Abordajes Vasculares Extremidades Superiores
Francisco Bencina M.
2014
Opérculo Torácico o Desfiladero Toracobraquial
• Apertura superior del tórax • Emergencia de vasos desde el tórax y nervios desde raíces cervicales, a través de m. escalenos hacia extremidades superiores
• Vena subclavia transcurre anterior a la inserción de escaleno anterior,
• arteria y plexo braquial en triángulo interescaleno
Axila
• Pared anterior pectoral mayor y menor
• Pared posterior dorsal ancho, redondo mayor y subescapular
• Pared medial 1 a 4 cosHllas m intercostales y serrato anterior
• Pared lateral: húmero y m. coracobraquial
Abordaje supraclavicular anterior
• Amplia exposición de las estructuras anatómicas del opérculo torácico
• Ampliada fácilmente o combinada con otras incisiones
• Paciente en decúbito supino, cabeza girada a contralateral, rollo verHcal entre escápulas
• Incisión paralela 1 a 2 cm sobre clavícula, desde cabeza clavicular extendiéndose 8-‐10 cm a lateral
Disección subcutáneo, incisión plaAsma y separación flaps
El escaleno anterior aparece bajo la almohada adiposa Idenficación y aislación de nervio frénico en borde anterior escaleno anterior Desinserción de escaleno anterior a 1ra cosHlla, ojo con vena subclavia Bajo escaleno anterior exposición de arteria
Abordaje Infraclavicular
• Permite buena exposición de vasos • Preserva funcionalidad del hombro • Permite evitar claviculectomía
Incisión transversa 2 cm bajo clavícula, desde borde esternal 5 cm a lateral Disección a través de fascia pectoral
Separación de fibras de pectoral mayor en dirección de sus fibras para exponer arHculación esterno costal 1ra cosHlla
Arteria Axilar
• Localización fuera del tórax permite fácil accesibilidad
• Construcción de bypasses superficiales • Desventajas en relación a proximidad con plexo braquial suscepHble de ser lesionado
Arteria Axilar
Abordaje Infraclavicular: Primera Porción
Paciente decúbito supino, abducción 90º Incisión horizontal, paralela a clavícula tercio medio 2 cm bajo ésta, 8 cm
Disección subcutaneo, apertura fascia pectoral, separación fibras pectoral mayor en su propio senHdo. Localización de paquete vasculo nervioso bajo fascia clavipectoral.
Apertura de fascia clavipectoral, se idenHfica vaina axilar, vena cefalica y vasos toracoacromiales
Apertura de vaina axilar Primera estructura: vena axilar, arteria se encuentra superior y profunda Movilizar vena para acceder a arteria Plexo braquial profundo a arteria, aislar arteria y movilizar Ojo con estructuras nerviosas para clampear
Abordaje Axilar: 2da y 3ra porciones
• CosméHcamente bueno • Ideal para control vascular lesiones arteria axilar distal o braquial
• Rápida evacuación hematomas vaina axilar • Mala exposición de arteria medial a pectoral menor
Abordaje axilar
Incisión borde lateral pectoral mayor desde pared torácica hasta intersección pectoral con bíceps Disección subcutaneo Retracción pectoral mayor
Aparecen musculos coracobraquial y pectoral
menor Visualización de vaina axilar Estructura más superficial:
nervio mediano, arteria axilar profunda a éste
Para lograr mejor exposición de 2da porción, desinsertar pectoral menor lo más cercano posible a coracoides, preservando nervio
pectoral medial
Abordaje Deltopectoral: 3 porciones
• UHlizada en trauma vascular • Puede extenderse desde abordaje infraclavicular • Decubito supino, leve abducción, rotación externa
Incisión desde tercio medio clavícula, 5-‐7 cm por borde anterior deltoides Disección a través de surco deltopectoral Retracción pectoral mayor Apertura vaina
Para mayor exposición desinsertar pectoral menor
Arteria Braquial
Abordaje Quirúrgico A. Braquial
• Abordaje sencillo • Decubito supino, abducción 90º
• Incisión 5 – 8 cm, surco entre biceps y triceps, ampliación según necesidad
• A distal, cuidado con vena basílica, penetra a este nivel la fascia profunda Transcurre medial a la vaina braquial Aislar y separar
• Apertura de fascia profunda (vaina) expone elementos de paquete neurovascular Nervio mediano estructura más superficial, debe separarse, arteria profunda a éste , profunda a ésta nervio ulnar 2 venas braquiales A veces pueden visualizarse 2 arterias: variación bifurcación alta
Arterias del Antebrazo
Abordaje Arteria Braquial distal y bifurcación
• Decubito supino, abducción
• Incisión Transversa 1 cm distal a pliegue, 3-‐4 cm
• Evitar incisiones longitudinales para evitar cicatrización patológica
• Para ganar exposición incisión en S borde medial del biceps
• IdenHficar y separar vena basílica y nervio cutaneo antebraquial medial
• Se observa aponeurosis bicipital, la que debe abrirse para exponer arteria
• Abierta aponeurosis bicipital, arteria braquial y nervio mediano medial a tendon del biceps
• Arteria acompañada por dos venas que la flanquean con comunicantes,
• ligar y seccionar para exponer arteria
• A distal separar braquiorradial y pronador redondo para visión de bifurcación y ramas
Arteria Radial
• Incisión longitudinal 5 cm sobre porción a exponer
• Linea a seguir: desde punto medio pliegue hasta proceso esHloides del radio
• Corresponde a borde medial del braquiorradial
• Disección subcutaneo, seccion y ligadura venas
• Apertura fascia antebraquial borde medial braquiorradial
• Separar braquiorradial y pronador redondo para exposición
• Distal sólo bajo la fascia entre tendones del braquiorradial
• Acompañada de 2 venas
Abordaje Arteria Ulnar
• Incisión longitudinal 8-‐10 cm, 4 cm bajo el epicóndilo medial del húmero, incisión según trayecto hasta pisiforme
• Ligadura y sección venas • Apertura fascia antebraquial • Plano entre flexor ulnar del
carpo y flexor superficial de los dedos que deben ser separados
• Nervio transcurre medial a la arteria
Abordajes Arterias Radial y Ulnar en la mano
MUCHAS GRACIAS…