MetástasesMetástases espinhaisp
M Vi í i C lf t M ldMarcos Vinícius Calfat Maldaun
O que fazer? Como t tifiestratificar
paciente
Cirurgia?
Descompressão X radical
VertebroplastiaRadioterapia Vertebroplastia?
Radioterapia ?Radiocirurgia
??
vertebroplastia
Fraturas patológicas coluna
metástases• 1.2 milhões casos novos cancêr/ ano EUA
• aproximadamente 550,000 mortes/ano
• maior causa de mortes por complicações da doença metastática
• esqueleto corresponde ao 3o. local mais frequente de metástase, após pulmão e fígadoapós pulmão e fígado
Fraturas patológicas coluna
metástasesl t d 3 l l i f t d tá t
a coluna é local mais frequente de metástases ósseasa coluna é local mais frequente de metástases ósseas
• esqueleto corresponde ao 3o. local mais frequente de metástase, após pulmão e fígado a coluna é local mais frequente de metástases ósseasa coluna é local mais frequente de metástases ósseas
•• 90% pacientes com câncer90% pacientes com câncer -- metastases espinhais em autópsiasmetastases espinhais em autópsias•• 90% pacientes com câncer 90% pacientes com câncer -- metastases espinhais em autópsiasmetastases espinhais em autópsias
•• 30% pacientes com câncer30% pacientes com câncer –– metástases sintomáticasmetástases sintomáticas30% pacientes com câncer 30% pacientes com câncer metástases sintomáticas metástases sintomáticas
20% pacientes com câncer com envolvimento coluna20% pacientes com câncer com envolvimento coluna –– 20% pacientes com câncer com envolvimento coluna 20% pacientes com câncer com envolvimento coluna ––compressão medular compressão medular
M.D. Anderson Cancer Center
% of spine% primary% of totalSite % of spine referrals
% primary w/spinal mets
% of total cases
Site
30 2%25 7%12 3%Breast
20.2%22.8%9.3%Lung
9.6%16.3%6.1%Prostate
30.2%25.7%12.3%Breast
9.6%2.6%6.2%Colon
10 2%9 4%11 3%Bl d
4.0%8.4%5.0%GU
10.2%9.4%11.3%Blood
Fraturas patológicas coluna
metástasesC % %C % %Cervical 10% corpo vertebral 80%
Torácica 70% elementos posteriores 20%
Cervical 10% corpo vertebral 80%
Torácica 70% elementos posteriores 20%Torácica 70% elementos posteriores 20%
Lombar 20%
Torácica 70% elementos posteriores 20%
Lombar 20%
Pontos01 Condições Gerais (índice Karnofsky)
Ruim (Karnofsky 10-40%) 0Moderada (Karnofsky 50-70%) 1Boa (Karnofsky 80-100%) 2
02 Número de metástases ósseas extra-vertebrais> 3 01-2 10 2
03 Número de Metástases Vertebrais> 3 01-2 10 2
04 Metástases nos principais órgãos internosNã á i 0Não ressecáveis 0Ressecáveis 1Ausentes 2
05 Sítio Primário da NeoplasiaP l ã E tô 0Pulmão; Estômago 0Rim; fígado; útero; indeterminado; outros 1Tireóide; próstata; mama; reto 2
06 Déficit NeurológicoCompleto (Frankel A ou B) 0Completo (Frankel A ou B) 0Incompleto (Frankel C ou D) 1Ausente (Frankel E) 2Total 12
Escala de Tokuhashi para Avaliação Prognóstica de Metástases Espinais
Adaptação da classificação proposta por Tomita de acordo com extensão da doença metastática
SINS: Spine Instability p yNeoplastic Scale
Stable 0-6 ptsPotentially unstable 7-12 pts
blUnstable 13-18 pts
Fisher, et al, Spine 35(22):1221-9, 2010
manifestaçõesç
dor local• dor local
d i h l i l• dor espinhal axial
• dor radicular Fraturas patológicas
• compressão medular
Determinantes da condutaDeterminantes da conduta
dor localdor localdor local dor local
Constante Constante
Sem piora com movimento ou posição pronap p ç p
Sem melhora com posição deitada
Sem colapso corpo vertebral
ti t i t l estiramento periosteal
Dor espinhal axialDor espinhal axialDor espinhal axial Dor espinhal axial
Mecânica Mecânica
Piora com movimento
Aliviada com repouso
Colapso vertebral com ou sem deformidade espinhalespinhal
Instabilidade espinhalp
Dor RadicularDor RadicularDor Radicular Dor Radicular
Geralmente constante Geralmente constante
Pode piorar ou não com movimento p
Distribuição radicular
Disestesias
C ã i Compressão raiz nervosa
Compressão medularCompressão medularCompressão medular Compressão medular
Sinais piramidais Sinais piramidais
Deficitários ou hiperreflexiap
Melhora parcial com corticoide
Compressão direta
BX percutâneape cutâ ea
Conceitos importantes
1- Qualidade de vida
2 – principíos biomecânicap pESTABILIDADE
3 opções terapêuticas3- opções terapêuticasMINIMAMENTE INVASIVO
R l d d T d C ã M d lResultados do Tratamento de Compressão Medular:Radioterapia apenas
Mones et al.Khan et al.
19661967
4182
3442
--
Autores ano Pacientes (n) % melhora % piora
Cobb et al.Gilbert et al.Marshall and LangfittGreenberg et al
1977197719771980
1829
13083
50414957
2221
-7Greenberg et al.
Stark et al.Constans et al.Obbens et al.H i t l
19801982198319841985
8331
1088333
5735392827
7-
262336Harrison et al.
Bach et al.Maranzano
Médi
198519901995
33149209
273576
44
36180
17Média
Total
-
996
44 17
Resultados do Tratamento de Compressão Medular :L i t i di t iLaminectomia com ou sem radioterapia
Hall & McKay 1973 129 30 - -Autores ano Pacientes(n) % melhora % piora % mortalidade
yBrady et al.Merrin et al.Cobb et al.Gilbert et al.
1975197619771977
990222665
61224645
-0
23-
-0--
Marshall & LangfittGianotta & KindtKleinman et al.Livingston & PerrinBaldini et al
19771978197819781979
173320
100140
2930155830
-185-
19
-121500Baldini et al.
GorterDunn et al.Levy et al.Stark et al
19791979198019821982
14031
1043984
3039338237
19-
2315
-
013108-Stark et al.
Constans et al.Klein et al.Kollmann et al.Garcia-Picazo et al.
19821983198419841990
8446519410353
3746545641
1316
--
----
Back et al.Landmann et al.MédiaTotal
19901992
91127
1933
595844
112
13
-
7Total 1933
Resultados do Tratamento de Compressão Medular:pLaminectomia (Decompressão posterior) e Estabilização
A t ano Pacientes (n)% melhora
t% melhora
d %Brunon et al.Hansebout et al.Miles et al
197519801984
208223
-8465
---
Autores ano Pacientes (n) motora dor %mortalidade100100100Miles et al.
DeWald et al.Overby et al.Solini et al.
1984198519851985
23171233
65457548
-6-3
10065
--
Heller et al.Perrin et al.OlerudB
1986198719961997
332005167
70823876
-80
7980
1000Bauer
Bilsky
Média
19971999
6725
7690
67
-12
8
0-
89
Total 563
Resultados do Tratamento de Compressão Medular :Ressecção corpo vertebral e fixaçãoRessecção corpo vertebral e fixação
Autor ano Pacientes (n)% melhora
motora% melhora
dor%
mortalidade
Slatkin and PosnerHarringtonSiegal and Siegal
198219841985
295261
566580
608091
Autor ano Pacientes (n) motora dor766
mortalidade
Siegal and SiegalSundaresan et al.Onimus et al.Perrin & McBroom et al.
1985198519861987
611013621
80707295
91859790
6865Perrin & McBroom et al.
Moore & UttleySundaresan et al.Hall & Webb
1987198919911991
21265415
9562
10086
907190
-
5306
20FidlerHosono et al.Gokaslan et al.
199419951998
189072
938178
949492
2003
Média
Total 575
76 85 10
Prospective
Randomized
Lancet. 2005 Aug 20-26;366(9486):643-8.
Randomized
n = 101
Radiotherapy Alone (n = 51) Radiotherapy Alone (n = 51) Surgical Decompression + Radiotherapy (n = 50)
Primary Endpoint Primary Endpoint
Ability to walk after treatment Secondary endpoints
Urinary continence, muscle strength, functional status, need for corticosteroids, opioid analgesics, survival time
Patchell, RA et al study, 2005XRT group(n=51)median
Surgery group (n=51) median
RR 95% CI P value
, y,
(n=51)median (n 51) median value
Maintenance of 17 days 156 days 0.47 0.25-0.87 0.016Continence
Maintenance of 72 days 566 days 0 28 0 13 0 61 0 0001Maintenance ofASIA score
72 days 566 days 0.28 0.13-0.61 0.0001
Maintenance ofFrankel score
72 days 566 days 0.24 0.11-0.54 0.0006
Survival time 100 days 126 days 0.60 0.38-0.96 0.033
• “In surgery, techniquesand equipment change,and equipment change,principles do not.”
• Frank H. MayfieldyAORN J 10:57-65, 1969
• diversas opções• literatura controversa• conflito de interesse
Tratamento minimamente invasivoTratamento minimamente invasivo
Conceito interessante para pacientes e equipe médica
Menor tempo internação e custo
Permite abordagem em qualquer condição clínicaPermite abordagem em qualquer condição clínica
Qualidade de vida
Boa opção: VERTEBROPLASTIA / CIFOPLASTIA
Qualidade de vida
Vertebroplastia / cifoplastia
• hoje EUA 100000 pacientes tratados
• melhora dor de 70-90% casos
I di õvertebroplastia
• Indicações– Dor axial devido fratura patológicap g
Considerado ideal para mieloma multiplo, Considerado ideal para mieloma multiplo, p p ,p p ,quando qualidade osso desfavorável para outrasquando qualidade osso desfavorável para outrasopçõesopções cirúrgicascirúrgicaspçpç gg
? Prevenção colapso/ progressão deformidade? Prevenção colapso/ progressão deformidadeç p p gç p p g
? Efeito controle tumoral? Efeito controle tumoral Cifoplastia pode ser usada fraturas agudasCifoplastia pode ser usada fraturas agudas
C t i di õ
vertebroplastia
• Contra indicações– Comprometimento neurológico devido p g
compressão neural Extensão epidural tumor causandoExtensão epidural tumor causando Extensão epidural tumor causando Extensão epidural tumor causando comprometimento canal comprometimento canal Radiculopatia devido por compressão raízRadiculopatia devido por compressão raíz
Instabilidade significante e/ou deformidadeInstabilidade significante e/ou deformidade
Radiculopatia devido por compressão raíz Radiculopatia devido por compressão raíz
Instabilidade significante e/ou deformidadeInstabilidade significante e/ou deformidade
Parede posterior do corpo incompetenteParede posterior do corpo incompetente? Vértebra plana? Vértebra plana infecção sistêmicainfecção sistêmica infecção sistêmicainfecção sistêmica Tomita > 4Tomita > 4
vertebroplastia
Técnica
vertebroplastia
Té i Técnica
•anestesia geral
•posição prona/ assepsia•posição prona/ assepsia
•cânulas 5 -9 cm da linha média / 45o
vertebroplastia
Zona de segurança estreita
Variações anatômicas:Variações anatômicas:ObesidadeConsistência óssea pedículoConsistência óssea pedículo
vertebroplastia
abordagens
Transpedicular:Transpedicular:
• T5 - L5
• limitação: diâmetro pedículoangulação pedículo
• ajuste agulha de acordo com fratura
vertebroplastia
abordagens
extrapedicular:extrapedicular:
• fratura torácica com pedículo fino
•Fratura torácica: cimento ou balãoposição não lateral
vertebroplastia
abordagens
posterolateral:posterolateral:
• inserção agulha pedículo-corpo
• zona segurança por ausência medula ou nervo
vertebroplastia
Técnica
• cimento endurece após 30-60 segundos
• cimento deve preencher 2/3 ventrais do corpo
I t t Importante
• parar se vazar p/ canal• tempo endurecimento
X
R
X bombeamento
CT X escopia
X escopiaCT
vertebroplastia
Vários níveis simultaneamente ou nãoLiteratura até 30 níveis
vertebroplastia
Aplicação trans-operatória ou níveis “artrodesados”
cifoplastiacifoplastia
CF + radiosurgeryg y
F t l J N 2003Fourney, et al, J Neurosurg, 2003
• 56 pacientes (31 m, 25 f; idade média 62 a)
• Duração média dor = 3.2 meses
• acompanhamento 4.5 meses (1-19.7 meses)
• 97 procedimentos em 58 sessões tratamento– 65 vertebroplastias; 32 cifoplastias
• Média 1.7 níveis tratados por sessão (1-5)
* p<0.05, expect where indicated
Fourney, et al, J Neurosurgery, 2003
73 casos
• VAS 8 3
• 4 escopia demais na CT
• 16 casos cifoplastiacifoplastia
• 47 minutos
• 2 fístula ( i )(escopia)• 1 fistula com cifoplastiacifoplastia1 TVP
Minimamente invasivo ?
T 9T 9
occipitaoccipita
Tratado com descompressão / ressecção / fixação
Anterior + posterior surgery + RTX
Melhor indicação terapêutica????
Caso a casoCaso a caso
Experiência do serviço
Seleção adequada!!!!!!ç q
IMRTIMRT
Future?
IMRI t b d RTXIMRI tumor board... RTX
ConclusõesConclusões
t tifi i t• estratificar paciente
d i ã ltidi i li• decisão multidisciplinar
ã i i t i i• opção minimamente invasiva
• qualidade de vida
Latin AmericaLatin America
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