7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
1/48
Protocolo de Evaluacin Preanestsica:Valoracin del Riesgo Preoperatorio
Pruebas ComplementariasValoracin Cardiolgica y Pulmonar Preoperatoria
Dra. Ana M Gimeno MoroDra. M ngeles Soldado Matoses
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del DolorConsorcio Hospital General Universitario de Valencia
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
2/48
INTRODUCCIN
La visita preoperatoria tiene como finalidad la reduccin de la morbilidad perioperatoriarelativa a la intervencin quirrgica y al propio acto anestsico. Para ello, en todos los
pacientes debe definirse el Riesgo Anestsico-Quirrgico.
Con este objetivo, durante la visita preanestsica deben conseguirse los siguientesobjetivos:1. Evaluar la historia clnica, examen fsico y estudios complementarios.2. Detectar patologas preexistentes y determinar el riesgo individual.3. Optimizar el estado preoperatorio del paciente.4. Establecer profilaxis especficas.5. Considerar posibles interacciones medicamentosas con frmacos anestsicos.6. Establecer una adecuada relacin mdico-paciente, que permita una adecuada
comprensin del proceso anestsico-quirrgico, favoreciendo la ansilisis.7. Desarrollar una estrategia anestesiolgica, minimizando los riesgos individuales
perioperatorios.
8. Proporcionar una adecuada informacin del proceso y obtener una coberturalegal a travs del consentimiento informado para procedimientos anestsicos.
9. Pautar una premedicacin.La adecuada revisin de la historia clnica y la anamnesis orientada, pueden permitir ladeteccin de patologas preexistentes en el 97% de los casos, y con ello la tomadecisiones en cuanto a la necesidad de pruebas complementarias, de interconsultas aotros especialistas y de cuidados perioperatorios concretos.En este protocolo nos vamos a centrar en la evaluacin preoperatoria de la funcincardaca (para ciruga no cardaca) y pulmonar, proporcionando algoritmos quefaciliten la toma de decisiones desde la visita preoperatoria, permitan optimizar lasituacin clnica del paciente y permitan la reducir costes, para las patologas msfrecuentes.
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
3/48
A. VALORACIN DEL RIESGO ANESTSICO-QUIRRGICO
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
4/48
VALORACIN DEL RIESGO ANESTSICO-QUIRRGICO
El principal factor que determina el riesgo es el estado clnico del paciente. No obstante,la definicin del riesgo debe hacerse en base a las siguientes clasificaciones:
1. Escalas de riesgo.2. Grado de complejidad quirrgica.
En pacientes con cardiopata conocida, factores de riesgo para la misma o edadavanzada, se aconseja el uso de una escala especfica:
3. Evaluacin preoperatorio cardiovascular en pacientes sometidos a ciruga nocardaca: Gua Preoperatorio de la ACC/AHA.
1. ESCALAS DE RIESGO
1a. Clasificacin de la ASAEn 1961 la American Society of Anaesthesiologists (ASA) estableci una clasificacinque describe el estado preoperatorio de los pacientes segn la presencia de determinadas
patologas. Aunque su finalidad inicial no era establecer grupos de riesgo,posteriormente se comprob una correlacin positiva entre esta clasificacin y lamortalidad relacionada con el acto anestsico.
ASA ISin alteracin orgnica, fisiolgica, bioqumica o psiquitrica.El proceso patolgico por el que se realiza la intervencin es localizado y no produce alteracinsistmica.
ASA IIEnfermedad sistmica leve a moderada, producida por el proceso que se interviene o por otra patologa
HTA bien controladaAsma bronquialAnemia
DM bien controladaObesidad leveTabaquismo
ASA IIIAlteracin sistmica grave o enfermedad de cualquier etiologa, aunque no sea posible definir un grado dediscapacidad.
AngorEstado postIAMHTA mal controlada
Obesidad severaPatologa respiratoria sintomtica (asma, EPOC)
ASA IVAlteraciones sistmicas graves que amenazan constantemente la vida del paciente, no siempre corregiblecon la intervencin.
Angor inestableICC
Enfermedad respiratoria incapacitanteFallo hepatorrenal
ASA VPaciente moribundo, con pocas posibilidades de supervivencia, sometido a la intervencin como nicorecurso para salvar su vida.
ASA VIPaciente donante de rganos para transplante, en estado de muerte cerebral.
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
5/48
* Si se trata de una urgencia se aade U a la clase de riesgo. E en terminologa inglesa.
NDICE DE MORTALIDAD PERIOPERATORIA ASOCIADA
ASA Mortalidad%I 0-0,3%II 0,3-1,4%III 1,8-5,4%IV 7,8-25,9%V 9,4-57,8%
1b. Clasificacin de Mannhein
La clasificacin de Mannhein se cre para establecer de forma objetiva y diferenciadadiferente factores de riesgo. Refleja la importancia de anestesiolgica de las patologas
preexistentes, el tipo de ciruga, su duracin y la urgencia de la misma.
0 1 2 4 8 10Carcter dela ciruga
Electivano urgente
Electivaurgente
No electivaurgente
Emergente
Tipo deciruga
Cirugasuperficial
Extremidades Laparotoma Abiertacraneal otorcica
2cavidades Politrauma /Shock
Edad 1-39 aos 40-69 aos 70-79 aos >80 aosT Quirprevisto
180min
Peso Normal+/-10Kg
Sobrepeso10-15%
Sobrepeso15-30% Infrapeso15-35%
Sobrepeso>30%
TA NormalTas 2 aos > 1 ao > 6 meses < 6 meses < 3 mesesFuncinrespiratoria
Normal Obstruccintratada
Obstruccinno tratada
EPOC,infeccinvas,neumona
Restriccin Insuf.respiratoria,cianosis
Funcinheptica
Normal Alteracinleve
Alteracingrave
Funcinrenal
Normal Alteracinleve
Alteracingrave
Electrolitos Normal Alteracinleve
Alteracingrave
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
6/48
Hb >12,5 g/dl 10-12,5 g/dl
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
7/48
GRADO I
Ciruga general y digestiva: fisurectoma, exresis de lipomas, adenopatas, fibroadenoma, quistepilonidal, Ca. Basocelulares de piel y cara, herniorrafia, colocacin de drenaje torcico
COT: Artroscopia (excepto espalda), dedos, tnel carpiano, Dupuytren, hallux valgus, reduccin cerrada
de fracturas o con aguja Kirschner, reconstruccin de partes blandas
Ciruga maxilofacial: cordalectoma
Ciruga vascular: amputacin de dedos
Ginecologa: quiste de Bartholino
Oftalmologa: cataratas, correccin de estrabismo, glaucoma, evisceracin ocular
ORL: miringoplastia, drenaje timpnico, revisin de cadena, micriciriga larngea
Urologa: orquidopexia, fimosis, vasectoma, biopsia de prstata, hidrocele, varicocele
GRADO II
Ciruga general y digestiva: apendicectoma, tiroidectoma, colecistectoma, piloroplastia, traqueotoma,mastectoma, prtesis mamaria, eventracin, laparoscopia
COT: osteosntesis (excepto fmur), espalda (incluye artroscopia), plastia ligamento cruzado
Ciruga vascular: safenectoma, amputacin transmetatarsiana, embolectoma
Ginecologa: quiste de ovario, anexectoma, correccin de cistocele, laparoscopia, LT, histerectoma
abdominal o vaginal (excluye neoplasia)
Oftalmologa: dacriocistectoma, desprendimiento de retina
ORL: adenoidectoma, amigdalectoma, septoplastia, rinoseptoplastia, senos, traqueotoma
Urologa: cistoscopia, RTU, correccin de cistocele
GRADO III
Ciruga general y digestiva: ciruga torcica (incluye toracoscopia), neoplasias, quiste hidatdico,
gastrectoma, ciruga pancretica, esplenectoma, reseccin intestinalCOT:prtesis de cadera, prtesis de rodilla, osteosntesis de fmur, artrodesis columna
Ciruga maxilofacial: exresis neoplasias
Ciruga vascular: ciruga carotdea, amputacin de extremidades, derivacin by-pass
Ginecologa: histerectoma con anexectoma, neoplasias
ORL: neoplasias, SAOS
Urologa: adenomectoma prosttica retropbica, cistectoma, nefrectoma, ciruga renal
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
8/48
GRADO IV
Ciruga general y digestiva: gran ciruga neoplsica (pelviperitonectoma,), transplante heptico
COT: recambio de prtesis de cadera
Ciruga vascular: ciruga artica
Ciruga Torcica: neumonectoma, transplante pulmonar
Ciruga Cardaca: en general
Ginecologa: ciruga neoplsica agresiva
Neurociruga: ciruga intracraneal, tumores raqudeos
Urologa: cistectoma o prostatectoma radical, transplante renal
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
9/48
B. SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIASPREOPERATORIAS
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
10/48
1. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PREOPERATORIASLa peticin racional de pruebas complementarias debe basarse en:
- Estado de salud del paciente- Tipo de ciruga- Edad del paciente
1a. Solicitud de pruebas preoperatorias en pacientes asintomticos.Recomendaciones en CMA
Anestesia general o regional Sedacin, CAM y/oanestesia local o
regional perifrica
EDAD HOMBRE MUJER40 aos ECG Hb ->50 aos ECG Hb
ECG-
>60 aos ECGRx trax
HbGlucemia (?)Creatinina (?)
ECGRx trax
HbGlucemia (?)Creatinina (?)
ECG (?)Rx trax (?)
Hb(?)Glucemia (?)Creatinina (?)
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
11/48
1b. Solicitud de pruebas preoperatorias en el resto de los pacientes
ANALTICA
No precisan Ciruga de grado I y sin patologa asociada
Hemograma, TP, Glucosa, Creatinina Ciruga de grado III >60 aos y ciruga de grado II
TTP Tratamiento con anticoagulantes o coagulopata Ciruga de grado II III y edad 45 aos: siempre, excepto si se dispone de ECG previo
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
12/48
C. VALORACIN CARDACA PREOPERATORIA PARACIRUGA NO CARDACA
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
13/48
1. PACIENTE DE RIESGO CV SOMETIDO A CIRUGA NO CARDACA
1a. Factores predictores clnicos de riesgo cardiovascular perioperatorio (Tabla 1)
1. CONDICIONES CARDACAS ACTIVAS(Cardiopatas que requieres interconsulta al cardilogo)
-Sndromes coronarios inestables:- Angina grave o inestable (clase III-IV de la Canadian Cardiovascular Society).
Puede inducir angina estable en pacientes muy sedentarios- IAM reciente (100lpm)- Bradicardia sintomtica- Taquicardia ventricular de nueva aparicin
- Enfermedad valvular grave:- Estenosis artica grave: gradiente de presin media 40mmHg, rea valvular
2mg/ml)- Enfermedad cerebrovascular
3. FACTORES MENORES DE RIESGOLa presencia de varios predictores menores de riesgo, hacen sospechar enfermedadcoronaria, aunque no han demostrado ser predictores independientes de complicaciones
perioperatorias- Edad avanzada (>70 aos)- ECG anormal (HVI, BRIHH, anormalidades ST-T)- Arritmia no sinusal- HTA no controlada
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
14/48
1b. Estratificacin del riesgo para ciruga no cardaca (Tabla 2)
Estratificacin del riesgo ProcedimientosVascular>5%
- Ciruga artica y mayor vascular- Ciruga vascular perifrica
Riesgo intermedio1-5%
- Ciruga intratorcica e intraperitoneal- Endarterectoma carotdea- Ciruga de cabeza y cuello- Ciruga ortopdica- Ciruga endovascular
Riesgo bajo
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
15/48
1d. Algoritmo de evaluacin perioperatoria del paciente con riesgo cardiovascularsometido a ciruga no cardaca
Necesidad de cirugano cardaca urgente
Condiciones cardacas activas(Tabla 1)
Ciruga de bajo riesgo(Tabla 2)
Capacidad funcional buena,sin sntomas. METs 4.(Tabla 3)
QUIRFANO
QUIRFANO
Evaluar y tratarConsulta al cardilogo
- Estratificacin del riesgopostoperatoriamente- Manejo de los factores deriesgo- Vigilancia perioperatoriaestricta- Monitorizacin invasiva
3 Factores de Riesgo Clnico(Tabla 1)
3 Factores de Riesgo Clnico(Tabla 1)
Sin Factores de Riesgo
Cir. Vascular Cir. Riesgo Intermedio Cir. Riesgo IntermedioCir. Vascular QUIRFANO
Considerar pruebasespecficas si puedencambiar el manejo del
paciente. IC a Cardilogo.
Ciruga con control de la frecuencia cardaca (considerar prevencinfarmacolgica) o considerar pruebas de diagnstico cardiolgico noinvasivas, si pueden cambiar el manejo del paciente.
S
S
S
S
NO
NO
NO
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
16/48
1e. Algoritmo de decisin para pruebas no invasivas en ciruga no cardaca
Una vez establecida la necesidad de una evaluacin suplementaria, debe valorarse la necesidad desolicitar pruebas cardiolgicas no invasivas: FEVI, prueba de esfuerzo convencional,ecocardiograma de estrs.
La coronariografa no est indicada para la estratificacin del riesgo en ciruga no cardaca. Sinembargo, en los pacientes candidatos a ciruga no cardaca que tienen indicacin para angiografa,independientemente de dicha ciruga, s est indicado realizarla.
Ciruga urgente Quirfano
Predictores clnicos mayores IC Cardiologa
Revascularizacin 5 aosSin cambios clnicos
Quirfano
Evaluacin cardiolgicofavorable 2 aos
Quirfano
Riesgo segn ciruga
Bajo Intermedio Alto
Quirfano Predictores clnicos intermedios
+capacidad funcional baja
Predictores clnicos intermedios
ocapacidad funcional baja
Quirfano QuirfanoPruebas noinvasivas
Pruebas noinvasivas
S
No
No
No
No
S
S
S
S SNo No
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
17/48
1f. Algoritmo de manejo de pacientes portadores de stents coronarios y antiagregados
Es necesario conocer la fecha de implantacin, el nmero y el tipo de stents(SC: stent convencional, SFA: stent farmacoactivo)
SC: implantado 1 ao
Mantener AASsegn riesgo de
sangrado*
CIRUGA
Ciruga UrgenteCiruga Electiva
Diferible No diferible
Postponer ciruga:SC >6 semanas
SFA >1 ao
Consulta multidisciplinar:Anestesilo o + Cardilo o + Ciru ano +
Valorar riesgo de sangrado*
Alto Intermedio Bajo
Parar antiagregacin3-5 das antes
Tiempo de dobleantia re acin?
Valorar riesgo detrombosis del stent
Considerar:- Ingreso previo- Pauta alternativa:
HNF o HBPM Anti-GP IIb-IIIa
SFA6 meses SC
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
18/48
1g. Manejo preoperatorio de los antiagregantes
- Interrumpir: > 5 das- Interrupcin corta: 2-5 das- Sustituir: Flurbiprofeno 50mg/vo/12h o AAS 100mg/vo/24h, hasta el da anterior a la
ciruga- REINICIO DE ANTIAGREGANTES: 6-48h tras la ciruga
RIESGO HEMORRGICOBAJO MODERADO ALTO
ALTO No interrumpirInterrupcin corta
No interrumpirSustitucin corta
SustituirInterrumpir
MODERADO No interrumpir SustituirInterrupcin corta
SustituirInterrupcin corta
RIESGODETROMBOSIS BAJO No interrumpir
Interrupcin corta
Sustituir
Interrupcin cortaSustituir
Interrumpir
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
19/48
1h. Estrategias farmacolgicas preoperatorios de prevencin
- bloqueantes
Se recomiendan:- Cardiopata isqumica conocida + ciruga vascular mayor- Coronariopata detectada en preoperatorio + ciruga vascular mayor
Es razonable administrarlos: Coronariopata conocida o detectada en preoperatorio + ciruga abdominal o
intratorcica
Considerar su administracin: Pacientes con 2 factores clnicos de riesgo + ciruga de alto riesgo (incluye
intratorcica e intraperitoneal)
No estn indicados: Bajo riesgo cardaco y quirrgico
Contraindicaciones: Asma bronquial, hipotensin arterial y/o bradicardia sintomtica, bloqueo A-V
avanzado, ICC descompensada severa
Estatinas
Recomendaciones: Ciruga vascular, independientemente de la presencia de factores clnicos predictores
de riesgo
Considerar su administracin: Ciruga de riesgo intermedio + 1 solo factor clnico de riesgo
Profilaxis de endocarditisEn los casos en los que est indicado. Ver apartado especfico.
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
20/48
2. HIPERTENSIN ARTERIAL
2a. Clasificacin de la hipertensin arterial
2b. Anamnesis y pruebas complementarias bsicas en la visita preoperatoria
Sntomas de lesin de rgano diana
1. Cerebro: cefalea, vrtigo, trastornos visuales, AIT, dficits motores o sensitivos2. Corazn: palpitaciones, dolor torcico, disnea, edema maleolar3. Rin: sed, poliuria, nicturia, hematuria4. Arterias perifricas: claudicacin intermitente, frialdad acraSignos de lesin de rgano diana
- Cerbro: soplo carotdeo, dficits motores o sensitivos- Corazn: arritmias, galope ventricular, crepitantes pulmonares, edema perifrico- Arterias perifricas: ausencia, reduccin o asimetra de pulsos, frialdad acra, lesiones
isqumicas en piel
Pruebas complementarias bsicas
- Glucemia basal- Potasio srico- Creatinina srica- Filtrado glomerular estimado (frmula de Crockoft-Gault)- Hb/Hto- ECG
CATEGORA PA Sistlica (mmHg) PA Diastlica (mmHg)ptimaNormalNormal-altaHTA grado 1 (ligera)HTA grado 2 (moderada)HTA grado 3 (grave)HTA sistlica aislada
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
21/48
2c. Valoracin del riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso
El riesgo de complicaciones perioperatorias parece estar ms relacionado con lasrepercusiones sistmicas de la HTA que con el diagnstico de la HTAper se, siendo stesuperior en los pacientes que presentas lesin de rgano diana. Adems, la presencia de
HTA suele acompaarse de otros factores de riesgo cardiovascular.Algunos trabajos sugieren que el riesgo perioperatorio real est relacionado conoscilaciones tensionales importantes durante la intervencin. Cambios >20% en la Pamsuperiores a 15min en el caso de hipotensin, o superiores a 60min en el caso dehipertensin, representan un riesgo cardiovascular significativo. Estos cambioshemodinmicas sueles presentarse en pacientes con HTA grave, y no tanto en formas smoderadas.
Lesin subclnica de rgano diana
- Hipertrofia de ventrculo izquierdo:- ECG: criterios de Sokolow-Lyon-> S en V1 + R en V5 V6 >35mm en
hombres y >28mm en mujeres- ECOCARDIOGRAMA: ndice de Masa Ventricular Izquierda 125g/m2 en
hombres y 110g/m2
- Engrosamiento de pared arterial carotdea >0,9mm en ECODOPPLER o deteccinde placas ateroesclerticas
- Microalbuminuria: Albuminuria 30-300mg/24h, o cociente albmina/creatinina enmuestra puntual de orina 22mg/g en hombres o 31mg/g en mujeres
- Filtrado glomerular estimado 300mg/dl- Insuficiencia renal: Creatinina >1,5mg/dl en hombres y >1,4mg/dl en mujeres-
Clnica de arteriopata perifrica o ndice tobillo-brazo 0,9mmHg- Retinopata grave: exudados y/o hemorragiaOtros factores de riesgo
- Diabetes Mellitas- Obesidad- Dislipemia- Tabaquismo- Antecedentes familiares
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
22/48
2d. Indicaciones de ECOCARDIOGRAFA en el paciente hipertenso
RIESGO INDIVIDUALMAYOR INTERMEDIO MENOR
ngor inestableIAM reciente (7das-1mes)IC descompensada (grados III-IV)Valvulopata severaArritmia severa
ngor estableIAM antiguoIC compensada (grados I-II)Diabetes MellitasInsuficiencia renal
Edad >70 aosAnomalas ECGAcxFAACVHTACapacidad funcional
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
23/48
2e. Algoritmo de actuacin ante un paciente hipertenso programado para ciruga
- Medicin de la PA en condiciones adecuadas- Valoracin de lesin de rgano diana
Ciruga electiva Ciruga urgente
PA 20% PAm preoperatorioVigilancia postoperatoria segn
comportamiento intraoperatorio:
- URPQ- ECG + Troponinas
S
No
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
24/48
2f. Manejo perioperatorio a su ingreso en el hospital
A. Mantener su medicacin antiHTA segn la pauta habitual hasta el mismo da dela ciruga, excepto contraindicacin o en caso de IECA y ARA-II (administrar laltima dosis el da previo a la ciruga). Esta medicacin deber reiniciarse loantes posible
B. Toma de constantes cada 8hC. Si PAs >160mmHg y/o PAd >100mmHg:
1. Confirmar PA: repetir cada 10min durante 1h2. Comprobar que las condiciones de la medicin son adecuadas3. Si se confirma la HTA: administrar la premedicacin ansioltica4. Controlar PA a las 2h de administrar el ansioltico, en condiciones
adecuadas
D. Si persiste PAs >160mmHg y/o PAd >100mmHg, proceder segn algoritmo 2eE. No aumentar la dosis del antiHTA habitual ni iniciar tratamiento con un frmaco
nuevo
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
25/48
3. VALVULOPATAS Y MIOCARDIOPATAS
3a. Protocolo de valoracin preoperatorio de las valvulopatas
VALVULOPATA NO DIAGNOSTICADA Y SOSPECHADA POR PRIMERA VEZ
VALVULOPATA PREVIAMENTE DIAGNOSTICADA
- Conocer el tipo de valvulopata, prtesis valvular o miocardiopata- Especificar la clase funcional: grado de disnea, clasificacin NYHA
Est estable o ha empeorado en los ltimos 6-12meses? Sigue un adecuado tratamiento?- Tratamiento que sigue- Est anticoagulado?- Presenta alteraciones analticas?
La anemia hemoltica puede ser signo de disfuncin en las vlvulas protsicas- Anormalidades de ECG y Rx trax- Determinar el grado de gravedad y conocer la funcin ventricular por Ecocardiografa
Se acepta una validez de 12 meses para la ecocardiografa en ausencia de episodiosintercurrentes, excepto para la EAo moderada, que debe ser de 3 meses
- Fijar la necesidad de profilaxis antibitica
Paciente con disnea y soplo
Alteraciones ECG y Rx Trax
Ciruga demorable Ciruga poco demorable
Ecocardiograma
Valvulopata
Cardilogo CIRUGA
Ciruga de riesgointermedio o alto
Ciruga debajo riesgo
- Valorar tcnicas locorregionales- Remitir posteriormente alcardilogo
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
26/48
3b. Manejo preoperatorio de la ESTENOSIS ARTICA
EAo Leve - Moderada
Asintomtica Sintomtica (angor) o dudas
CirugaCardilogo:
descartar cardio ata is umica
EAo Grave Asintomtica
Cardilogo:Definir capacidad funcional
Ergometra
Ciruga de riesgo bajo Ciruga de riesgo intermedio o alto
Ciruga Ciruga electiva Ciruga urgente
Valorar recambio valvular previo CirugaMedidas conservadoras
EAo Moderada - Grave Sintomtica
Ciruga no necesaria Ciruga necesaria
Suspender cirugaDemorable / poco
demorable
Valorar recambio valvular previo
Muy poco demorable /Urgente
Valorar valvuloplastia
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
27/48
3c. Manejo preoperatorio de la ESTENOSIS MITRAL
EM AsintomticaLeve - Moderada - Severa
Ciruga
EM Sintomtica
Moderada Grave
CardilogoOptimizacin preoperatoria
Ciruga
Demorable / pocodemorable
Muy poco demorable /Urgente
Valorar recambio valvular Valorar valvuloplastia
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
28/48
3d. Manejo preoperatorio de las INSUFICIENCIAS VALVULARES
io
IAo / IM AsintomticasLeve - Moderada - Severa
Ciruga
IAo / IM SintomticasModerada Severa
FEVI normal
Ciruga demorable
Recambio valvular
Ciruga no demorable
1. Estabilizar2. Ciruga no cardaca3. Recambio valvular posteriormente
IAo / IM SintomticasSevera
FEVI
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
29/48
3e. Manejo preoperatorio del paciente con VLVULA PROTSICA
3f. Miocardiopatas
- Conocer la etiologa- Solicitar ECOCARDIOGRAMA: FEVI, alteraciones sisto-diastlicas. Validez: 3 meses- Remitir al cardilogo: optimizar el tratamiento- Considerar la necesidad de cuidados crticos postoperatorios
- Paciente revisado anualmente por cardilogo- No incidencias clnicas desde la ciruga valvular- Ecocardio con FEVI informado (vlido hasta 3 aos
en estas condiciones)
Ciruga
- No sigue controles anuales cardiolgicos- Signos o sntomas de aparicin reciente:ICC, cambios en el sonido valvular, anemia hemoltica
- Sospechar disfuncin valvular- Remitir al cardilogo
- Profilaxis de endocarditis- Recomendaciones anticoagulacin
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
30/48
4. PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS
4a. Indicaciones de profilaxis segn cardiopata
Profilaxis recomendada
RIESGO ALTO Vlvulas cardacas protsicas (mecnicas y biolgicas) Endocarditis bacteriana previa (incluso en ausencia de cardiopata) Enfermedad cardaca congnita ciantica compleja (TGV, Fallot, VI nico) Construccin quirrgica de shunts sistmico-pulmonares
RIESGO MODERADO- Valvulopatas adquiridas reumticas y de otras etiologas (incluso tras ciruga
valvular)- Miocardiopata hipertrfica (AHA recomienda slo cuando hay obstruccin latente o
en reposo)- Prolapso mitral con insuficiencia y/o valvas engrosadas- Enfermedades cardacas congnitas no includas en los otros apartados
Profilaxis no recomedada
- Prolapso mitral sin jet- Soplos fisiolgicos, funcionales o inocentes- Fiebre reumtica previa sin disfuncin valvular- CIA ostium secundum- Reparacin quirrgica de CIA, CIV, DAP (sin flujo, pasados los 6 meses)- By-pass coronario previo- Enfermedad de Kawasaki previa sin disfuncin valvular- Portador de marcapasos o desfibriladores
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
31/48
4b. Indicaciones de profilaxis segn el proceso invasivo a realizar
Profilaxis recomendada
- Procedientos dentales que producen sangrado de la mucosa- Inyecciones de anestsico local intraligamentario- Amigdalectoma y/o adenoidectoma- Ciruga que abarque la mucosa intestinal o respiratoria- Broncoscopia rgida- Escleroterapia de varices y dilatacin esofgicas- Ciruga del tracto biliar. CPRE con obstruccin biliar- Cistoscopia. Dilatacin uretral. Sondaje uretral si existe ITU- Ciruga prosttica- Incisin y drenaje de tejidos infectados*- Ciruga vaginal en presencia de infeccin*
Profilaxis no recomendada
- Procedientos dentales que no producen sangrado de la mucosa- Desprendimiento de denticin primaria- Inyecciones de anestsico local intraoral- Insercin de tubos de timpanotoma- IOT***- Broncoscopio flexible biopsia- Cateterizacin cardaca. ACTP- Ecocardio transesofgica***- Colocacin de marcapasos, desfibriladores o stents coronarios- Endoscopia GI*** biopsia- Histerectoma vaginal***. Ciruga vaginal. Cesrea- Circuncisin- En ausencia de infeccin: sondaje uretral, parto vaginal no complicado, aborto
teraputico, legrado uterino, esterilizacin, insercin o extraccin de DIUs
* Adems del rgimen profilctico para procesos genitourinarios, la terapia ATB deberaestar dirigida al germen causante
** En pacientes con vlvulas protsicas o historia previa de endocarditis, puede realizarse
profilaxis siempre para procedimientos de bajo riesgo que impliquen las vas respiratorias
inferiores, tracto genitourinario o intestinal
*** La profilaxis es opcional en los pacientes de alto riesgo
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
32/48
4c. Pautas de profilaxis para procedimientos dentales, orales, de vas respiratorias altasy esofgicos (S. Viridans)
1 eleccin Si alergiaVa Frmaco Dosis Frmaco DosisOral Amoxicilina 2g 1h antes
(nios: 50mg/kg)Clindamicina
Cefalexina
Cefadroxil
Azitromicina
Claritromicina
600mg 1h antes(nios: 20mg/kg)2g 1h antes(nios: 50mg/kg)2g 1h antes(nios: 50mg/kg)500mg 1h antes(nios: 15mg/kg)500mg 1h antes
(nios: 15mg/kg)Parenteral Ampicilina 2g dentro de los 30 min
tras inicio de la ciruga(nios: 50mg/kg)
Cefazolina
Clindamicina
1g IM o IV dentro de los 30mintras el inicio de la ciruga(nios: 20mg/kg)
600mg/iv dentro de los 30mintras el inicio de la ciruga(nios: 20mg/kg)
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
33/48
4d. Pautas de profilaxis para procedimientos gastrointestinales y urogenitales(Enterococos)
1 eleccin Si alergiaVa Frmaco Dosis Frmaco DosisPACIENTES DE ALTO RIESGO
IV
o
IM
Ampicilina
+
Gentamicina
2g dentro de los 30 mintras inicio de la ciruga(nios: 50mg/kg)
+1g/6h despus(nios: 25mg/kg)o Amoxicilina 1g PO6h despus
(nios: 25mg/kg)
1,5mg/kg (mx.120mg)dentro de los 30min trael inicio de la ciruga(igual en nios)
Vancomicina
+
Gentamicina
IV 1g infundido en 1-2h, acabandola infusin dentro de los 30min trasel inicio de la ciruga(nios: 20/mg/kg)
1,5mg/kg (mx.120mg) dentro delos 30min tras el inicio de la ciruga
(igual en nios)
PACIENTES CON RIESGO MODERADO
PO/
IM/
IV
Amoxicilina
o
Ampicilina
2g PO 1h antes de laciruga(nios: 50mg/kg)
2g dentro de los 30 mintras inicio de la ciruga(nios: 50mg/kg)
Vancomicina IV 1g infundido en 1-2h, acabandola infusin dentro de los 30min trasel inicio de la ciruga(nios: 20/mg/kg)
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
34/48
ModoAsincrnico
5. PACIENTES PORTADORES DE MCP y DAI
5a. Indicaciones de MCP temporal perioperatorio
CLASE I1. Ciruga de urgencia en pacientes con indicacin de MCP permanente2. Bradiarritmias perioperatorias que no responden a drogas
CLASE II1. Enf. del Nodo Sinusal asintomtica2. Bloqueo completo o Mobitz II asintomticos3. Bloqueos fasciculares:
- B. Trifascicular incompleto-
BCRI e insercin de catter Swan-Ganz- BRD + HBPI (muy raro)CLASE III
1. Bloqueos de 1 grado2. Bloqueo Mobitz I asintomtico3. Bloqueos uni o bifasciculares asintomticos
5b. Manejo de pacientes portadores de MCP que van a ser intervenidos
Ciruga con pocas interferencias con MCP:- Bistur bipolar- Ciruga alejada del MCP- Paciente no dependiente del MCP- MCP bipolar
Ciruga con interferencias con MCP:- Ciruga cerca del MCP- Paciente dependiente del MCP- MCP monopolar
Ciruga
Revisin MCP
MCP programable
Programar enquirfano
Ciruga urgente, noes posible programar
MCP
IMN
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
35/48
Valorar el riesgo:- Informar del riesgo al paciente- Investigar la frecuencia de escape y
respuesta a drogas cronotrpicas- Tener un MCP externo preparado
5c. Manejo de pacientes portadores de MCP al que se va a realizar una RMN
5d. Manejo de pacientes portadores de MCP sometidos a cardioversin elctrica odesfibrilacin
Antes del choque elctrico- Tener el programador del MCP disponible en la sala- Determinar el grado de dependencia del MCP-
Disponer de un MCP externo transcutneo- Emplear las palas o pegatinas del desfibrilador en posicin anteroposterior- Mantener las mismas lo ms lejos posible del generador y derivaciones- Usar las dosis de energa lo ms bajas posibles- Si es posible, emplear desfibriladores bifsicos
Despus del choque- Comprobar el funcionamiento del MCP inmediatamente y 24h despus- Considerar la monitorizacin durante 24h
MCP y RMN
Contraindicada RMN imprescindible
Paciente dependientedel MCP
Paciente no dependientedel MCP
Desconectar MCPdurante RMN
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
36/48
Paciente de ALTO RIESGOPosibilidad de fibrilacin ventricular
Llegada a quirfano:Avisar a Unidad de Arritmias
Desconexin bajo monitorizacin
Manejo intraoperatorio
Monitorizacin con MCP transcutneo
PostoperatorioTraslado a URPQ monitorizado con MCP transcutneoAvisar inmediatamente a U. Arritmias para activacin y
com robacin del sistema
5e. Paciente portador de DAI
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
37/48
6. MANEJO PREOPERATORIO DE LA ANTICOAGULACIN YANTIAGREGACIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO
6a. Protocolo de sustitucin de ACO por HNF en pacientes de MUY ALTO RIESGO
trombtico, para ciruga programada
Muy alto riesgo - Prtesis valvulares metlicas embolgenas- Episodio tromboemblico espontneo de extrema gravedad (
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
38/48
6c. Protocolo de sustitucin de ACO por HBPM en pacientes de MODERADORIESGO trombtico, para ciruga programada
Moderado riesgo - Cardiopata / valvulopata en paciente sin historia de embolismo sistmico
- Cardiopata / valvulopata embolgena en paciente previamente no ACO- ETEV de repeticin sin estar anticoagulado- Episodio de ETE >1mes de evolucin- Otras indicaciones de tto con ACO (ACxFA)
Recomendamos - HBPM sc a dosis profilcticas: Clexane 40mg/sc/24h
Manejo hospitalario Da
-3
-2,-1
0
+1
+2/+4
Actuacin
- SuspenderSintrom- Comenzar a las 20h con HBPM
- HBPM/ sc/ 24h
- Estudio hemograma y hemostasia previo- Qx por la maana: HBPM a las 20h- Qx por la tarde: HPBM a las 8h
- HBPM/24h
- HBPM/24h e iniciar ACO- Suspender HBPM cuando INR se encuentre en rango ptimo
6d. Protocolo de sustitucin de ACO por HBPM en pacientes de BAJO RIESGOtrombtico, para ciruga programada
- Retirar ACO 3-5 das antes de la ciruga- Intervenir si INR1,5-1,1,3- HBPM profilctica en postoperatorio- Reiniciar ACO en las primeras 24h
6e. Valores hemostticos para la realizacin de un bloqueo neuroaxial
Monitorizacin Lmites de seguridad Valoracin individualTP
TTPAPlaquetas
T. hemorragia
>50% (INR 80.000lmite superior
50.000-80.0008-10min
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
39/48
6f. Frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional
Frmaco Actitud ObservacionesAINEs Mantener - No existen evidencias de mayor riesgo de hematoma
epidural
- Valorar sustitucin por Paracetamol o MetamizolAAS / TrifusalProfilaxis 1 2
Mantener - No existen evidencias de mayor riesgo de hematomaepidural
Clopidogrel o TiclopidinaProfilaxis 1
Retirar - Si existen varios factores de riesgo cardiovascular,actuar como en profilaxis 2
Clopidogrel o TiclopidinaProfilaxis 2
1. Mantener?2. Suspender?3. Sustituir?
Valorar demora quirrgica 1-3meses tras evento CVgrave (IAM, ACV) o revascularizacin miocrdica(ciruga, stent, ACTP)1. Se desaconseja ALR neuroaxial. Valorar riesgo de
sangrado quirrgico (6g)2. 7/10 das antes para Clopidogrel / Ticlopidina.
Suspensin en profilaxis 2 slo si se sustituye
3.
Flurbiprofeno 50mg/vo/12h. ltima dosis 24hantes de la ciruga
AAS + Clopidogrel 1. Mantener?2. Suspender uno de los dos? - Con ambos frmacos se desaconseja ALR neuroaxial- Valorar riesgo de sangrado quirrgico (6g)
- Valorar demora de ciruga hasta 3 meses tras evento- CV grave o revascularizacin miocrdica
- Eptifibatida (Integreln)- Tirofiban (Agrastat)- Abciximab (Reopro)
- Mantener?- Mantener?- Suspender 24h antes?
- Valorar riesgo de ALR (tiempo de seguridad 8h)Solicitar recuento plaquetario- Valorar riesgo de ALR (tiempo de seguridad 8h)- Valorar riesgo de ALR (tiempo de seguridad 8h)
Acenocumarol (Sintrom) - Suspender 3-5 das antes - Solicitar hemostasia previa a cirugaSi previsin ALR: valorar suspensin 3-5 das antes yrealizar ALR slo si INR24h, con TTPAnormal
- En caso de insuficiencia renal, este intervalo debeincrementarse
Fibrinolticos - ltima dosis 24-36h antes de laciruga
- Solicitar hemostasia, siempre niveles de fibringeno y(si es posible) tromboelastograma
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
40/48
6g. Riesgo hemorrgico quirrgico y manejo perioperatorio de los antiagregantesplaquetarios
Riesgo hemorrgico ActitudBajo A. A. General: Mantener tto con AAP
B. ALR neuroaxial: como se indica en apartado 6fModerado A. Profilaxis 1 sin FRCV: preferible suspender AAP 7-10 das antes
B. Profilaxis 1 con FRCV o Profilaxis 2:- Suspender el AAP 7-10 das antes, y sustituir por flurbiprofeno 50mg/vo/12hhasta 24h antes de la ciruga, o bien- Suspender el AAP entre 2 das (AAS) y 5 das (Clopidogrel y Ticlopidina), sinsustituir en pacientes estables con riesgo CV moderadoC. Retrasar la ciruga si es posible, en pacientes con alto riesgo CV hastaminimizar el riesgo (1-3 meses tras evento CV o revascularizacin)D. Reintroduccin precoz de los AAP en postoperatorio inmediato: ptimo alas 6h de la ciruga, y siempre aconsejable en las primeras 24hs
Alto A. Suspender los AAP 7-10 das antes de la ciruga. Sustituir por FlurbiprofenoB. Retrasar la ciruga si es posible, en pacientes con alto riesgo CV hastaminimizar el riesgo (1-3 meses tras evento CV o revascularizacin)C. Reintroduccin precoz de los AAP en postoperatorio inmediato: a las 24hs enfuncin del riesgo hemorrgico
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
41/48
D. VALORACIN PULMONAR PREOPERATORIA PARACIRUGA NO TORCICA
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
42/48
Paciente con patologa respiratoria
Ciruga urgente Ciruga electiva
CIRUGA- Minimizar el riesgo respiratorio- Prever la posibilidad de
complicaciones respiratorias
Patologa nodiagnosticada
Disnea moderada-severaSat O2
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
43/48
Paciente con patologa respiratoria diagnosticada
- Disnea a pequeos esfuerzos o en reposo- Cor pulmonale- PFR: FEV1 4/ da)- Gran alteracin ventilatoria: FEV1 30% variabilidad- Postponer ciruga 2-3sem tras crisis
- Disnea a pequeos esfuerzos o en reposo- Cor pulmonale- Poliglobulia- HTP- CV
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
44/48
Evaluacin respiratoria actividad / estabilidad- Antecedentes: n crisis, duracin, intensidad- EF: auscultacin- Analtica: eosinofilia- PFR: criterio de gravedad PEF
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
45/48
Factores predisponentes
Ciruga
- Clnica compatible:ronquido, pausa de apnea,hipersomnolencia diurna- Complicaciones: HTA, HTP
ECG con signos de HVI ECOCARDIOGRAMA
NoS
No
Ciruga demorableCiruga no demorable
Solicitar estudio en la U. del SueoSolicitar Polisomnografa (PSGN)Medidas higinico-dietticas
No sedacinTto AntoRGEVa area : IOT fibrobroncoscopio?Vigilancia postoperatoria
- Medidas higinico-dietticas:evitar sedantes, alcohol, tabaco- Tto postural nocturno
Si no es osible
Preoperatorio con signosasociados a SAOS:Polglobulia, alteraciones ECG
Ciruga demorableCiruga no demorable
Valorar PSGN preferente
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
46/48
- ndice apnea / hipopnea: leve-moderado-grave- SpO2 nocturna
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
47/48
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
- Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. A Report by the American Societyof Anaesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology2002;96:485-96
- Solsona B, Rull M. Evaluacin Preoperatoria. Factores de Riesgo Anestsico.Escalas de Riesgo. Secci de Avaluaci Preoperatria (SAP) de la Societat CatalanadAnestesiologia, Reanimaci i Terapia del Dolor (SCARTD). www.scartd.org/sap
- Vilasarau J, Escolano F. Guia Prctica per a la Sol.licitud de ProvesComplementries en el Preoperatori. Secci de Avaluaci Preoperatria (SAP) de laSocietat Catalana dAnestesiologia, Reanimaci i Terapia del Dolor (SCARTD).www.scartd.org/sap
- Tagle KA, Berger PB, Calkins H, et al; American Collage of Cardiology; AmericanHerat Association. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascularevaluation for non cardiac surgeryexecutive summary: a report of the American
Collage of Cardiology / American Heart Association Task Force on PracticeGuidelines (Committee to Update he 1996 Guidelines on PerioperativeCardiovascular Evaluation for Non Cardiac Surgery). J Am CollCardiol.2002;39(3):542-53
- Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. ACC / AHA 2007 Guidelines onPerioperative Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery. A Report of theAmerican Collage of Cardiology / American Heart Association Task For PracticeGuidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on PerioperativeCardiovascular Evaluation for Non Cardiac Surgery).Circulation.2007;116(17):1971-96
- Kyung W, Park M. Preoperative Cardiology Consultation.Anesthesiology2003;98:754-62
- American Society of Anaesthesiologists Task Force on Perioperative ManagementDevices. Practice Advisory for the Perioperative Managements Devices withCardiac Rythm Management Devices: Pacemakers and Implantable Cardioverter-Defibrillators. Anesthesiology 2005; 103:186-98
- Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis:guidelines from the American Heart Association: a guideline from the AmericanHeart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease in theYoung, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgeryand Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Reserch Interdisciplinary
Working Group. Circulation.2007; 116(15):e376-7- Mancia G, de Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the Managementof Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of ArterialHypertension of the European Society fo Hypertension (ESH) and the EuropeanSociety of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105-87
- Sierra P, Tormos P, Unzueta MC, et al. Manejo preioperatorio de la antiagregacinen pacientes portadores de stent coronario. Rev Esp Anestesiol Reanim.2008;55(Supl. 1):1-14
- Sociedad Espaola de Anestesiologa y Reanimacin. Seccin de Hemostasia,Medicina Transfusional y Fluidoterapia Perioperatoria. Gua Clnica de frmacosinhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial. Rev Esp AnestesiolReanim 2005;52:413-20
7/30/2019 0812 Protocolo Gimeno Soldado
48/48
- Llau JV, De Andrs J, Gomar C, et al. Anticlotting drugs and regional anaestheticand analgesic techniques: comparative update of the safety recommendations.EJA2007;24:387-398
- Howard-Alpe GM, de Bono J, Hudsmith L, et al. Coronary artery stents and Noncardiac surgery. Review Article. BJA2007;98 (5):560-74
- Chassot PG, Delabays A, Spahn, DR. Perioperative antiplatelet therapy: the case ofcontinuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. BJA2007;99(3):316-28
- Fleisher LA et al. ACC / AHA 2006 Guideline Update on PerioperativeCardiovascular Evaluation for Non Cardiac Surgery: Focused Update onPerioperative Beta-Blocker Therapy A Reporto f The American Collage ofCardiology / American Heart Association Task Forceo n Practice Guidelines. J AmColl Cardiol 2006;47(11):2343-55
- Grines CL, Bonow RO, Casey DE, et al. Prevention of premature discontinuation ofdual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents. A science advirory
from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society forCardiovascular Angiography and Interventions, American College of Srgenos andAmerican Dental Association, with representation from the American College ofPhisicians. Circulation.2007.
- Sabat S, Garca-Moll X. Avaluaci Cardiolgica Preoperatria. Quan consultar alcardileg? Secci de Avaluaci Preoperatria (SAP) de la Societat CatalanadAnestesiologia, Reanimaci i Terapia del Dolor (SCARTD). www.scartd.org/sap
- Sierra P, Galcern JM, et al. Documento de Consenso sobre Hipertensin Arterial yAnestesia de las Sociedades Catalanas de Anestesiologa e Hipertensin Arterial.Secci de Avaluaci Preoperatria (SAP) de la Societat Catalana dAnestesiologia,Reanimaci i Terapia del Dolor (SCARTD). www.scartd.org/sap
- Ortiz JC, Sanchos J. Valoraci Preoperatria del Pacient de Cirurgia No Torcicaamb Patologa Respiratria, Consulta al Pneumleg. Secci de AvaluaciPreoperatria (SAP) de la Societat Catalana dAnestesiologia, Reanimaci i Terapiadel Dolor (SCARTD). www.scartd.org/sap
- Practice Guidelines for the Perioperative Management of Patients with ObstructiveSleep Apnea. A report by the American Society of Anaesthesiologists Task Forceon Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea.Anesthesiology26;104:1081-93
- R. Fraile JR, ed. Manual de Medicina Preoperatoria. Ergon Ed; Madrid 2004
Top Related