRETARIO
Dr. LUIS SÁNCHEZ BARDALES VOCAL
2
DEDICATORIA
Quiero dedicar este trabajo a mi familia,
Claudia, por acompañarme siempre
en cada paso y ser mi apoyo incondicional,
y ser siempre mi inspiración.
A mis padres, por todo lo que me han dado en esta vida,
especialmente por sus sabios consejos y eterna paciencia
y por estar a mi lado en los momentos difíciles
A mis hermanos Rolando, Danny y Lucely
quienes me han acompañado en silencio durante todo este tiempo.
A mi abuela por todo el amor incondicional
que siempre me brinda a pesar de la distancia.
4
AGRADECIMIENTOS
Quiero expresar mi más profundo agradecimiento
a mis padres, Honorato y Evelia por el apoyo y amor que siempre
me brindaron, sin su esfuerzo no habría logrado
ninguna de mis metas.
A Claudia, mi novia, por ser como es,
y ser el pilar de mi vida, mi compañera de hoy y siempre.
A mis amigos José, Eliu, Victor y Jean Carlos,
por darme las mejores experiencias vividas durante la universidad.
Al Dr. Homero Burgos Oliveros por su acertada
Dirección en la asesoría de esta tesis.
Y por ultimo y no menos importante, muchas gracias
al Dr. José Antonio Caballero Alvarado, mi co-asesor y amigo
en el Hospital Regional Docente de Trujillo.
5
INDICE
Página
RESUMEN 07
ABSTRACT 08
INTRODUCCION 09
PLAN DE INVESTIGACION 16
MATERIAL Y MÉTODOS 19
RESULTADOS 28
DISCUSIÓN 32
CONCLUSIONES 36
RECOMENDACIONES 37
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 38
ANEXOS 44
6
RESUMEN
OBJETIVO: Determinar si la PaCO2, el nivel de lactato en sangre, el índice de
peritonitis de Mannheim, la ascitis, la disfunción gastrointestinal, la ventilación
mecánica, el shock y el síndrome de disfunción orgánica múltiple constituyen
factores de riesgo asociados al desarrollo de hipertensión intraabdominal (HIA)
en pacientes con sepsis abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo.
MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó un estudio observacional, analítico, de
casos y controles anidados en una cohorte, que evaluó 179 pacientes > 17 años,
con sepsis abdominal en el periodo de estudio comprendido entre Enero del
2010 a Julio del 2014.
RESULTADOS: La edad promedio en el grupo de HIA fue 54,57 ± 13,45 y en
el grupo sin HIA fue 32,93 ± 8,63 años; el 57,14% y 74,14% en los grupos con
y sin HIA correspondieron al sexo masculino. La presión intraabdominal
promedio en los grupos con y sin HIA fueron 21,79 ± 4,04 y 7,90 ± 2,63
mmHg. El análisis univariado identificó los siguientes factores de riesgo: la
edad ≥ 55 años (OR = 3,24), la PaCO2 > 45 mmHg (OR = 5,40), el nivel de
lactato > 2 mmol/L (OR = 8,30), el IPM > 25 (OR = 18,93), la presencia de
disfunción gastrointestinal (OR = 4,70) y de SDMO (OR = 21,69); el sexo
masculino resultó ser un factor protector (OR = 0,47).
CONCLUSIONES: El desarrollo de HIA en pacientes con sepsis abdominal
tuvo como factores de riesgo a la edad, la PaCO2, el lactato, el IPM, la
disfunción gastrointestinal y el SDMO.
PALABRAS CLAVES: Hipertensión intraabdominal, sepsis, abdominal,
factor de riesgo.
7
ABSTRACT
OBJECTIVE: To determine whether PaCO2, the blood lactate level,
Mannheim peritonitis index, ascites, gastrointestinal dysfunction, mechanical
ventilation, shock and multiple organ dysfunction syndrome are risk factors
associated with the development of intra-abdominal hypertension (IAH)
patients with abdominal sepsis in Trujillo Regional Teaching Hospital.
MATERIAL AND METHODS: We conducted an observational, analytical,
case-control study nested in a cohort study, which evaluated 179 patients > 17
years, with abdominal sepsis in the period between January 2010 to July 2014
study.
RESULTS: The mean age in the group was 54,57 ± 13,45 HIA and the HIA
group without was 8,63 years ± 32,93; the 57,14% and 74,14% in the groups
with and without IAH were male. The mean intra-abdominal pressure in
patients with and without IAH were 21,79 ± 4,04 and 7,90 ± 2,63 mmHg.
Univariate analysis identified the following risk factors: age ≥ 55 years (OR =
3,24), PaCO2 > 45 mmHg (OR = 5,40), the lactate level > 2 mmol / L (OR = 8,
30), the IPM > 25 (OR = 18,93), the presence of gastrointestinal dysfunction
(OR = 4,70) and MODS (OR = 21,69); males was found to be a protective
factor (OR = 0,47).
CONCLUSIONS: The development of IAH in patients with abdominal sepsis
had risk factors of age, PaCO2, lactate, IPM, gastrointestinal dysfunction and
MODS s.
KEYWORDS: Intraabdominal hypertension, abdominal sepsis, risk factor.
8
I. INTRODUCCION
La peritonitis se define como la inflamación de la membrana serosa
que delimita la cavidad abdominal y los órganos contenidos en ella 1, 2. El
peritoneo cuenta con un ambiente estéril y reacciona a varios estímulos
patológicos con una reacción inflamatoria uniforme 2. Según sea la enfermedad
de base, la peritonitis resultante puede ser infecciosa o estéril 3. La sepsis
abdominal es un proceso inflamatorio del peritoneo causado por un
microorganismo patógeno, así como de sus productos; el proceso inflamatorio
puede ser localizado o difuso de acuerdo con su naturaleza 4, 5, 6.
Actualmente los avances en el manejo clínico y quirúrgico de las
patologías infecciosas resultan alentadores, sin embargo, la sepsis abdominal
continúa acompañándose de una alta mortalidad 7, 8, 9. La incidencia de sepsis
severa en los EE.UU. es de 3 casos por 1.000 habitantes 10. Según un análisis
europeo la frecuencia de sepsis en las Unidades de Cuidados Intensivos en el 2
002 se cuantificó en 37,4%, con un porcentaje del 22% para el abdomen como
sitio de origen más frecuente 11.
9
La cavidad abdominal y el retroperitoneo actúan como
compartimentos estancos, y cualquier cambio en el volumen de su contenido
puede elevar la presión intraabdominal (PIA) 12, provocando hipertensión
intraabdominal (HIA) y este puede progresar a síndrome compartimental
abdominal (SCA) 13, 14.
La HIA es sólo una medida elevada de la PIA aguda, hiperaguda,
subaguda o crónica, de causa multifactorial en pacientes críticos médico-
quirúrgicos 15, 16. Se considera HIA cuando se registra una PIA ≥ de 12 mmHg
en 3 medidas espaciadas entre 4 y 6 h, con una presión de perfusión abdominal
(PPA) > 60 mmHg, en 2 medidas espaciadas entre una y 6 h 17. La PPA es fruto
de un adecuado flujo de sangre por los vasos esplácnicos, y se determina
restando la PIA de la presión media arterial (PMA) 18. La HIA alta y sostenida,
por aumento anormal del volumen de la cavidad abdominal o del espacio
retroperitoneal, altera gradualmente las funciones orgánicas, y conduce a un
SCA 19, 20.
El SCA es una entidad bien conocida que puede darse en pacientes
médicos o quirúrgicos, con o sin heridas abdominales y/o intervenciones, y que
supone el punto final de una HIA sostenida con la aparición de una o varias
disfunciones orgánicas 21, 22. Se presenta con valores de PIA ≥ 20 mmHg,
registrados durante 3 medidas separadas entre una y 6 h con o sin PPA < 60
10
mmHg y que se asocia a una disfunción orgánica, como mínimo de un fracaso
orgánico, que no existía; puede ser primario, cuando se asocia a daño,
enfermedad abdominal-pélvica o aparecen tras cirugía abdominal; secundario,
si se desarrolla por una causa extraabdominal, y recurrente, si se manifiesta tras
la profilaxis o en el tratamiento médico-quirúrgico de un SCA primario o
secundario 21, 22.
Existen algunos factores de riesgo que están asociadas al desarrollo
de estas condiciones en el curso de un paciente con sepsis abdominal, algunas
de las que se han referido son causas quirúrgicas (y postoperatorios),
postraumáticas, médicas, condiciones predisponentes como la hipotermia < 33°
C, acidosis pH < 7,2, politransfusión >10 -20 ud/24h, coagulopatía dilucional o
coagulación intravascular diseminada 23, 24, 25, existen otras causas indirectas
como el índice de peritonitis de Mannheim, como lo describe Malik A et al 26,
al estudiar la predicción de mortalidad de pacientes con peritonitis, encontrando
que con el IPM la tasa de mortalidad fue del 0% en aquellos pacientes con un
score < 15, mientras que fue 4% en los pacientes con 16 – 25 y 82,3% en
aquellos con > 25, en la que no solo se presentó peritonitis sino un incremento
de la hipertensión intraabdominal.
Zhang D et al, en el Hainan Provincial People's Hospital, Haikou,
China, se propusieron estudiar los factores de riesgo para la ocurrencia de
11
hipertensión intra abdominal en 119 niños con sepsis, para lo cual realizaron un
estudio de casos y controles anidados, encontrando en el análisis univariado
diferencias significativas en el score de enfermedad critica pediátrica (SECP),
procalcitonina (PCT) nivel, PaCO2, el nivel de lactato en sangre, las tasas de
infección intestinal o intra-abdominal, ascitis, disfunción gastrointestinal, la
ventilación mecánica, shock y el síndrome de disfunción orgánica múltiple
(MODS) entre el grupo con HIA y el grupo control; el análisis de regresión
logística multivariado demostró que un SECP bajo, MODS, shock, disfunción
gastrointestinal y ascitis fueron los principales factores de riesgo para la
ocurrencia de HIA 27.
Kim I et al, en el Hospital de Austin, Melbourne, Australia,
realizaron un estudio observacional prospectivo con la finalidad de determinar
la incidencia de HIA y SCA, identificar factores de riesgo para su desarrollo y
definir su relación con los resultados, para lo cual estudiaron a 100 pacientes,
encontrando que el 42% (por PIAmax) y 38% (por PIA media) tuvieron HIA.
Los pacientes con HIA tuvieron mayor IMC promedio (30,4 ± 9,6 vs 25,4 ± 5,6
kg / m2), mayor score de APACHE III (78,2 ± 28,5 vs 65,5 ± 29,2) y presión
venosa central (12,8 ± 4,8 vs 9,2 ± 3,5 mmHg), una baja presión de perfusión
abdominal (67,6 ± 13,5 vs 79,3 ± 17,3 mmHg) y bajo gradiente de filtración
(51,2 ± 14,8 vs 71,6 ± 17,7 mmHg). Los factores de riesgo asociados con HIA
fueron el IMC, mayor presión venosa central, presencia de la infección
12
abdominal y presencia de sepsis al ingreso; el SCA se desarrolló en el 4% de
los pacientes 28.
Reintam A et al, en la Universidad de Tartu, Estonia, se
propusieron identificar los factores de riesgo independientes para la HIA en
pacientes con ventilación mecánica, para lo cual evaluaron a 563 pacientes,
encontrando que la HIA se presentó en el 32,3%; de todos los pacientes del
estudio, 44,4% tuvieron una patología primaria en la región abdominopélvica.
La obesidad, un valor de PEEP > 10, la insuficiencia respiratoria, el uso de
vasopresores / inotrópicos, la pancreatitis, insuficiencia hepática / cirrosis con
ascitis, hemorragia gastrointestinal y la laparotomía en el día de la admisión
fueron identificados como factores de riesgo independientes para la HIA 29.
Saaiq M et al, en el Instituto de Ciencias Médicas de Pakistán,
Islamabad, Pakistán, se propusieron determinar la frecuencia de SCA en 200
pacientes quirúrgicos críticamente enfermos, encontrando que de los 200
pacientes, seis tuvieron SCA. La frecuencia global fue por lo tanto 3%; la
relación M/F fue 2: 1. La mayoría de los pacientes se encontraron en el rango
de edad de 31-40 años. La peritonitis grave, edema intestinal severa, SIRS y
ascitis a tensión fueron reconocidos como factores de riesgo estadísticamente
significativos para el desarrollo de ACS. Todos los pacientes con SCA tuvieron
13
características de disfunción multiorgánica. Hubo un 80% la mortalidad
hospitalaria entre los enfermos con SCA 30.
Vidal M et al, en el Hospital Interzonal de Agudos General San
Martin, La Plata, Buenos Aires, Argentina, se propusieron determinar la
epidemiología y los resultados de la hipertensión intraabdominal en una
población de cuidados intensivos, para lo cual estudiaron a 83 pacientes,
encontrando 31% de HIA a la admisión y otros 33% que lo desarrollaron
después; los principales factores de riesgo identificados estar a asociados a la
HIA fueron la ventilación mecánica, ARDS y resucitación con fluidos. Los
pacientes con HIA tuvieron mayor severidad en su enfermedad, alta mortalidad
(53% vs 27%), así mismo mostraron mayores scores de severidad y disfunción
de órganos 31.
JUSTIFICACION:
El abdomen agudo quirúrgico que provoca sepsis abdominal es un problema de
salud en todo el mundo variando sus prevalencias según los grupos etarios; sus
complicaciones traen consigo mayor morbilidad, siendo una ocurrencia común
en los pacientes que acuden a emergencia, provocando incremento en las
complicaciones en su evolución, una de ellas es la hipertensión intra abdominal
y en su curso el síndrome compartimental abdominal que pueden llevar a
14
morbilidad significativa e incluso mortalidad, estas complicaciones no
valoradas adecuadamente en el tratamiento de estos pacientes, pueden provocar
mayor estancia hospitalaria y mayores costos hospitalarios; por ende reconocer
algunos factores de riesgo asociados a su aparición es muy importante.
15
II. PLAN DE INVESTIGACION
FORMULACION DEL PROBLEMA CIENTIFICO
¿Son la PaCO2, el nivel de lactato en sangre, el índice de peritonitis de
Mannheim, la ascitis, la disfunción gastrointestinal, la ventilación mecánica, el
shock y el síndrome de disfunción orgánica múltiple, factores de riesgo
asociados al desarrollo de hipertensión intraabdominal en pacientes con sepsis
abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo?
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
- Determinar si la PaCO2, el nivel de lactato en sangre, el índice de peritonitis
de Mannheim, la ascitis, la disfunción gastrointestinal, la ventilación
mecánica, el shock y el síndrome de disfunción orgánica múltiple
constituyen factores de riesgo asociados al desarrollo de hipertensión
intraabdominal en pacientes con sepsis abdominal en el Hospital Regional
Docente de Trujillo.
16
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
- Identificar la PaCO2, el nivel de lactato en sangre, el índice de peritonitis
de Mannheim, la ascitis, la disfunción gastrointestinal, la ventilación
mecánica, el shock y el síndrome de disfunción orgánica múltiple en
pacientes con hipertensión intraabdominal.
- Identificar la PaCO2, el nivel de lactato en sangre, el índice de peritonitis
de Mannheim, la ascitis, la disfunción gastrointestinal, la ventilación
mecánica, el shock y el síndrome de disfunción orgánica múltiple en
pacientes sin hipertensión intraabdominal.
- Identificar la PaCO2, el nivel de lactato en sangre, el índice de peritonitis
de Mannheim, la ascitis, la disfunción gastrointestinal, la ventilación
mecánica, el shock y el síndrome de disfunción orgánica múltiple en
pacientes con y sin hipertensión intraabdominal.
HIPÓTESIS
Ho: La PaCO2, el nivel de lactato en sangre, el índice de peritonitis de
Mannheim, la ascitis, la disfunción gastrointestinal, la ventilación
mecánica, el shock y el síndrome de disfunción orgánica múltiple
constituyan no son factores de riesgo asociados al desarrollo de
hipertensión intraabdominal en pacientes con sepsis abdominal en el
Hospital Regional Docente de Trujillo.
17
Ha: La PaCO2, el nivel de lactato en sangre, el índice de peritonitis de
Mannheim, la ascitis, la disfunción gastrointestinal, la ventilación
mecánica, el shock y el síndrome de disfunción orgánica múltiple son
factores de riesgo asociados al desarrollo de hipertensión intraabdominal en
pacientes con sepsis abdominal en el Hospital Regional Docente de
Trujillo.
18
III. MATERIAL Y METODOS
1. MATERIALES Y METODOS
POBLACION DIANA:
La población diana en estudio estuvo constituida por todos los pacientes que
tuvieron sepsis abdominal y que fueron sometidos a intervención quirúrgica
durante el periodo de estudio comprendido entre Enero del 2010 a Julio del
2014 en el Servicio de Trauma y Cirugía General del Hospital Regional
Docente de Trujillo.
POBLACIONES DE ESTUDIO:
Es la población diana que cumplió con los criterios de selección.
CRITERIOS DE SELECCION:
Criterios de Inclusión:
Pacientes > 17 años, con sepsis abdominal, cuyas historias clínicas
estuvieron con datos completos y a quienes se les halló medido la PIA
durante su ingreso.
19
Criterios de Exclusión:
Pacientes referidos de otros hospitales, ya tratados quirúrgicamente, con
historias clínicas incompletas.
MUESTRA:
Unidad de Análisis
Pacientes adultos con diagnóstico de sepsis abdominal
Unidad de Muestreo
La unidad de análisis y la unidad de muestreo fueron equivalentes.
TAMAÑO MUESTRAL:
Para la determinación del tamaño de muestra se utilizó la fórmula estadística
para determinar la proporción poblacional:
(Z )2 P(1 – P)
n =
E2
20
Dónde:
Z = Desvío estándar que corresponden a un nivel de significancia o
error fijado (α); 1,96 para α = 0.05.
E = Error tolerable
P = Proporción de elementos a favor de la característica de estudio.
1-P = Proporción de elementos no a favor de la característica de
estudio.
P1 = 82,7%
1-P: 17,3%
E: 5%
Reemplazando los valores, se tiene:
(1,96) 2 82,7(100 – 82,7)
n =
(5)2
n = 179
Datos obtenidos del trabajo realizado por Requeira T et al, que refiere un
incidencia del 82,7 % de HIA en pacientes con Shock Séptico 27.
21
DISEÑO DEL ESTUDIO:
Este estudio correspondió a un diseño analítico de casos y controles
anidados.
G1 O1, O2
G2 O1, O2
G1: Pacientes con HIA
G2: Pacientes sin HIA.
O1, O2: PIA, datos clínicos.
22
Factores de Riesgo +
Sepsis abdominal
Si HIA
No HIA
Factores de Riesgo +
Factores de Riesgo -
Factores de Riesgo -
Variables de estudio:
VARIABLE TIPO ESCALA DE INDICADOR INDICE MEDICION
DEPENDIENTE
Hipertensión intraabdominal Categórica Nominal HC Anatomía Patológica
INDEPENDIENTE
PaCO2 Cuantitativa De razón HC mmHgLactato Sérico Cuantitativa De razón HC mg/dlIPM Cuantitativa De razón HC ScoreAscitis Cualitativa Nominal HC si/noDisfunción Gastrointestinal Cualitativa Nominal HC si/noVentilación Mecánica Cualitativa Nominal HC si/noEl Shock Cualitativa Nominal HC si/noSDMO Cualitativa Nominal HC si/no
INTERVINIENTES
Edad Numérica Proporcional HC añosSexo Categórica Nominal HC M / F
DEFINICIONES OPERACIONALES:
HIPERTENSION INTRAABDOMINAL 32 :
La HIA se define como una PIA ≥ 12 mm Hg sostenida o repetida y
comprende 4 grados : grado I, PIA 12-15 mm Hg; grado II, PIA 16-20 mm
Hg; grado III, PIA 21-25 mm Hg; grado IV, PIA > 25 mm Hg.
23
SEPSIS ABDOMINAL 33 :
Sepsis intra-abdominal es una inflamación del peritoneo causada por
microorganismos patógenos y sus productos. El proceso inflamatorio puede
ser localizada (absceso) o difusas de la naturaleza.
PaCO2: Indica la presión parcial del dióxido de carbono (CO2) en la
sangre. Provee para medir la existencia de desbalance respiratorio.
Representa ventilación alveolar. Su rango normal oscila entre 35 – 45
mmHg.
Lactato Sérico: Es un marcador de respiración anaeróbica; el valor de
referencia para el lactato en sangre es inferior a 2 mmol/L.
Índice de Peritonitis de Mannheim: Es un score basado en la valoración
de parámetros clínicos y hallazgos intraoperatorios, con el cual podemos
estimar la severidad de la enfermedad y realizar una intervención
terapéutica apropiada y precoz. Su score máximo es 47 puntos.
24
Ascitis: Acumulación de fluido en la cavidad peritoneal.
Disfunción Gastrointestinal: Se refiere a la presencia de íleo.
Ventilación Mecánica: Es la presencia de IOT conectado a un ventilador
mecánico.
Shock: Presencia de hipoperfusión tisular que puede mostrar
diferentes signos y síntomas y que para este estudio se consideró a la
presencia de una PAS < 90 mmHg.
SDMO: El Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple se define como la
disminución potencialmente reversible en la función de uno o más órganos,
que son incapaces de mantener la homeostasis sin un sostén terapéutico y
25
que para este estudio se utilizó los criterios del score SOFA para establecer
la presencia de disfunción o no.
2. PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO DE OBTENCION DE DATOS
Ingresaron al estudio los pacientes que cumplieron con los criterios de
inclusión y exclusión, que hayan acudido al Hospital Regional Docente de
Trujillo durante el periodo de estudio comprendido entre Enero del 2010 a
Julio del 2014.
1. Una vez que fueron identificados los pacientes que acudieron a la
Emergencia y en quienes presentaron diagnóstico de sepsis abdominal; se
hizo un listado de todos ellos e ingresaron definitivamente al estudio, si es
que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión.
2. De cada historia clínica seleccionada se tomaron los datos pertinentes
para el estudio, para lo cual se construyó una hoja de recolección de datos
previamente diseñada para tal efecto (ANEXO 1).
3. Se recogió la información de todas las hojas de recolección de datos con
la finalidad de elaborar la base de datos respectiva para proceder a
realizar el análisis respectivo.
26
PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS
El registro de datos que estuvieron consignados en las correspondientes
hojas de recolección de datos fueron procesados utilizando el paquete
estadístico SPSS V 22.0.
Estadística Descriptiva:
En cuanto a las medidas de tendencia central se calculó la media y en las
medidas de dispersión la desviación estándar, el rango. También se
obtuvieron datos de distribución de frecuencias.
Estadística Analítica
En el análisis estadístico se hizo uso de la prueba Chi Cuadrado (X2), Test
exacto de Fisher para variables categóricas y la prueba t de student para
variables cuantitativas; las asociaciones fueron consideradas significativas si
la posibilidad de equivocarse fue menor al 5% (p < 0.05). Se calculó también
el OR.
ASPECTOS ÉTICOS:
El estudio contó con el permiso del Comité de Investigación y Ética del
Hospital Regional Docente de Trujillo.
27
IV. RESULTADOS
Durante el período comprendido entre el 01 de Agosto al 30 de
Setiembre del 2014, se estudiaron a 179 pacientes ≥ 17 años pacientes que
tuvieron sepsis abdominal y que fueron sometidos a intervención quirúrgica
durante el periodo de estudio comprendido entre Enero del 2010 a Julio del
2014 en el Servicio de Trauma y Cirugía General del Hospital Regional
Docente de Trujillo.
28
CUADRO 1
DISTRIBUCION DE PACIENTES CON SEPSIS ABDOMINAL SEGÚN
CARACTERISTICAS GENERALES Y PRESENCIA DE HIA
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO
ENE 2010 – JUL 2102
CARACTERISTICAS
GENERALES
HIAp
SI NO
*EDAD
**SEXO (M/T)
*PIA
54,57 ± 13,45
36/63 (57,14%)
21,79 ± 4,04
32,93 ± 8,63
86/116 (74,14%)
7,90 ± 2,63
< 0,001
< 0,05
< 0,001
Fuente: Departamento de Estadística del HRDT*t student; ** x2
La edad promedio de los pacientes que desarrollaron HIA fue significativamente
mayor en comparación con los que no desarrollaron.
Hubo una mayor proporción de mujeres en el grupo que desarrolló HIA en
comparación con el grupo que no desarrolló HIA, resultando esta diferencia
estadísticamente significativa.
El valor promedio de la PIA fue significativamente mayor en el grupo que desarrolló
HIA que la del grupo que no desarrolló HIA.
29
CUADRO 2
DISTRIBUCION DE PACIENTES CON SEPSIS ABDOMINAL SEGÚN VARIABLES
CUANTITATIVAS ASOCIADAS A LA PRESENCIA DE HIA
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO
ENE 2010 – JUL 2102
FACTORES DE
RIESGO
HIA*p
SI NO
PaCO2
LACTATO
IPM
42,29 ± 4,08
2,09 ± 0,41
22,37 ± 8,52
39,65 ± 2,20
1,67 ± 0,42
7,32 ± 5,18
< 0,001
< 0,001
< 0,001
Fuente: Departamento de Estadística del HRDT*t student
Los valores promedios de la PaCO2, del lactato y del IPM fueron significativamente
mayores en el grupo que desarrolló HIA en comparación con las del grupo que no
presentó tal condición.
30
CUADRO 3
DISTRIBUCION DE PACIENTES CON SEPSIS ABDOMINAL SEGÚN FACTORES
DE RIESGO Y PRESENCIA DE HIA
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO
ENE 2010 – JUL 2102
FACTORES DE
RIESGO
HIAOR (IC 95%) *p
SI NO
EDAD (≥ 55/T)
SEXO (M/T)
PaCO2 (> 45/T)
LACTATO (> 2/T)
IPM (> 25/T)
ASCITIS (SI/T)
DISFUNCION GI (SI/T)
VM (SI/T)
SHOCK (SI/T))
SDMO (SI/T)
32/63 (50,79%)
36/63 (57,14%)
18/63 (28,57%)
39/63 (61,91%)
32/63 (50,79%)
23/63 (36,51%)
33/63 (52,38%)
10/63 (15,87%)
13/63 (20,63%)
10/63 (15,87%)
28/116 (24,14%)
86/116 (74,14%)
8/116 (6,89%)
19/116 (16,38%)
6/116 (5,17%)
30/116 (25,86%)
22/116 (18,97%)
15/116 (12,93%)
15/116 (12,93%)
1/116 (0,86%)
3,24 (1,69 – 6,23)
0,47 (0,24 – 0,89)
5,40 (2,19 – 13,32)
8,30 (4,09 – 16,83)
18,93 (7,26 – 49,36)
1,65 (0,85 – 3,19)
4,70 (2,39 – 9,26)
1,27 (0,53 – 3,02)
1,75 (0,77 – 3,96)
21,69 (2,71 – 173,89)
< 0,001
< 0,05
< 0,001
< 0,001
< 0,001
> 0,05
< 0,001
> 0,05
> 0,05
< 0,001
Fuente: Departamento de Estadística del HRDT*x2
El análisis univariado identificó los siguientes factores de riesgo: la edad ≥ 55 años, la PaCO2 > 45 mmHg, el nivel de lactato > 2 mmol/L, el IPM > 25, la presencia de disfunción gastrointestinal y de SDMO; el sexo masculino resultó ser un factor protector.
31
V. DISCUSION
La hipertensión intraabdominal (HIA), con su eventual progresión
al Síndrome Compartimental Abdominal (SCA), es una complicación frecuente
que aparece en pacientes graves ingresados en los servicios de cirugía,
reanimación posquirúrgica y en unidades de cuidados intensivos (UCI) 4.
Ambas entidades son fácilmente identificables, prevenibles, potencialmente
tratables y, en ocasiones, infra diagnosticadas, al confundirse con otros
procesos patológicos con los que comparten manifestaciones clínicas similares
7.
Aunque conocidas desde hace más de siglo y medio, no ha sido
hasta hace poco más de dos décadas que se ha producido una verdadera
explosión de publicaciones e investigación sobre las consecuencias clínicas del
aumento de la presión intraabdominal (PIA) y el papel del SCA en el desarrollo
del Síndrome de Disfunción Multiorgánica (SDMO) 11. Desde aquella
observación inicial, hace más de 150 años, que relacionaba el aumento de la
PIA con la elevación de la presión intratorácica, y la posterior demostración de
los efectos deletéreos de la HIA sobre la función renal, pulmonar y el estado
hemodinámico, el interés por esta entidad ha ido en aumento 34.
32
La sepsis abdominal es un proceso inflamatorio del peritoneo
causada por un microorganismo patógeno, así como de sus productos. El
proceso inflamatorio puede ser localizado o difuso de acuerdo con su
naturaleza; es una condición que en su curso evolutivo puede cursar con
incremento de la presión intraabdominal conduciendo a disfunciones que
puedan elevar la morbilidad e incluso la motilidad 35, 36.
En relación a la edad y el sexo de pacientes que acuden por sepsis
abdominal; Pragacz K et al 37, en la Universidad de Ciencias Médicas de
Warsaw, Polonia, se propusieron comparar los resultados del tratamiento
quirúrgico de la apendicitis aguda con dos técnicas, encontrando en su serie
promedios de edad de 41,8 ± 17,7 años y 31,9 ± 12,9 años respectivamente; así
mismo una predominancia del sexo femenino; en nuestro estudio se corroboró
que la sepsis abdominal se presenta con una mayor preponderancia a pacientes
de la cuarta década de la vida, lo cual es concordante con este y otros autores 38,
39 y en relación al sexo, existe una tendencia a presentarse en mayor proporción
en varones, si bien es cierto difiere con este autor, pero coincide a lo reportado
en la mayoría de estudios 40, 41; datos que coinciden a nuestros hallazgos.
Con respecto a los factores de riesgo para Hipertensión
intraabdominal, Kim I et al 25, en el Hospital Austin, Victoria, Australia, se
propusieron identificar factores de riesgo para el desarrollo de HIA y SCA en
33
100 pacientes admitidos a UCI encontraron una incidencia de 42% por PIA
máxima y 38% por PIA media; los factores de riesgo identificados fueron el
índice de masa corporal ≥ 30, mayor presión venosa central, presencia de
infección abdominal y la presencia de sepsis al ingreso; el síndrome
compartimental abdominal se desarrolló en el 4% de los pacientes; por otro lado
Zhang D et al 24, en el Hospital provincial de Hainan, Haikou, China, se
propusieron estudiar los factores de riesgo para la ocurrencia de HIA en niños
con sepsis, para lo cual realizaron un estudio de casos y controles anidados en
una cohorte, 119 niños fueron evaluados encontrando que en el análisis
univariable hubo diferencias significativas en la puntuación pediátrica de
enfermedades críticas (SIAP), procalcitonina (PCT) nivel de la PaCO2, el nivel
de lactato en sangre, las tasas de infección intestinal o intra-abdominal, ascitis,
disfunción gastrointestinal, la ventilación mecánica, shock y síndrome de
disfunción orgánica múltiple (MODS) entre el grupo con HIA y el grupo
control; el análisis de regresión logística multivariable demostró que la
disminución de SIAP, MODS, shock, disfunción gastrointestinal y ascitis
fueron los principales factores de riesgo para la ocurrencia de HIA; estudios
sobre factores de riesgo para HIA en pacientes con sepsis abdominal son muy
escasos, sin embargo, estos reportes referidos sobre el tema siendo realizados
en poblaciones diferentes y en realidades diferentes coinciden con algunos de
los factores que nosotros hemos encontrado en nuestra serie y discrepan con
otros encontrados como factores de riesgo en su serie y no corroborado en
nuestro estudio; probablemente esto se deba a la amplitud de las patologías
34
agudas abdominales que observamos en nuestra emergencia y adicionalmente el
momento en que se realiza el diagnóstico, que está en relación al momento de
acudir al centro hospitalario.
35
VI. CONCLUSIONES
1. La edad ≥ 55 años resultó ser un factor de riesgo asociado a HIA en
pacientes con sepsis abdominal con un OR de 3,24.
2. El sexo masculino resultó ser un factor protector asociado a HIA en
pacientes con sepsis abdominal con un OR de 0,47.
3. La PaCO2 > 45 resultó ser un factor de riesgo asociado a HIA en pacientes
con sepsis abdominal con un OR de 5,40.
4. El nivel de lactato > 2 mmol/L resultó ser un factor de riesgo asociado a
HIA en pacientes con sepsis abdominal con un OR de 8,30.
5. El Índice de Peritonitis de Mannheim > 25 resultó ser un factor de riesgo
asociado a HIA en pacientes con sepsis abdominal con un OR de 18,93.
6. La presencia de disfunción gastrointestinal resultó ser un factor de riesgo
asociado a HIA en pacientes con sepsis abdominal con un OR de 4,70.
7. La presencia de SDMO resultó ser un factor de riesgo asociado a HIA en
pacientes con sepsis abdominal con un OR de 21,69.
36
VII. RECOMENDACIONES
Dado que la sepsis abdominal o peritonitis secundaria es una condición que se
presenta con mucha frecuencia en los servicios de emergencia y por otro lado la
hipertensión intraabdominal ha sido una complicación que puede aparecer en
una serie de patologías como la sepsis abdominal, y su presencia puede
incrementar la morbilidad e incluso mortalidad, es menester en primer lugar
tomar conciencia acerca de esta realidad, en segundo lugar dado que ha sido
muy laboriosa la búsqueda de información para la realización de este trabajo
recomendar mejorar y sistematizar la información de estos pacientes a través de
bases de datos informatizados para de esta manera seguir con este estudio de
manera prospectiva.
Recomendamos utilizar los factores de riesgo encontrados en este estudio para
identificar pacientes precozmente que podrían desarrollar HIA y tratarlos
inmediatamente previa reanimación.
37
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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43
IX. ANEXOS
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIPERTENSION INTRAABDOMINAL EN PACIENTES CON SEPSIS ABDOMINAL
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
Nº : ……………..
CASOS ( )CONTROLES ( )
1. Edad: …………… años
2. Sexo: ( M ) ( F )
3. PIA: ……………..
4. PaCO2: …………………….
5. Lactato Sérico: ………………
6. IPM: …………………..
7. Ascitis (si) (no)
8. Disfunción Gastrointestinal (si) (no)
9. Ventilación Mecánica (si) (no)
10. Shock (si) (no)
11. SDMO (si) (no)
44
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