ACIDOSIS METABÓLICA
VACÍO ANIÓNICO ELEVADOVA/ HCO3
-> 1
VACIO OSMOLAR PLASMÁTICO
ALTO NORMAL
METANOL ETILEN CETOAC CETOAC. ACIDOSIS. ACIDOSIS INSUF GLICOL DIAB ALCOH LÁCTICA –L LÁCTICA-D RENAL
CRISTALES
SI no
C.CETÓNICOS L-LACT D-LACT CREA/UREA
GLICEMIA
ALTA NORMAL
ATBOBST GI
DuBose Jr
Horacio J. Andorgué & Nicolaos E. Midias
ACIDOSIS METABÓLICA
VACÍO ANIÓNICO ELEVADOVA/ HCO3
-> 1
VACIO OSMOLAR PLASMÁTICO
ALTO NORMAL
METANOL ETILEN CETOAC CETOAC. ACIDOSIS. ACIDOSIS INSUF GLICOL DIAB ALCOH LÁCTICA –L LÁCTICA-D RENAL
CRISTALES
SI no
C.CETÓNICOS L-LACT D-LACT CREA/UREA
GLICEMIA
ALTA NORMAL
ATBOBST GI
DuBose Jr
Harold Szerlip, M.D., M.S. Professor of Medicine, Medical College of Georgia, Augusta, GA, USA.
Horacio J. Andorgué & Nicolaos E. Midias
Horacio J. Andorgué & Nicolaos E. Midias
ACIDOSIS METABÓLICA
VACÍO ANIÓNICO ELEVADOVA/ HCO3
-> 1
VACIO OSMOLAR PLASMÁTICO
ALTO NORMAL
METANOL ETILEN CETOAC CETOAC. ACIDOSIS. ACIDOSIS INSUF GLICOL DIAB ALCOH LÁCTICA –L LÁCTICA-D RENAL
CRISTALES
SI no
C.CETÓNICOS L-LACT D-LACT CREA/UREA
GLICEMIA
ALTA NORMAL
ATBOBST GI
DuBose Jr
Horacio J. Andorgué & Nicolaos E. Midias
Horacio J. Andorgué & Nicolaos E. Midias
Horacio J. Andorgué & Nicolaos E. Midias
ATR ATR ProximalProximal
ATR DistalATR DistalATRATR
tipo 4tipo 4
Pérdida Pérdida
HCOHCO3 3
extrarrenalextrarrenal
Vacío aniónicoVacío aniónico normalnormal normalnormal normalnormal normalnormal
[[KK++]plasmático]plasmático bajobajo bajobajo altoalto bajobajo
Vacío aniónico Vacío aniónico urinariourinario
negativonegativo negativonegativo Muy negativoMuy negativo altoalto
pH urinariopH urinario Bajo o altoBajo o alto > 5.5> 5.5 >5.5>5.5 <5<5
pCOpCO2 2 urinariaurinaria >70>70 <40<40 <40<40 >70>70
FE FE HCO3HCO3-- >15>15 5-105-10 10-1510-15 <5<5
Citrato Citrato urinariourinario
altoalto bajobajo bajobajo normalnormal
GTTKGTTK altoalto altoalto bajobajo bajobajo
1. Ecuación de Henderson-Hasselbalch modificada para confirmar los datos de laboratorio
H+ = 24 x PaCO2 ÷ HCO3- = 40 nEq/L
2. Ley de la neutralidad eléctrica (El número de aniones es igual al número de cationes) Cl- + HCO3
- + aniones no medibles = Na+ + cationes no medibles 3. Anión gap o Vacío aniónico: La diferencia entre aniones y cationes no medibles (normal = 12± 2 mEq/L)
Anion gap = Na+ - Cl- - HCO3-
4. anion gap/ HCO3
-: El aumento del anion gap en relación con la disminución del HCO3
- anion gap/ HCO3
- = (anion gap medido - 12) ÷ (24 - HCO3-) :
0 Ac. Met Hiperclorémica 1 Ac. Met. Normoclorémica o con agujero aniónico aumentado 0.5 Ac Met. Híbrida
1. Gap Osmolar: Diferencia entre osmolaridad plasmática
medida y osmolaridad calculada (normal = 10 to 20 mOsm/L)
Gap Osmolar = Osm sérica medida – Osm. calculada 2. Osmolaridad calculada (mOsm/L) = (2 x Na+) + (glucosa ÷ 18) + (Urea mg/dl ÷6) = 275 to 290
mOsm/L
1. Anion Gap Urinario Aniones no medibles + Cl- = Cationes no medibles + Na+ + K+ (normal = -20 to 0 mEq/L) Representa al NH4
+ urinario : Si Na+ + K+ < Cl- Hay NH4
+ urinario, Si Na+ + K+ > Cl- No hay NH4
+ urinario Siempre que no existan aniones orgánicos en la orina hidroxibutirato, hipúrico etc) 2. Gap Osmolar urinario: Diferencia entre osmolaridad urinaria medida y calculada = Osm urinaria medida - ( Na+
u + K+u) + (glucosa ÷ 18) + (Urea mg/dl ÷6)
Un valor cercano a 100 significa un NH4
+ urinario adecuado a la situación de acidosis
•pCO2 en orina alcalina.
Evalúa la secreción distal de H+. En presencia de exceso de HCO3- la
pCO2 depende de la secreción de H+. Debe ser 20 mmHg mayor que la plasmática o >70 mmHg para considerar que existe una secreción adecuada de H+
•FE HCO3- Fracción excretada de bicarbonato. Se debe medir luego de corregir HCO3
- plasmático.
U/P HCO3- ÷ U/P creatinina
•HCO3- urinario. Se calcula a partir de pH, pCO2 urinarios
ATR ATR ProximalProximal
ATR DistalATR DistalATRATR
tipo 4tipo 4
Pérdida Pérdida
HCOHCO3 3
extrarrenalextrarrenal
Vacío aniónicoVacío aniónico normalnormal normalnormal normalnormal normalnormal
[[KK++]plasmático]plasmático bajobajo bajobajo altoalto bajobajo
Vacío aniónico Vacío aniónico urinariourinario
negativonegativo negativonegativo Muy negativoMuy negativo altoalto
pH urinariopH urinario Bajo o altoBajo o alto > 5.5> 5.5 >5.5>5.5 <5<5
pCOpCO2 2 urinariaurinaria >70>70 <40<40 <40<40 >70>70
FE FE HCO3HCO3-- >15>15 5-105-10 10-1510-15 <5<5
Citrato Citrato urinariourinario
altoalto bajobajo bajobajo normalnormal
GTTKGTTK altoalto altoalto bajobajo bajobajo
< 5.3< 5.3 > 5.8> 5.8
pH urinario ?
- NH3 bajo baja producción defecto medular
- Baja secreción distal de H+
Trastorno de gradiente retrodifusión
Acidosis Metabólica HiperclorémicaAcidosis Metabólica HiperclorémicaAcidosis Metabólica HiperclorémicaAcidosis Metabólica Hiperclorémica
- ATR proximalaisladaFranconi
- Anhidrasa carbónica baja
- ATR proximalaisladaFranconi
- Anhidrasa carbónica baja
SISI NONO
Excreción fraccionalde bicarbonato > 15% ?
SISI NONO
Excreción urinariade Nh4
+baja ? *
IRAIRCIRAIRC
- Cél. Tub. proximal alcalina- Nutrición partenteral- Cél. Tub. proximal alcalina- Nutrición partenteral
Acidosis Metabólica HiperclorémicaAcidosis Metabólica HiperclorémicaAcidosis Metabólica HiperclorémicaAcidosis Metabólica Hiperclorémica
> 6> 6
PHu ?
5.1 - 65.1 - 6< 5< 5
- Bajo NH3 medular renal- Defecto proximal de secreción H+
- Bajo NH3 medular renal- Defecto proximal de secreción H+
NefropatíasintersticialesNefropatías
intersticiales
FG bajo ?K+ ?
NONOSISI
Vacío osmolar urinario < 100 mOsm / k
NH4u
Vacío osmolar urinario < 100 mOsm / k
NH4u
SISINONO
AcidosisAcidosisMetabólicaMetabólicaHiperclorémicaHiperclorémica(cont)(cont)
AcidosisAcidosisMetabólicaMetabólicaHiperclorémicaHiperclorémica(cont)(cont)
pH > 6pH > 6
- Disminución de secreción distal de H+- Excesiva llegada distal de HCO3
- Disminución de secreción distal de H+- Excesiva llegada distal de HCO3
FEHCO3 ?
> 15%> 15%< 10%< 10%
PCO2 enorina alcalina ?
> 70 mmHg> 70 mmHg< 40 mmHg< 40 mmHg
RetrodifusiónRetrodifusión
FEHCO3 > 15% ?
SISINONO
CélulaProximalAlcalina
CélulaProximalAlcalina
Alteración NHERetrodifusión
HCO3
Alteración NHERetrodifusión
HCO3
Defectosecretorio
distal de H+
Defectosecretorio
distal de H+
Defectosecretorio de H+proximal y distal
Defectosecretorio de H+proximal y distal
SISINONO
Citruria ?
Tolueno Benzyl alcohol
Benzoato +H+
Hippurato- orina(contiene nitrogeno)
NH4+ K+ Na+
Glicina
Horacio J. Andorgué & Nicolaos E. Midias
TRATAMIENTO
2.3 g Na en 100 ml NaHCO3
Thomas D. DuBose, M.D.
ingesta Alcaliresinas intercam bio iónico
S. leche alcalinosvóm itos
SI
diuréticosB artter/ G itelm an
M g bajo
>20 m m ol/l
pérd ida j gástricodiuréticos rem otos
<10 m m ol/l
C lu bajo?
SI
C ushingm ineralocorticodes exógenos
am bas bajas
hiperaldo 1ª
renina bajaaldosterona elevada
Est arteria renalH TA aceleradaTum or renina
renina altaaldosterona alta
niveles renina /aldosterona
N O
VLEC C O N TR AID O ?
N O
IFG bajo?
ALCALO SIS M ETAB Ó LICA
Horacio J. Andorgué & Nicolaos E. Midias
Horacio J. Andorgué & Nicolaos E. Midias
L. Gabriel Navar and L. Lee Hamm
L. Gabriel Navar and L. Lee Hamm
L. Gabriel Navar and L. Lee Hamm
L. Gabriel Navar and L. Lee Hamm
L. Gabriel Navar and L. Lee Hamm
L. Gabriel Navar and L. Lee Hamm
SILVERA EDAD PH HCO3 PCO2 Nap Kp Meq/l Clp mEq/l Mg mg%Shirley Silv. Mother 51 7.38 25.9 44.3 152 3.7 104 2.12Sonia Silv. syntoms 31 7.58 26.5 28 148 2.55 96 1.6Nancy Silv. syntoms 29 7.43 26.3 39.7 148 2.3 99 1.74Mauricio Silv. deafness/syn. 20 7.44 27.9 40.5 146 2.4 95.5 1.7Viviana Silv glucosuria 17 7.43 26.3 39.7 145 2.3 98 1.37Santiago Silv.deafness 15 7.38 23.4 40.1 148 3.6 103 1.95Vanesa Silv. 13 7.39 22.4 37.1 147 3.7 103 2.2Diego Silv. glucosuria 11 146 3.8 103 1.98
SILVERA Na u Ca u mEq/l Cau/Cr u(M) Ku/Clu Cr p RENINAp ng/ml ALDOSTERONAp pg/mlShirley Silv. 88 4.65 1.3 37/91 0.9 0.68 125Sonia Silv. 0.9Nancy Silv. 1.74 0.11 0.06 31/90 0.8 5.87 296.8Mauricio Silv. 133 0.42 0.07 34/91 1 39.42 375.6Viviana Silv 147 0.17 0.05 30/119 0.7 35 323Santiago Silv. 122 2.9 0.55 68/149 1 318 198.7Vanesa Silv. 145 2.28 0.58 27/116 0.8 1.46 184.3Diego Silv. 133 2.05 0.39 27/123 0.7 0.54 107.2