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Universidad del Zulia
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Ctedra de Farmacologa
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
Analgsicos opioides
Ricardo Crdenas Fernndez, M.C.
Seccin de Neurofarmacologa y Neurociencias
Instituto de Investigaciones Clnicas Dr. Amrico Negrette
Maracaibo, Junio de 2012
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"Una experiencia sensorial y
emocional desagradable asociada
con una lesin hstica real o
potencial, o que se describe como
ocasionada por dicha lesin"
Qu es el dolor?
International Association for the Study of Pain
(IASP, 1986)
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El dolor no es una experiencia
exclusivamente sensorial, sino que est
integrada adems por componentes
emocionales y cognitivos subjetivos
Puede producirse dolor sin causa
somtica que la justifique
Conceptos recientes
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Transmisin
nociceptiva
1eraestacin:
asta dorsal
3eraestacin:
corteza
somatosensorial
2daestacin:
tlamo
(ncleo ventralposterolateral)
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Vas nociceptivas
PAG:sustancia gris periacueductal
NTS: Ncleo del tracto solitario
PBN: Ncleo parabraquial
DRT: Ncleo dorsoreticular
RVM: bulbo rostroventral
NA: ncleos noradrenrdigos
5-HT: ncleos serotoninrgicos
DRG: ganglio de raz dorsal
PAF: fibras aferentes primarias
PN: neuronas de proyeccin
Vas ascendentes:
transmisin
Vas descendentes:modulacin
Millan, 2002
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Sntesis de eicosanoides a partir de fosfolpidos de membrana
Ciclooxigenasa
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Inflamacin
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Bradicinina
IL-1, IL-6,
IL-8, TNF-
PGI2, PGE2, LTB4
Substancia P
CGRP
Otros
leucocitos
Estmulo nocivo
SNC
vasos sanguneos
fibras nociceptivas
Histamina
Complemento
Inflamacin y dolorEstimulacin axonal
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Pirexia
Infeccin,
toxinas microbianas,
mediadores inflamatorios,
reacciones inmunitarias
Monocitos/macrfagos,
clulas endoteliales
Produccin
de calor
Fiebre
Endotelio
hipotalmico
Citoquinas pirgenas
IL-1, IL-6, TNF, IFN
Toxinas
microbianas
Aumento del punto
termorregulatorio
AMPc
PGE2circulacin
circulacin
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Agregacin plaquetaria
Platelet adhesion and aggregation. GPIa/IIa and GPIb are platelet membrane proteins that bind to collagen and von Willebrand factor (vWF), causing
platelets to adhere to the subendothelium of a damaged blood vessel. PAR1 and PAR4 are protease-activated receptors that respond to thrombin
(IIa); P2Y1 and P2Y12 are receptors for ADP (adenosine diphosphate); when stimulated by agonists, these receptors activate the fibrinogen-binding
protein GPIIb/IIIa and cyclooxygenase-1 (COX-1) to promote platelet aggregation and secretion. Thromboxane A2 (TXA2) is the major product of
COX-1 involved in platelet activation. Prostaglandin I2 (PGI2), synthesized by endothelial cells, inhibits platelet activation.
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Artritis reumatoidea
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Efecto de las prostaglandinas
sobre la fisiologa renal
Promueven el flujo sanguneo renal
Aumentan la diuresis
Aumentan la excrecin de
sodio y potasio
Inhiben la reabsorcin de agua
inducida por la hormona antidiurtica
Reducen la reabsorcin de cloro
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Propiedades farmacolgicas
de los AINES
Antiflogosis Antipiresis
Accinantirreumtica
Anti-agregacinplaquetaria
Analgesia
Propiedades
adicionales
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Isoformas de COX
COX-1: constitutiva
Estmago
Rin Sistema nervioso
central Endotelio/
msculo liso
Adhesin
plaquetaria
Citoproteccin
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Estmulos
nocivos
Constitutiva
COX-2: constitutiva/inducible
Isoformas de COX
Rin Sistema nervioso
central
Inducible
Inflamacin
Mitognesis
Noxas varias
Citoquinas
Factores de crecimiento
Factores sricos
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Efecto antiinflamatorio
Inhibicin de COX: bloqueo de sntesis de
prostaglandinas, tomboxanos y prostaciclinas
AINES
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Efecto analgsico de los AINES
Dolor leve a moderado
Dolor post-operatorio
Dolor crnico
(combinaciones con otros
frmacos)
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Dolor en estructuras tegumentarias
(piel, msculos, tendones,
aponeurosis, articulaciones)
Cefaleas, mialgias, artralgias,
odontalgia
Carecen de los efectos indeseables
de los opioides: depresinrespiratoria, dependencia fsica
Efecto analgsico de los AINES
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Accin Perifrica:
Tejido afectado (inhiben sntesis de PGS;
accin celular directa)
Accin Central:
Estimulan liberacin de opioides endgenos
Inhiben COX-1 y COX-2 constitutivas en SNC
Efecto analgsico de los AINES
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Accin antipirtica
Normalizan el termostato hipotalmico, disminuyen
la fiebre (inhibicin de sntesis de PGE2)
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Accin antireumtica
Bloquean acciones de bradicinina;inhiben liberacin de histamina
Estabilizan membranas lisosomales ypermeabilidad capilar
Inhiben migracin depolimorfonucleres
Inhiben produccin de anticuerpos yformacin de complejos Ag-Ac
En general, los AINES proveen alivio fundamentalmente sintomtico del dolor yla inflamacin asociados con la enfermedad; no se consideran realmente como
antirreumticos modificadores de la enfermedad reumtica en s
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Anti-agregacin plaquetariaInhibicin de la sntesis de tromboxano A2
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Prolongacin del tiempo de
sangrado
Aspirina inhibe
irreversiblemente la COXplaquetaria; a dosis bajas, uso
preventivo en trastornos
tromboemblicos
Agregacin plaquetaria normalse recupera a los 8 a 11 das
(trombocitognesis)
Anti-agregacin plaquetariaInhibicin de la sntesis de tromboxano A2
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Efectos sobre tracto GI
Algunos AINES se administran combinados con el anlogo
sinttico de la PGE1, misoprostol
Inhibidores de bomba de protones: reducen manifestaciones
gastrointestinales
Intolerancia y ulceracingastrointestinal
Dispepsia, acidez estomacal
Ulceracin
Anorexia
Nuseas
Diarrea
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Efectos sobre la
mucosa gstrica
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AINES y funcin renal
Reducen el flujo sanguneo renal
Retencin de agua y sales
(excrecin disminuida de Na+ y Cl+)
Retencin de K+
Favorecen la formacin de edema
Reducen la eficacia de las terapias
antihipertensivas y de los diurticos
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Individuos sanos:efectos de poca relevancia
Significativos en pacientes con flujo sanguneo y filtracin renal disminuida
Insuficiencia
cardaca congestivaCirrosis
heptica
Enfermedad renal
crnica
AINES y funcin renal
En general, no se recomienda el uso de AINES en casos de enfermedad heptica o
renal crnica avanzada, debido a sus efectos farmacodinmicos adversos
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Reacciones de hipersensibilidad
(anafilactoides)
Urticariageneralizada
Asma bronquial/broncoconstriccin
Rinitis vasomotora
Edema larngeo
Angioedema
Hipotensin y shock
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Toxicidad por AINES en
sndromes febriles
En nios: utilizar AINES ampliamente probados
(acetaminofen, ibuprofen)
Aspirina en varicela e influenza (nios y adolescentes):
sndrome de Reye (dao heptico severo, infiltracin grasa
heptica, encefalopata de inicio brusco)
Dengue hemorrgico: inhibicin irreversible de la
agregacin plaquetaria por la aspirina
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AINES y embarazo
Embarazo: uso controlado
Tercer trimestre (especialmente
cerca del parto):
Prolongacin del trabajo de parto
Hemorragia post-parto
Cierre prematuro (intrauterino) delconducto arterioso en el feto
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Dosis mxima diaria recomendada: 4 g
Dosis teraputica usual: efectos adversos GI (dispepsia; enfermedad
ulceropptica)
Dosis ms elevadas: salicilismo (confusin, mareos, nuseas, vmitos,
tinnitus, sordera, vrtigo), reversible al disminuir la dosis; hiperpnea
(estimulacin directa del centro respiratorio en bulbo raqudeo);
intoxicacin moderada crnica
Dosis txicas: alcalosis respiratoria, seguida por acidosis metablica,
depresin respiratoria; cardiotoxicidad e hiperglicemia
Sobredosis de salicilatos: emergencia mdica; requiere hospitalizacin
Salicilatos. Efectos adversos/txicos
dosis-dependientes
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Hipersensibilidad
Hepatotoxicidad:acompaada de elevacin de transaminasas; uso
prolongado
Nefrotoxicidad: uso prolongado y excesivo de combinaciones de
AINES que incluyan salicilatos
Prdida de sangre por heces: dependiente de la dosis; cierta
adaptacin mucosa luego de 4-6 semanas de consumo en muchos
pacientes
Diflunisal: menos efectos adversos que aspirina; carece de accin
antipirtica (no atraviesa BHE)
Salicilatos. Efectos adversos/txicos
dosis-dependientes
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Acetaminofen/ParacetamolN-acetil-para-aminofenol
para-acetil-aminofenol
Farmacodinmica
No inhibe agregacin plaquetaria ni prolonga tiempo de sangrado
Inhibe una isoforma de ciclooxigensa que slo se encuentra en el
SNC (variante de empalme de la COX-1; algunos investigadores
la denominan COX-3; existencia en humanos controversial)
Potente analgsicoEscaso efecto antiinflamatorio
Menos efectos colaterales que aspirina (buen sustituto en
pacientes donde el uso de salicilatos est contraindicado)
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Usualmente bien tolerado a las dosis
teraputicas recomendadas
Reacciones alrgicas, como urticaria, poco
frecuentes
Pocas veces se observa reaccin de
hipersensibilidad cruzada en personas alrgicasa los salicilatos: sustituto de aspirina
Acetaminofen. Toxicidad y
efectos adversos comunes
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Reportes anecdticos de mielotoxicidad:
neutropenia, trombocitopenia y pancitopenia
Sobredosis: efectos adversos agudos msserios posteriores a sobredosis de acetaminofen
incluyen:
*Necrosis hepticapotencialmente fatal
*Necrosis tubular renal y coma hipoglicmico
Acetaminofen. Toxicidad y
efectos adversos comunes
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Derivados del cido actico
IndometacinaInhibe motilidad de polimorfonucleares
Inhibe sntesis de mucopolisacridos
Posible efecto vasoconstrictor directo
Usos: artritis gotosa aguda, espondilitis anquilosante, pericarditis,
pleuritis
Muchos efectos adversos: GI, cefalea frontal, mareo, vrtigo
Sulindac
Originalmente se pensaba que careca de efectos sobre
prostaglandinas renales
Poliposis adenomatosa familiar, osteoartritis, artritis reumatoide,
espondilitis anquilosante, bursitis, tendonitis, artritis gotosa; podra ser
til en la prevencin de ciertos tipos de cncer: mama, colon y prstata
Reacciones adversas: sndrome de Stevens-Johnson,
trombocitopenia, agranulocitosis
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DiclofenacSe acumula en el lquido sinovial de las articulaciones inflamadas (efecto
teraputico mas largo que vida media plasmtica)
Ms potente que indometacina, naproxeno y otros AINES
Usos: tratamiento a largo plazo de artritis reumatoide, osteoartritis,
espondilitis anquilosante; dolor musculoesqueltico agudo de diversa etiologa
Selectividad por COX-2 similar a la del celecoxib
Tolmetin
Mejor tolerado que la aspirina
Usos: artritis reumatoide juvenil y osteoartritis
Efectos adversos GI y en SNC (similares a indometacina)
Ketorolac
Baja eficacia antiinflamatoriaMuy til en dolor post-operatorio (tratamiento mximo de 5 das)
Efectos adversos GI, SNC, renales; reaccin cruzada con
hipersensibilidad a salicilatos
Derivados del cido actico
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Nabumetona
Artritis reumatoide y osteoartritis (qd)
Lesiones en tejidos blandos (tratamiento corto)Menos efectos adversos que otros frmacos del grupo
Etodolac
Cierta selectividad COX-2; potencialmente menos efectos GI
Util en artritis reumatoide y osteoartritis; dolor moderado a intenso
Derivados del cido actico
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Derivados del cido propinico
Mejor tolerados que otros AINES
Potentes inhibidores de la funcin leucocitaria
IbuprofenoDosis altas en el tratamiento de la artritis reumatoide y la
osteoartritis; dosis ms bajas, para otros procesos inflamatorios ydolorosos
Mejor tolerado que aspirina e indometacina (menos efectos GI)
NaproxenoMayor eficacia antirreumtica que los otros miembros de este
grupoArtritis reumatoide, artritis juvenil, osteoartritis, espondilitis anquilosante,
dismenorrea primaria, tendonitis, bursitis, artritis gotosa, dolor agudo de
diversa etiologa
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Ketoprofeno
Estabilizador de membranas lisosomales
Antagoniza acciones de bradicinina
Procesos inflamatorios, dolor agudo de diversa
naturaleza, bursitis, artritis gotosa
Flurbiprofeno, fenoprofeno, oxaprozina:
propiedades y usos similares al resto del grupo
Derivados del cido propinico
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Acidos enlicos (oxicams)
Vida media larga; 1 o 2 veces al da
Usualmente no selectivos (a excepcin del meloxicam)
Piroxicam
Inhibe activacin de neutrfilos adems de la inhibicin de COX
Inicio tardo de efecto teraputico; uso en osteoartritis y artritis reumatoide; usomenos extendido en dolor agudo
Meloxicam
Inhibidor preferencial COX-2
Menos efectos gastrointestinales y renales
Uso amplio en artritis reumatoide y osteoartritis
Tenoxicam
Vida media larga (50-72 horas; una dosis diaria)
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Oxifenbutazona
Dipirona (Metamizol)
Amplio uso en emergencias
Pueden producir agranulocitosis grave y anemia aplsica con uso
prolongado: no son recomendados como primera eleccin
Efectos a nivel gastrointestinal; riesgo cardiovascular (oxifenbutazona)
Derivados de la pirazolona
C ib
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Coxibs:inhibidores selectivos de COX-2
Celecoxib
10-20 veces ms selectivo por COX-2 que por COX-1
Menos efectos gastrointestinales y hemostticos
Artritis reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante,
odontalgias
Asociacin con eventos cardiovasculares y cerebrovasculares,
especialmente en presencia de factores de riesgo
Parecoxib (y su metabolito, Valdecoxib)
Utilidad similar a la de otros inhibidores de COX-2; menos efectos
gastrointestinales que AINES tradicionales
Dolor post-operatorioMayor riesgo cardiovascular y trastornos cutneos (sndrome de
Stevens-Johnson, necrolisis epidrmica txica, eritema multiforme)
Otros coxibs
Etorocoxib, lumiracoxib, rofecoxib
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Nimesulide (sulfonanilida)
Inhibidor preferencial COX-2 (selectividad similar a celecoxib)
Inhibidor prominente de polimorfonucleares; disminucin de
produccin de citoquinas, sntesis de enzimas lticas; posible aumento desntesis de receptores glucocorticoides
Particularmente til para
Dolor bucal agudo post-quirrgico
Uso en hipersensibilidad alrgica a la aspirina u otros AINES
Cl ifi i d l AINES
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Warner et al., 1999, and FitzGerald and Patrono, 2001.
Clasificacin de los AINES
A. Similitud qumica B. Selectividad por isoforma de COX C. Vida media plasmtica
En negro: AINES tradicionales
En rojo: inhibidores COX-2
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Analgsicos
opioides
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Analgsicos opioides
Alcaloides del opio
(opiceos)
Opioides sintticos
Pptidos opioidesendgenos
Papaver somniferum
(amapola)
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Alcaloides naturales
del opio
Opiceos
Fenantrenos
Morfina (10 % del opio)
Codena (0,5 %) Tebana (0,2 %)
Benzilisoquinolenas
Papaverina (1 %) (relajante dela musculatura lisa)
Noscapina (6 %)
Pptidos opioides endgenos
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Pptidos opioides endgenos
Figure 21-1. Peptide precursors.
POMC, pro-opiomelanocortin; ACTH, adrenocorticotropic hormone; b-LPH, b-
lipotropin. (FromAkil et al., 1998.)
Copyright 2006 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All rights reserved.
R t i id
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Receptores opioides
1 2
Endorfinas
1 2 3
Dinorfinas
1 2
Encefalinas
Protena G
inhibitoria
MAPkinasas
Fosfolipasa C
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Funciones y afinidades de los
subtipos de receptores opioides
Subtipo Funciones
Afinidad por
pptidos
endgenos
Analgesia espinal y supraespinal; sedacin;depresin respiratoria; trnsito GI disminuido;
modulacin de liberacin hormonal y de
neurotransmisores
Endorfinas > encefalinas >dinorfinas
Analgesia espinal y supraespinal; modulacinde liberacin hormonal y deneurotransmisores
Encefalinas > endorfinas y
dinorfinas
Analgesia espinal y supraespinal; efectospsicomimticos; trnsito GI disminuido
Dinorfinas > endorfinas yencefalinas
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Agonistas Opioides
Nombre del Farmaco Agon ismo Antagon ismo
Morfina X
Fentanil X
Sufentanil
X
Metadona
X
Codena X
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Nombre del Farmaco Agon ismo Antagon ismo
Propoxifeno X
Oxicodona
X
Meperidina X
Tramadol(parcial); inhibe
recaptacin de 5HT y NE
NMDA
(glutamato)
Difenoxilato X
Loperamida
X
Agonistas Opioides
A i t A t i t
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Agonistas-Antagonistas
Opioides mixtos
Nombre del Frmaco Agon ismo Antagonismo
Buprenorfina(parcial) X
Pentazocina (dbil)
Nalbufina
Nalorfina
Butorfanol
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Antagonistas
Opioides
Nombre del
Farmaco
Agon ismo Antagon ismo
Naloxona X, ,
Naltrexona X
, ,
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Mecanismos de induccin de analgesia por opioides
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Top left: Schematic of organization of opiate action in the
periaqueductal gray. Top right: Opiate-sensitive pathways in
PAG Mu opiate actions block the release of GABA from
tonically active systems that otherwise regulate the
projections to the medulla (1) leading to an activation of
PAG outflow resulting and activation of forebrain (2) and
spinal (3) monoamine receptors that regulate spinal cord
projections (4) which provide sensory input to higher centersand mood.
Bottom left: Schematic of primary afferent synapse with
second order dorsal horn spinal neuron, showing pre- and
post-synaptic opiate receptors coupled to Ca2+ and K+
channels, respectively. Opiate receptor binding is highly
expressed in the superficial spinal dorsal horn (substantia
gelatinosa). These receptors are located presynaptically on
the terminals of small primary afferents (C fibers) and
postsynaptially on second order neurons. Presynaptically,
activation of MOR blocks the opening of the voltage sensitveCa2+ channel, which otherwise initiates transmitter release.
Postsynaptically, MOR activation enhances opening of K+
channels, leading to hyperpolarization. Thus, an opiate
agonist acting at these sites jointly serves to attenuate the
afferent-evoked excitation of the second order neuron.
Mecanismos de induccin de analgesia por opioides
Sitios de accin de los
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Sitios de accin de los
analgsicos opioides
Sustancia gris
periacueductal
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Propiedades farmacolgicas de
los analgsicos opioides
Analgesia
Ms efectivos sobre dolor continuo
sostenido que sobre dolor cortante eintermitente
Eficaces para el dolor de tipo neuroptico
Reducen respuesta sensorial y afectiva aldolor
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Farmacocintica de los
analgsicos opioides
Absorcin
Buena absorcin oral; mayor duracin de efecto
analgsico
Absorcin adecuada a nivel rectal de algunos opioides
(ej. morfina) (disponibles en supositorios)
Algunos (como morfina) sometidos a metabolismo
heptico de primer paso; slo el 25 % de la dosis oralllega a la circulacin sistmica
Farmacocintica de los
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Farmacocintica de los
analgsicos opioides
Distribucin
Un tercio del opioide se une a protenas plasmticas
Menos lipoflicos: escasamente penetran la barrera
hematoenceflica
Ms lipoflicos: codena, herona, buprenorfina y fentanil; buena
absorcin oral, s.c., i.m. y transdrmica; cruzan fcilmente la barrera
hematoenceflicaInyecciones epidurales o subaracnoideas de morfina, a nivel de la
mdula espinal, producen una profunda analgesia de 12-24 hrs
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Usos teraputicos
Analgesia
Dolor en enfermedades terminales y cncer
Dolor post-operatorio
Analgesia obsttrica
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Usos teraputicos
Combinaciones con otras drogas
Anfetaminas
Potencian efectos analgsicos de los opioides
Reducen efectos sedativos de los opioides.
Antidepresivos - amitriptilina y desipramina
Antihistamnicos
Anticonvulsivantes (carbamazepina y fenitona)
Glucocorticoides
AINES
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Efectos secundarios de
los analgsicos opioides
Euforia
Accin sobre receptores (morfina,codena, meperidina); circuitos
dopaminrgicos de recompensa,ncleo accumbens
Disforia
Accin sobre receptores (pentazocina, nalbufina, nalorfina)
Efectos secundarios de
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Efectos secundarios de
los analgsicos opioides
Sedacin
Reducen el sentimiento de alarma,
pnico, miedo
Inhibicin directa de neuronasnoradrenrgicas en el locus coeruleus
Alteracin de la temperatura corporal
Uso agudo: desciende ligeramente latemperatura
Uso crnico: incrementa la temperatura
Efectos
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Inhiben, actuando enhipotlamo e hipfisis, la
liberacin de:
CRF
ACTH
-endorfina
GNRH
LH
FSH
Testosterona
Cortisol
Efectos
neuroendocrinos
Efectos secundarios de
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Otros efectos neuroendocrinos
Incrementan la secrecin de prolactina (inhibicin dopaminrgica
local)
Aumentan la secrecin de hormona del crecimiento
Agonistas : aumentan la diuresis inhibiendo la secrecin de ADH
Agonistas : disminuyen la diuresis aumentando la secrecin de
ADH
Efectos secundarios de
los analgsicos opioides
Efectos secundarios de
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Efectos secundarios de
los analgsicos opioides
Miosis
Altas dosis pueden
inducir o predisponer a
convulsionesInhibicin de
interneuronas
gabargicas
inhibitorias del
hipocampo
(desinhibicin)
Rigidez
muscular/mioclonos
(inhibicin
dopaminrgica anivel del estriado)
Efectos secundarios de
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Efectos secundarios de
los analgsicos opioides
Respiracin
Depresin directa de los centros respiratorios
en el tallo cerebral ( 2 )
Disminucin de la frecuencia respiratoria (3-4por minuto); respiracin irregular
Combinacin con depresores generales del
SNC: aumenta riesgo de depresin
respiratoria severa
Disminuyen el reflejo de la tos por accindirecta central en bulbo raqudeo
Reducen secreciones bronquiales
-
Efectos secundarios de los
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Efectos secundarios de los
analgsicos opioides
Sistema cardiovascular
A dosis usuales, no tienen mayores
efectos cardiovasculares
Dosis elevadas: hipotensin ortosttica
Vasodilatacin perifrica
Inhibicin de los reflejos baroreceptores
Bradicardia
PielDilatacin de vasos cutneos en cara, cuello y parte superior de trax
Sudoracin y prurito (liberacin local de histamina)
Propiedades farmacolgicas de
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Propiedades farmacolgicas de
los analgsicos opioides
Tracto gastrointestinal
Nuseas, vmitos (estimulacin en bulbo raqudeo)
Estmago, intestino delgado y grueso:
Disminuyen secrecionesEspasmos peridicos
Aumentan tono del esfnter anal
Tolerancia parcial (constipacin crnica)
Tracto biliar
Contrae el esfnter de Oddi
Aumenta la presin en el conducto biliar comn
Clicos biliares
Propiedades farmacolgicas de
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Propiedades farmacolgicas de
los analgsicos opioides
Tracto urinario
Incrementan tono y amplitud de las contracciones
del urter
Aumento en el volumen de la vejiga
Retencin urinariaTolerancia a estos efectos
Utero/parto
Prolongan el trabajo de parto:
Relajacin de la musculatura uterina
Reduccin de la cooperacin de la parturienta
Depresin respiratoria del neonato
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Tolerancia y dependencia fsica
Tolerancia
Dosis mayores o intervalos de
dosis mas cortos son requeridospara lograr el mismo efecto
analgsico (y, en adictos por uso
recreacional, el efecto
euforizante), luego del uso
prolongado de los opioides
T l i d d i f i
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Tolerancia y dependencia fsica
Abstinencia
Suspensin brusca de la administracin crnica de
analgsicos opioides
Administracin de agonistas/antagonistas opioides
mixtos a individuos bajo tratamiento con agonistas
puros
Administracin de antagonistas opioides como
naloxona a individuos bajo tratamiento con opioides
(utilidad diagnstica)
Sndrome de Abstinencia
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Sndrome de AbstinenciaSntomas
Deseo intenso de
consumir la droga
Inquietud e irritabilidad
Sensibilidad incrementada
al dolor (hiperalgesia)
Nuseas
Clicos abdominales;
dolores muscularesDisforia
Isomnio
Ansiedad
Signos
Dilatacin pupilar
SudoracinPiloereccin
Taquicardia
Vmito
Diarrea
Incremento en lapresin arterial
Bostezos frecuentes
Fiebre
Tolerancia y dependencia fsica
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Tolerancia y dependencia fsica.
Sndrome de Abstinencia. Tratamiento
Reemplazar un opioide de accin corta (herona,
morfina) por uno de accin larga (metadona);
reduccin paulatina de la dosisAntagonistas como naloxona o naltrexona
Agonista -2 adrenrgico (clonidina)
Acupuntura o estimulacin elctrica transcutnea(TENS); activan sistema opioide endgeno por
mecanismos no farmacolgicos
T i id d d i id
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Toxicidad aguda con opioides
-
TradaComa
Pupilas puntiformes (miosis intensa)
Depresin respiratoria
Tratamiento
Antagonistas opioides
Naloxona
Naltrexona
Soporte cardiorespiratorio
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Analgsicos opioides
Morfina
Opioide prototipo y ms ampliamente usado.
Va parenteral en dolores agudos
Efecto analgsico aparece entre 20 30 min por va im o iv y a la hora
por va oral
Dolor crnico por cncer: va oral; 75 % de la dosis oral es degradadapor el hgado.
A l i i id
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Analgsicos opioides
Metabolismo heptico; dos metabolitos: morfina-6-glucurnido
(mayor efecto analgsico) y morfina-3-glucurnido (efecto
euforizante; baja afinidad por receptores opioides)
Duracin de la analgesia: 3 4 horas
Slo 1 3 % de la morfina atraviesa la barrera hematoenceflica
Parte de sus efectos analgsicos son ejercidos directamente en la
periferia sobre los terminales nerviosos de los tejidos afectados
Preparados de liberacin prolongada: efectos analgsicos duran 1224 horas.
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Analgsicos opioides
Codena
Buena absorcin oral
Convertido a morfina
Analgsico moderado; combinacin con AINES (aspirina,
acetaminofen, diclofenac) y cafena aumenta su eficacia clnica.
Usado como antitusgeno en combinacin con otros antitusgenos,
antihistminicos y mucolticos-expectorantes.
Accin antitusgena: mediada por receptores no-opioides
Duracin de su accin: 2-4 horas
Vida media plasmtica: 2-3 horas
A l i i id
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Analgsicos opioides
Oxicodona
Buena absorcin por va oral.Dolor moderado en combinacin con AINES
Efecto analgsico aparece entre 10 15 min por va oral.
Duracin de la analgesia: 2 4 horas.
A l i i id
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Analgsicos opioides
Dextrometorfano
Antitusgeno, solo o en combinacin con otros antitusgenos,
antihistamnicos, mucolticos-expectorantes.
Por s solo carece de efecto analgsico; no causa adiccin
Antagonista dbil del receptor NMDA: potencialmente til
como adyuvante en el tratamiento de dolores crnicos tipo
inflamatorio y neuroptico.
Analgsicos opioides
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Analgsicos opioides
Meperidina
Agonista de los receptores
Menos potente que morfina
Buena absorcin oral; 50% degradado por metabolismo de primerpaso
Menos constipacin y retencin urinaria que otros opioides
Uso en dolor agudo
Contraindicado en tratamiento de dolor crnico: acumulacin demetabolito txico (normeperidina) que produce sndrome de agitacin
motora, puede llegar a convulsiones
Analgsicos opioides
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Analgsicos opioides
Difenoxilato y loperamidaCongneres de la meperidina
Usados como antidiarreicos.
Dosis teraputicas: no producen efectos centrales; dosis altas pueden
producir euforia y dependencia (difenoxilato).
Pobremente absorbidos por va oral; penetracin escasa de barrera hemato-
enceflica (loperamida)
Poco hidrosolubles; va parenteral no utilizada.
Efecto antidiarreico: reduccin local directa del peristaltismo intestinal
Loperamida: reduce secrecin gastrointestinal.
Poca tolerancia a sus efectos constipadores; efectos adversos incluyen
dolores abdominales (loperamida).
Analgsicos opioides
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Analgsicos opioides
Fentanil
Agonista opioide sinttico
Efectos de ms corta duracin que la meperidina.
Altas dosis producen rigidez muscular (inhibicin dopaminrgica a
nivel del estriado); antagonizado por naloxona
Uso en estados dolorosos severos; anestesia (disminuye los
requerimientos de anestsicos voltiles)
Puede aplicarse en parches transdrmicos de liberacin
prolongada; efecto analgsico de 24-72 horas.
Analgsicos opioides
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Analgsicos opioides
MetadonaAgonista de los receptores
Eficaz como analgsico por va oral (cualitativamente similar a
morfina)
Larga duracin de accin por acumulacin en tejidos
(administraciones repetidas)
Supresin de larga duracin del sndrome de abstinencia opioide
(morfina y herona)
Liberada lentamente despus de la suspensin de la dosis
Uso en dolor crnico, manejo de sndrome de abstinencia y
dependencia a opioides
Analgsicos opioides
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Analgsicos opioides
TramadolAgonista dbil; inhibe recaptacin de noradrenalina y serotonina;
antagonista NMDA
Efectos analgsicos no son totalmente antagonizados por naloxona
Tratamiento del dolor leve a moderado (eficacia similar a morfina-
meperidina); diversos tipos de dolor crnico (menos efectivo)
Efectos adversos incluyen: nusea, vmito, constipacin, sudoracin;
menos depresin respiratoria que morfina
Puede disminuir el umbral convulsivo (riesgo de convulsin)
Sntomas tpicos y atpicos de abstinencia (modificacin de diversos
neurotransmisores)
Antagonistas opioides
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Antagonistas opioides
Naloxona y naltrexona
Bloqueo preferencial de receptores opioides
Revierten los efectos de los opioides exgenos; efectos sobre
sistema opioide endgeno son mnimos en condiciones normales
Fenmeno de rebote: incremento de la frecuencia respiratoria y
riesgo de arritmias (liberacin de catecolaminas)
Naloxona: duracin de accin corta de 1-4 horas.
Naltrexona: va oral; duracin del efecto puede alcanzar las 24 horas
Antagonistas opioides
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Antagonistas opioides
Usos clnicos
Tratamiento de la intoxicacin aguda por opioides(principalmente depresin respiratoria)
Manejo de la constipacin en consumidores crnicos de opioides
Diagnstico de dependencia a opioides: dosis bajas subcutneas
del antagonista desencadenan manifestaciones de abstinencia
Tratamiento de sndromes de abuso: incluyendo alcoholismo
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Figure 13 Inflammatory mediators act on specific receptors located at the nociceptor terminals. Artwork by Ian suk, Johns
Hopkins University. Reproduced from Meyer, R. A., Ringkamp, R., Campbell, J. N., and Raja, S. N. 2005. Peripheral
Mechanisms of Cutaneous Nociception. In: Wall and MelzacksTextbook of Pain, 5 edn. (ed. M. K. S. McMahon), pp. 334.
Elsevier.
Science of Pain, 2009
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Polifarmacia en el tratamiento del dolorcrnico
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Bloqueantes de
canales de Na
Activacin
del sistema
GABAergico
Estimulan
inhibicin
descendente
Inhibicin del
sistema
glutamatergico
Agonistas 2-adrenergicos
Clonidina
Clonazepam
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