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EPIDEMIOLOGA
Mujeres > 50 aos frente hombres atletas jvenes
Tabaquismo y masa corporal aumentada Actividad deportiva y zapatos de tacn alto
Tipos:
Maleolares 66% Bimaleolares 25%
Trimaleolares 7%
Abiertas 2%
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MECANISMOS
Directo
Indirectos: rotacin, traslacin o axiales Supinacin (inversin)
Pronacin (eversin)
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ANATOMIA QUIRRGICA
sea Tibia: plafn y malolo medial PeronAstrgalo: trapezoidea
Ligamentosa Colaterales externos: astrgalo peroneo anterior,calcneo peroneo y astrgalo peroneo posterior Colateral interno o deltoideo
Superficial: calcneo tibial, astrgalo tibial y escafotibial
Profundo: astrgalo tibial anterior y posterior Sindesmticos: tibio peroneo anterior, posterior,
tibioperoneo transverso y membrana intersea
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ANATOMIA QUIRRGICA
13 tendones Posterior: Aquiles y plantar Interno: tibial posterior, flexor largo de los dedos, flexor
largo del primero, tibial anterior Externo: peroneos largo y corto
Anterior: tibial anterior, extensor largo del 1, extensorlargo de los dedos y peroneo tercero 5 nervios: safeno, sural, tibial, peroneo profundo y
peroneo superficial 2 arterias: tibial posterior, tibial anterior 2 venas mayores, safena mayor y menor
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BIOMECNICA
F dorsal 30 (10) RE astrgalo y traslacin
posteroexterna y RE del peron F plantar 45 (20) RI astrgalo
Estructuras mediales ms fuertes que las laterales
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CLASIFICACIONES
Lauge-Hansen
Danis y Weber AO/ASIF
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LAUGE-HASEN
Supinacin-aduccin
Supinacin-RE (40-75%) Pronacin-abd
Pronacin-RE
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DANIS Y WEBER
A debajo de la sindesmosis
B nivel de la sindesmosis C por encima de la sindesmosis
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AO/OTA
A infrasindesmtica
B transindesmtica Ambos 1,2,3 por la lesin interna
C suprasindesmtica
1,2,3 por la fractura de peron
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VARIANTES
Maisonneuve
Bordillo: avulsin posterior tibia LeForte-Wagstaffe: avulsin de tuberosidad peronea
anterior
Tillaux-Chaput: avulsin de borde tibial anterior Tuberositarias mediales
Astilla
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EXPLORACIN FSICA
Marcha antilgica
Herida abierta Deformidad y tumefaccin
Color y pulsos (pedio, tibial posterior y perfusin
capilar distal) Sensibilidad (peroneo superficial y profundo y tibial
posterior)
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ESTABLES E INESTABLES
No desplazamiento
Malolo aislado No asociacin a lesin ligamentosa
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MEDICIONES RADIOGRFICAS
Lnea sea condensada subcondlea
ngulo astrgalo-crural (8 a 15 grados) Espacio claro interno (mortaja)
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TTO INICIAL
Reduccin
Heridas abiertas y abrasiones Inmovilizacin con frula
Miembro elevado
Fro local
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FACTORES PROPIOS DEL PACIENTE
Edad
Obesidad Diabetes
Osteoporosis
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LESIONES ASOCIADAS
Fr abierta
Lesin vsculo-nerviosa (rara) Rotura tendinosa (tibial posterior y aquiles)
Sde compartimental
Fracturas asociadas
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FACTORES DE RESULTADOS
Posicin del astrgalo
Lesiones osteocondrales Ms malolos
Superficie articular tibial
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TRATAMIENTO CERRADO
Fr estables no desplazadas con sindesmosis intacta
Yeso corto o frula de 4 a 6 semanas No radiografas en seguimiento
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TRATAMIENTO CERRADO
Fr inestables reduccin anatmica estable
Fr peron ms lesin interna con astrgalo centrado Radiografas semanales durante 4 semanas
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CI TTO CERRADO
No reduccin exacta del astrgalo
No reduce otros desplazamientos Fr laterales de malolo interno
Fr malolo posterior
Fr ngulo antero externo
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TTO ABIERTO
Fr estables con fr osteocondrales de cpula o cuello
de astrgalo Fr inestables desplazamiento astragalino o
ensanchamiento de mortaja de 2 mm
Diastasis tibioperoneal Fr maleolares internas desplazadas
Fr abiertas
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POSICIN
Decbito supino
Saco de arena en la nalga Manguito neumtico
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MOMENTO DE LA CIRUGA
Tipo de fractura
Tejidos blandos (1-7 das) Otras lesiones
Problemas mdicos
Disponibilidad qx Coste
Circunstancias sociales
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PPOS GENERALES
Reducirse: longitud y rotacin del peron e
inmovilizarse Limpiar cogulos en la diferida
Lado interno si fragmento osteocondral, ligamento
deltoideo o tibial posterior interpuesto Ciruga precoz ventajas en reduccin, no dif en pb de
la herida
Antibiticos
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ABORDAJE EXTERNO
Anterior a tendones peroneos
N peroneo superficial (anterior) y sural (posterior)
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ABORDAJE INTERNO
V safena y su nervio
Tibial posterior
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ABORDAJE ANTERIOR O POSTERIOR
Malolo posterior
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IMPLANTES
Placas de tercio de caa y tornillos de 3,5 a 4 mm
Agujas de Kirschner Cerclajes almbricos
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FIJACION MALEOLAR INTERNA
Diseccin antero-interna
Reduccin mediante pinza y AK 2 Tornillos de esponjosa de rosca parcial 4 mm,
anterior y posterior
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LIGAMENTO DELTOIDEO
Raramente necesita ser reparada
Interposicin del ligamento deltoideo es inusual
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SINDESMOSIS
Sospecha en fracturas de peron por encima de lamortaja del tobillo
Tras reduccin de peron y en F dorsal
1,5-2 cm por encima del plafn
Tornillos de 3,5 o 4,5 mm unidos por 3 4 corticales
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TCNICAS COMBINADAS
Reduccin y fijacin de fractura de peron, malolomedial o posterior
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COMPLICACIONES QUIRRGICAS
Necrosis de la herida y/o infeccin
Dao neurolgico: nervio peroneo superficial,profundo, tibial anterior y paquete tibial posterior
Fallo en reduccin de astrgalo
Sde compartimental del pie
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COMPLICACIONES
Prdida de reduccin
Consolidacin defectuosa Seudoartrosis (medial)
Infeccin y dehiscencia, necrosis
Movilidad limitada Artrosis de tobillo y artritis postraumtica
Distrofia simptica refleja
Sinostosis tibioperonea: tornillo sindesmtico
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CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Iniciales: elevacin, pie neutro y frio
Movilizacin y apoyo sin datos depende de laestabilidad conseguida
Fisioterapia tampoco
Retirada para sntomas o quieren
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RESULTADOS
Estables 95% conservador
Inestables 85-90% quirrgico
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GRACIAS
Servicio de C.O.T.
Complexo Hospitalario de Pontevedra