REPBLICA DE COLOMBIA

REPBLICA DE COLOMBIA

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

DIRECCIN GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES

FORMATO DE INSCRIPCIN DE COMIT PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL

ESPACIO RESERVADO PARA EL MINISTERIO

CDIGO REGIONAL [0] [5] DEPENDENCIA: GRUPO TRABAJO, EMPLEO Y S.S.

FECHA ------ ------- ------- NMERO DE INSCRIPCIN __________________

DIA MES AO

[ ] VIGA OCUPACIONAL

[ ] COMIT PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL

[ ] REGLAMENTO DE HIGIENE Y SEGURIDAD INDUSTRIAL

I. IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA

NOMBRE O RAZN SOCIAL: NIT: CDIGO ACTIVIDAD: DIRECCIN: TELEFONO: CORREO ELECTRNICO: NUMERO DE CENTROS REPRESENTADOS: DEPARTAMENTO: MUNICIPIO: A.R.L. A LA QUE EST AFILIADA: ARL SURAPLANTA DE PERSONAL HOMBRESMUJERESTOTAL

ADMINISTRATIVA

OPERATIVA

MENORES DE EDAD

TOTAL

II. REPRESENTANTES AL VIGA OCUPACIONALPRINCIPAL

SUPLENTENOMBRE

NOMBRE C.C

C.C.

FIRMA _________________________

FIRMA _____________________

FECHA DE CONSTITUCIN DIA MES AO

NOTA: Este registro es vlido por DOS AOS y debe diligenciarse a ms tardar a los ocho das de constituido el Comit. A este formulario se debe anexar original y copia del acta de constitucin con el respectivo escrutinio firmado por todos los integrantes con nmero de cdula de ciudadana. RESPONSABLE DE LA INSCRIPCIN _____________________________