2da. causa de muerte asociada a traumatismos
37 x 100.000 personas al año EE UU
6% de todas las fracturas
20 % de todos los casos de Politrauma
70% accidentes y 30% a caídas, o aplastamientos
Introducción
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
La Fx pélvica es un indicador de gravedad en un traumatismo
Su mortalidad esta disminuyendo por avances en su tratamiento
Introducción
La proximidad órganos pélvicos, producen complicaciones graves y/o secuelas tardías
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
HISTORIA NATURAL
Complicaciones
Tratamiento
Tipo de lesión
Mecanismo
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
BIOMECANICA
Estabilidad Fuerzas perjudiciales
Estructura anular
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Iliolumbar
S.I.Ant. S.I.Post.
S.E.
S.T.
Estructuras osteoligamentarias
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
FUERZAS PERJUDICIALES
Rotación Interna
Rotación Externa
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
TIPO A Estable
Inestable rotacionalmente
Inestable rotacional y verticalmente
TIPO B
TIPO C
CLASIFICACIÓN
Tile, M.: Pelvic Ring Fractures: Should They Be Fixed? J. Bone Joint Surg., 70B:1-12, 1988
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
TIPO A
Estables Arco posterior intacto ✓Trauma directo o por compresión AP o Lat. ✓ Avulsiones
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
TIPO A (subtipos)
A1 AVULSIÓN E.I.A.S., E.I.A.I, ISQUION
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
A2 A3A1 AVULSIÓN E.I.A.S., E.I.A.I, ISQUION A2 Fx. RAMAS, Fx. ILIACO A3 Fx. SACRO, Fx. COXIS
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
TIPO A (subtipos)
TIPO B
✓Parcialmente estable ✓Lesión incompleta del Arco Posterior
Inestabilidad Rotacional/Estabilidad Vertical
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
B1 Libro abierto: Compresión AP y Rotación EXT B2 Libro cerrado: Compresión lateral y Rotación INT.
+ Fx ipsilateral B3 Compresión lateral (inestabilidad bilateral / Asa de balde)
TIPO B (Subtipos)
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
✓ Lesión Arco Posterior
• C1 Unilateral
• C2 Bilateral luxo fractura SI, Fx iliacos
• C3 Bilateral asociada a Fx del acetábulo
TIPO C
Inestabilidad Rotacional y Vertical
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
ETIOLOGIA
BAJA ENERGIA - Caída accidental - Ancianos (Osteoporosis)
Tipos de fractura
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
ETIOLOGIA
ALTA ENERGIA - Accidentes de tránsito - Precipitaciones - Aplastamiento
Tipos de fractura
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Palpación Compresión bimanual Abd /Add de la hemipelvis Examen rectal y vaginal
Diagnostico
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
ETIOLOGIA
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Inspección Abrasiones, contusiones Discrepancia MP Rotación externa MP Hematoma en flancos, escroto y periné
Diagnostico
Ex Físico Clínico
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Inspección Abrasiones, contusiones Discrepancia MP Rotación externa MP Hematoma en flancos, escroto y periné Hemorragia: meato urinario, vagina, recto.
Diagnostico
Ex Físico Clínico
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
TAC 2D 3D reconstrucción
Rx Convencional ✓ AP (90%) ✓ Oblicuas Cráneo caudal Caudo craneal Alar Obturatriz
Diagnostico Por Imágenes
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Confirme que sea del paciente ✓ Sínfisis del pubis ✓ Ramas púbicas ✓ Art. Cadera ✓ Simetría de los Iliacos ✓ Art. Sacro iliaca ✓ Línea arcuata ✓ Apófisis transversas de L5
American College of Surgeons Committee on Trauma: Advced Trauma Life Support, 1997, pp 292-3.
Rx AP de pelvis incluyendo caderas
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
TACBuckley SL, Burkus JK: Computeized axial tomography of pelvis ring fractures. J Trauma 1987
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Uretrografía retrograda
Angiografía
Diagnostico
Por Imágenes
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Objetivo principal –Salvarle la vida –Control inmediato de la hemorragia pélvica – Estabilización del anillo pelviano URGENTE
Pcte hemodinamicamente inestable vs Anillo pélvico inestable
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Por lo que la valoración cuando se sospecha una fractura del anillo pélvico ha de hacerse de acuerdo al protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support).
...por lo que el hueso no es de importancia capital. ¡Sí, la vida!ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Hemorragia✓ La hemorragia produce Mortalidad 10-20% ✓ La > perdida de sangre:
• Trazos de la Fx • Lesión de plexos venosos y arteria iliaca Int. • Lesión de la Art. glútea Superior (rara)
✓ El espacio retroperitoneal 4 litros de sangre
Moore EE, Rosenberger A, et al: Hemorrhage associated with major pelvic fracture: A multispecialty challenge. J Trauma 26:987, 1996
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Si la pelvis es la causa, entonces se trata de…
Pérdida masiva de sangre:
Normalmente venosa
Debida a una disrupción posterior
Aumentada por un aumento de volumen del compartimiento pélvico
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Disponibilidad en UCI Disponibilidad de sangre suficiente Estrategias para minimizar perdidas
sanguíneas (técnicas quirúrgicas) Equipo humano con experiencia Qx
Es obligatoria las siguientes condiciones para su manejo
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
REDUCCION y ESTABILIZACION DEL ANILLO PELVIANO URGENTE
Clamp pelvico C 10 - 15 minutos a la llegada a emergencia
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Fractura de la Pelvis
Hemorragia pélvica Previa a laparotomía – Pelvis inestable Fractura abierta – En conjunción con
colostomía
Indicación de la Fijación Externa
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Fracturas complicadas – Asociada con cirugía
urológica Corrección de Urgencia – Grave deformidad pélvica
Indicación de la Fijación Externa
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Reduce la fractura –Coapta y comprime las superficies de fx –Cohibe la hemorragia ósea –Reduce el volumen dentro de la pelvis –Produce un taponamiento local –Estabiliza y cierra la pelvis inestable
Efectos de la Fijación Externa
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Fijador externo Técnica
Riemer BL,Butterfield SL,Diamond DL,et al: Acute mortality associated with injuries to the pelvic ring: Role of early patient mobilizacition and external fixation. J Truama 1995; 35:671-677.
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Es método rápido, práctico para obtener y mantener reducción y estabilización pélvica
Efectos de la Fijación Externa
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Fijador Externo de GANZ
Ganz, M.D., R. "The Antishock Pelvic Clamp, " Clinical Orthopaedics and Related Research No. 267, June 1991. pp. 71-78; PF Heini, J Witt, R Ganz, Injury, 1996, Vol 27, Suppl 1
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Fallo de la Fijación Externa
Angiografía y Embolización de los vasos que sangran. – (Mas popular en USA)
Persistencia de Inestabilidad hemodinámica
Agolini SF, ShAH k, Jaffe J, Newcomb J, Rhodes M, Reed JF. Arterial embolizacion is rapid And effective technique for controllin pelvic fracture hemorrhage. J Trauma 43:395, 1990
Hemorragias masivas clampear temporalmente la aorta infrarenal. – (Mas popular en Europa)
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
ESTABILIZACION DEL ANILLO PELVIANO URGENTE
Si no está disponible Fijador externo
–Faja pélvica
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
ESTABILIZACION DEL ANILLO PELVIANO URGENTE
Si no está disponible Fijador externo
–Faja pélvica –Tracción esquelética –Hamaca pélvica –Pantalones antishock
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Hamaca + tracción para la reducción de un cizallamiento vertical
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Faja Neumática Antishock PASG
Efectos clínicos 1. Hemostasia (Taponamiento por compresión) 2. resistencia vascular periférica
Resultados
a. hemorragia b. retorno venoso c. PVC y Presión arterial d. Sind Compartimental
Flint,LM, Jr Brown A Richardson JD, 1989.Definiteve Control of bleeding from severe pelvic fractures. Ann Surg: 189(6); 709-716
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Tipo A
– No requiere estabilización quirúrgica
Pcte hemodinamicamente estable vs Anillo pélvico estable
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Tipo A
–No requiere estabilización quirúrgica
Pcte hemodinamicamente estable vs Anillo pélvico estable
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Tipo A
–No requiere estabilización quirúrgica
– Excepto: fx abiertas o con gran desplazamiento del ilíaco, fx avulsión en jóvenes atletas
Pcte hemodinamicamente estable vs Anillo pélvico estable
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
La tracción ejercida por los isquio-tibiales puede arrancar los tornillos
Fractura del IsquionFracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Tipo B
–Estabilización anterior es suficiente
Pcte hemodinamicamente estable vs Anillo pélvico inestable
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Mecanismo lesional (M. Tile)
Se necesita Desaceleración 45 Km. / hora
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Compresión lateralFracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Se necesita Desaceleración 25 Km. / hora
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Tipo C
–Estabilización anterior y posterior
Pcte hemodinamicamente estable vs Anillo pélvico inestable
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Cizallamiento verticalCaída de altura. Recepción sobre un pie
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Cizallamiento verticalCaída de altura. Sobre un pie
Disyunción sacro-iliaca Fractura de Voillemier Fractura de Malgaigne
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
ESTABILIZACION DEFINITIVA
Diastasis pubis > 2.5 cm Fracturas de las Ramas anteriores – Con lesión arteria femoral – Con lesión nervio crural Protrusión fragmento óseo en periné Asociada a Fx acetabular anterior – Que requiera Osteosíntesis
Pelvis Anterior (Sínfisis o Ramas)
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
ESTABILIZACIÓN DEFINITIVA
Osteosíntesis Placa 2 - 4 orificios DCP ó reconstrucción 3.5 - 4.5
Inestabilidad de la sínfisis del pubis
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Placa Tutor externo
Tratamiento quirúrgico de la disyunción con conservación de los ligamentos posteriores
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
ESTABILIZACIÓN DEFINITIVA
Tornillo extralargo cortical 3.5 - 4.5 mm Precaución introducir en cadera
Fijación de las ramas púbicas
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
ESTABILIZACIÓN DEFINITIVA
Tornillos de tracción 3.5mm Placas de reconstrucción/ DCP 3.5
Inestabilidad del ala ilíaca
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Estabilización definitiva
Luxación sacroiliaca > 1 cm de desplazamiento
Fracturas del complejo Ilio-Sacro No adecuadamente reducidas
Pelvis Posterior (Inestabilidad Sacroiliaca)
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
ESTABILIZACIÓN DEFINITIVA
Abordaje anterior o posterior Implante ideal 2 placas DCP 3.5 - 4.5 mm de 3 - 4 orificios Evitar la raíz L5 del plexo LS Alternativa tornillos canulados 6.5 - 7- 3mm (percutáneo)
Inestabilidad sacroilíaca
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Estabilización definitiva
Inestabilidad sacroilíaca
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
ESTABILIDAD DEFINITIVA
Abordaje posterior
Tornillos de tracción transiliosacros Placas de fijación iliosacras Barras roscadas ilioilíacas
Inestabilidad trans-sacra
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Estabilidad definitivaInestabilidad trans-sacra
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Estabilidad definitiva
Inestabilidad trans-sacra
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Estabilidad definitivaInestabilidad trans-sacra
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
AP
Obt
Alar Varón 18 años Ac. de tránsito Tipo B
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Varón 18 años Ac. de tránsito Tipo B
2m PO6m PO
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Tipo C – Diastasis púbica – Fx rama ilio e isquipubiana izq. – Fx. transversal cotilo derecho – Fx del sacro derecha desplazada
Rotura diafragma Contusión pulmonar con SDRA
Varón 53 años Caída de andamio
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Tratamiento quirúrgico de las disyunciones sacro-iliacas completas
Abordaje posterior
BARRAS TRANSVERSALES TORNILLOS ILIOSACRO
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Fracturas abiertasTratamiento de Urgencia
Cirugía de Urgencia – Desbridamiento y lavado – Fijación Externa o Interna
Hemipelvectomía
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Cuidados postoperatorios
Movilidad 24h – Pasiva / Asistida / Activa
Carga del miembro – Tipo B: Parcial 6-8 S – Tipo C: Total 12 S
Alta hospitalaria – Lesiones asociadas
Recomendaciones GENERALES
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
SEGUIMIENTO
Cuidados postoperatorios
Clínico 6, 10 y 16 semanas Radiográfico 6, 12 y 16 semanas
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Fractura de pelvis asociada a una fractura acetabular
Tracción
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Para llevar a casa
Las fracturas de la pelvis causan la muerte por hemorragia y lesiones asociadas.
La hemorragia puede controlarse con Fijador Externo.
Fracturas de pelvis Valoración y manejo en urgencias
Para llevar a casa
Debe colocarse un Fijador Externo en todo paciente Hemodinámicamente inestable en urgencia como tratamiento inicial.
Una vez estabilizado el paciente se realizara el tratamiento definitivo.
Una de las principales diferencias entre una persona de éxito y una fracasada, es que la que fracasó se cayó una vez y la de éxito se ha caído muchas veces y se ha vuelto a levantar.