1Thammasat Medical Journal, Vol. 16 No. 1, January-March 2016
บทปรทศน
บทคดยอ
วณโรคเปนโรคตดเชอทพบบอยในผปวยโรคไตเรอรงโดยเฉพาะผปวยไตวายทตองฟอกไตระยะยาวหรอไดรบการผาตด
ปลกถายไตโดยมปจจยเสยงทสำาคญคอสภาวะภมคมกนทบกพรอง ผปวยโรคไตเรอรงทเปนวณโรคปอดนนพบวารอยละ ๓๘ - ๘o
ของผปวยจะมวณโรคนอกปอดรวมดวย โดยมกจะมอาการแบบคอยเปนคอยไปและไมจำาเพาะทำาใหการวนจฉยลาชาและสงผลเพม
อตราการเสยชวต สตรยามาตรฐานแรกทใชรกษาคอสตรยาตานวณโรคระยะสน ๖ เดอนประกอบดวยยา isoniazid (H), rifam-
picin (R), pyrazinamide (Z) และ ethambutol (E) ใน ๒ เดอนแรกตามดวย isoniazid และ rifampicin อก ๔ เดอน (2 HRZE/4
HR) ในผปวยโรคไตเรอรงระยะ ๔, ๕ และผปวยฟอกไตมโอกาสเกดอาการขางเคยงจากยาตานวณโรคสง ดงนนควรลดขนาดยา
ethambutol และ pyrazinamide เพอลดความเสยงในการเกดพษตอไต ตา เสนประสาทและขอ ตามลำาดบ สำาหรบยา isoniazid และ
rifampicin นนสามารถใชไดในขนาดปกตและควรให pyridoxine รวมดวยเพอลดผลขางเคยงตอเสนประสาท กรณจำาเปนตองใชยา
ตานวณโรคสตรสำารองควรเลอกยากลม quinolones หรอ ethionamide/protionamide เนองจากประสทธภาพดและมความปลอดภย
ตอไต ควรหลกเลยงการใชยา aminoglycosides, cyclocerine, para-aminosalicylic acid และ thiacetazone เพราะมพษตอไตสง
คำ�สำ�คญ: วณโรค, โรคไตเรอรง, การดแลรกษา, ยาตานวณโรค
วนทรบบทคว�ม: ๒ กนย�ยน ๒๕๕๘ วนทอนญ�ตใหตพมพ: ๒ ธนว�คม ๒๕๕๘
* สาขาวชาโรคระบบหายใจและภาวะวกฤตระบบหายใจ ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร ** สาขาอายรกรรมทางเดนอาหาร โรงพยาบาลกรงเทพหาดใหญ จงหวดสงขลา
แนวทางการดแลรกษาวณโรคในผปวยโรคไตเรอรงวรางคณา กรตชนานนท*, สรยา กรตชนานนท**
012.indd 1 2/19/16 9:58 AM
2 ธรรมศาสตรเวชสาร ปท ๑๖ ฉบบท ๑ ประจำาเดอนมกราคม-มนาคม ๒๕๕๙
บทน�ำปจจบน เปนททราบกนดแลววาสาเหตหลกของ
การเสยชวตในผปวยโรคไตเรอรง (chronic kidney disease,
CKD) นนเกดจากความรนแรงของโรคไตทเปนอย (severity
of renal disease), โรคหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular
diseases) และโรคตดเชอ (infectious diseases)๑, ๒ วณโรค
(Tuberculosis, TB) เปนโรคตดเชอทมความสำาคญและพบบอย
ในผปวยโรคไตเรอรง จากขอมลวจยทางระบาดวทยาตงแตป
พ.ศ. ๒๕๑๗ จนถงปจจบนพบวา ผปวยโรคไตเรอรงมโอกาส
ปวยเปนวณโรคไดตงแตรอยละ ๒ ถง ๑๑ หรอคดเปน ๖ ถง
๓o เทาเมอเทยบกบประชากรทวไป โดยเฉพาะผปวยโรคไต
ทไดรบการฟอกไตในระยะยาว (long term dialysis) หรอได
รบการผาตดปลกถายไต (renal transplant) ยงมโอกาสเปน
วณโรคสงขนอก (คดเปนรอยละ ๒ ถง ๒๕ หรอประมาณ
๖ ถง ๕๒ เทาของประชากรทวไป) และพบวา การเปนวณโรค
ถอเปนปจจยเสยงตอการเสยชวตทเพมสงขนของผปวยโรคไต
เรอรง๓ – ๑๖
พยาธก�าเนดของวณโรคในผปวยโรคไตเรอรง(pathogenesis of TB in CKD)
ในตางประเทศมขอมลศกษาวจยทใชวธทดสอบการ
ตดเชอวณโรคโดยตรวจทางผวหนง (tuberculin skin test, TST)
หรอการตรวจวดระดบภมตานทานตอเชอวณโรคดวยวธการ
ตรวจวดระดบสาร interferon gamma ในเลอด (interferon-
gamma released assays, IGRA) พบวา ผปวย CKD ทเปน
TB โดยสวนใหญจะดำาเนนจากวณโรคระยะแฝง (latent TB
infection, LTBI) แลวเกดเปนวณโรคกำาเรบในระยะตอมา
(reactivated TB) มากกวาทจะเปนวณโรคชนดปฐมภม (primary
TB)๑๗ - ๑๘ ปจจยเสยงตอการเปน TB ในผปวย CKD มหลาย
ประการไดแก สงอาย เพศชาย ทพโภชนาการ โลหตจาง
สบบหร ใชสารเสพตด, โรคประจำาตวรวมบางชนด (เชน
เบาหวาน ถงลมปอดโปงพอง หลอดเลอดหวใจตบตนหรอ
silicosis), long term dialysis (โดยเฉพาะใน ๒ ปแรก),
ผลการตรวจ TST หรอ IGRA ใหผลบวก, มรองรอยแผลเกา
ของวณโรคในภาพรงสทรวงอก (old healed TB scar on chest
X-ray), อาศยอยในถนระบาด (endemic area), ชมชนแออด
หรอมเศรษฐานะยากจน๑๒, ๑๕, ๑๙, ๒๐ - ๒๒ นอกจากนปจจยเสยง
ทสำาคญมากอกประการหนงคอ การทผปวย CKD มสภาวะ
ภมคมกนทบกพรอง (acquired immunodeficiency) ซงเกดได
จากหลายสาเหต ดงน
- มการคงคางของสาร nitrogen wastes และ
uremic toxins ในผปวย CKD กอใหเกดภาวะ azotemia และ
uremia ขน ทำาใหเมดเลอดขาวชนด granulocytes, monocyte
และ macrophage ในรางกายมการตายของเซลลเรวขน (โดย
ผานกระบวนการ apoptosis) ทำาใหปรมาณเมดเลอดขาว
เหลานลดลง (leucopenia) ภาวะ uremia ยงทำาใหเกดความ
บกพรองในหนาทเกยวกบ chemotaxis, adherence และ
phagocytosis ของเซลลเหลานในการกำาจดเชอโรค (impaired
cellular innate immune response), มการลดลงของ antigen
presenting dendritic cells, เกดความบกพรองในหนาทของ
antigen presenting cells นอกจากนยงพบดวยวาผปวย
CKD จะมปรมาณเมดเลอดขาวชนด lymphocytes ลดลงเชน
กนจากการเกด apoptosis, ภาวะ secondary hyperparathy-
roidism และ T-cell turnover rate เพมขน (โดยเฉพาะการ
ลดลงของ type 1 helper T-cell lymphocytes สงผลตอการ
หลงสาร interleukin (IL-12) และทำาใหมการสราง interferon
gamma เพมสงขน) รบกวนตอกระบวนการกำาจดเชอโรคชนด
ทอยภายในเซลล (intracellular organism โดยเฉพาะเชอ M.
tuberculosis) สงผลลดระดบภมคมกนของรางกายชนดอาศย
เซลลล (cell mediated immune response, CMIR) จงเปนตน
เหตของการเกดวณโรค๒๓ - ๒๗
- การฟอกไตทางกระแสเลอด (hemodialysis, HD)
ทใชสารบางอยาง เชน cellulose membrane, cuprophane
membrane ทำาใหเกด leucopenia, รบกวนหนาท phagocytosis
ของเซลลเมดเลอดขาว๒๗
- รบประทานยากดภมคมกน (immunosupressive
agents) เพอรกษาโรคตนเหตททำาใหเกด CKD หรอภายหลง
จากผาตดปลกถายไตแลว เชน ยา corticosteroids,
tacrolimus, mycophenolate mofetil, cyclosporine เปนตน
ยาเหลานสงผลใหระบบภมคมกนของรางกายทงชนด CMIR
และภมคมกนชนดสรางแอนตบอด (humoral immune
response, HIR) เกดความบกพรอง
- ปจจยอนๆ ทสงผลลดระดบภมคมกนของผปวย
CKD เชน มโรคประจำาตวเปนเบาหวาน ทพโภชนาการ ขาด
วตามนดและภาวะ hyperparathyroidism๒๘ - ๓๑
อาการและการพยากรณโรคของวณโรคในผปวยโรคไตเรอรง
(symptoms and prognosis of TB in CKD)จากการศกษารวบรวมขอมลผปวย CKD ทเปน
วณโรคปอดพบวารอยละ ๓๘ - ๘o ของผปวยจะมวณโรคนอก
ปอดรวมดวย (extra-pulmonary TB, EPTB) โดยเฉพาะวณโรค
012.indd 2 2/19/16 9:58 AM
3Thammasat Medical Journal, Vol. 16 No. 1, January-March 2016
เยอบชองทองและตอมนำาเหลอง (tuberculous peritonitis and
lymphadenitis)๗-๑๐ สำาหรบผปวยฟอกไตระยะยาวนนพบวา
การฟอกไตทางหนาทอง (peritoneal dialysis, PD) มโอกาส
เปนวณโรคสงกวาการฟอกไตทางหลอดเลอด (HD) ผปวยท
เปนวณโรคปอด (pulmonary tuberculosis, PTB) มกมอาการ
ไข ไอเรอรงอยางนอย ๒ - ๓ สปดาห, หอบเหนอย ไอเปน
เลอดและภาพรงสทรวงอกเขาไดกบ PTB๑๕-๑๖ แตสวนใหญของ
ผปวย TB ใน CKD มกมอาการไมจำาเพาะ (non-specific symp-
toms) เชน ออนเพลย เบออาหาร นำาหนกลด ไข เหงอออก
ตอนกลางคน (night sweat) ตอมนำาเหลองโต มนำาในเยอหม
ปอด (pleural effusion) ปวดทองมทองมาน (ascites) นำาลาง
ทองขน (cloudy peritoneal fluid) หรอตบมามโต โดยอาการ
เหลานมกคอยเปนคอยไป (insidious onset and chronicity)
ทำาใหการวนจฉย TB ลาชา๗, ๑๓, ๓๒-๓๗ สงผลตอการรกษาทดอย
ประสทธภาพนอกจากนยงพบวา ผปวยไตวายหรอผปวย long
term dialysis มโอกาสเกดภาวะแทรกซอนโดยรวมจากยาตาน
วณโรคสงถงรอยละ ๔๖ - ๕๖ (โดยเฉพาะพษตอตา ระบบทาง
เดนอาหารและระบบประสาท)ข13 และมอตราการเสยชวตจาก
วณโรคทสงกวาผปวย TB ทไมเปน CKD๗, ๓๕, ๓๘-๔๐
แนวทางการรกษาการดแลรกษา TB ในผปวย CKD อางองจาก ๔
สถาบนหลกคอ สมาคมอรเวชชแหงระเทศไทย๔๑, สมาคมโรค
ทรวงอกแหงสหราชอาณาจกรและสหรฐอเมรกา๔๒, ๔๓ และ
องคการอนามยโลก๔๔ ปจจบนสตรยาตานวณโรค (antituber-
culosis) สตรมาตรฐานทถกเลอกใชเปนลำาดบแรก (first -line
regimen) สำาหรบผปวยวณโรครายใหมซงนยมเรยกกนวา สตร
ยามาตรฐานระยะสน ๖ เดอน (six-month short-course regi-
men) คอ สตรยาทประกอบดวยยา ๔ ขนาน ดงน
- Isoniazid (INH หรอ H) ขนาด ๔ - ๖ มลลกรม
ตอกโลกรมตอวน (สงสดไมเกน ๓๐๐ มลลกรมตอวน)
- Rifampicin (RMP หรอ R) ขนาด ๘ - ๑๒
มลลกรมตอกโลกรมตอวน (สงสดไมเกน ๖๐๐ มลลกรมตอ
วน)
- Pyrazinamide (PZA หรอ Z) ขนาด ๒o - ๒๕
มลลกรมตอกโลกรมตอวน
- Ethambutol (EMB หรอ E) ขนาด ๑๕ - ๒o
มลลกรมตอกโลกรมตอวน
โดยตองรบประทานยาทง ๔ ขนานเปนประจำา
ทกวนในชวง ๒ เดอนแรก (intensive phase: 2HRZE) หลงจาก
นนจะรบประทานยาเพยง ๒ ขนาน คอ INH และ RMP ทกวน
เปนระยะเวลาอก ๔ เดอน (continuation phase: 4HR) จงครบ
ระยะเวลารกษาทงหมด ๖ เดอน (2HRZE/4HR) แตสำาหรบ
ผปวยวณโรคเยอหมสมองควรใหยาในระยะ continuation
phase นาน ๑๐ เดอน (10HR) รวมระยะเวลารกษาทงหมด
๑๒ เดอน ในสตรยามาตรฐานนมยาทมคณสมบตในการฆาเชอ
วณโรคไดด (bactericidal drugs) ถง ๓ ขนานคอ INH, RMP
และยา PZA เพอกำาจดเชอใหมากทสด ปองกนการดอยา
และลดการแพรกระจายเชอไปยงผอน จากการศกษาพบวา
เชอวณโรคจะถกกำาจดไดดหากไดรบยาตอครงในขนาดทสง
เปนระยะๆ (concentration dependent bactericidal action)
ดงนนหากมความจำาเปนตองปรบลดขนาดยาตานวณโรค
สตร first-line regimen ในผปวย CKD ทมการสญเสยหนาท
ของไตคอนขางมากควรใหยาตอครงในขนาดเดม (standard
dose) แตปรบลดความถของการรบประทานยาในหนง
สปดาหลง (increase dosing interval rather than daily dose
adjustment)๔๕ - ๔๗ สำาหรบผปวย TB ทม CKD (ตามคำานยาม
ของ Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)
ป พ.ศ. ๒๕๕๕, ตารางท ๑)๔๘ เปนโรคประจำาตวนน พบวา
ยาตานวณโรคหลายชนดมฤทธทางเภสชจลนศาสตร (pharma-
cokinetics) แตกตางไปจากผทไตปกต โดยมรายละเอยดเกยว
กบเภสชจลนศาสตร วธปรบขนาดยาและขอควรระวงในการใช
ยาตานวณโรคแตละชนด ดงน๔๕, ๔๙, ๕๐ - ๕๕
012.indd 3 2/19/16 9:58 AM
4 ธรรมศาสตรเวชสาร ปท ๑๖ ฉบบท ๑ ประจำาเดอนมกราคม-มนาคม ๒๕๕๙
ต�ร�งท ๑ คำานยามและระดบความรนแรงของโรคไตเรอรง (definition and staging of CKD) ตาม Kidney Disease Improving
Global Outcomes (KDIGO) ป พ.ศ. ๒๕๕๕
โรคไตเรอรง (CKD) คอ สภาวะทมความผดปกตในโครงสรางหรอหนาทของไตและสงผลตอสขภาพของผปวยเปนระยะเวลา
ตอเนองอยางนอย ๓ เดอน จดระดบความรนแรงของ CKD ได ๕ ระดบ ดงน
Stage 1 CKD: มอตราการกรองของไตอยในเกณฑปกต (โดยวดจาก estimated glomerular filtration rate, eGFR หรอ creatinine
clearance, CrCl*) แตมดชนทบงชวาไตไดรบภยนตรายมาแลว ดงขอใดขอหนง เชน
- ตรวจพบระดบแอลบมนในปสสาวะสงเกนเกณฑ (albumin excretion rate ≥ 30 mg/24 ชม.; albumin-to-creatinine
ratio ≥ 30 mg/g (≥ 30 mg/mmol)
- ตรวจพบ urine sediments ทผดปกต เชน cellular casts, oval fat bodies, fatty casts
- ตรวจพบเกลอแรในรางกายผดปกตหรอมความผดปกตทบงชถงความผดปกตของ renal tubules
- ตรวจภาพรงสวทยาพบโครงสรางของไตผดปกต
- ตรวจพบความผดปกตจากการตรวจพสจนชนเนอไต
- เคยผาตดปลกถายไตมากอน (post renal transplant)
Stage 2 CKD: มอตราการกรองของไตลดลงเลกนอยโดยมคา CrCl 60-89 ml/min หรอคา eGFR 60 - 89 ml/min/1.73m2
Stage 3 CKD: คา CrCl 30 - 59 ml/min หรอ eGFR 30 - 59 ml/min/1.73m2
Stage 4 CKD: คา CrCl 15 - 29 ml/min หรอ eGFR 15 - 29 ml/min/1.73m2
Stage 5 CKD: คา CrCl < 15 ml/min หรอ eGFR < 15 ml/min/1.73m2 และ/หรอไดรบการฟอกไต
* eGFR คำานวณจากสตร Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)
หากไมสามารถคำานวณ eGFR ดวยสตร MDRD ได สามารถประเมน eGFR ในรปของ CrCl ไดจาก Crockcoft-Gault equation
โดยปรบมาตรฐานตามพนทผวกาย 1.73 m2 ดงน
ClCr (ml/min) = (140 –age (year) x body weight (kg) x 0.85 (ถาเปนเพศหญง)
72 x SCr (mg/dL)
๑. Ethambutol ออกฤทธยงยงการแบงตวของเชอ
วณโรค (bacteriostatic) ชวยปองกนการดอยา HRZ ในชวง ๒
เดอนแรกของการรกษา หลงจาก EMB ถกดดซมจะมระดบ
ยาในเลอดสงสดท ๒ - ๔ ชวโมง (ชม.) และมคาครงชวตของ
ยา (T1/2) ท ๓ - ๔ ชม. ยา EMB ถกเมแทบอไลตเพยง
เลกนอยทตบไดเปน aldehyde และ dicarboxylic acid จาก
นนรอยละ ๘o ของยาตนแบบและเมแทบอไลตจะถกขบออก
ทางไตเปนหลก ในผปวย CKD ทมอตราการกรองของไตลด
ลง (eGFR หรอ CrCl 30 - 50 ml/min) พบวา T1/2 ของยา
จะนานขนเปน ๑๐ - ๒๐ ชม. ทำาใหยาอยในรางกายนานและ
มความเขมขนสงซงเสยงตอการเกดพษตอไตและตา (ocular
toxicity ทเรยกวา retrobulbar neuritis) ซงโดยทวไปโอกาส
เกดพษตอตาพบเพยงรอยละ ๐.๑ - ๐.๒ แตสำาหรบผปวยไต
วายมโอกาสเกดพษตอตาไดสงถงรอยละ ๑๘ (ขนกบขนาด
ยา EMB ทใช)๕๖ - ๖๑ อาการผดปกตทางตาในชวงแรกนน
จะเปนความผดปกตในการมองเหนส (dyschromatopsia) โดย
เฉพาะสเขยว-แดงหรอนำาเงน-เหลอง ตอมาจะเกดตามวมอง
ไมชดเรมในชวงกลางคน กลอกตาแลวเจบ ภาพตรงกลาง
ดำามด (scotoma) และอาจเกดความผดปกตของลานสายตา
ไดนอกจากนยงพบวา EMB สามารถทำาใหเกดเสนประสาท
สวนปลายอกเสบ (peripheral neuropathy) ไดเชนเดยวกบยา
INH ดงนนหาก CrCl อยระหวาง 10 - 30 ml/min (stage 4
CKD) ควรปรบยา EMB เปน ๑๕ - ๒o มลลกรมตอกโลกรม
ตอครงและรบประทานเพยง ๓ ครงตอสปดาห (ยาในขนาด
นมโอกาสเกด retrobulbar neuritis เพยงรอยละ ๑ เทานน)
พรอมทงควรเฝาตดตามอาการและสงตรวจตากบจกษแพทย
เปนระยะ หากเกด ocular toxicity ควรรบหยด EMB อาการ
ผดปกตทางตามกดขนหลงหยดยาและหากเกด peripheral
neuropathy ควรรกษาดวย pyridoxine ๑๐๐ - ๒๐๐ มลลกรม
สำาหรบผปวยท CrCl < 10 ml/min (stage 5 CKD) หรอผ
ปวยฟอกไตควรหลกเลยงการใชยา EMB เนองจากมความ
เสยงตอ ocular toxicity สง ควรเลอกใชยาตานวณโรคกลม
012.indd 4 2/19/16 9:58 AM
5Thammasat Medical Journal, Vol. 16 No. 1, January-March 2016
quinolones เชน moxifloxacin แทน EMB ในชวง intensive
phase (2HRZmoxi, เนองจากยา moxifloxacin มประสทธภาพ
สงกวา EMB, ไมมพษตอไตและไมตองปรบขนาดยาในผปวย
CKD แตหากจำาเปนตองใช EMB ใหใชในขนาดเดยวกบขาง
ตนแตตองตรวจตาทกเดอนพรอมทงสงเลอดตรวจวดระดบยา
และปรบยาใหอยในชวงทปลอดภย๖๒ สำาหรบผปวยฟอกไตควร
รบประทานยา EMB ภายหลงการฟอกไต(เนองจาก EMB ถก
ขบออกจากรางกายทงวธฟอกแบบ PD และ HD) และยงชวย
เสรมการทำา directed observed therapy (DOT) ตอมาหาก
พบวาผปวยไมสามารถทนยา EMB หรอ quinolone ไดและ
ผลเพาะเชอไมพบเชอทดอตอยา HRZ สามารถพจารณาหยด
EMB และ quinolone ได
๒. Pyrazinamide (PZA) หลงจากถกดดซมระดบยา
ในเลอดจะสงสดท ๑ - ๒ ชม., ม T1/2 ๙ – ๑๐ ชม. ถก
เมแทบอไลตทตบเปนหลกไดเปน pyrazinoic acid (POA),
5-hydroxypyrazinoic acid จากนน เมแทบอไลตดงกลาวจะถก
ขบออกทางไตเปนหลก สวนยาตนแบบของ PZA ถกขบออก
ทางไตเพยงรอยละ ๓ - ๔ เทานน ดงนนไมจำาเปนตองปรบยา
นในผปวย CKD ระยะตนท CrCl > 30 ml/min แตเนองจาก
PZA จะลดการขบกรดยรก (uric acid) ออกจากรางกายทาง
ไตจงทำาใหระดบ uric acid ในเลอดสง (พบผปวยทใชยา PZA
แลวทำาให serum uric acid สงไดรอยละ ๔๓ - ๘๗ แตมกไม
อาการแทรกซอน)๖๓, ๖๔ แตในผปวย CKD stage 4, 5 และ
ผปวยฟอกไตพบวายา PZA และเมแทบอไลตจะอยในรางกาย
นานขน (T1/2 ๒๖ ชม.) และในขนาดทสงขนทำาใหเพมความ
เสยงตอการตกตะกอนของ uric acid และเกดอาการปวดขอ
หลายๆ ตำาแหนง (polyarthalgia) หรอเกดขออกเสบเฉยบพลน
ชนดเกาท (gouty arthritis) ขนทำาใหตองหยดใชยา PZA (พบ
ไดรอยละ ๐.๒ - ๒) ดงนนผปวย CKD stage 4 หรอ 5 และ
ผปวยทฟอกไตควรใหยา PZA ในขนาด ๒๐ - ๒๕ มลลกรม
ตอกโลกรมตอครง แตรบประทานเพยง ๓ ครงตอสปดาหและ
ควรรบประทานหลงฟอกไตเนองจากรอยละ ๔๕ ของ PZA ถก
ขบออกโดย HD๖๔ - ๖๖ แตหากทนยา PZA ไมไดใหพจารณาใช
ยาสตร 2HRE/7HR แทน
๓. Isoniazid (INH) เมอถกดดซมแลวจะถกเม
แทบอไลตทตบเปนหลกโดยอาศยปฏกรยา acetylation และ
hydrolysis และถกขบออกทางไตในรปของสารทมฤทธทางยา
นอย โดยทวไป INH เปนยาทปลอดภยตอผปวย CKD และ
ผปวยไตวายทฟอกไตในระยะยาว สามารถใหยาไดในขนาด
ปกตและรบประทานกอนหรอหลงฟอกไตกได๖๕, ๖๗แตควรให
pyridoxine ๕๐ – ๑๐๐ มลลกรมตอวนเพอปองกน peripheral
neuropathy รวมดวย แตในผปวยทมภาวะ slow acetylation
และ CrCl < 10 ml/min หรอผปวยฟอกไตอาจเกดการคงคาง
ของ INH และสารเมแทบอไลตทเปนพษซงเพมความเสยงตอ
การเกดพษตอตบ, peripheral neuropathy และเพมโอกาส
เกดความผดปกตในระบบประสาททเรยกวาneuropsychiatric
disorders (มอาการไดตงแตซมเศรา ฝนราย มนงงสบสน
ประสาทหลอน กลามเนอกระตก ชก และโคมาได ซงในคน
ทวไปมโอกาสเกดกลมอาการนเพยงรอยละ ๐.๗ - ๑.๕ แตใน
ผปวยไตวายพบภาวะนไดสงถงรอยละ ๓๐ - ๗๐ โดยมกเกด
ในสปดาหท ๒ - ๙ ของการใชยา) นอกจากนยงพบรายงาน
วา INH สามารถทำาใหเกดพษตอเสนประสาทห (ototoxicity)
ในผปวยไตวายทฟอกไตไดเชนกน จงควรเฝาระวงภาวะแทรก
ซอนดงกลาวอยางใกลชด ไมแนะนำาใหเลอกใชยา INH ใน
ขนาด ๙๐๐ มลลกรมตอครงโดยรบประทาน ๓ ครงตอ
สปดาห เนองจากจะยงเพมความเสยงตอ neuropsychiatric
และไมแนะนำาใหปรบลดขนาดยา INH ลงในผท CrCl <
10 ml/min หรอกำาลงฟอกไตเนองจากจะทำาใหประสทธภาพ
การรกษาดอยลงและเพมความเสยงตอการเกดวณโรคดอ
ยา๔๒, ๖๘, ๖๙ หากไมสามารถทนตอยา INH พจารณาเลอกใช
สตร 6RZE แทน
๔. Rifampicin (RMP) จดเปนยาตานวณโรคทด
ทสดใน first-line regimen หลงจากถกดดซมจะถกเมแทบ
อไลตทตบเปนหลกไดสารเมแทบอไลตสำาคญ ๒ ชนด คอ
desacetyl-RMP (เปนสารออกฤทธหลกซงถกขบออกทาง
นำาด) และสาร formylrifampicin ซงเปนสารไมออกฤทธ จาก
นน formylrifampicin และรอยละ ๑๐ - ๓๐ ของยา RMP จะ
ถกขบออกทางไต ในผปวยไตวายจะม T1/2 ของ RMP นาน
ขนทำาใหระดบยาเพมขนแตไมถงขนอนตราย ดงนนในผปวย
CKD ทกระยะสามารถใหยา RMP ไดในขนาดปกตและรบ
ประทานกอนหรอหลงฟอกไตกได๖๕, ๖๗ แตใหเฝาสงเกตอาการ
ขางเคยงตอตบเปนหลก ถงแมในอดตจะมรายงานการเกดไต
วายเฉยบพลน (acute renal failure, ARF) จากยา RMP อน
เปนผลจากความผดปกตดานภมตานทาน (immunological
reactions) ซงทำาใหเกด acute tubulointerstitial nephritis
และหรอ acute tubular necrosis ตอไต (ชวงแรกผปวยจะ
มอาการทไมจำาเพาะเชน คลนไสอาเจยน ปวดทอง ทองเสย
ไขปวดเมอยตามรางกาย (flu-like) ตอมาปสสาวะจะออกนอย
เกด ARF, เมดเลอดแดงแตกชนด autoimmune intravascu-
lar hemolytic anemia, เกลดเลอดตำาชนด immune induced
thrombocytopenia และการทำางานของตบทรดลง) ภาวะดง
กลาวนพบไดนอยมากแตอนตรายจงควรเฝาระวงและหาก
012.indd 5 2/19/16 9:58 AM
6 ธรรมศาสตรเวชสาร ปท ๑๖ ฉบบท ๑ ประจำาเดอนมกราคม-มนาคม ๒๕๕๙
เกดขนตองรบหยดการใชยา RMP๗๐ - ๗๑ ไดสรปแนวทางการ
ปรบยาตานวณโรคสตร first-line regimen สำาหรบผปวย CKD
ไวดงตารางท ๒ สำาหรบผปวยฟอกไตทางหนาทองและเปน
tuberculous peritonitis นนพบวา ยา RMP ถกขบออกมาใน
นำาลางทองในปรมาณทนอยมากจงควรตดตามผลการรกษา
อยางใกลชด (ผเชยวชาญบางทานแนะนำาใหยดระยะเวลา
การรกษาในผปวย tuberculous peritonitis เปน ๙-๑๒
เดอน)๙, ๑๐, ๗๒, ๗๓ สำาหรบผปวย CKD ทผาตดปลกถายไตและ
ไดรบยา immunosuppressive อยางตอเนองแลวปวยเปน TB
สามารถใชสตรยา first-line regimen ไดในขนาดปกต แต
เนองจากยา RMP เปน potent enzymes inducer ซงจะไป
ลดระดบของยา corticosteroid และ immunosuppressive
บางชนด เชน tacrolimus, mycophenolate mofetil และ
cyclosporine เปนตน๔๒, ๖๙ ดงนนควรเพมขนาดยา corticoste-
roid และเฝาวดระดบยา immunosuppressive อยางใกลชด
เพอปองกนภาวะรางกายตานไตใหม (graft rejection)
ต�ร�งท ๒ ขนาดยาตานวณโรคสตรมาตรฐาน (first-line regimen) สำาหรบผปวยโรคไตเรอรง (CKD) และผปวยฟอกไตระยะยาว (long term dialysis)
ชอย� CKD stage 1-3 CKD stage 4,5 หรอ long term dialysis Renal transplant recipients
Isoniazid (H) ๓๐๐ มลลกรมตอวน ๓๐๐ มลลกรมตอวน ๓๐๐ มลลกรมตอวนRifampicin (R) นำาหนก < ๕๐ กโลกรม :
๔๕๐ มลลกรมตอวนนำาหนก < ๕๐ กโลกรม :
๔๕๐ มลลกรมตอวนนำาหนก < ๕๐ กโลกรม : ๔๕๐
มลลกรมตอวนนำาหนก ≥ ๕๐ กโลกรม: ๖๐๐ มลลกรมตอวน
นำาหนก ≥ ๕๐ กโลกรม : ๖๐๐ มลลกรมตอวน
นำาหนก ≥ ๕๐ กโลกรม: ๖๐๐ มลลกรมตอวน
Pyrazinamide (Z) ๒๐ - ๒๕ มลลกรมตอกโลกรมตอวน
๒๐ - ๒๕ มลลกรมตอกโลกรมตอครงรบประทาน ๓ ครงตอสปดาห
(รบประทานหลงฟอกไต)
๒๐ - ๒๕ มลลกรมตอกโลกรมตอวน
Ethambutol (E) ๑๕ - ๒๐ มลลกรมตอกโลกรมตอวน
๑๕ - ๒๐ มลลกรมตอกโลกรมตอครง, รบประทาน ๓ ครงตอสปดาห (สงสดไมเกน ๒.๕ กรมตอสปดาห), รบประทานหลงฟอกไต
๑๕ - ๒๐ มลลกรมตอกโลกรมตอวน
สำาหรบผปวย TB ทมความจำาเปนตองใชยาตาน
วณโรคสตรสำารอง (second-line drugs) รวมดวยเชน ยากลม
quinolones (moxifloxacin, gatifloxacin, levofloxacin, ofloxa-
cin), aminoglycosides (streptomycin, amikacin, kanamycin,
capreomycin), thiacetazone, ethionamide/protionamide,
cyclocerine หรอยา para-aminosalicylic acid (PAS) พบวายา
กลม quinolones (เชน moxifloxacin, gatifloxacin, levofloxa-
cin) และ ethionamide/protionamide เปนยาทมประสทธภาพ
ดสำาหรบการรกษา TB และมความปลอดภยสำาหรบผปวย
CKD แตขนาดยาทใหในครงแรก (loading dose) และการ
ปรบขนาดยาในวนถดมา (daily dose adjustment) มผลตอ
ประสทธภาพของยากลม quinolones นอกจากนควรหลกเลยง
การใชยา PAS และ thiacetazone เนองจากมประสทธภาพตำา
และโอกาสเกดพษตอไตสง
ควรหลกเลยงยากลม aminoglycosides เชนกน
เนองจากเพมพษตอไตและตอห แตหากจำาเปนตองใชควร
เลอก streptomycin เนองจากพษตอไตตำากวายาชนดอนใน
กลมเดยวกนโดยใชยาในขนาด ๑๒ - ๑๕ มลลกรมตอกโลกรม
ตอครง (สงสดไมเกน ๑ กรม) และใหเพยง ๒ - ๓ ครงตอ
สปดาหและควรตรวจวดระดบยาเพอความปลอดภยในการ
รกษา สวนยา cyclocerine เปนยาทมพษตอไตเชนกนหาก
จำาเปนตองใชควรมการตรวจวดระดบยา (ตารางท ๓ - ๕
ไดสรปวธปรบขนาดยาตานวณโรคสตร second-line สำาหรบ
ผปวย CKD)๔๓, ๔๕, ๕๕, ๖๙, ๗๔, ๗๕ อยางไรกตาม ควรสงตอผปวยท
มความจำาเปนตองใชยาในกลม second line ใหอยในการดแล
ของแพทยผเชยวชาญเนองจากเปนผปวยทซบซอน, มโอกาส
เกดอาการขางเคยงและการดอยาทสง
012.indd 6 2/19/16 9:58 AM
7Thammasat Medical Journal, Vol. 16 No. 1, January-March 2016
ต�ร�งท ๕ ขนาดยาตานวณโรคสตรสำารองชนดอนๆ สำาหรบผปวยโรคไตเรอรง (CKD)
ชอย� ผปวยไตปกต CKD stage 4,5 หรอ long term dialysis
Ethionamide/Prothionamide ๒๕๐ - ๕๐๐ มลลกรม
รบประทานทก ๑๒ ชม.
๒๕๐ - ๕๐๐ มลลกรมตอวน
(รบประทานหลงฟอกไต ควรให pyridoxine
๕๐ - ๑๐๐ มลลกรมตอวน)Cyclocerine ๒๕๐ มลลกรมทก ๑๒ ชม. - ๒๕๐ มลลกรมตอวน หรอ - ๕๐๐ มลลกรมตอครง
รบประทาน ๓ ครงตอสปดาห
(ใหหลงฟอกไตและวดระดบยา)PAS ๒๐๐ มลลกรมตอกโลกรมตอวน
(สงสดไมเกน ๑๒ กรมตอวน)
- ๒๐๐ มลลกรมตอกโลกรมตอวน (สงสดไมเกน ๑๒ กรม
ตอวน) หรอลดขนาดเปน
- ๒ กรม รบประทานทก ๑๒ ชม. (รบประทานหลงฟอกไต
และเฝาระวงภาวะ acidosis)
ต�ร�งท ๓ ขนาดยาตานวณโรคกลม quinolones สำาหรบผปวยโรคไตเรอรง (CKD)
ชอย� ขน�ดย�ในผปวยไตปกต CKD stage 4,5 หรอ long term dialysisMoxifloxacin ๔๐๐ มลลกรมตอวน ๔๐๐ มลลกรมตอวน
(รบประทานหลงฟอกไต)Gatifloxacin ๔๐๐ มลลกรมตอวน ๔๐๐ มลลกรมครงแรกแลวตอดวย
๒๐๐ มลลกรมตอวนLevofloxacin ๕๐๐ - ๑,๐๐๐ มลลกรมตอวน
(๗.๕ - ๑๐ มลลกรมตอกโลกรมตอวน)
- ๗๕๐ - ๑,๐๐๐ มลลกรมตอครงรบประทาน
๓ ครงตอสปดาหหรอ
- ๗๕๐ มลลกรมครงแรกและตอดวย
๕๐๐ มลลกรมทก ๔๘ ชม.Ofloxacin ๔๐๐ - ๖๐๐ มลลกรมตอวน
(๑๐ มลลกรมตอกโลกรมตอวน)
๔๐๐ - ๖๐๐ มลลกรมตอครง
รบประทาน ๓ ครงตอสปดาห
(รบประทานหลงฟอกไต)
ต�ร�งท ๔: ขนาดยาตานวณโรคกลม aminoglycosides สำาหรบผปวยโรคไตเรอรง (CKD)
ชอย� ขน�ดย�สำ�หรบ CKD stage 4,5 หรอ long term dialysis
Streptomycin ๑๒ – ๑๕ มลลกรมตอกโลกรมตอครง,
บรหารยา ๓ ครงตอสปดาหAmikacin ๑๒ – ๑๕ มลลกรมตอกโลกรมตอครง,
บรหารยา ๓ ครงตอสปดาหKanamycin ๑๒ – ๑๕ มลลกรมตอกโลกรมตอครง,
บรหารยา ๓ ครงตอสปดาหCapreomycin ๑๒ – ๑๕ มลลกรมตอกโลกรมตอครง,
บรหารยา ๓ ครงตอสปดาห
012.indd 7 2/19/16 9:58 AM
8 ธรรมศาสตรเวชสาร ปท ๑๖ ฉบบท ๑ ประจำาเดอนมกราคม-มนาคม ๒๕๕๙
การปองกนควรแยกผปวย TB ระยะแพรเชอทรกษาในโรง
พยาบาลเขาหองแยกชนด negative pressure room เมอ
กลบบานควรใหคำาแนะนำาถงวธปองกนการแพรเชอสผอน
จากการวจยพบวาผปวย CKD ทม การตดเชอวณโรคระยะ
แฝง (LTBI) ซงตรวจพบดวยวธ TST หรอวธ IGRA มโอกาส
เปน reactivated TB ในอนาคตสงกวาประชากรทไตปกตแต
ม LTBI เชนกนถง ๑๐ เทา๗๖, ๗๗ ในตางประเทศไดแนะนำาวา
ควรตรวจหา LTBI ในผปวย CKD (โดยเฉพาะผปวยไตวายท
ฟอกไตระยะยาว กำาลงรอหรอไดรบการผาตดปลกถายไตแลว)
จากนนควรใหยาปองกนวณโรค (chemoprophylaxis) เชน INH
๓๐๐ มลลกรมตอวนเปนเวลา ๙ เดอนหรอ RMP รบประทาน
ทกวนเปนเวลา ๓ - ๔ เดอนแกผปวย CKD ทม LTBI เพอ
ชวยปองกนการเปนวณโรค๗๘ อยางไรกตามสำาหรบประชากร
ไทยนนยงไมแนะนำาใหใชแนวทางปฏบตดงกลาวเนองจากยง
ไมมการศกษาวจยเกยวกบภาวะ LTBI ในคนไทยทเปน CKD
โดยสรป ผปวยโรคไตเรอรงมโอกาสปวยเปนวณโรค
สง การวนจฉยวณโรคมกลาชาเนองจากมอาการทไมจำาเพาะ
สงผลตอเสยประสทธภาพการรกษา นอกจากนผปวยไตวาย
และผปวยฟอกไตมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากยาตาน
วณโรคและมอตราการเสยชวตจากวณโรคทสงกวาผปวย
ไตปกต การวนจฉยทรวดเรว การเลอกใชยาตานวณโรคท
เหมาะสม การเฝาระวงและแกไขอาการแทรกซอนทเกดขน
ไดทนทวงทรวมถงมงเนนการปองกนจะชวยเพมประสทธผล
ของการรกษาวณโรคในผปวยโรคไตเรอรง
เอกสารอางอง๑. Tonelli M, Wiebe N, Culleton B, House A, Rabbat
C, Fok M, et al. Chronic kidney disease and mor-
tality risk: a systematic review. J Am Soc Nephrol
2006;17:2034-47.
๒. Wang HE, Gamboa C, Warnock DG, Muntner P.
Chronic kidney diseases and risk of death from
infection. Am J Nephrol 2011;34:330-6.
๓. Malhotra KK, Parashar MK, Sharma RK, Bhuyan
UN, Dash SC, Kumar R, et al. Tuberculosis in
maintenance haemodialysis patients: Study from an
endemic area. Postgrad Med J 1981;57:492-8.
๔. Belcon MC, Smith EK, Kahana LM, Shimizu AG.
Tuberculosis in dialysis patients. Clin Nephrol
1982;17:14-8.
๕. Garcia-Leoni ME, Martin-Scapa C, Rodeno P, Valder-
rabano F, Moreno S, Bouza E. High incidence of
tuberculosis in renal patients. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 1990;9:283-5.
๖. Shohaib SA, Scrimgeour EM, Shaerya F. Tuberculosis
in active dialysis patients in Jeddah. Am J Nephrol
1999;19:34-7.
๗. Hussein MM, Mooij JM, Roujouleh H. Tuberculosis
and chronic renal disease. Semin Dial 2003;16:38-44.
๘. Kayabasi H, Sit D, Kadiroglu AK, Kara IH, Yilmaz ME.
The prevalence and the characteristics of tubercu-
losis patients undergoing chronic dialysis treatment.
Renal Failure 2008;30:513-9.
๙. Lui SL, Tang S, Li FK, Choy BY, Chan TM, Low
WK, et al. Tuberculosis infection in Chinese patients
undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis.
Am J Kidney Dis 2001;38:1055-60.
๑๐. Waness A, Al Shohaib S. Tuberculous peritonitis
associated with peritoneal dialysis. Saudi J Kidney
Dis Transpl 2012;23:44-7.
๑๑. Yuan FH, Guang LX, Zhao SJ. Clinical comparisons
of 1,498 chronic renal failure patients with and
without tuberculosis. Ren Fail 2005;27:149-53.
๑๒. Kazancioglu R, Ozturk S, Gursu M, Avsar U, Aydin
Z, Uzun S, et al. Tuberculosis in patients on
hemodialysis in an endemic region. Hemodial Int
2010;14:505-9.
๑๓. Unsal A, Ahbap E, Basturk T, Koc Y, Sakaci T,
Sinangil Arar A, et al. Tuberculosis in dialysis pa-
tients: a nine-year retrospective analysis. J Infect
Dev Ctries 2013;7:208-13.
๑๔. Boubaker K, Gargah T, Abderrahim E, Abdallah TB,
Kheder A. Mycobacterium tuberculosis infection
following kidney transplantation. Biomed Research
International 2013;2013:347103.
๑๕. Golsha R, Kashani L, Okhly M, Keshtkar AA, Golshah
E, Momtaz NS. Pulmonary tuberculosis in patients
with chronic renal failure. Saudi J Kidney Dis Transpl
2014;25:428-31.
๑๖. Yousef AI , Ismael MF, Elshora AE, Abdou HE.
Pulmonary tuberculosis in patients with chronic
012.indd 8 2/19/16 9:58 AM
9Thammasat Medical Journal, Vol. 16 No. 1, January-March 2016
renal failure at Zagazig University Hospitals. Egyp-
tian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis
2014;63:187-92.
๑๗. CDC. Targeted tuberculin testing and treatment of
latent tuberculosis infection. MMWR 2000;49(No.
RR-6).
๑๘. Witwalli A. Tuberculosis in patients on maintenance
dialysis. Am J Kidney Dis 1991;18:579-82.
๑๙. Sen N, Turunc T, Karatasli M, Sezer S, Demiroglu
YZ, Oner Eyuboglu F. Tuberculosis in patients
with end-stage renal disease undergoing dialysis
in an endemic region of Turkey. Transplant Proc
2008;40:81-4.
๒๐. Klote MM, Agodoa LY, Abbott KC. Risk factors for
Mycobacterium tuberculosis in US chronic dialysis
patients. Nephrol Dial Transplant 2006;21:3287-92.
๒๑. Christopoulos AI, Diamantopoulos AA, Dimopoulos
PA, Goumenos DS, Barbalias GA. Risk factors for
tuberculosis in dialysis patients: a prospective multi-
center clinical trial. BMC Nephrol 2009;10:36.
๒๒. Li SY, Chen TJ, Chung KW, Tsai LW, Yang WC,
Chen JY, et al. Mycobacterium tuberculosis infection
of end-stage renal disease patients in Taiwan: a
nationwide longitudinal study. Clin Microbiol Infect
2011;17:1646-52.
๒๓. Chatenoud L, Descamps-Latscha B: Immunological
disturbances in uremia. In: Massry SG, Glassock RJ
(eds). Textbook of Nephrology, 4th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2001:1433–1438.
๒๔. Kato S, Chmielewski M, Honda H, Pecoits-Filho R,
Matsuo S, Yuzawa Y, et al. Aspects of immune
dysfunction in end-stage renal disease. Clin J Am
Soc Nephrol 2008;3:1526-33.
๒๕. Cohen G, Horl WH. Immune dysfunction in uremia
– an update. Toxins (Basel) 2012;4:962-90.
๒๖. Vaziri ND, Pahl MV, Crum A, Norris K. Effect of
uremia on structure and function of immune system.
J Ren Nutr 2012;22:149-56.
๒๗. Sharif MR, Chitsazian Z, Moosavian M, Raygan F,
Nikoueinejad H, Sharif AR, et al. Immune disor-
ders in hemodialysis patients. Iran J Kidney Dis
2015;9:84-96.
๒๘. Stalenhoef JE, Alisjahbana B, Nelwan EJ, van der Ven-Jongekrijg J, Ottenhoff TH, van der Meer JW, et al. The role of interferon-gamma in the increased tuberculosis risk in type 2 diabetes mellitus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008;27:97-103.
๒๙. Cegielski JP, McMurray DN. The relationship be-tween malnutrition and tuberculosis: evidence from studies in humans and experimental animals. Int J Tuberc Lung Dis 2004;8:286-98.
๓๐. Lang CL, Wang MH, Chiang CK, Lu KC. Vitamin D and the immune system from the nephrologist's viewpoint. ISRN Endocrinol 2014;2014:105456.
๓๑. Geara AS, Castellanos MR, Bassil C, Schuller-Levis G, Park E, Smith M, et al. Effects of parathyroid hormone on immune function. Clin Dev Immunol 2010;418695.
๓๒. Marques LPJ, Rioja LS, Pacheco GGCL, Nogueira SN, Fuck FBS, Santos OR, et al. Tuberculosis in hemodialysis patients in area of high incidence of Mycobacterium tuberculosis and Human Immuno-deficiency Virus infection. Dialysis & Transplantation 2008;37:486-90.
๓๓. Segall L, Covic A. Diagnosis of tuberculosis in dialysis patients: Current strategy. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:1114-22.
๓๔. Kazancioglu R, Ozturk S, Gursu M, Avsar U, Aydinl Z, Uzun S, et al. Tuberculosis in patients on hemodialysis in an endemic region. Hemodialysis International 2010;14:505-9.
๓๕. Richardson RMA. The diagnosis of tuberculosis in dialysis patients. Seminar in Dialysis 2012;25:419-22.
๓๖. Patel ML, Sachan R, Verma AK, Gupta KK. Clinical spectrum of tuberculosis in chronic renal failure patients on hemodialysis-A single centre experience. IJSRP 2012;2.
๓๗. Quantrill SJ, Woodhead MA, Bell CE, Hardy CC, Hutchison AJ, Gokal R. Side-effects of antitubercu-losis drug treatment in patients with chronic renal failure. Eur Respir J 2002;20:440-3.
๓๘. Baghaei P, Marjani M, Tabarsi P, Moniri A, Rashid-farrokhi F, Ahmadi F, et al. Impact of chronic renal failure on anti-tuberculosis treatment outcomes. Int
J Tuberc Lung Dis 2014;18:352-6.
012.indd 9 2/19/16 9:58 AM
10 ธรรมศาสตรเวชสาร ปท ๑๖ ฉบบท ๑ ประจำาเดอนมกราคม-มนาคม ๒๕๕๙
๓๙. Wu YC, Lo HY, Yang SL, Chou P. Factors correlated
with tuberculosis reported after death. Int J Tuber
Lung Dis 2014;18:1485-90.
๔๐. Igara H, Imasawa T, Noguchi N, Nagayoshi M,
Mizuno S, Ishikawa S, et al. Advanced stage of
chronic kidney disease is risk of poor treatment
outcome for smear-positive pulmonary tuberculosis.
J Infect Chemother 2015;21:559-63.
๔๑. นาฎพธ สงวนวงศ, มนะพล กลปราณต, บรรณาธการ.
แนวทางการรกษาวณโรคในผใหญ พ.ศ. ๒๕๕๖.
กรงเทพมหานคร: กรมควบคมโรค; ๒๕๕๖.
๔๒. British Thoracic Society Standards of Care Commit-
tee and Joint Tuberculosis Committee, Milburn H,
Ashman N, Davies P, Doffman S, Drobniewski T,
et al. Guidelines for the prevention and management
of Mycobacterium tuberculosis infection and disease
in adult patients with chronic kidney disease. Thorax
2010;65:557-70.
๔๓. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, Daley
CL, Etkind SC, Friedman LN, et al. American
Thoracic Society/Centers for Disease Control and
Prevention/Infectious Diseases Society of America:
treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care
Med 2003;167:603-62.
๔๔. Treatment of Tuberculosis: guideline. 4th ed. Geneva,
World Health Organization, 2010 (WHO/HTM/
TB/2009. 420).
๔๕. Launay-Vacher V, Izzedine H, Deray G. Pharmacokinetic
considerations in the treatment of tuberculosis
in patients with renal failure. Clin Pharmacokinet
2005;44:221-35.
๔๖. Ellard GA. Chemotherapy of tuberculosis for patients
with renal impairment. Nephron 1993;64:169-81.
๔๗. Peloquin CA. Using therapeutic drug monitoring
to dose the antimycobacterial drugs. Drugs 2002;
62:2169-83.
๔๘. KDIGO. Chapter 1: Definition and classification of
CKD. Kidney Int Suppl 2013;3:19-62.
๔๙. Forget EJ, Menzies D. Adverse reactions to first-line
antituberculosis drugs. Expert Opin Drug Saf
2006;5:231-49.
๕๐. Malhotra KK. Treatment of tuberculosis in chronic renal
failure, maintenance dialysis and renal transplant.
Indian J Nephrol 2003;13:69-71.
๕๑. Bedi RS. Management of tuberculosis in special
situations. Lung India 2005;22:138-41.
๕๒. Mimi N, Medregoniu, Olteanu, Golli A, Olteanu
M, Maceseanu A, et al. Tuberculosis and chronic
renal failure; Therapy patterns. Curr Health Sci J
2011;37:106-8.
๕๓. Kang YA. Tuberculosis treatment in patients with
comorbidities. Tuberc Respir Dis 2014;76:257-60.
๕๔. Quantrill SJ, Woodhead MA, Bell CE, Hardy CC,
Hutchison AJ, Gokal R. Side-effects of antituberculosis
drug treatment in patients with chronic renal failure.
Eur Respir J 2002;20:440-3.
๕๕. Arbex MA, Varella Mde C, Siqueira HR, Mello FA.
Antituberculosis drugs: drug interactions, adverse
effects, and use in special situations. Part 1: first-
line drugs. J Bras Pneumol 2010;36:626-40.
๕๖. Varughese A, Brater DC, Benet LZ, Lee CS. Eth-
ambutol kinetics in patients with impaired renal
function. Am Rev Respir Dis 1986;134:34-8.
๕๗. Kwon SH, Kim JH, Yang JO, Lee EY, Hong SY.
Ethambutol-induced acute renal failure. Nephrol Dial
Transplant 2004;19:1335-6.
๕๘. Pablo S, Gathe J, Varon J. Ethambutoal-induced
nephrotoxicity: case report and review of the litera-
ture. Crit care & shock 2013;16:45-7.
๕๙. Citron KM, Thomas GO. Ocular toxicity from eth-
ambutol. Thorax 1986;41:737-9.
๖๐. Fang JT, Chen YC, Chang MY. Ethambutol-induced
optic neuritis in patients with end stage renal
disease on hemodialysis: two case reports and
literature review. Ren Fail 2004;26:189-93.
๖๑. Chai SJ, Foroozan R. Decreased retinal nerve fibre
layer thickness detected by optical coherence
tomography in patients ethambutol-induced optic
neuropathy. Br J Ophthalmol 2007;91:895-7.
๖๒. Peloquin CA, Therapeutic drug monitoring in the
treatment of tuberculosis. Drugs 2002;62:2169-83.
๖๓. Pham AQ, Doan A, Andersen M. Pyrazinamide-
induced hyperuricemia. P&T 2014;39:695-7.
012.indd 10 2/19/16 9:58 AM
11Thammasat Medical Journal, Vol. 16 No. 1, January-March 2016
๖๔. Qureshi W, Hassan G, Kadri SM, Khan GQ, Samuel
B, Arshad A. Hyperuricemia and arthralgias during
pyrazinamide therapy in patients with plumonary
tuberculosis. Lab Med 2007;38:495-7.
๖๕. Malone RS, Fish DN, Spiegel DM, Childs JM. The
effect of hemodialysis on isoniazid, rifampin, pyra-
zinamide, and ethambutol. Am J Respir Crit Care
Med 1999;159:1580-4.
๖๖. Gulbay BE, Gurkan OU, Yildiz QA, Onen ZP, Erkekol
FO, Baccioglu A, et al. Side effects due to primary
antituberculosis drugs during the initial phase of
therapy in 1149 hospitalized patients for tuberculosis.
Respir Med 2006;100:1834-42.
๖๗. Ramachandran G, Kumar H, Gurumurthy P, Prakash
KC, Venkatesan P, Bose SC, et al. Pharmacokinetics
of isoniazid and rifampicin in patients with renal
failure undergoing continuous ambulatory peritoneal
dialysis (CAPD). SAARC J TB L Dis & HIV/AIDS
2005;2:23-7.
๖๘. Siskind MS, Thienemann D, Kirlin L. Isoniazid-induced
neurotoxicity in chronic dialysis patients: report of
three cases and a review of the literature. Nephron
1993;64:303-6.
๖๙. Kundu S. Management of tuberculosis in presence
of chronic kidney disease. JACP 2013;1:12-7.
๗๐. Chiba S, Tsucjiya K, Sakashita H, Ito E, Inase
N. Rifampicin-induced acute kidney injury during
the initial treatment for pulmonary tuberculosis:
A case report and literature review. Intern Med
2013;52:2457-60.
๗๑. Civic A, Goldsmith DJA, Segall L, Stoicescu C,
Lungu S, Volovat C, et al. Rifampicin-induced acute
renal failure: a series of 60 patients. Nephrol Dial
Transplant 1998;13:924-9.
๗๒. Ahn C, Oh KH, Kim K, Lee KY, Lee JG, Oh M,
et al. Effect of peritoneal dialysis on plasma and
peritoneal fluid concentrations of isoniazid, pyrazin-
amide, and rifampici. Perit Dial Int 2003;23:362-7.
๗๓. Chiu CH, Lee CH, Chen TC, Chen JB, Lee CT,
Tsai YC, et al. Tuberculosis peritonitis in patients on
peritoneal dialysis: Experience in a medical center.
Acta Nephrologica 2011;25:17-21.
๗๔. Aronoff GR, Berns JS, Brier ME, Golper TA, Mor-
rison G, Singer I, et al. Drug prescribing in renal
failure: dosing guidelines for adults. 4th ed. Phila-
delphia (PA): American College of Physicians. 1999.
๗๕. Arbex MA, Varella Mde C, Siqueira HR, Mello FA.
Antituberculosis drugs: drug interactions, adverse ef-
fects, and use in special situations. Part 2: second
line drugs. J Bras Pneumol 2010;36:641-56.
๗๖. CDC. Targeted tuberculin testing and treatment of
latent tuberculosis infection. MMWR 2000;49.
๗๗. Wit Walli A. Tuberculosis in patients on maintenance
dialysis. Am J Kidney Dis1991;18:579-82.
๗๘. World Health Organization. Guidelines on the man-
agement of latent tuberculosis infection. Geneva:
World Health Organization; 2015.
012.indd 11 2/19/16 9:58 AM
12 ธรรมศาสตรเวชสาร ปท ๑๖ ฉบบท ๑ ประจำาเดอนมกราคม-มนาคม ๒๕๕๙
AbstractManagement of tuberculosis in adult patients with chronic kidney disease
Warangkana Keeratichananont*, Suriya Keeratichananont**
* Division of Respiratory and Respiratory Critical Care Medicine, Department of Medicine, Faculty of Medicine, Song-
klanakarind Hospital, Prince of Songkla University
** Department of Medicine, Bangkok Hospital Hatyai, Songkhla
Tuberculosis (TB) is a common infectious problem in patients with chronic kidney disease (CKD), especially
in long term dialysis and renal transplantation recipients. Acquried immunodeficiency status is the main pathogenesis.
Thirty-eight to eighty percent of pulmonary-TB in CKD patients might coexist with extra-pulmonary TB. The insidious
onset, slow progressive and nonspecific symptoms are mainly clinical presentations and major drawback for TB diagnosis
resulting in a higher risk of mortality. Nowadays, six-month short-course chemotherapy containing isoniazid (H), rifampicin
(R), pyrazinamide (Z) and ethambutol (E) for the first 2 months followed by 4 months of isoniazid/rifampicin (2 HRZE/ 4
HR) has become the standard first-line treatment for newly diagnosed TB cases. The past data showed that there was
a high incidence in antituberculosis-related adverse events in CKD stage 4, 5 and long term dialysis patients. Ethambutol
and pyrazinamide are increase risk of nephrotoxicity, oculopathy, peripheral neuropathy and joint disorders, respectively.
Therefore, ethambutol and pyrazinamide dose adjustment are required in late-stage CKD and maintenance dialysis patients.
On the other hand, the usual dose of isoniazid and rifampicin are renal safety; however, hepatotoxicity and neuropsychiatric
disorders should be carefully monitored. Given of pyridoxine for preventing isoniazid-induced peripheral neuropathy is also
suggested. Whenever the second-line antituberculosis agents are needed, the quinolones and ethionamide/protionamide
are highly effective agents for TB without renal toxicity risk. Avoid aminoglycosides, cyclocerine, para-aminosalicylic acid
and thiacetazone in patients with CKD due to a potentially higher risk of nephrotoxicity.
Key words: Tuberculosis, Chronic kidney disease, Management, Antituberculosis
012.indd 12 2/19/16 9:58 AM
Top Related