UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GRHOMANNEscuela Académico Profesional De Odontología
HISTORIA CLÍNICA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
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I. ANAMNESIS .
1. FILIACIÓN:
Nombre y apellido: Evelyn Milagros Alcázar Mamani
Edad: 25 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza
Fecha de Nacimiento: 14 de octubre de 1989 Estado Civil: Soltera
Ocupación: Estudiante
Lugar de Nacimiento: Tacna Lugar de procedencia: Tacna
Dirección: Dist. Gregorio Albarracín L. Asoc. Los Proceres Mz 1 Lt 17
Última vez que visito a su dentista: hace un año (exodoncia del tercer
molar)
Última vez q visito a su médico: hace tres meses (amigdalitis)
En caso necesario comunicarse con: Rosa Mamani (mama)
Teléfono: 952-885783
Persona que lo acompaña: Ninguna
2. MOTIVO DE LA CONSULTA:
Paciente refiere: “Quiero que me saquen la muela del juicio porque me
es difícil el cepillado”
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Síntoma (o signo) Principal: dolor dental
b. Tiempo de la enfermedad: 1 mes
c. Forma de Inicio: insidioso
d. Curso de la enfermedad: progresivo
e. Relato de la enfermedad: hace un año aproximadamente, comenzo a
erupcionar la pieza 48, junto con ello empezó la molestia al masticar
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por la acumulación de comida en dicha zona. Actualmente la paciente
refiere molestia al morder
f. Tratamiento recibido hasta el momento: ninguno
Funciones Biológicas:
Apetito: Conservado (3 veces al día, con periodo de dieta entre
comidas)
Sed: Conservado (3 litros aproximadamente)
Orina: Conservado (3 a 4 veces al día)
Deposición: Conservado (1 vez al día regularmente)
4.- EXAMEN GENERAL POR SISTEMAS.- APLIQUE EL CUESTIONARIO DE
SALUD Y REGISTRE SUS CONCLUSIONES ANAMNESICAS
1. CARDIOVASCULAR: No manifiesta haber tenido patología
cardiovascular.
2. HEMATOLOGICA: No manifiesta haber tenido patología cardiovascular.
3. RESPIRATORIO: No manifiesta haber tenido patología respiratoria.
4. DIGESTIVO: No manifiesta haber tenido patología digestiva.
5. ENDOCRINO: No refiere.
6. GENITO URINARIO: No manifiesta haber tenido patología urinaria.
7. NERVIOSO SENSORIAL: No refiere.
8. MUCO CUTANEO- MUSCULO ESQUELETICO: No refiere.
5.- CUMPLIMIENTO Y MOTIVACION
Voy al dentista:
( ) Sólo cuando tengo dolor u otro problema de importancia. ( x ) Regularmente en el año, por control y prevención. En promedio cada __12__ meses. ( ) Sólo para hacerme limpiezas. En promedio cada _____ meses.
Con respecto a la atención dental: ( x ) Soy muy tranquilo(a). ( ) Soy muy aprensivo y nervioso(a). ( ) Le tengo pánico.
Lo que más me desagrada de la atención dental es: El dolor
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6.-ANTECEDENTES PERSONALES
a. A.P. GENERALES.
Su vivienda cuenta con todos los servicio básicos luz, agua y
desagüe.- SI
Es usted dependiente o independiente económicamente de alguien:
Dependiente de sus padres
En casa vive con otras personas, que podrían atenderlo en caso de
alguna emergencia.- Si(Madre)
¿Sigue usted alguna dieta alimenticia especial? NO
Inmunizaciones:
BCG (si) DPT(si) SARAMPION (si)
HEPATITIS (si) RUBEOLA (si)
Grupo sanguíneo: O Factor: Rh positivo
Hábitos nocivos:
¿Fuma? No
¿Toma bebidas alcohólicas: A veces? No
¿Aprieta sus dientes? No
¿Rechina sus dientes durante la noche? No
¿Por la mañana le duelen los músculos de la cara o cuello? No
¿Se chupa el dedo? No
¿Muerde otros objetos? No
¿Se muerde el labio o lengua?
5.3. ANTECEDENTES MEDICO QUIRÙRGICOS
1. ¿Cuál es la estimación de su salud general?: Buena
2. ¿Ha perdido o ganado peso involuntariamente más de 5 kg. En el
último año? NO
3. ¿Ha recibido tratamiento médico recientemente? No
4. ¿Está en la actualidad bajo tratamiento médico? No
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5. ¿Está tomando alguna medicación, fármaco o pastilla de algún
tipo? No
6. ¿Estuvo hospitalizado? No
7. ¿Ha tenido traumatismos o accidentes? No
8. ¿Es alérgico a la penicilina u otro medicamento anestésico o
alimento? No
9. ¿Tiene algún medicamento prohibido o contraindicado? No
10.¿Ha recibido tratamiento con radiaciones? No
11.¿Ha recibido transfusiones sanguíneas?: No
12.¿Ha tenido intervenciones quirúrgicas? No
13.¿Toma medicamentos para adelgazar? No
14.¿Ha recibido tratamiento con radiaciones? No
5.4 ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS.
1. ¿Tuvo algún problema grave en relación con un tratamiento anterior?
NO
2. ¿Le han realizado anteriormente alguna intervención quirúrgica de este
tipo: extracción, operación de las encías, otra intervención quirúrgica?
Si, se realizó exodoncia de la pieza 38 y alargamiento de corona
clinica
3. ¿Alguna vez llegó a sangrar demasiado después de una extracción u
otro tratamiento dental que necesitó nuevo tratamiento? No
4. ¿Sus intervenciones quirúrgicas anteriores cicatrizaron? Si
5. ¿Alguna vez le han aplicado anestesia dental y ha sentido mareos o
perdió la conciencia? No
6. ¿Ha tenido abscesos, pus en dientes o encías? No
7. ¿Sus encías sangran cuando se cepilla? No, actualmente
8. ¿Cree tener mal aliento? No
9. ¿Tiene dificultad para masticar? No
10.¿Tiene dificultad para abrir la boca o sus dentistas le han dicho que tiene
limitado la apertura bucal? No
11.¿Alguna vez cuando abre mucho la boca ha tenido dificultad para cerrar
y-o siente ruidos en su ATM? No
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12.¿Alguna vez le han dicho que ha tenido dislocamiento de la ATM? No
13.¿Es portador de prótesis fija, removible superior o inferior? Si, prótesis
fija en la pieza 34
14.Marque si ha tenido alguno de estos tratamientos:
Exodoncia (X) Restauraciones (X)
Ortodoncia (X) Limpieza (X)
Endodoncia (X) Tratamiento periodontal (X)
5.5.-ANTECEDENTES FAMILIARES
Abuelos: Aparentemente sanos.
Madre: Aparentemente sana.
Padre: Aparentemente sano.
Hermana: Aparentemente sana.
Abuelo continua vivo (parte materna) abuela alérgica a la penicilina, abuelo y
abuela paternos (alérgica a la penicilina) vivos en aparente buen estado de
salud, madre, padre y hermanas cuenta con un estado de salud
aparentemente bueno.
II.-EXAMEN FISICO GENERAL
1.- EXAMEN FISICO GENERAL
Aspecto general
• Posición: de pie actitud: activo
• Deambulacion: embasico
• Facies: no característica
• Conciencia: paciente receptivo LOTEP
• Constitución: : normotipo
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Signos Vitales:
Temperatura oral: 36.8°C Presión Arterial: 110/70 mmHg
Frecuencia respiratoria: 20 resp. por minuto.
Pulso radial: 64 pulsaciones por minuto.
Peso: 68 kg Talla: 1.57m
Facies: No característica
PIEL = Trigueña, humedad conservada, elasticidad, sin lesiones
aparentes.
CABELLO= Color negro, cantidad adecuada, buena implantación,
consistente.
2.- EXAMEN FISICO REGIONAL
2.1. CABEZA
Posición: Recta Movimientos anormales: Ninguno
Cráneo:
Tamaño: Mesocéfalo Forma : Mesaticefalo
Cara:
Forma de frente: Mesofacial
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Forma de perfil: recto
Ojos:
Color Iris.- Café
Esclerótica.- Blancas limpias
Cejas y pestañas.- Bien implantadas, regularmente pobladas (cejas)
Párpados.- Simétricos con oclusión adecuada, sin alteraciones en la
piel.
Conjuntiva palpebral.- Rosada de superfície lisa no congestivo.
Globo ocular.- Conserva el paralelismo de sus ejes.
Nariz:
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Convexa
Presenta su base levantada y proporcional al rostro.
Narinas simétricas con columnela alineada. Tabique nasal aparentemente alineado, no presenta secreción. Ambas fosas presentan permeabilidad adecuada. Senos paranasales asintomáticos. Vellosidades en narinas.-normal.
Oídos:
Pabellón auricular de tamaño adecuado en proporción al rostro sin alteraciones, lóbulos unidos, no presenta anomalías ni secreciones. Región mastoidea asintomática sin trastornos auditivos.
ATM:
Trayectoria del cierre mandibular (descanso y apertura)
Vista frontal:
Trayectoria recta: _X_ Deflexión: __NO__ Desviación: __NO___
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Movimiento Dolor Ruido Salto
Si No Si No Si No
Lateralidad izquierda. X X x
Lateralidad derecha. X X x
Protrusión. X X X
Apertura. X X X
Cierre. X X X
Coordinación del movimiento condilar:
Apertura máxima: 47 mm.
CUELLO
Posición, tamaño y forma.- posición erecta, tamaño mediano, forma cilíndrica.
Movilidad (pasiva, activa): amplitud de los movimientos pasivos y activos.
Laringe, tráquea, Tiroides: Laringe alineada, presenta los dos lóbulos palpables, sin presencia de dolor, se desplaza con normalidad.
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SI X NO
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2.- EXAMEN CLINICO DE LA BOCA
Labios:
Examen extraoral:
Color: Rosado homogéneo. Simetría: Son simétricos Configuración:
Ancho: Proporcional Prominencia: En normoposición con respecto a la línea E de rickets Longitud: Adecuada
Tono muscular: Labios normotónicos Función labial: Competentes Movilidad: Conservada Lesiones: Sin presencia de lesiones.
Examen intraoral:
Color: rosado homogéneo. Textura y superficie: lisa, brillosa y con humedad conservada Frenillo labial:
Superior: único, blando, depresible, de inserción media y alineado a la línea media facial.
Inferior: único, blando, depresible, de inserción baja y alineado a la línea media facial.
Lesiones: ausentes
Vestíbulo:
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Color: Rosado homogéneo Textura y superficie: lisa, brillante y con humedad conservada Surco vestibular superior:
Frenillos laterales: marcados y de inserción media Profundidad: Profundo
Surco vestibular inferior:
Frenillos laterales: marcados y de inserción media Profundidad: Profundidad media
Lesiones: sin presencia de lesiones
Carrillo
Color: Rosado homogéneo. Textura y superficie: Lisa, brillante y con humedad conservada. Permeabilidad del conducto de stenon: Permeables. Papila parótida: Poco prominente. Línea alba: Sin presenta línea alba en ambos carrillos.
Región retromolar
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Color: rosado homogéneo
Textura y consistencia: De consistencia firme y con humedad conservada.
Paladar duro y blando:
Paladar duro:
Color: rosado pálido Textura y consistencia: lisa, brillante, firme y con adherencia adecuada Rafe medio: coincide con la línea medía facial Foveolas palatinas: visibles Rugas palatinas: horizontales Papila incisiva: de consistencia firme y depresible
Paladar blando:
Color: rosado claro amarillento Textura: punteada y brillante Movilidad y vibración: simétrica, con úvula adecuadamente alineada.
Orofaringe:
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Pilar anterior y posterior:
Color: Rosado Aspecto: No congestivo Exudado: Sin presencia de exudado
Amígdalas:
Color: Rosado Tamaño: Eutrófico Aspecto: No congestivo Exudado: Sin presencia de exudado
Lengua:
Tamaño: normoglosia
Cara dorsal:
Color: rosado homogéneo Surco central: poco marcado Papilas: presencia de papilas filiformes y fungiformes
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Saburra: presencia de saburra en el tercio medio y posterior
Cara lateral:
Color: rosado homogéneo Superficie: lisa y brillante Papilas: con presencia de papilas foliadas
Cara ventral:
Color: rosado homogéneo Superficie: lisa y brillante Vascularización: presencia de arterias y venas raninas Frenillo lingual: sin alteraciones
Valoración funcional: movilidad ligeramente conservada , ausencia de hábitos nocivos, sin problemas fonéticos, ni de deglución
Piso de boca:
Color: rosado homogéneo Textura y superficie: lisa, brillante y con humedad conservada. Conductos sublinguales: permeables Lesiones: Sin presencia de lesiones Palpación: asintomática.
Encías:
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Color: Rosado claro a nivel de la encía insertada y de la encía marginal y las papilas gingivales
Contorno: Regular y festoneado Consistencia: Firme y resistente a nivel de la encía insertada y encía
marginal y las papilas gingivales Tamaño: Sin agrandamiento gingival Superficie: Presenta un ligero punteado a nivel de la encía insertada y
superficie lisa a nivel de la encía marginal y papilas gingivales. Sangrado al sondaje: sin sangrado al sondaje
3.- HIGIENE BUCAL:
Frecuencia de Cepillado: 3 veces al día Tipo de Cepillo: Duro: Mediano: X Blando: Hilo Dental: si: no: X Índice de higiene oral simplificado (Greene y Vermillion):
Bueno: X
4.- EXAMEN CLINICO DE DIENTES Y OCLUSION
Oclusión
Relación sagital: OJ: 4 mm
Relación canina: D: clase I; I: clase II
Relación molar: D: clase III; I: clase III
Relación transversal:
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Mordida cruzada posterior: no
Vestibulooclusión: No
Relación vertical:
OB: 4 mm
Mordida abierta: No
Sobremordida: No
Protrusión:
Guía incisiva: Si
Contacto posterior: No
Lateralidad derecha:
Guía canina: si
Función de grupo: No
Contacto en balance: No
Lateralidad izquierda:
Guía canina: si
Función de grupo: No
Contacto en balance: N
4.- ODONTOGRAMA
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III.- DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Del estado general:
Paciente de sexo femenino de 25 años de edad, lucida orientada en el tiempo espacio y persona; con aparente buen estado de salud general.
Del estado odontológico:
Presenta:
Caries múltiples Maloclusión clase III Chasquido en el cierre mandibular
IV.- PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO
EXAMENES AUXILIARES
1. Examen radiográfico: Rx Panoramica Rx PeriapicalRx Donovan
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a) Rx Periapical pza 4.8
Identificación y posición de la pieza: Pieza 4.8 con su eje axial
vertical
Reborde óseo marginal: carece de reborde oseo.
Corona: de forma trapezoidal con su base mayor hacia oclusal y
la base menor en cervical, aparentemente integra.
Cavidad pulpar: cámara pulpar, amplia en sentido mesiodistal y
oclusoapical. Conducto radicular, presenta 3 conductos
radiculares.
Raíz: Aparentemente son 3, delgadas y fusionadas.
Espacio del ligamento periodontal: calibre aparentemente
delgado y continuo en toda su extensión.
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Pza. 4.8 Radiografía Panorámica
Pza. 4.8 Radiografía Periapical
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Cortical alveolar: Aparentemente presente alrededor de los
ápices radiculares.
Hueso periradicular: Presencia de espacios medulares hacia
mesial, en distal presenta menor número de espacios
medulares.
Zonas anatómicas vecinas: el conducto dentario inferior se
superpone con el tercio apical de las raíces del 3°Molar.
DX RADIOGRAFICO: Pieza 4.8 con impactacion en
mesioversion.
b) Rx de Donovan pza 48:
La corona del 3°Molar se presenta hacia vestibular, mayor
espesor en la tabla vestibular, menor espesor de la tabla
lingual.
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Pieza 4.8 impactada en posición vertical, clase II, posición A, corona con desviación vestibular y conducto dentario inferior superpuesto con las raíces del 3°Molar
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Zona nasomaxilar:
Arcos Cigomáticos, se observan bien delimitados, se observan como líneas radiopacas. Fosa Pterigomaxilar radiolucida. Senos Maxilares, radiolucido, se extiende desde 1PM hasta la región molar y son simétricos. Tabique Nasal, no presenta desviaciones ni fracturas y se localiza en la parte central de todas las estructuras. Cornetes Nasales, simétricos entre sí. Paladar Duro, radioopaca y continua.
Zona mandibular
Cuerpo y Rama mandibular, las condiciones del trabeculado óseo es adecuado y regular, el largo y el ancho de la rama es simétrico al del lado opuesto, el contorno del cuerpo no presenta ninguna patología. Angulo Goniaco, no presenta ninguna alteración es simétrico al del lado opuesto al mismo nivel. Escotadura Antegonial, sin ningún dato patológico o fracturas. Sínfisis, localizada en la parte central de la mandíbula y la zona central de la línea media. Canales dentarios inferiores, imagen radiolúcida corticada que se extiende desde la rama a lo largo del cuerpo. Presenta terceros molares en erupción.
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RX. PANORAMICA
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Zona del ATM
Los cóndilos tienen una forma ovalada con sus corticales preservadas, la fosa glenoidea se encuentra corticada e inalterada.
Zona alveolar
El trabeculado óseo es adecuado.
Zona de los dientes
Se encuentran presentes 28 piezas dentarias completamente erupcionadas y ubicadas adecuadamente en el plano de oclusión. Se observa la pieza 2.8 y 4.8 en erupción. Agenesia de la pieza 1.8.y pieza 38 ausente Presenta imágenes radiopacas compatibles con material restaurador en las piezas 1.6, 2.5, 2.6, 2.7, 3.6, 4.6 y 4.7. Se observa imágenes radiopacas a nivel de conductos compatibles con material obturador en las piezas 1.4 y 3.4.
GRADO DE DIFICULTAD
1. Grado de dificultad según pell y gregory Relación con la rama: Clase I (1)
Profundidad: Posición A (1)
Grado de dificultad según Winter
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Relación Espacial: Vertical (3)
GRADO DE DIFICULTAD: Moderado (5)
2. Según líneasLínea blanca: superficie del cordal incluido paralela a la línea blancaLínea ambar:no hay zona de hueso alveolar que encierra el cordal Línea roja:el diente no se encuentra profundo en la mandibula
Favorable para la intervención 3. Según el análisis de las raíces
Numero :multirradicular, 3 raicesDirección: rectas en el tercio cervical y media, el tercio apical se dirige hacia distalForma: conicas, se encuentran aparentemente fusionadasPresentan cortical en toda su extensión
Adecuado para la intervención
4. Apertura bucalBuena apertura bucal, la apertura máxima es de 47mm
Favorable para la intervención
5. EdadPaciente joven de 25 años de edad
Favorable para la intervención6. Según el maxilar
Maxilar inferior, mayor complicación que en el maxilar superior
7. Según el tipo de faciesLa paciente es mesofacial
Favorable para la intervención
8. ATM
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No presenta dolor articular ni muscularPresenta coordinación condilarAl cierre presenta chasquido en la ATM derecha
Favorable para la intervención
9. Colaboración del pacientePaciente receptivo y colaborador
Favorable para la intervención
10.Ansiedad del pacienteNo presenta ansiedad, está informado del procedimiento y presenta voluntad
Favorable para la intervención
11. Integridad de la corona48:Corona integra, aparentemente sin caries47: presenta restauracion con amalgama oclusovestibular
Adecuado para la intervención12.Relacion con el nervio dentario inferior
Se observa la superposición del nervio dentario inferior en el tercio apical de las raíces, observando también las raíces corticalizadas en dicha zona. Cercanía con el nervio dentario inferior
Desfavorable para la intervención
13.Tono muscular de los labios: normotonico
2. Examen de laboratorio:
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DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Del estado general:
Paciente de sexo femenino de 25 años de edad LOTEP con aparente buen estado de salud general.
Del estado odontológico:
Pieza 4,8 impactada vertical clase I A
o Grado De Dificultad: moderada
Caries múltiples
Maloclusión clase III
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TRATAMIENTO
PLAN DE TRATAMIENTO: Exodoncia compleja de la pieza 4.8
PREOPERATORIO
1.-PREOPERATORIO:
a. Preparación física:
Indicar al paciente que ingiera alimentos 2 a 3 horas antes de la
intervención.
Deberá acudir con ropa holgada.
Recomendar al paciente que acuda al servicio higiénico antes de
la cirugía.
b. Preparación psíquica:
Informar al paciente los detalles más importantes o los que
puedan ocasionarle ansiedad o temor.
En todo momento mantener una relación de confianza con el
paciente y responder todas las dudas que tenga acerca de la
intervención
C. Preparación medicamentosa y hemostática:
HERIDA LIMPIA CONTAMINADA (Indicada en dientes retenidos)
Profilaxis antibiótica de doble dosis
– Amoxicilina 2grs por vía oral 1 hora antes de la intervención.
Profilaxis analgésica
– Diclofenaco 75 mg IM 30 minutos antes de la intervención
ANTISEPTICOS:
– Clorhexidina al 0.12% como colutorio.
– Yodopovidona para realizar la limpieza perioral.
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OPERATORIO
1. Anestesia:
Anestesia troncular a nivel del nervio dentario inferior y lingual del lado derecho. Técnica: indirecta
Anestesia troncular de nervio bucal derecho.Anestesia infiltrativa a nivel de las papilas vestibulares de las piezas
47 y 46De 2 Cartuchos LIDOCAINA AL 2% con vasoconstictor (Epinefrina)
2. Incisión:
Se realizará un trazo lineal a nivel del trígono retromolar desde una
zona distal al segundo molar hasta la cara distal de la segunda
molar. El segundo trazo, continuación del anterior se realiza una
incisión intracrevicular que festonea el segundo molar hasta mesial
del primer molar sin implicar la papila interdental, en tanto que la
profundidad llega también hasta el hueso y secciona en su
penetración los ligamentos correspondientes, luego se realizará la
descarga vertical justo donde termino la incisión intracrevicular, que
se dirigirá al fondo del vestíbulo. Se usara Hoja de Bisturí # 11, #12 y
#15 en un mango # 3
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3. Despegamiento del colgajo mucoperióstico:
Tipo de colgajo: Triangular de espesor total.
Despegamiento del colgajo mucoperióstico: Usaremos el
periostótomo de Freer, la cual debe ejecutarse de manera cuidadosa
y atraumática. Se levanta el colgajo vestibular de adelante hacia
atrás y hacia abajo. Apoyando el periostótomo en la cortical ósea,
empezando en el ángulo entre las dos incisiones (la distal y la
vertical de descarga).
Para mantener el colgajo en posición y permitir el libre trabajo
usaremos un separador de colgajo.
4. Ostectomía: fresa de carburo tungsteno redonda # 08 e irrigación con
suero fisiológico. Se realiza la ostectomía en las zonas distal y
vestibular.
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5. Odontosección y exodoncia: realiza con una fresa de acero
troncocónica de alta velocidad. Se realiza un corte en el eje menor del
diente, extrayendo el fragmento de la corona primero, realizamos una
pequeña muesca por vestibular para aplicar los botadores, luego
extraemos las raíces juntas. La exodoncia la realizaremos con
botadores rectos y angulados en tamaño pequeño, mediano y grande.
6. Limpieza de la cavidad:
Cureta para alveolo
Lima para hueso
Realizamos irrigación profusa con suero fisiológico, luego
procedemos a curetear para remover excesos dentro del alveolo y la
eliminación de espículas óseas con la pinza gubia y limas para
hueso.
7. Reposición del colgajo:
Afrontamos los bordes de la herida y así comprobar su correcta
reposición.
8. Sutura:
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Se va a realizar con una aguja e hilo de seda trenzada de 3-0 con
aguja C-16. Se realizará puntos simples. El primer punto se realizará
donde iniciamos la incisión de descarga, posteriormente hacemos la
sutura del trígono retromolar, y por último la de la herida vestibular
con uno o dos puntos, que igual que los otros no deben apretarse en
exceso. De ser necesario se colocara puntos suspensorios a nivel de
las papilas de las piezas 47 y 46.
POSOPERATORIO:
a) MEDICACION:
TRATAMIENTO INMEDIATO:
Una ampolla de Ketarolaco 60 mg IM
Una ampolla de Dexametasona de 4 mg/1ml IM
TRATAMIENTO A LAS 6 HORAS:
Amoxicilina 1g vía oral.
TRATAMIENTO AL DIA SIGUIENTE(12h):
Dolocordralan ExtraForte (Diclofenaco sódico 25mg +
paracetamol 500mg) (una capsula después de los
alimentos) c/8h por 3 días.
DIETA:
o Durante las primeras 24 horas es aconsejable una dieta
líquida y a temperatura ambiente. (leche, jugos naturales,
yogurt, etc.)
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o A las 48 horas Dieta Blanda como puré, consomé, carne
molida, etc.)
o Luego en los demás días su dieta se ira adaptando al
grado de molestias que tenga.
Indicaciones en el Postoperatorio:
Durante las primeras 24 horas es aconsejable una dieta líquida o blanda y a
temperatura ambiente.( jugos, yogurt, quaker, mazamorra, puré, sopa, etc. )
Luego en los demás días su dieta se ira adaptando al grado de molestias que
tenga.
Indicarle uso de hielo en la zona de intervención durante las primeras 12 horas por
10min con descanso de 5min
Evitar movimientos bruscos con la lengua sobre la zona de intervención para
evitar el desprendimiento del colgajo.
Las 24 primeras horas de realizada la intervención la dieta será líquida,
posteriormente se pasará a una dieta blanda.
Realizar suaves enjuagatorios con Clorhexidina al 0.12% pasada las 24 hrs
después de la intervención, enjuague bucal después de cada comida y del
cepillado.
PRONÓSTICO:
Favorable para el paciente
CONTROLES POSOPERATORIOS
Al día siguiente (24h – foto y Rx)
A los 3 días (foto y Rx)
A los 7 días (foto ,retiro de sutura y Rx)
A los 14 días (foto y Rx de control).
II. Responsables de la intervención quirúrgica
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Docente responsable: C.D. ULISES MASSIMO PEÑALOZA DE LA TORRE
Operador : Ana Lucia Ibarcena Llerena
1er Ayudante : Lilian Loayza Patiño
Instrumentista : Neila Cuzcano Cuzcano
Circulante : Eder Poma Choque
ANEXOS
CUESTIONARIO DE SALUD SI NO
Tiene dolores de oído X
Escucha ruidos o zumbidos anormales X
A tenido supuración de oídos X
Ha padecido enfermedades de la piel X
Tiene prurito X
Ha tenido dolores articulares. X
Siente sonidos cuando abre la boca X
Tiene artritis X
Tiene tos persistente X
Expectora sangre X
A tenido sinusitis X
Tiene asma X
Ha tenido TBC X
Tiene alguna lesión congénita cardiaca X
Tiene la presión alta X
Tiene la presión baja X
Ha tenido fiebre reumática X
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Ha tenido enfermedad cardiaca X
Le duele el pecho cuando hace ejercicios X
Le falta aire cuando hace ejercicios X
Se le hinchan los tobillos X
Se le forman moretones con facilidad X
Le falta aire cuando se acuesta o necesita varias almohadas para dormir X
Cuando sufre de cortes o heridas tardan en curar X
Ha tenido hemorragias anormales X
Ha tenido anemia X
Tiene ulceras de estomago X
Tiene gastritis X
Ha tenido hepatitis X
Ha tenido alguna enfermedad venérea X
Tiene tendencia a desmayarse X
Ha sufrido desmayos con pérdida del conocimiento X
Tiene constantes dolores de cabeza X
Ha tenido convulsiones X
Tiene epilepsia X
Siente que se le adormece alguna parte de su cuerpo X
Siente que se le paraliza alguna parte de su cuerpo X
Se considera una persona nerviosa X
Se deprime fácilmente X
Se irrita fácilmente X
Padece de insomio X
Toma pastillas para dormir X
Ha estado en tratamiento psiquiatrico X
Tiene que orinar más de lo necesario X
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Siente sed casi siempre X
Siente la boca seca con frecuencia X
Tiene diabetes X
Ha ganado peso de manera importante en el último tiempo X
Ha perdido peso de manera importante en el último tiempo X
FARMACOS RECETADOS
AMOXICILINA
Farmacología
Posee acción bactericida por medio de la inhibición de la síntesis de
la pared bacteriana. Es estable en medio ácido, su absorción rápida
y difunde rápidamente a los fluidos y tejidos corporales; no difunde a
SNC excepto con meninges inflamadas. La vida media es de 61.3
minutos, la concentración plasmática máxima se alcanza en 1 a 2
horas y depende de la dosis administrada. Amoxicilina se elimina
sin cambio por la orina, el 60% de una dosis oral se elimina por orina
dentro de 6 a 8 horas siendo los niveles séricos detectables hasta 8
horas posterior a una dosis oral.
Indicaciones
Infecciones de oídos, nariz y garganta por Streptococcus,
Staphylococcus y H. influenzae no productor de penicilinasa.
Infecciones del tracto respiratorio inferior por: Streptococcus,
Staphylococcus y H. influenzae no productor de penicilinasa.
Infecciones de vías urinarias por E. coli, P. mirabilis y S.
faecalis.
Infecciones de piel y tejidos blandos por Streptococcus,
Staphylococcus y E. coli
Infecciones gonocócicas no complicadas de uretra, cervix y
recto.
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Prevención de endocarditis bacteriana en procedimientos:
oral, dental y en tracto respiratorio.
Erradicación del H. pylori en combinación con claritromicina y
omeprazol o esomeprazol.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a las penicilinas.
Advertencias
Reacciones de hipersensibilidad en pacientes con antecedentes de
sensibilidad, colitis pseudomembranosa por toxinas de Clostridium
difficile.
Precauciones
Posibilidad de superinfecciones, evaluar periódicamente la función
hematopoyética, hepática y renal. El cloranfenicol, macrólidos,
sulfonamidas y tetraciclina pueden interferir in vitro con la actividad
bactericida de las penicilinas.
Embarazo. Categoría B. Debe administrarse solo si es estrictamente
necesario.
Lactancia. Las penicilinas se eliminan por la leche materna.
Reacciones adversa
Los pacientes que reciben penicilinas pueden presentar reacciones
de hipersensibilidad cutánea y reacciones anafilactoideas. Son
frecuentes en pacientes con historia de sensibilidad. Existe alergia
cruzada entre los derivados penicilínicos y cefalosporínicos. En
raros casos: sobreinfecciones por bacterias u hongos, náusea,
vómito, diarrea; elevación de las transaminasas. Se han reportado
también: anemia, trombocitopenia, púrpura trombocitopénica,
eosinofilia, leucopenia, agranulocitosis.
DEXAMETASONA:
Mecanismo de acción
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Corticoide fluorado de larga duración de acción, elevada potencia
antiinflamatoria e inmunosupresora y baja actividad
mineralocorticoide.
Indicaciones terapéuticas
Enf. endocrinas como tiroiditis no supurativa, hipercalcemia asociada
con cáncer e hiperplasia adrenal congénita. Insuf. adrenocortical 1 aria
o 2 aria en combinación con un mineralocorticoide. Estados alérgicos
severos o incapacitantes resistentes a ttos. convencionales, como en
asma bronquial, dermatitis de contacto o atópica, rinitis alérgica
estacional o perenne, reacciones de hipersensibilidad a fármacos.
Procesos inflamatorios y alérgicos graves, tanto agudos como
crónicos, que afecten a ojos. Tto. sistémico en periodos críticos de
colitis ulcerosa y enteritis regional. Enf. dermatológicas, respiratorias
y hematológicas. Síndrome nefrótico de tipo idiopático (sin uremia) o
el causado por el lupus eritematoso. Edema cerebral asociado con
tumor cerebral, primario o metastático, craneotomía o lesión craneal,
accidentes vasculares encefálicos (ictus). Tto. coadyuvante a corto
plazo en episodios agudos o exacerbaciones de enf. reumáticas:
artritis, osteoartritis postraumática, espondilitis, epicondilitis,
tenosinovitis, bursitis, etc. Lupus eritematoso sistémico y carditis
reumática aguda. Tto. paliativo de leucemias y linfomas en ads. y
leucemias agudas en niños. Profilaxis y tto. de náuseas y vómitos
inducidos por citostáticos. Lesiones inflamatorias, infiltradas,
hipertróficas y localizadas del liquen plano, placas psoriásicas,
granuloma anular y liquen simple crónico. Queloides. Lupus
eritematoso discoide. Necrobiosis lipoídica diabeticorum. Alopecia
areata.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad; infección fúngica sistémica, tuberculosis
diseminada, latente o con reactividad tuberculínica; infestación
parasitaria digestiva, herpes, sarampión y varicela. Vacunas con
virus vivos. Enf. cardiaca congestiva, miastemia grave, úlcera
péptica o esofagitis, diabetes, herpes simple ocular, antecedente de
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enf. mental, edema linfático tras vacunación con BCG, glaucoma,
parálisis infantil espinal (excepto los casos de participación cerebral).
Además oral: hepatitis con antígeno HBsAG +, poliomielitis.
osteoporosis severa, HTA o diabetes mellitus de difícil control, colitis
ulcerosa severa, diverculitis, enteroanastomosis.
Advertencias y precauciones
Niños, ancianos, HTA, osteoporosis, situación de estrés (puede
requerir aumento de dosis), evitar exposición a varicela o sarampión
y reducción gradual de la dosis. Parenteral: colitis ulcerosa,
diverticulitis, anastomosis intestinal reciente, úlcera péptica activa o
latente, I.R. e I.H. (ajustar posología), miastenia gravis, efecto
aumentado en hipotiroidismo o cirrosis, control en uso concomitante
con antibióticos. En iny. articular ante posibilidad de proceso séptico
instaurar tto. antimicrobiano; evitar iny. en lugar infectado o
articulación inestable. Oral: diabéticos, monitorizar en insuf. cardiaca
y con dosis altas el nivel plasmático de K, seguimiento oftalmológico
cada 3 meses en tto. prolongado, puede ocultar signos y síntomas
de infección existente o en desarrollo.
DOLOCORDRALAN FORTE
Analgésico, antiinflamatorio, antipirético
Contraindicaciones
Reacción alérgica severa o antecedentes de anafilaxia o
angioedema inducida por ácido acetil salicílico u otros AINEs.
Antecedente de discrasia sanguínea activa. Depresión de la médula
ósea. Enfermedad inflamatoria o ulcerativa del tracto gastrointestinal
superior o bajo, incluyendo la enfermedad de Crohn, diverticulitis,
úlcera péptica o colitis ulcerativa activa. Hemofilia u otros problemas
de sangrado incluyendo desórdenes de la coagulación o de la
función plaquetaria. Estomatitis. Alcoholismo activo, enfermedad
hepática o hepatitis viral. Sensibilidad al paracetamol, diclofenaco o
ácido acetil salicílico.
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Precauciones
Sensibilidad cruzada y/o problemas relacionados.
Embarazo/reproducción. Lactancia materna. Pediatría. Geriatría.
Reacciones adversas
Se ha reportado con mayor frecuencia: efectos renales (retención de
líquidos/edema); dolor de cabeza; efectos gastrointestinales
(constipación, diarrea, indigestión, náuseas). Con menor frecuencia:
efectos cardiovasculares (angina de pecho, arritmias cardiacas);
efectos dermatológicos (dermatitis alérgica); efectos sobre el sistema
digestivo (distensión abdominal, úlcera gastrointestinal); efectos
óticos (zumbido de oídos). Raros casos de: efectos sobre el SNC;
efectos cardiovasculares; efectos dermatológicos; efectos sobre el
sistema digestivo; efectos genit ourinarios; efectos hematológicos;
efectos hepáticos; reacciones de hipersensibilidad; efectos oculares;
efectos orales/periorales; efectos óticos; pancreatitis; efectos
renales; deficiencia o problemas en la respiración; sensación general
de malestar o enfermedad; inexplicable pérdida de peso.
EVALUCION DEL ESTADO NUTRICIONAL
(Mini Nutricional Assessment MNA)
Nombres y Apellidos: Evelyn Milagros Alcazar Mamani Sexo: Femenino
Índice de masa corporal (IMC = peso / (talla) 2 en Kg / m2)
0 = IMC < 19
1 = 19 < IMC < 21
2 = 21 < IMC < 23
3 = IMC > 23
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2
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Perdida reciente de peso (< 3 meses)
0 = pérdida de peso >3 Kg
1 = no lo sabe
2 = Pérdida de peso entre 1 y 3 Kg
3 = no ha habido pérdida de peso
¿El paciente vive independientemente en su domicilio?
0 = No
1 = Si
¿Toma más de 3 medicamentos al día?
0 = Si
1 = No
¿Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3
meses?
0 = SI
2 = No
Movilidad
0 = de la cama al sillón
1 = autonomía en el interior
2 = sale del domicilio
Problemas neuropsicológicos
0 = demencia o depresión grave
1 = demencia o depresión moderada
2 = sin problemas psicológicos
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3
0
1
2
2
2
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Ulceras o lesiones cutáneas
0 = Si
1 = No
Cuantas comidas completas toma al día?
0 = 1 comida
1 = 2 comidas.
2 = 3 comidas.
¿Consume el paciente?
Productos lácteos al menos una vez al día Sí: X
No:
Huevos o legumbres una o dos veces a la semana Si: X
No:
Carne, pescado o aves, diariamente Si: X
No:
0.0 = 0 ó 1 si
0.5 = 2 si
1.0 = 3 si
¿Consume frutas o verduras al menos 2 veces al día?
0 = No
1 = Si
¿Ha perdido el apetito ¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos,
dificultades de masticación o deglución en los últimos 3 meses?
0 = anorexia grave
1 = anorexia moderada
2 = sin anorexia
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1
2
1
1
2
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¿Cuantos vasos de agua u otros líquidos toma al día? (Agua, zumo, café, leche, vino
o cerveza)
0.0 = menos de tres vasos
0.5 = de tres a cinco vasos
1.0 = más de cinco vasos
Forma de alimentarse
0 = necesita ayuda
1 = se alimenta solo con dificultad
2 = se alimenta solo sin dificultad
¿Se considera el paciente que está bien nutrido?
0 = malnutrición grave
1 = no lo sabe o malnutrición moderada
2 = sin problemas de nutrición
3 = IMC > 23
En comparación con las personas de su edad, ¿Cómo encuentra al paciente en su
estado de salud?
0 = peor
0.5 = no lo sabe
1.0 = igual
2.0 = mejor.
Evaluación global (máximo 30 puntos)
Evaluación del estado nutricional
De 17 a 23.5 puntos: riesgo de malnutrición
Menos de 17 puntos: malnutrición
Mayor o igual a 24 puntos: estado nutricional satisfactorio
Página 41
0.5
2
2
1
24.5
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Por mi conocimiento, las respuestas anteriores son correctas si se produce algún
cambio en mi estado de salud o tengo algún resultado anormal de laboratorio o cambia
mi medicación Informare a mi tratante la próxima cita:
Firma del paciente:………………………………………
CLÍNICA ODONTOLÓGICA DE LA UNJBG
HOJA DE CONSENTIMIENTO
PARA UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Yo EVELYN MILAGROS ALCAZAR MAMANI CON DNl
DECLARO
1. Que he contestado con la verdad todas las preguntas realizadas en la historia
clínica.
2. Que me han explicado la naturaleza exacta de la intervención o procedimiento
que se me va a realizar y su necesidad. Que conozco el pronóstico, las
alternativas razonables, las posibles consecuencias de no hacer este
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tratamiento y todos los riesgos y complicaciones que de él pueden derivarse.
3. Me han explicado el tipo de anestesia que me van a poner la cual se me va a
administrar mediante una o varias inyecciones y las sensaciones que notaré.
4. Si bien a partir de mis antecedentes personales no se deduce posibles alergias
o hipersensibilidad a los componentes de la solución anestésica, ello no
excluye la posibilidad de que, si bien es muy probable, puedan presentarse
manifestaciones alérgicas como urticaria, dermatitis de contacto, asma, edema
angionesurótico, shock anafláctico lo que se pueden requerir tratamiento
urgente.
5. Sé que por el tratamiento quirúrgico puede tener algunas de las siguientes
situaciones:
En el punto de inyección dolor o uIceración lo cual es transitorio.
Transitoriamente cierta dificultad en los movimientos de apertura de la
boca.
Inflamación, dolor, infección, sangrado, hematoma, menos improbables.
6. Comprendo que toda cirugía no es una ciencia exacta y que pretende
solucionar una patología diagnosticada gracias a los hechos observados o
comprobados hasta este momento, por tanto es razonable que el cirujano no
puede anticipar, ni explicar todos los riesgos o complicaciones. Comprendo que
un resultado indeseable no necesariamente implica error en ese juicio, por lo
que buscando los mejores resultados confío en que el juicio y las decisiones
del equipo de Cirugía durante el procedimiento o intervención estarán basados
sobre los hechos hasta entonces conocidos buscando siempre mi mayor
beneficio.
7. Consiento en que se me tomen fotografías o registros en otros tipos de soporte
audiovisual, antes, durante y después del tratamiento. Registros que servirán
para el avance del conocimiento científico y la docencia. En todos los casos
será resguardad la identidad del paciente.
8. Se me ha permitido hacer todas las observaciones, se me ha explicado y me
han aclarado todas las dudas que me ha planteado.
9. Se me ha explicado de un posible riesgo de producirse una lesión nerviosa a
nivel del nervio dentario inferior que puede traer como consecuencia
complicaciones inmediatas o mediatas como PARESTESIAS del nervio
dentario inferior.
Por ello manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida. En tales
condiciones CONSIENTO que se efectúe la intervención quirúrgica: bajo anestesia
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local llevada a cabo por el equipo de Cirugía Bucal de la Clínica Odontológica de la
ESOD de la UNJBG y consiento en que se realice lo más adecuado y necesario en
caso de surgir alguna situación urgente imprevista.
Tacna,_____________________________ del 2014
El paciente
Nombre: EVELYN MILAGROS ALCÁZAR MAMANI
DNI:
FIRMA:
CLINICA ODONTOLOGICA DE LA UNJBG
INDICACIONES PREVIAS A LA INTERVENCION QUIRURGICA
Sr(a). EVELYN MILAGROS ALCÁZAR MAMANI
1. Lo esperamos en la Clínica Odontológica el día:_____ __ a horas:______ _
2. Efectúelos trámites administrativos, que su tratante le indique, realice
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personalmente la cancelación de su tratamiento.
3. Acuda acompañado el día de la intervención por su comodidad.
4. La cirugía es ambulatoria al terminar la intervención Ud. Se retirará a su
domicilio.
5. Le recomendamos que 2 ó 3 horas antes de la intervención quirúrgica no coma
alimentos copiosos.
6. Le recomendamos que miccione antes de su intervención quirúrgica.
7. Su boca debe estar en perfectas condiciones higiénicas por eso le sugerimos:
1) Cepillarse bien la boca antes de acudir a la cita para operarse.
8. Acuda a su cita de intervención con ropa cómoda holgada, nada ajustado y no
calurosa y que la prenda pueda desabrocharse por delante.
9. Deje todos los objetos metálicos a la persona que lo acompaña. Como son:
reloj, aretes, brazaletes, lentes, etc.
10. Tome la medicación indicada:
11. No olvide traer los documentos necesarios que le fueron solicitados.
CLINICA ODONTOLOGICA DE LA UNJBG
INSTRUCCIONES PARA DESPUES DE INTERVENCIONES DE CIRUGIA BUCAL
Luego de su intervención siga las siguientes instrucciones:
1. No conducir o manipular máquinas hasta 24 horas después de la
intervención quirúrgica.
2. Muerda una gasa estéril después de la intervención quirúrgica durante 1
hora / 45 minutos.
3. Coloque una bolsa de hielo o toalla fría en la cara lo más cerca de la
zona operada durante las primeras 24 horas. Vigile no enfriar demasiado
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la piel de la mejilla (frió local durante 10 minutos y descansar después
10 minutos).
4. No enjuague la boca durante las primeras 24 horas. No se debe escupir
ni hacer movimientos repetitivos de succión. Si hace estas acciones
puede desalojarse el coagulo e interrumpir el proceso normal de
cicatrización.
5. Al día siguiente de la intervención quirúrgica puede enjuagarse la boca,
muy suavemente, con agua templada o con agua con algún colutorio o
con pasta de dientes. Según le indique su tratante. Procure que su
higiene de la boca sea correcta, use un cepillo de cerdas muy suave.
Debe lavarse después de cada comida (3 veces al día). Es normal que
la limpieza de la herida quirúrgica le produzca un poco de dolor y un
ligero ampadro durante las dos primeras semanas.
6. Es preferible mantener una postura en la que la cabeza esté a nivel más
alto que el cuerpo. Por ejemplo al dormir: en la cama con almohadones
o con el cabezal alto. No apoye su cara por el lado de la herida.
7. Consuma alimentos blandos y a temperatura ambiente (ni frío ni
caliente). Beba mucho líquido. Puede empezar a comer cuando
desaparezca el efecto de la anestesia (hormigueo en los labios y la
lengua, etc). Mastique por el lado no intervenido (si es posible) y evite
alimentos irritantes. (no picantes, no grasas).
8. Durante las primeras 24 horas notará que resuma un poco de sangre por
la herida, si aparece un sangrado anormal, doble una gasa estéril,
colóquela sobre la zona y muerda durante 30 minutos (puede repetirlo
varias veces) hasta que pare de sangrar. Si el sangrado es excesivo
acuda a la consulta.
9. Durante el postoperatorio (hasta el sétimo o décimo día) presentará
hinchazón y hematoma (cara y cuello), dolor, dificultad a la apertura de
la boca y, posiblemente, malestar general y unas décimas de fiebre
(normal hasta 38°).No realice trabajo o ejercicio físico importante.
10.No fumar durante el postoperatorio (por lo menos 7 días después de la
intervención quirúrgica). No tome alcohol ni bebidas carbónicas.
11. Tome la medicación indicada.
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Lo esperamos en su próxima cita el día: Hora:
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