Obesidad y Síndrome Metabólicoen niños
Dr. Carlos M. Del Aguila VillarPediatra Endocrinólogo del Instituto Nacional de Salud del Niño
Agenda
• El Diagnostico de Obesidad, Síndrome Metabólico y Diabetes mellitus en niños?
• Aspectos fisiopatológicos • Consecuencias clínicas• Estrategias de prevención
La Obesidad : nuestro legado genético?
• Energy intake and energy expenditure among children with polymorphisms of the melanocortin-3 receptor1–4
Am J Clin Nutr 2009;90:912–20.• Obesity Associated Genetic Variation in FTO Is Associated with Diminished
SatietyJane Wardle, Susan Carnell, Claire M. A. Haworth, I. Sadaf Farooqi, Stephen O’Rahilly,and Robert PlominJ Clin Endocrinol Metab 93: 3640–3643, 2008
• TCF7L2 Gene Polymorphisms Confer an Increased Risk for Early Impairment of Glucose Metabolism and Increased Height in Obese ChildrenJ Clin Endocrinol Metab 92: 1956–1960, 2007)
• ENPP1 Variants and Haplotypes Predispose to Early Onset Obesity and Impaired Glucose and Insulin Metabolism in German Obese ChildrenJ Clin Endocrinol Metab 91: 4948–4952, 2006
“Estudio que confirma la expresión de resistina en tejido adiposo humano y la expresión
incrementada en grasa abdominal, lo que sugiere su rol potencial en la relación evolutiva de
obesidad central a diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular”.
McTernan PG, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002 May;87(5):2407
Expresión incrementada del gen y de la proteína resistina en tejido
adiposo abdominal humano
INSULINORESISTENCIA Intolerancia a Carbohidratos y Diabetes
Mellitus tipo 2RESISTENCIA A INSULINA
HIPERFUNCION CEL BETA
HIPER INSULINEMIA GLICEMIA
NORMAL
INSUFICIENCIA DE CEL BETA
INSULINOPENIA
IGT & DIABETES MELLITUS 2
Diabesidad
RESISTINA Resistencia a la Insulina
GH/IGF-I
ADIPONECTINA
Moran et al . J Clin Endocr Metab2002;87:4817
Spranger J et al Lancet 2003;361:226McTernan PG, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002 ;87(5):2407
Rol central de la Resistencia a la Insulina
Principales modificaciones endocrinas en la obesidad
Factores de riesgo de obesidad• Macrosomía o peso bajo al nacer• Antecedentes familiares de obesidad• Hijos únicos• Ablactancia temprana• Ingesta energética elevada• Actividades sedentarias• Alteraciones del sueño
Diagnóstico antropométrico
Indicador : IMC (kg/m2)
• > p 95: Obesidad (>2DS)
• p 85 a 95: Riesgo de obesidad (1 a 2 DS)
• p85 y 10 : Eutrofia (1 a -1 DS)
• < p10 : Bajo peso (-1DS)
IMC como señal de alarma
• Cambio del canal de crecimiento
del IMC en dos controles (por
ejemplo cambio del IMC desde
el rango percentil 50-75 a
percentil 75-85)
• Aumento del IMC > 1,5 puntos
en 6 meses
Hallazgos clinicos más comunesHallazgos clinicos más comunes
• incremento de adiposidad difusa
• lipomastia
• estrías rosadas o nacaradas
• hiperqueratosis pigmentaria en cuello, axilas e ingles: acantosis nigricans
• pene sumergido en grasa púbica
• alteraciones esqueléticas: genu valgo, pies planos
Ginecomastia o Lipomastia ?
* Consenso Obesidad del niño y adolescente. Capitulo de Endocrinología de la Sociedad Peruana de Pediatría
Fenotipo de ObesidadFenotipo de Obesidad
• CorticoidesCorticoides• CushingCushing• Pubertad precozPubertad precoz
EndocrinopatíasEndocrinopatíasEndocrinopatíasEndocrinopatías
• HCHC• HipotiroidismoHipotiroidismo• Mauriac ….Mauriac ….
EndocrinopatíasEndocrinopatíasEndocrinopatíasEndocrinopatíasObesidad NutricionalObesidad NutricionalObesidad NutricionalObesidad Nutricional
AceleradaAcelerada NormalNormal AceleradaAceleradaRetrasadaRetrasada
E. OseaE. OseaE. OseaE. Osea
BajaBajaNormal o ElevadaNormal o Elevada
TallaTalla
NormalNormal DismórficoDismórfico
SíndromesSíndromesSíndromesSíndromes• Prader-WilliPrader-Willi• AlstromAlstrom• Laurence-Moon-BiedlLaurence-Moon-Biedl• CohenCohen
Indicadores antropométricos y riesgo metabólico
El perímetro de cintura y el IMC son indicadores de riesgo metabolico y cardiovascularEn cada consulta se debe evaluar y graficar el peso, la talla, el IMC y el perimetro cintura
Pediatrics 2004;114:e198–e205Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159:740-744
Consecuencias de la obesidad en niños
• Obesidad en la vida adulta• Pubertad Temprana• Hiperinsulinemia y dislipidemia• Diabetes Mellitus• Hipertensión• Sindrome de ovarios poliquísticos• Higado graso
Examenes Auxiliares
•Glucosa basal y postprandial•Perfil lipídico: Colesterol Total y trigliceridos•Niveles de Insulina•Condicional: Función tiroidea y pruebas hepáticas
Obesidad Infantil
Resistencia a la insulina
Hiperinsulinemia
Síndrome Metabólico en la
Infancia
↑ Diabetes Mellitus tipo 2
↑ Enfermedad cardiovascular
Implicancias metabólicas de la Obesidad Infantil
•Prevalencias del Sindrome metabolico en niños y Adolescentes es relativamente bajo (3%–4%)
•El niño presenta Sindrome metabolico si presenta tres o más de los siguientes parametros:
Trigliceridos >110 mg/dl HDL-C <40 mg/dl Perimetro abdominal >90th percentilGlucose >100 mg/dlPresión arterial >90th percentil
Annu. Rev. Nutr. 2005.25:435-468
Síndrome Metabólico en niños
Factores de riesgo de Síndrome Metabólico en niños
• Obesidad• Macrosomia• Diabetes Gestacional• PEG• Ganancia rápida de peso durante lactancia• Síndrome de Ovarios Poliquísticos• Pubarquia prematura• Factores etnicos y raciales
Signos clinicos
• Perimetro abdominal es indicador independiente de resistencia a la Insulina, niveles de lipidos y presión arterial
• Acantosis nigricans, signo de resistencia a la Insulina
Acantosis Nigricans
Sindrome de Rabson Mendenhall: a proposito de un caso.. Del Aguila y col Rev Per Pediatr 2010
Resistencia a la Insulina y Dislipidemia
Caracteristicas del patron lipidico:
Incremento de Trigliceridos
C-HDL disminuido
C- LDL Normal o discretamente elevados
Síndrome Metabólico
Maria Isabel Rojas-Gabulli, Oswaldo Núñez, Carlos Del Águila, Mariel Briceño, Nelly Valenzuela . Resistencia a insulina en adolescentes obesosAn Fac med. 2010;71(1):13-7
Resistencia a insulina en adolescentes obesos
Circunferencia de cintura Journal of pediatrics 2004 Vol. 145: 439-44
Curvas IMC http://www.cdc.gov/growthcharts/
Presión Arterial para niños www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/child_tbl.pdf
PREVENCION DE LA OBESIDAD PREVENCION DE LA OBESIDAD
Controlar oportunamente la dieta de la Controlar oportunamente la dieta de la madremadre
Vigilar y regular el peso de la gestanteVigilar y regular el peso de la gestante
Control de crecimiento y desarrollo del Control de crecimiento y desarrollo del niñoniño
Aumentar la actividad físicaAumentar la actividad física
Diagnosticar y tratar oportunamente el Diagnosticar y tratar oportunamente el sobrepesosobrepeso
PREVENCION DE LA OBESIDAD
• Involucrar a los padres y la familia en el tratamiento
• Consolidar y perpetuar los cambios ambientales en el niño
• Se debe promover la lactancia materna, hábitos de alimentacion sanos y la actividad física asi como limitar las horas de ver TV.
• Las modificaciones del estilo de vida son el “gold standard” para llevar a cabo y mantener la pérdida de peso
MANEJO NUTRICIONAL DEL NIÑO OBESO
1. Adecuación de energía y proteinaspara
asegurar crecimiento y desarrollo adecuado.
2. Fomento de actividad física
3. Psicoterapia de apoyo
4. Modificaciones de hábitos de alimentación
5. No drogas anorexigenas ni hipolipemiantes
Estrategias en el control del peso en niños obesos
Respuesta compensatoria a la perdida de peso a corto plazo
Diabetes Mellitus tipo 2
La Diabetes Mellitus tipo 2 es el punto final de un proceso de descompensación metabólica que se desarrolla durante un periodo de meses o años.
En la mayoría de los casos en el niño la enfermedad comienza con insulina resistencia acompañado con hiperinsulinemia en ayunas y un incremento de del volumen de los islotes y la masa celular ß
Diabetes Mellitus tipo 2
• Al progresar se evidencia la tolerancia a la glucosa y niveles de glicemia en ayuno alterados
• Pérdida de la primera fase de secreción de Insulina
• Reducción de la masa celular ß
• Depósito de material amiloide en islotes pancreáticos
De esta manera la Diabetes Mellitus tipo 2 refleja una pérdida progresiva de la función celular ß condicionada a
una pérdida de sensibilidad a la Insulina
Historia natural de la Diabetes Mellitus tipo 2 : Adultos Vs Adolescentes
Diabetes Mellitus tipo 2: Factores de riesgo
1. Hijos de madres diabeticas y PEG
2. Catch-up rápido en la infancia
3. Adolescentes con Sindrome de Ovarios Poliquisticos
4. Niñas prepuberales con adrenarquia
5. Obesidad-Distribución de grasa
Criterios diagnósticos1. Valores normales
Glicemia en ayunas <100 mg/dl Glicemia 2 horas post-ingesta 75 g glucosa: < 140 mg/dl
2. Intolerancia a la glucosaGlicemia en ayunas : 100- 125 mg/dlGlicemia 2 horas post-ingesta de 75g glucosa: >140 mg/dl < 200 mg/dl
Criterios diagnósticos3. Diabetes Mellitus• En dos días diferentes una glicemia en
ayunas mayor de 126 mg/dl• Una glicemia al azar mayor de 200 mg/dl
asociada a síntomas• Una glicemia mayor de 200mg/dl dos horas
post-ingesta de 75 g de glucosa
Diferencias entre Diabetes tipo 1 y Diabetes tipo 2
• Agudo-Sintomatico
• Perdida de peso Poliuria Polidipsia
• Casi siempre presente
• Peptido C negativo
• Anti islote + Anti GAD + Anti Insulina +
• Insulina
• Si
• Lento- Frecuentemente asintomatico
• Obeso Historia familiar de Diabetes tipo2 Acantosis Nigricans Sindrome de Ovarios Poliquisticos
• Usualmente ausente
• Peptido C positivo
• Anti islote - Anti GAD - Anti Insulina –
• Dieta-Met y Otros-Insulina
• No
Inicio
Cuadro Clínico
Cetosis
Anticuerpos
Terapia
Enf. autoinmunes
Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2
Peptido C
Type 2 Diabetes Mellitus in Childhood: Clinical and Biochemical Characteristics at time of diagnosis. Calagua M, Falen J, Del Aguila C, Lu R, Espinoza O. and Rojas MI. Horm Res Paediatr 2011; 76 (4): 26
Se revisaron 187 historias de niños con Diabetes Mellitus atendidos entre 2001 y 2010 en el Instituto Nacional de Salud del Niño de los cuales 17 correspondían a DM tipo 2 (9%)
•Edad promedio de diagnostico 12.8 ÷ 3 años •17.64% fueron macrosomicos al nacimiento•82% con historia familiar de Diabetes Mellitus tipo 2•75% presentaron sintomas y signos clàsicos de DM con sobrepeso u obesidad y dislipidemia•Cinco pacientes debutaron con cetoacidosis
Algunas recomendaciones:….
• Criterios diagnósticos se basan en valores de glicemia y presencia o ausencia de sintomas
• Si cetonas son positivas en sangre u orina el tratamiento es urgente
• Un TTOG no debe ser realizado si se puede diagnosticar en base a glicemia en ayunas, al azar o postprandial
• Hiperglicemias severas asociadas a condiciones clinicas de estrés pueden ser transitorias
• Marcadores de autoinmunidad pueden ser de ayuda en algunas situaciones
• La medida del peptido C es util en el Dx de DM2 en niños
• Edad de inicio: 10 años de edad o al inicio de la pubertad si la pubertad ocurre a una edad más temprana
• Frecuencia: cada 2 años
• Test: Glicemia en ayunas de preferencia
*El criterio clínico debe ser usado para el tamizaje de Diabetes en pacientes en alto riesgo quienes no reunen estos criterios
Tamizaje para Diabetes tipo 2 en niños