ABORTO SÉPTICO
XIMENA MOSQUERA TAPIA MD.GINECO-OBSTETRA
UNIVERSIDAD DEL VALLEALTO RIESGO OBSTETRICO - HUV
CASO CLINICO
• Mujer de 21 años• G3P2 FUM Desconocida, p. de embarazo (+), historia
de caída de escaleras con posterior sangrado vaginal abundante con coágulos, desde hace 24 h fiebre y somnolencia, consultan a hospital periférico de donde remiten.
• Antecedentes: niega• Revisión de síntomas por sistemas: niega maniobras
abortivas, refiere disnea, dolor abdominal generalizado.
• TA: 80/40 FC: 120 LPM FR: 28 T: 38,3°• Escleras ictéricas• C/p no sobreagregados no soplos• Abdomen: dolor a palpación de hcd, murphy (+)• Especuloscopia: cuello de aspecto sano, no secreciones• TV: Utero 12 ss cervix largo posterior y cerrado, duro,
no secreciones fétidas.• Ext: llenado capilar 2 seg• SNC: Glasgow 14/15, somnolienta
CASO CLINICO
• DX: DOLOR ABDOMINAL A ESTUDIO– COLECISTITIS AGUDA– ABSCESO HEPÁTICO– PIELONEFRITIS– DREPANOCITOSIS– SEPSIS ABDOMINAL
• PLAN: TAC ABDOMINAL DE URGENCIA
CASO CLINICO
• 12 horas de ingreso. Valoración por Cx General• NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL PENDIENTE
EXAMEN ABDOMINAL, SS: CPK TOTAL, MICROAGLUTINACIONES PARA LEPTOSPIRA
• 07-05-09 11:00H CX GENERAL• PT CON SEPSIS DE ORIGEN DESCONOCIDO • PROBLEMAS:
– HIPOKALEMIA– AC METABÓLICA COMPENSADA– TROMBOCITOPENIA - BANDEMIA
CASO CLINICO
• TA: 100/60 FC: 100 LPM FR. 20 T: 38°• ICTERICIA, MUCOSAS SECAS• MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO• ABDOMEN SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL• A: PT CON SIRS SIN FOCO CLARO, HEPATOMEGALIA
POSIBLEMENTE POR LEPTOSPIRA O DENGUE, POR HALLAZGO ECOGRAFICO EN UTERO, SESOLICITA NUEVA VALORACIÓN POR GINECOLOGIA.
• HEMOCULTIVO – UROCULTIVO – RX TORAX – VALORACIÓN POR GINECOLOGÍA – REANIMACIÓN
• LEV: 1000 CC C/ 4H, FRAGMIN, DIPIRONA, CEFTRIAXONE + METRONIDAZOL
CASO CLINICO
• 14:35 H DE INGRESO• ECO ABDOMINAL TOTAL – HEPATOMEGALIA– UTERO AUMENTADO DE TAMAÑO 12,4 X 5,5 X 5,4
CM ENDOMETRIO ECOGÉNICO HOMOGÉNEO SIN IMAGEN DE EMBARAZO EN SU INTERIOR DE 15,2 MM, OVARIOS DE TAMAÑO Y APARIENCIA NORMAL, NO LIQUIDO. DESCARTAR ABORTO INCOMPLETO
CASO CLINICO
• 42:00 HORAS DE INGRESO NUEVA VALORACIÓN POR GINECOLOGIA
• PT EN REGULAR ESTADO GENERAL FC: 105 LPM FR: 28 TA: 115/80 FEBRIL AL TACTO, CON ICTERICIA
• TOS CON ESPECTORACIÓN SANGUINOLENTA• DOLOR A PALPACION DEFENSA VOLUNTARIA EN HCD Y MURPHY
+ • G/U: CERVIX POSTERIOR LARGO Y CERRADO, UTERO NO
AUMENTADODE TAMAÑO, SIN SANGRADO.• HEMATURIA EN CISTOFLO• NUEVA ECO POR GINECOLOGIA PARA ACLARAR DATOS ENTRE
HALLAZGOS CLINICOS CON LOS DE LA ECOGRAFIA
CASO CLINICO
• 50:00 HORAS DE INGRESO• ECO PELVICA TRANSVAGINAL• UTERO EN AVF HIPOECOICO, CONTORNOS NORMLAES, DE 11,4 X 4,5 X
3,7 CM SIN MIOMAS, ENDOMETRIO HETEROGENERO CON LÍQUIDO EN SU INTERIOR DE 7 MM.
• OVARIOS DE FORMA TAMAÑO Y ECOGENICIDAD NORMAL OD: 1,86 X 1,63 X 1,15 CM OI: 4,05 X 3,08 X 1,78 CM SE OBSERVA A NIVEL DE ANEXO IZQUIERDO IMAGEN TUBULAR SERPENTIGINOSA, QUE NO PINTA CON EL DOPPLER COLOR Y MUY DOLOROSA, SE SUGUIERE HIDROSALPINX VS PIOSALPINX, ESCASO LIQUIDO LIBRE EN FONDO DE SACO POSTERIOR, NO LIQUIDO LIBRE EN FOSA HEPATO NI ESPLENO RENAL, DERRAME PLEURAL IZQUIERDO.
• CONCLUSIÓN: HALLAZGOS DE HIDRO O PIOSALPINX + ANEXO DOLOROSO IZQUIERDO´+ LIQUIDO LIBRE ASOCIADO A EPI.
CASO CLINICO
• 56:00 HORAS DE INGRESO – VALORACION POR GINECOLOGIA • TA: 90/50 FC: 117 FR. 21 T: 37°• MUCOSAS PALIDAS E ICTERICAS• CAMPOS PULMONARES CON ESTERTORES BIBASALES• DOLOR EN HCD E HIPOGASTRIO• UTERO EN AVF DE TAMAÑO NORMAL NO DOLOROSO A LA
MOVILIZACIÓN, CERVIX CERRADO SIN FLUJO NI SANGRADO, SENSACIONDE MASA HACIA ANEXO DERECHO DE UNOS 4 CM.
• A/P: PT CON ABORTO INDUCIDO CON MISOPROSTOL HACE 6 DIAS CON FALLA MULTIORGÁNICA, SE CONSIDERA ASI SEVERO SE PROGRAMA PARA HISTERECTOMIA ABD TOTAL Y Y ESTABILIZACION EN UCI, TRANSFUSION DE PLAQUETAS Y REANIMACIÓN CON BOLOS DE CRISTALOIDES, PASO DE CVC.
CASO CLINICO
• 61:00 HORAS LAPAROTOMIA EXPLORATORIA + HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL
• SANGRADO EN CAPA PROFUSO DE TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO Y MUSCULAR
• UTERO PALIDO DE 8 SS HIPOTÓNICO E HIPOPERFUNDIDO
• TEJIDOS PARAMETRIALES Y CERVIX INFILTRADOS POR MATERIAL PURULENTO, FRIABLES.
• CAVIDAD ENDOMETRIAL CON CONTENIDO PURULENTO• VASOS PELVICOS TROMBOSADOS
CASO CLINICO
• PT COMPLETO 13 DIAS EN UCI CON REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECANICA POR SDRA CUYA CAUSA FUE UN EMBOLISMO PULMONAR SÉPTICO, CON RESPUESTA AL MANEJO CON ANTICOAGULACIÓN.
• REQUIRIO LAPAROTOMIA POR HEMOPERITONEO + EMPAQUETAMIENTO Y TERCER PROCEDIMIENTO PARA REVISIÓN, DESEMPAQUETAMIENTO Y CIERRE DE PARED ABDOMINAL
• ACTUALMENTE EXTUBADA Y EN MANEJO EN UCIM, PARA VIGILANCIA CLINICA Y MANEJO ANTIBIOTICO.
CASO CLINICO
DEFINICIÓN
• ABORTO– Expulsión de cualquier producto de la gestación
antes de la semana 22 o feto con peso < 500 gr.• ABORTO SÉPTICO
– LEVE• Infección limitada a productos ovulares
– MODERADO• Infección ovular, miometrio y parametrios
– SEVERO• Infección diseminada más allá de las estructura pélvicas
DEFINICIÓN
• ABORTO INDUCIDO – Limitaciones legales para su realización– Modo de realización
• Tallos de vegetales• Elementos punzantes• Misoprostol indicado por no médicos• Legrados con inadecuada técnica aseptica
• Complicación infecciosa de un legrado obstétrico
ETIOLOGIA
Infección polimicrobiana asociada a la flora vaginal endogena
Estreptococo del grupo B hemolíticoBacteroides fragilis
Eschericha coliStaphylococus aureus
Infección preesxistente: Neisseria gonorreae, Chlamidya
trachomatis,Trichomona vaginalis y/o vaginosis bacteriana
Mycoplasma genitalumClostridium perfinges (gas en pelvis)
HISTORIA CLINICA
• Síntomas– Fiebre– Dolor abdominal bajo– Sangrado vaginal
• Retraso del diagnóstico por temor de la paciente a informar la realización del procedimiento de manera ilegal.– Sospecha de aborto: prueba de embarazo
EXAMEN FISICO
• Fiebre• Taquicardia• Taquipnea• Estado de conciencia• Mucosas: secas - ictericas• Examen abdominal: signo de rebote y/o
defensa voluntaria
EXAMEN FISICO
• Examen pélvico
– Inspección de genitales externos: buscar laceraciones, secreciones.
– Especuloscopia: evaluar paredes vaginales y cervix, buscar laceraciones, celulitis, sangrado, pus o productos de la gestación características de estos (fetidos), restos de material vegetal u otros.
EXAMEN FISICO
• Examen pélvico
– Examen bimanual: tamaño uterino, sensibilidad al mover el cérvix, características del útero al palparlo (duro – reblandecido), características del cérvix (abierto – cerrado)
– Secreción por cérvix: sanguinolenta, fétida, purulenta.
PARACLINICOS
• Prueba de embarazo• Hemograma• Hemocultivos• Creatinina• Uroanálisis / urocultivo• Ecografia pélvica transvaginal
– Sospecha colección intrapélvica (absceso – hematoma sobreinfectado por perforación uterina)
CLASIFICACIÓN Y MANEJO
• IDENTIFICAR EL ESTADO INFECCIOSO EN EL QUE SE ENCUENTRA LA PACIENTE
• ABORTO SEPTICO LEVE– Remover productos de la concepción – Antibióticos de amplio espectro– Clindamicina + gentamicina• Alternativa: metronidazol + ceftriaxone• Fallo terapeutico: piperacilina - tazobactam
• ABORTO SÉPTICO MODERADO– Remover productos de la concepción– Manejo de la sepsis– Antibióticos de amplio espectro endovenosos– Clindamicina + gentamicina• Alternativa: metronidazol + ceftriaxone• Fallo terapeutico: piperacilina - tazobactam
CLASIFICACIÓN Y MANEJO
– Vigilancia clínica hasta completar 48 horas afebril y/o mejoría de sepsis.
– Si evolución clínica postlegrado con persistencia de signos o síntomas de sepsis realizar histerectomia abdominal total.
CLASIFICACIÓN Y MANEJO
• ABORTO SÉPTICO SEVERO
– Sepsis
– Manejo multidisciplinario UCI
• SEPSIS SEVERA• CHOQUE SÉPTICO
CLASIFICACIÓN Y MANEJO
• Aplicar el protocolo de la campaña de supervivencia para sepsis severa o choque séptico– MANEJO EN LAS PRIMERAS 6 HORAS DE
IDENTIFICADO EL CASO– INICIAR ANTIBIOTICO EN LA PRIMERA HORA DE
REANIMACIÓN– Pencilina cristalina + clindamicina + ceftriaxone– Alternativa: ciprofloxacino + metronidazol
CLASIFICACIÓN Y MANEJO
• ABORTO SÉPTICO SEVERO– Realización de histerectomía abdominal total– Lavado de cavidad abdomino – pelvica en caso de
colecciones purulentas– Considerar uso de sistema de vacio (“vacum
pack”)• Empaquetamiento por coagulopatia secundaria• Limitar lavados abdominales en caso de peritonitis
CLASIFICACIÓN Y MANEJO
ABORTO SÉPTICO
SIGNOS Y SINTOMAS DE SIRS + EXAMEN FISICO GENITOURINARIO
LEVE
LEGRADO
ANTIBIOTICO
MODERADO
LEGRADO OHISTERECTOM
IA
ANTIBIOTICO
SEVERO
SEVEROCHOQUE SÉPTICO
HISTERECTOMIAANTIBIOTICO
UCI
• Frente a la paciente con sospecha de aborto séptico realizar prueba de embarazo.
• Realizar un adecuado examen de la paciente para determinar el grado de infección en que se encuentra.
• No dudar ante la realización de cirugía definitiva (histerectomia abdominal total) en una paciente que no responde al manejo.
CONCLUSIONES
• Realizar protocolos de antibiotico-terapia de acuerdo a la sensibilidad y resistencia de los gérmenes en cada institución.
• Realizar manejo multidisciplinario de las pacientes en caso de que el grado de infección lo amerite (sepsis severa o choque séptico).
CONCLUSIONES
GRACIAS