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PROTECCIONCEREBRAL
Dr Alfredo Hijar RuizHospital NacionalEdgardo Rebagliati Martins
2007
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Qu es Neuroproteccin?
Conceptualmente se refiere a algunamedida profilctica que es iniciadaantes o concomitantemente con uninsulto hipxico o isqumico para
incrementar la tolerancia neuronal ymejorar su supervivencia
Current Opinin in Anaesthesiology 2001
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medidas destinadas a proteger al tejidocerebral de la cascada de eventosperjudiciales (bioqumicos, genticos y
moleculares) desencadenados por laisquemia
Ypez M.S, Rev neurol 2001; 32(3):259-66
..estrategia teraputica destinada a actuar
sobre los eventos bioqumicos ymetablicos de la isquemia de manera quese prevea la muerte neuronal
Devuyst G et al. Curr Opin Neurol 1999; 282:2003-11
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bloqueo de la cascada isqumica .paraevitar o retrasar la evolucin hacia la muerte
celular.
Matias-Guiu J. et al Sintexlatino; 1998
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...el tratamiento neuroprotector est ideado para
interferir con una cascada de eventos celularesque producen la muerte celular: Liberacinde neuro-transmisores excitatorios, aumentode calcio, produccin de productos txicos que
incluyen xido ntrico, radicales libres yactivacin de fosfolipasas.
Tratado de Medicina Crtica y TerapiaIntensiva Shoemaker w, 4ta Ed. 2002 pp1855
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Fisiopatologia
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Ventana de Reperfusin
Periodo posterior a un evento
isqumico, en el cual si se restaura lacirculacin puede lograrse una
recuperacin total de la funcin
neurolgica
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Ventana deNeuroproteccin
Es el periodo de tiempo durante el cual
una medida neuroprotectora puede
reducir o impedir el dao cerebralcausado en primera instancia por la
isquemia, seguida de la reperfusintarda
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La isquemia cerebral no es un evento
nico sino un PROCESO, como tal esposible modificar su curso y alterar el
resultado final. De modelos
experimentales, se desprende que lasintervenciones deben ser llevadas a cabo
a la brevedad, idealmente en los minutosque siguen a la oclusin arterial.
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Correlacin entre FSC y sus
efectos
Valores normales
Valores lmitesIsquemia evidente
Penumbra isqumica
EEG isoelctrico
Signos de dao de
membrana
Efectos
Mayor de 50
22 5015 - 22
6 15
Menor de 6
FSC (ml/100gr/min.)
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Ocurre con flujo < 15ml/100gr/min.
Existe falla elctrica pero no inica
Ocurre en zona circundante a un infarto
Se sostiene por circulacin colateral
Penumbra Isqumica
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Penumbra Isqumica
El flujo es inadecuado para una funcincelular normal pero adecuado para que eltejido se recupere
Si se mantiene por 3-4 horas el dao sevuelve estructural y funcional
El estado de compromiso de estas reasse puede mejorar con intervencintemprana
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IMPORTANCIA
Neuronas se recuperan si FSC se
restaura.
30 min centro necrotico pequeo.
120 min centro necrotico grande.
7 horas penumbra desaparece
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Bajo C.N. el cerebro utiliza O2 y glucosa para
la produccin de energa.
La Isquemia acelera la depleccin de O2 y lafosforilacin oxidativa
El ATP se depleta en 4 min. de iniciada la
isquemiaSe activa mecanismos anaerbicos
El lactato y el H+ citoslico se incrementan
Resultado: ACIDOSIS
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PRINCIPALES EVENTOS
BIOQUMICOS EN LA CASCADAISQUMICA
Inhibicin en la sntesis proteica
Depresin de las reservas de energa
intracelular Despolarizacin de la membrana celular
Liberacin de potasio (K+) intracelular. Liberacin de neurotransmisores
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PRINCIPALES EVENTOS
BIOQUMICOS EN LA CASCADAISQUMICA
Entrada de Ca2+ a la clula
Compromiso metablico celular, lo cual
produce: Peroxidacin lipdica
Acidosis
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RESULTADO FINAL :
DESTRUCCIN NUCLEAR Y LAMUERTE NEURONAL.
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BarbituricosInvestigaciones en animales han establecido su beneficio potencial en
la isquemia focal transitoria.Propiedades:
- conduccin de canales de Na++
- entrada de Ca++
intracelular - actividad GABArgica y el AMPc
- toxicidad del Glutamato
- formacin de Radicales libres
- Toxicidad de NO ; Inhibe Apoptosis
* No hay demostracin definitiva de neuroproteccin en humanos
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Barbituricos
Reduce el consumo metablico regional de 02(CMRO2, valor normal de 3 ml / 100 g / min. )
Logra aumentar el flujo a las zonas isquemias
(efecto Robin Hood). Acta sobre el metabolismo de los cidos
grasos libres y radicales libres favorablemente.
Suprime los ataques convulsivos
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Barbituricos
Disminuye la actividad metablica cerebral
Disminuye progresivamente la actividad EEG
Reduce la frecuencia de la deplecin de ATP
EEG es isoelectrico consumo de enegia
disminuye 50%
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Agentes Anestesicos
Depresin progresiva del EEG al igual que los
barbitricos con 1.5 a 2 MAC.
Metabolismo cerebral disminuye al 50 %cuando el EEG es isoelectrico
Menos depresin cardiaca.
Eliminacin mas rpida al final de la ciruga
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Propofol
Propiedades :
Modulacin de receptores GABA
Efecto antioxidante
Inhibicin de Apoptosis :
Previene la peroxidacin lipdica
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Propofol
Disminuye el FSC y la PIC.
La autorregulacin cerebral y la respuesta
vascular al CO2 estn conservadas.
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Gelb Adrian Aneste..2002
Propofol
Intralipid
Propofol
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Gelb Adrian Anesthe..2002
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Chira Adembri; Anest..,
2006
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Chiara Adembri Anest.
.2006
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Toner;Jour Anesth..2001
SEVOFLURANO
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Toner; Jour Anes 2001
SEVOFLURANO
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Toner; Jour Anes 2001
SEVOFLURANO
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HIPOTERMIA
1 grado centgrado 5 a 7 % 37 a 35 15 a 20 %.
Supresin de la liberacin de glutamato
Reduce la salida de calcio.
Aumenta la liberacin de GABA durante
la isquemia.
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Todd ; NEJM 2005 Vol 352
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Todd ; NEJM ;2005
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Todd; NEJM 2005
IHAST-2
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Todd M and the IHAST-investigators (2005)
0
20
40
60
80
good
outcome
moderate
disability
severe
disability
vegetative dead
%
normothermia
hypothermia
n=501
n=499
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Hoffman, William . Comparison of theEffect of Etomidate Anesthesiology
1998
Etomidato Menor depresin cardiovascular
0.3 mg/kg de etomidato supresin de onda en menosde 2 minutos
Reduce el CMR para glucosa y oxigeno
Disminuye el FSC , CMRO , PIC
Inhibe la liberacin de NT excitatorios.
Oclusin temporal en centro especializado de rutina
Supresin adrenocortical
Comitos Vehiculo propyleno glicol
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Ketamina
Bloquea de forma no competitiva elreceptor NMDA.
Inhibe el flujo de Calcio iniciado por el
glutamato
S Ketamina mayor afinidad por los
receptores MNDA
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S(+)-ketamine and brainprotection
control S(+)-ketamine(0.25 mg)
S(+)-ketamine(1.0 mg)
Reeker W: Can J Anaesth (2000)
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MECANISMOS POTENCIALES DE
PROTECCION CEREBRAL
Disminuir metabolismo cerebral.
Aumentar FSC.
Control de temperatura.
Inhibir la liberacion de NT excitatorios.
Mejorar la lberacion de NT inhibitorios.
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MECANISMOS POTENCIALES DE
PROTECCION CEREBRAL
Bloquear salida de Ca
Disminuir la formacin de oxido ntrico
Prevenir la apoptosis.
Impedir la salida de Ca y Na
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Antagonista de calcio
Nimodipino en ratas disminuye zonas de
penumbra pero no de infarto.
Aumenta metabolismo de glucosa en zona de
penumbra entonces menos ac lctico. No altera funcin plaquetaria ni pruebas de
coagulacin.
Prevencin del vaso espasmo
LIDOCANA
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LIDOCANA.
Bloqueo de canales de Na++
Na++ intracelular
Preserva el ATP
Suprime la depolarizacin
Limita el de Ca++ intracelular
Glut extracelular
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Benzodiazepinas
Su potencial para neuroproteccin
depende fundamentalmente de su
capacidad para incrementar laneurotransmisin GABArgica
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Benzodiazepinas
No son tan potentes como los barbitricos
Depresin mxima de 25 a 30 %
metabolismo cerebral
No produce EEG isoelectrico
P f i l i
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Por qu no funcionan las estrategias
neuroprotectivas?
Los modelos animales.
Los marcadores especficos.
Los mecanismos de Injuria.
Las comorbilidades. El momento del uso de la estrategia
neuroprotectiva. La informacin psquica.
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GRACIAS!
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