7/23/2019 7 Cpre Indicaciones y Complicaciones 2010
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ColangiopancreatografíaColangiopancreatografía
Retrógrada Endoscópica (CPRE)Retrógrada Endoscópica (CPRE)IndicacionesIndicaciones yy ComplicacionesComplicaciones
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DefiniciónDefinición
DuodenoscopioDuodenoscopio – Visión lateralVisión lateral
Tcnica com!inadaTcnica com!inada – EndoscópicaEndoscópica – RadiológicaRadiológica
VisiónVisión
– "rea papilar "rea papilar – Vía !iliar e#tra e intra$ep%ticaVía !iliar e#tra e intra$ep%tica – Conducto pancre%ticoConducto pancre%tico
Indicaciones teraputicasIndicaciones teraputicas
<o ni'el cualificación<o ni'el cualificación
Inyección contraste
7/23/2019 7 Cpre Indicaciones y Complicaciones 2010
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Indicaciones CPRE DiagnósticaIndicaciones CPRE Diagnóstica Colestasis de etiología no filiadaColestasis de etiología no filiada E'aluación o!strucción !iliar E'aluación o!strucción !iliar ColangitisColangitis emo!iliaemo!ilia
E'aluación preoperatoria de la 'ía !iliar E'aluación preoperatoria de la 'ía !iliar – Ictericia persistenteIctericia persistente – Dudas diagnósticasDudas diagnósticas
íntomas postcirugía !iliar íntomas postcirugía !iliar – C%lculos residualesC%lculos residuales – EstenosisEstenosis post*uir+rgicas post*uir+rgicas
Colangio,pancreatografía por R- yColangio,pancreatografía por R- y
Ecografía endoscópicaEcografía endoscópica
aportan la parte diagnóstica de la CPREaportan la parte diagnóstica de la CPRE
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Indicaciones CPRE DiagnósticaIndicaciones CPRE Diagnóstica
Pancreatitis recurrente etiología no filiadaPancreatitis recurrente etiología no filiada Diagnóstico o sospec$a pancreatitis crónicaDiagnóstico o sospec$a pancreatitis crónica
ospec$a de tumor pancre%ticoospec$a de tumor pancre%tico – i otras tcnicas de imagen normales o dudosasi otras tcnicas de imagen normales o dudosas E'aluación preoperatoriaE'aluación preoperatoria
– Pancreatitis crónicaPancreatitis crónica
– Pseudo*uiste pancre%ticoPseudo*uiste pancre%tico &scitis y fístulas pancre%ticas&scitis y fístulas pancre%ticas PancreatorragiasPancreatorragias E'aluación del esfínter de .ddi con manometríaE'aluación del esfínter de .ddi con manometría
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Indicaciones CPRE TeraputicaIndicaciones CPRE Teraputica
ColedocolitiasisColedocolitiasis – Colecistectomi/adosColecistectomi/ados
– <o riesgo *uir+rgico<o riesgo *uir+rgico
Ictericia o!structi'a persistenteIctericia o!structi'a persistente – 0enigna0enigna Pre*uir+rgicoPre*uir+rgico
– -aligna-aligna Definiti'oDefiniti'o
Colangitis aguda gra'eColangitis aguda gra'e Pancreatitis !iliar gra'ePancreatitis !iliar gra'e
– IctericiaIctericia
– ColangitisColangitis
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Indicaciones CPRE TeraputicaIndicaciones CPRE Teraputica
Estenosis papilar o disfunción esfínter .ddiEstenosis papilar o disfunción esfínter .ddi índrome del sumideroíndrome del sumidero 1ístula !iliar 1ístula !iliar
Estenosis malignas 2 !enignasEstenosis malignas 2 !enignas ColedococeleColedococele emo!iliaemo!ilia Parasitosis 'ía !iliar Parasitosis 'ía !iliar P%ncreas di'isumP%ncreas di'isum Pancreatitis crónicaPancreatitis crónica
– Estenosis 3irsungEstenosis 3irsung
– 4itiasis conducto pancre%tico4itiasis conducto pancre%tico
7/23/2019 7 Cpre Indicaciones y Complicaciones 2010
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Esfinterotomía EndoscópicaEsfinterotomía Endoscópica
DefiniciónDefinición – Diresis (di'isión 2 corte) de un esfínter Diresis (di'isión 2 corte) de un esfínter – Esfínter .ddi5 !iliar – pancre%ticoEsfínter .ddi5 !iliar – pancre%tico
Demling y 6a7aiDemling y 6a7ai en 89:;en 89:; E*uipamientoE*uipamiento
– DuodenoscopioDuodenoscopio
– 1uente de diatermia1uente de diatermia – EsfinterotomosEsfinterotomos
< TracciónTracción< ImpulsiónImpulsión
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con'encionalPuntiformeo de agu=a
0illrot$ II
nari/ larga
precorte
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>
?
Reali/ación de un esfinterotomía !iliar
7/23/2019 7 Cpre Indicaciones y Complicaciones 2010
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7/23/2019 7 Cpre Indicaciones y Complicaciones 2010
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Contraindicaciones CPREContraindicaciones CPRE
Insuficiencia respiratoria agudaInsuficiencia respiratoria aguda Infarto agudo de miocardio recienteInfarto agudo de miocardio reciente
Insuficiencia cardiaca congesti'a 2 agudaInsuficiencia cardiaca congesti'a 2 aguda Perforación 'íscera $uecaPerforación 'íscera $ueca Postoperatorio reciente cirugía tramoPostoperatorio reciente cirugía tramo
digesti'o superior digesti'o superior @o cola!oración del paciente @o cola!oración del paciente <eraciones gra'es de la coagulación<eraciones gra'es de la coagulación
7/23/2019 7 Cpre Indicaciones y Complicaciones 2010
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ComplicacionesComplicaciones
In$erentes a cual*uier procedimientoIn$erentes a cual*uier procedimientoendoscópico del tramo digesti'o superior endoscópico del tramo digesti'o superior
Propias de la CPREPropias de la CPRE – Tempranas A B ; díasTempranas A B ; días
– Tardías ; díasTardías ; días
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Complicaciones CPREComplicaciones CPRE yy Esfinterotomía EndoscópicaEsfinterotomía Endoscópica
TempranasTempranas – Pancreatitis agudaPancreatitis aguda
– emorragiaemorragia
– ColangitisColangitis
– Impactación cestaImpactación cesta
– leo !iliar leo !iliar – Perforación retroperitonealPerforación retroperitoneal
TardíasTardías – Coledocolitiasis recurrenteColedocolitiasis recurrente
– Estenosis papilar Estenosis papilar
– Colecistitis agudaColecistitis aguda
7/23/2019 7 Cpre Indicaciones y Complicaciones 2010
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Complicaciones CPREComplicaciones CPRE
Frupos de alto riesgoFrupos de alto riesgo – PancreatitisPancreatitis
< Disfunción esfínter .ddiDisfunción esfínter .ddi – emorragiaemorragia
< Di'ertículos peripapilaresDi'ertículos peripapilares
< TumoresTumores papilares papilares
– ColangitisColangitis< .!strucción completa del %r!ol !iliar .!strucción completa del %r!ol !iliar
7/23/2019 7 Cpre Indicaciones y Complicaciones 2010
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Complicaciones CPRE5 PancreatitisComplicaciones CPRE5 Pancreatitis
DefiniciónDefinición – Dolor a!dominal eDolor a!dominal e $iperamilasemia *ue re*uiere$iperamilasemia *ue re*uiere
prolongación de la $ospitali/ación prolongación de la $ospitali/ación – :GH pacientes tienen $iperamilasemia sin dolor y no se:GH pacientes tienen $iperamilasemia sin dolor y no se
pueden definir como pancreatitis pueden definir como pancreatitis IncidenciaIncidencia
– Flo!alFlo!al ? H? H<
imilar en diagnóstica y teraputicaimilar en diagnóstica y teraputica
– ProcedimientosProcedimientos< Esfinterotomía !iliar 8J – J HEsfinterotomía !iliar 8J – J H< Esfinterotomía pancre%tica 8; – G; HEsfinterotomía pancre%tica 8; – G; H<
Esfinterotomía papila minor 8 HEsfinterotomía papila minor 8 H
7/23/2019 7 Cpre Indicaciones y Complicaciones 2010
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Complicaciones CPRE5 PancreatitisComplicaciones CPRE5 Pancreatitis
1actores de riesgo1actores de riesgo – Canulación difícilCanulación difícil
<Trauma mec%nico edema espasmo esfínter .ddiTrauma mec%nico edema espasmo esfínter .ddi – Canulaciones repetidas de la 'ía pancre%ticaCanulaciones repetidas de la 'ía pancre%tica
< Presión de inyección5 acinari/aciónPresión de inyección5 acinari/ación
– PrecortePrecorte
– Disfunción del esfínter .ddiDisfunción del esfínter .ddi -ane=o-ane=o
– Como cual*uier otra pancreatitisComo cual*uier otra pancreatitis
7/23/2019 7 Cpre Indicaciones y Complicaciones 2010
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Estadia=e Complicaciones CPREEstadia=e Complicaciones CPREPancreatitisPancreatitis
4e'e4e'e – Pancreatitis clínicaPancreatitis clínica – &milasa # ; >? $oras&milasa # ; >? $oras
– Prolongación $ospitali/ación >,; díasProlongación $ospitali/ación >,; días -oderada-oderada
– Prolongación $ospitali/ación ?,8 díasProlongación $ospitali/ación ?,8 días Fra'eFra'e
– Prolongación $ospitali/ación 8díasProlongación $ospitali/ación 8días – Complicaciones locales pancreatitisComplicaciones locales pancreatitis – @ecesidad de cirugía @ecesidad de cirugía – -uerte-uerte
7/23/2019 7 Cpre Indicaciones y Complicaciones 2010
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Complicaciones CPRE5 PancreatitisComplicaciones CPRE5 Pancreatitis
Pre'enciónPre'ención – TcnicaTcnica
< 4imitar traumatismo papila4imitar traumatismo papila
< E'itar canulaciones2 inyecciones repetidas p%ncreasE'itar canulaciones2 inyecciones repetidas p%ncreas
< Ktili/ación guías e'itando inyecciones innecesariasKtili/ación guías e'itando inyecciones innecesarias ⇐⇐< Prótesis pancre%ticaPrótesis pancre%tica ⇐⇐
– 1%rmacos1%rmacos< e $an usado sin #ito o escasa aplica!ilidad5e $an usado sin #ito o escasa aplica!ilidad5
&nti!ióticos&nti!ióticos
.ctreótide.ctreótide Flucagón secretina calcitoninaFlucagón secretina calcitonina omatostatinaomatostatina Fa!e#ate 4e#ipafantFa!e#ate 4e#ipafant
< IndometacinaIndometacina ⇐⇐
Pudiera ser +tilPudiera ser +til
Vía rectal pre'io a CPREVía rectal pre'io a CPRE
7/23/2019 7 Cpre Indicaciones y Complicaciones 2010
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Complicaciones CPRE5 emorragiaComplicaciones CPRE5 emorragia
1recuencia 8,; H1recuencia 8,; H -ortalidad B 8 H-ortalidad B 8 H -omento-omento
– Preco/Preco/ – Tardío LLH pacientes entre ; y : díasTardío LLH pacientes entre ; y : días
1actores de riesgo1actores de riesgo
– CoagulopatíasCoagulopatías – Colangitis agudaColangitis aguda – &nticoagulación en ; días pre'ios&nticoagulación en ; días pre'ios – Tumores papilaresTumores papilares
– Di'ertículos peripapilaresDi'ertículos peripapilares
7/23/2019 7 Cpre Indicaciones y Complicaciones 2010
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Estadia=e Complicaciones CPREEstadia=e Complicaciones CPREemorragiaemorragia
4e'e4e'e – @o necesidad de transfusión @o necesidad de transfusión
-oderada-oderada – @ecesidad transfusión A @ecesidad transfusión A B ? unidadesB ? unidades
Fra'eFra'e
– @ecesidad transfusión ? unidades @ecesidad transfusión ? unidades – @ecesidad de cirugía o arteriografía @ecesidad de cirugía o arteriografía
7/23/2019 7 Cpre Indicaciones y Complicaciones 2010
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Complicaciones CPRE5 emorragiaComplicaciones CPRE5 emorragia
-ane=o-ane=o – Conser'adorM 4a mayoría son autolimitadosConser'adorM 4a mayoría son autolimitados – Terapia endoscópicaTerapia endoscópica
< EsclerosisEsclerosis< ElectrocoagulaciónElectrocoagulación< &mpliación esfinterotomía&mpliación esfinterotomía
– &ngiografía5 em!oli/ación&ngiografía5 em!oli/ación
– CirugíaM i fracaso terapias pre'iasCirugíaM i fracaso terapias pre'ias Pre'enciónPre'ención
– elección de pacienteselección de pacientes – Corte lento y !ien dirigidoCorte lento y !ien dirigido
7/23/2019 7 Cpre Indicaciones y Complicaciones 2010
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Complicaciones CPRE5 ColangitisComplicaciones CPRE5 Colangitis
DefiniciónDefinición – 1ie!re N ictericia con o sin dolor 1ie!re N ictericia con o sin dolor
IncidenciaIncidencia – B 8 HB 8 H
1actor riesgo1actor riesgo – Drena=e inadecuado de la 'ía !iliar Drena=e inadecuado de la 'ía !iliar
Pre'enciónPre'ención – -ínimo-ínimo contraste necesario en o!struccionescontraste necesario en o!strucciones
< Reflu=o colangio'enoso si presión >G mmgReflu=o colangio'enoso si presión >G mmg
– Faranti/ar drena=e de la 'ía !iliar Faranti/ar drena=e de la 'ía !iliar
7/23/2019 7 Cpre Indicaciones y Complicaciones 2010
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Estadia=e Complicaciones CPREEstadia=e Complicaciones CPREColangitisColangitis
4e'e4e'e – ;J OC >?,?J $oras ;J OC >?,?J $oras
-oderada-oderada – 1ie!re o sepsis *ue re*uiere ; días ttO1ie!re o sepsis *ue re*uiere ; días ttO
– @ecesidad drena=e endoscópico 2 percut%neo @ecesidad drena=e endoscópico 2 percut%neo
Fra'eFra'e – $oc sptico$oc sptico
– @ecesidad de cirugía @ecesidad de cirugía
7/23/2019 7 Cpre Indicaciones y Complicaciones 2010
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Complicaciones CPRE5 PerforaciónComplicaciones CPRE5 Perforación
4i!re a!dominal4i!re a!dominal – Rotura tu!o digesti'oRotura tu!o digesti'o
– De!ido a manio!ras del endoscopioDe!ido a manio!ras del endoscopio< Como endoscopia digesti'a altaComo endoscopia digesti'a alta
RetroperitonealRetroperitoneal – Relacionada con esfinterotomíaRelacionada con esfinterotomía
7/23/2019 7 Cpre Indicaciones y Complicaciones 2010
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Complicaciones CPRE5 PerforaciónComplicaciones CPRE5 Perforación RetroperitonealRetroperitoneal
DefiniciónDefinición – Corte m%s all% del segmento intramural de la 'ía !iliar Corte m%s all% del segmento intramural de la 'ía !iliar
– E#tra'asación de contrasteE#tra'asación de contraste
– &ire retroperitoneal&ire retroperitoneal
IncidenciaIncidencia – B8HB8H
– &umentada en&umentada en< Vía !iliar no dilatada especialmente (L,J H)Vía !iliar no dilatada especialmente (L,J H)
Disfunción del esfínter .ddiDisfunción del esfínter .ddi Estenosis papilar Estenosis papilar
< Ktili/ación precorteKtili/ación precorte (G,9 H)(G,9 H)
7/23/2019 7 Cpre Indicaciones y Complicaciones 2010
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Estadia=eEstadia=e ComplicacionesComplicaciones CPRECPREPerforaciónPerforación RetroperitonealRetroperitoneal
4e'e4e'e – Posi!leM 1uga contraste le'ePosi!leM 1uga contraste le'e
– Tratamiento mdico ATratamiento mdico A B ; díasB ; días -oderada-oderada
– Esta!lecidaEsta!lecida
– Tratamiento mdico ?,8 díasTratamiento mdico ?,8 días Fra'eFra'e
– Tratamiento mdico 8 díasTratamiento mdico 8 días
– @ecesidad de cirugía @ecesidad de cirugía
7/23/2019 7 Cpre Indicaciones y Complicaciones 2010
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Complicaciones CPRE5 PerforaciónComplicaciones CPRE5 Perforación RetroperitonealRetroperitoneal
-ane=o-ane=o – Tratamiento conser'ador Tratamiento conser'ador
< Dieta a!solutaDieta a!soluta< &nti!ióticos&nti!ióticos< onda naso,duodenalonda naso,duodenal< Vigilancia con T&CVigilancia con T&C
– CirugíaCirugía Pre'enciónPre'ención
– Principios tcnicosPrincipios tcnicos
7/23/2019 7 Cpre Indicaciones y Complicaciones 2010
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Complicaciones CPRE5 ImpactaciónComplicaciones CPRE5 Impactación CestaCesta
El encla'amiento del c%lculo sucede por5El encla'amiento del c%lculo sucede por5 – Desproporción entre el tamaQo del c%lculos yDesproporción entre el tamaQo del c%lculos y
– Cali!re de la 'ía !iliar distal o esfinterotomíaCali!re de la 'ía !iliar distal o esfinterotomía DesimpactaciónDesimpactación
– Empu=ar cesta a $ep%tico y soltar c%lculoEmpu=ar cesta a $ep%tico y soltar c%lculo
– 4itotripsor mec%nico de oe$endra4itotripsor mec%nico de oe$endra< Rompe c%lculo o rompe la cestaRompe c%lculo o rompe la cesta
7/23/2019 7 Cpre Indicaciones y Complicaciones 2010
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Estadia=e Complicaciones CPREEstadia=e Complicaciones CPREImpactaciónImpactación CestaCesta
4e'e4e'e – 4i!eración espont%nea o mediante nue'a CPRE4i!eración espont%nea o mediante nue'a CPRE
-oderada-oderada – Inter'ención percut%neaInter'ención percut%nea
– 4itotricia4itotricia e#tracorpóreae#tracorpórea
Fra'eFra'e – @ecesidad de cirugía @ecesidad de cirugía
7/23/2019 7 Cpre Indicaciones y Complicaciones 2010
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Complicaciones CPRE5 leo 0iliar Complicaciones CPRE5 leo 0iliar
Rara Frandes c%lculos *ue se impactan en
'%l'ula ileocecal Clínica de o!strucción intestinal Pre'ención
– 1ragmentación – E#tracción peroral
Frandes c%lculos
7/23/2019 7 Cpre Indicaciones y Complicaciones 2010
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Complicaciones CPRE5Complicaciones CPRE5Coledocolitiasis RecurrenteColedocolitiasis Recurrente
uelen ser pigmentariosuelen ser pigmentarios
1actores1actores – Contaminación !acteriana 'ía !iliar Contaminación !acteriana 'ía !iliar
– Drena=e inadecuado de !ilisDrena=e inadecuado de !ilis
– Coldocos de gran tamaQo e $ipotónicosColdocos de gran tamaQo e $ipotónicos
7/23/2019 7 Cpre Indicaciones y Complicaciones 2010
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Complicaciones CPRE5Complicaciones CPRE5Estenosis Papilar Estenosis Papilar
Proceso de cicatri/ación trasProceso de cicatri/ación tras esfinterotomíaesfinterotomía
4a longitud de la incisión se reduce un ??H4a longitud de la incisión se reduce un ??Hen > aQosen > aQos
Clínicamente rele'antes en 8,> HClínicamente rele'antes en 8,> H – uperior tras esfinterotomía pancre%ticauperior tras esfinterotomía pancre%tica
7/23/2019 7 Cpre Indicaciones y Complicaciones 2010
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Complicaciones CPRE5Complicaciones CPRE5Colecistitis &gudaColecistitis &guda
IncidenciaIncidencia – : H en G aQos: H en G aQos
– 4a mayoría en el primer aQo post esfinterotomía4a mayoría en el primer aQo post esfinterotomía
@o diferencias po!lación colelitiasis sin esfinterotomía @o diferencias po!lación colelitiasis sin esfinterotomía
ContaminaciónContaminación !acteriana de la 'ía !iliar en pacientes !acteriana de la 'ía !iliar en pacientescon 'esícula in situcon 'esícula in situ – @o demostrado por datos clínicos @o demostrado por datos clínicos
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