Hemorragia de Tubo Digestivo Alta
Dra. Tania Villegas R3CG
Centro Médico Nacional Manuel Ávila Camacho
Servicio de Cirugía General
Definición
Emergencias 2005;17:S40-S49
Etiología
World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
Sangrado Variceal Esofágicas o gástricas
Sangrado No Variceal Resto de patologías
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5): 85–94
Etiología Enfermedad ulcerosa
péptica Esofagitis Daño a la mucosa inducido
por medicamentos (AINES) Úlceras, erosiones
Lesiones traumáticas o posquirúrgicas Lesión de Mallory-Weiss Fístula arterio-intestinal
Sangrado del sistema Hepato-pancreato-biliar
Sangrado de divertículo duodenal
Tumores malignos Secuelas de hipertensión
portal Várices esofágicas, fondo
gástrico Gastropatía portal
hipertensiva Anomalías vasculares
Lesión de Dieulafoy Ectasia vascular del antro
gástrico Angiodisplasia Síndrome Rendu-Osler-
Weber (telangiectasia hemorrágica hereditaria)
Gastrointestinal and Liver Disease. Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed.
2010.
Epidemiología
World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43
Incidencia 50-170 por 100 000 habitantes / año
Mortalidad 5-14%
H:M 2:1
Epidemiología
Europ J Gastroenterol & Hepatol: 2009 (21);12 :1340-1346
Mortalidad 1er diagnóstico: 11% Diagnóstico secundario: 33%
Edad y comorbilidades
Estrato socioeconómico bajo
Epidemiología
Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
Úlcera péptica 50-70% 100.000 hospitalizaciones /año 2 billones dólares/año 60% Duodeno 40% Gástricas
Variceal Mortalidad se incrementa hasta 30% 47-74% Sangrado recurrente
Epidemiología
World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104Gastrointestinal and Liver Disease. Sleisenger and
Fortran’s.. 9th Ed. 2010.
El sangrado se autolimita inclusive sin terapia específica hasta en el 80% de los pacientes
20% restante: continúa sangrando o re-sangrado Mortalidad 30-40%
Cuadro clínico
Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43
Emergencias 2005;17:S40-S49
Hematemesis 30% Melena 20%
50-100/d Ambos 50%
Hematoquezia 5% Masiva, distal al píloro
Cuadro Clínico
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94Emergencias 2005;17:S40-S49
Signos inespecíficos Fatiga Postración Disnea Angina
20%: Signos de hipovolemia Síncope, palidez, sudoración, mareo, debilidad,
xerostomía
Factores de riesgo asociados a mal pronóstico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Edad Incremento en la mortalidad de 1.8 a 3 en mayores
de 60 años (49-59 años) De 4.5 a 12 en > 75 años (<75 años)
Comorbilidades Falla cardiaca Mortalidad FR 1.8 Malignidad Mortalidad FR 3.8
Enfermedad Hepática Cirrosis : duplica mortalidad Varices: Mortalidad >14%
NE 3
NE 2-3
NE 3
Factores de riesgo asociados a mal pronóstico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Estado de choque Incremento de la mortalidad 3.8 Requerimiento de intervención
Persistencia del sangrado Intervención FR 1.8 Mortalidad 50%
Hematemesis Duplica la mortalidad
NE 2
NE 3
NE 3
Factores de riesgo asociados a mal pronóstico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Hematoquezia Duplica las posibilidades de re-sangrado,
mortalidad y cirugía
Niveles séricos Urea Asociado a la necesidad de intervención
AINES y anticoagulantes NO AFECTAN NEGATIVAMENTE LOS
RESULTADOS CLÍNICOS DE LOS PACIENTES
NE 3
NE 3
NE 3
Gastrointestinal and Liver Disease. Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed.
2010.
Criterios de admisión
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Edad mayor 60 años Sangrado activo: hematemesis o
hematoquezia Inestabilidad hemodinámica Enfermedad hepática o antecedente de
várices por hipertensión portal
Rockall
Rockall
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Pre-endoscópico 0: considerar manejo ambulatorio y pronto egreso > 0: cálculo completo, endoscopía temprana
Post-endoscópico >3: bajo riesgo de re-sangrado/muerte: egreso
temprano y manejo ambulatorio
GR D
GR D
Blatchford
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Predice Mortalidad Necesidad de tratamiento (endoscópico,
transfusional, quirúrgico) Variables identificadas al ingreso
Sensibilidad 99% Especificidad 32% Identificar pacientes que requieren tratamiento
<2ptos BAJO RIESGO: Tratamiento 2.6% Mortalidad 0%
NE 3
NE 3
World J Gastroenterol 2012 March 21; 18(11):1159-1165
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
Manejo Inicial
Interrogatorio y anamnesis Comorbilidades, cirugías, episodios previos Medicamentos
Exploración SNG (16%) y TR Estigmas hepáticos, equimosis o petequias
Monitorización Signos vitales
Manejo Inicial
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94Emergencias 2005;17:S40-S49
Paraclínicos Biometría hemática
Hb, Hto, Eritrocitos Leucocitosis > 12-15 mil/mm3 (2-5hr) Plaquetas
Urea plasmática Incremento absorción, hipoperfusión
Cociente urea/creatinina >90-100 diferencia HDA
Tiempos de coagulación PFH
Manejo Inicial
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94Emergencias 2005;17:S40-S49
Hipotensión supina y taquicardia Pérdida del 20-25% volumen intravascular Bradicardia relativa Incremento del tono vagal
(compensador)
Taquicardia o hipotensión ortostática Pérdida de 10-20% volumen intravascular
Tilt Test: incremento 30 lpm ó mareos intensos o síncope Sensibilidad 98% Pérdidas agudas mayores de 1000cc
Manejo Inicial
World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
Hemorragia Digestiva Alta
Leve PAS > 100mmHg y FC < 100 lpm
Grave PAS < 100mmHg y FC > 100 lpm Cambios ortostáticos (>10mmHg o > 20 lpm) Signos de hipoperfusión periférica
Palidez, diaforesis, pérdida de recuperación capilar, cianosis, frialdad, livideces, alteraciones del nivel de conciencia
Manejo Inicial
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Europ J Gastroenterol & Hepatol: 2009 (21);12 :1340-1346
Vía aérea Oxígeno suplementario Intubación selectiva: deterioro neurológico, riesgo
de broncoaspiración
Resucitación Cristaloides & coloides TAS > 100 mmHg Transfusión
Pérdida 30% volumen circulante Hb < 10mg/dL en hemorragia aguda
NE 1, GR B
GR D
Manejo Inicial
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Tratamiento Médico Previo a Endoscopía
Inhibidores de la bomba de protones Mantenre pH>6 Agregación plaquetaria y
formación del coágulo
No se observaron diferencias en mortalidad,re-sangrado o necesidad e cirugía 6.1 vs 5.5, 13.9 vs 16.6, 9.9 vs 10.2%
Omeprazol 80mg + 8mg/hr Aceleró signos de resolución del sangrado y
redujo la necesidad de terapia endoscópica
NE 1
NE 1
NE 1
Manejo Inicial
World J Gastroenterol 2012 March 21;18(11): 1202-1207Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Tratamiento Médico Previo a Endoscopía
Procinéticos Metoclopramida o eritromicina Reducción significativa de la necesidad de repetir la
endoscopía OR 0.55 NO diferencia en la necesidad de hemoderivados,
estancia hospitalaria, o cirugía
Várices Terlipresina 1-2mg IV, 4-8hrs
Control de la hemorragia, disminución de la mortalidad
NE 1
Diagnóstico
Gastrointestinal and Liver Disease. Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed.
2010.
Endoscopía temprana Angiografía
0.5ml/min Terapéutica: infusión de vasopresina o
embolización Hematoma, trombosis de arteria femoral, alergia
a medio de contraste, IRA, isquemia intestinal, ataque isquémico transitorio 3%
Gamagrafía 0.4ml/min Tasa global de diagnóstico 45% Eficacia en la localización 78%
Endoscopía Debe realizarse 24hrs (4-12hrs)
No influye en la mortalidad global Identifica pacientes con alto riesgo
(optimizar recursos)
Inestables, sangrado activo <24hrs: reduce requerimientos transfusionales,
re-sangrado, necesidad de cirugía
Estabilidad previa reduce las complicaciones cardiorespiratorias en el procedimiento
NE 2
NE 2, 4
NE 4
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Clasificación Forrest
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
IA Úlceras con sangrado activo,
pulsátil
IB Sangrado en capa desde el
lecho ulceroso
Forrest
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
IIA Úlceras sin sangrado activo Estigmas de sangrado reciente Vaso visible Protuberancia pigmentada, lisa,
3mm Hemostasia inestable
IIB Coágulo adherido Lesión amorfa, roja, café o negra,
>5mm, no se desprende con aspiración o lavado
Hemostasia estable
Forrest
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
IIC Mácula plana Mancha pigmentada plana, sin
relieve
III Úlceras pépticas con fondo
fibrinoso limpio
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
Tratamiento Endoscópico
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Indicado en los pacientes con hemorragia activa o en capa o vaso visible Forrest IA, 60- 80% de riesgo de persistir o recurrir Forrest IB, 30% de riesgo Forrest IIA, 50% de riesgo
El tratamiento del coágulo adherido es controversial, reservándose en general para los pacientes con algún otro predictor clínico de alto riesgo Forrest IIB, 10-30% de riesgo
Las lesiones Forrest IIC y III se consideran de bajo riesgo (menor al 10%) por lo que no se sugiere realizar tratamiento endoscópico.
GR D
Tratamiento Endoscópico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL
BLEEDING
Inyección de epinefrina 1:10.000, hemostasia 95%, recurrencia 20%
Coagulación térmica Argón, sonda multipolar Perforación
Mecánica Clips
Recurrencia menor 9.5% Necesidad de cirugía 2.3%
NE 1
NE 1
NE 1
Tratamiento Endosópico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Tratamiento COMBINADO 13 ml de adrenalina Térmico ó Mecánico Preferentemente sobre monoterapia
Várices esofágicas: ligadura
Várices gástricas: inyección de cianoacrilato
GR A
GR A
GR B
2ª Endoscopía
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Endoscopía y tratamiento endoscópico
24hrs
Tratamiento inicial SUBÓPTIMO Acceso difícil, pobre visualización, o dificultades
técnicas Pacientes con re-sangrado
GR B
Terapia Farmacológica
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Prevención de Re-sangrado Búsqueda intencionada de Helicobacter pylori Terapia de erradicación de H. pylori Terapia antisecretora no debe continuar posterior
a la erradicación en pacientes no usuarios de AINES
Antibioticoterapia en pacientes con enfermedadhepática crónica
GR A
GR A
Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
Paciente hemodinámicamente inestable a pesar de reanimación adecuada y tratamiento médico
Hemorragia recurrente posterior a la estabilización y tratamiento endoscópico y re-endoscopía
Hemorragia persistente que requiere transfusión de más de 3 unidades de concentrados eritrocitarios por día
Gracias
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
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