ENDOMETRIOSIS
YETEEM ASTRID SANCHEZ RUIZ
Definición
La presencia de tejido endometrial (glándulas y estroma) fuera del útero.
7% ♀ en edad fértil
normal
Endometriosis ovárica
Sitios mas frecuentes son : Vísceras pélvicas Peritoneo
Etiología
3 teorías: Transplante ectópico de tejido
endometrial (Sampson) Siembra células endometriales Regurgitación transtubaria (70-90%) Parte baja de pelvis
ovarios fondo de saco ant y post ligamentos uterosacros superficie post del útero superficie posterior de los ligamentos
anchos. Ovárica
Regurgitación o linfática Extra pélvica
Diseminación vascular o linfática
Metaplasia celómica Transformación del epitelio celómico en
tejido endometrial. Teoría de la inducción
Extensión de la anterior Factor endógeno→cel peritoneales→tejido
endometrial
Factores genéticos
Riesgo > 7 veces con pariente 1er grado afectada
Relación con enfermedades autoinmunes
Factores inmunológicos
Depuración inmunológica ↓ de cel endometriales ↑de macrofagos peritoneales:
Implantación pélvica del endometrio ectópico TNF alfa ↑de celulas endometriales
Factor de crec. Epidermico FC de macrofagos Fibronectina integrinas (adherencias)
Trastornar la fertilidad ↓de motilidad espermática ↑ fagocitosis de espermas Interferir con la fecundación
Prevalencia ♀ en edad reproductiva Adolescentes y postmeno páusicas con restitución hormonal 20-90% de ♀con dolor pélvico o
infertilidad Ligadura tubaria 3-43%
Factores que explican la ↑ variación
1. Según el método Dx2. Paciente sintomática o
asintomática3. La experiencia del cirujano x ≠ :
• Endometriosis sutiles• Quistes • adherencias
Diagnostico
♀ con: Subfertilidad Dismenorrea
♀ adulta sin dismenorrea previa ♀ posmenarca
Dispareunia Dolor pélvico crónico
Puede ser asintomática
Dolor
Inicio años después libres de dolor Dolor pélvico o espalda baja
Premenstrual Prosigue o ↓ durante la menstruación
Distribución variable > FR ambos lados
Calambres menstruales severos. Dispareunia Dolor rectal Dolor peristáltico.
no relación en el grado de dolor con la gravedad de la enfermedad
DPI y dispareunia → endometriosis subperitoneal infiltrativa profunda
Quiste chocolatePowder burn lesion
Mecanismos del dolor
Inflamación peritoneal local
Infiltración profunda con lesión tisular
Formación de adherencias Engrosamiento fibrótico Sangre menstrual en
implantes endometriosicos
SUBFERTILIDAD (TFM)
Endometriosis moderada a grave Afección de ambos ovarios Adherencias que bloquean la
motilidad tubo ovárica y la captura del óvulo
En grado leve o moderado es controversial
Disfunción ovulatoria, insuficiencia lútea, síndrome de folículo luteinizado no roto, aborto recurrente, trastornos de inmunidad e inflamación intraperitoneal
INFERTILIDAD
Puede ser único signo 20 -40% mujeres infértiles
SANGRADO ANORMAL
incluye: hematuria Sangrado vaginal antes del inicio de
la menstruación Sangrado postcoital.
ABORTO ESPONTÁNEO
40% ↓ después del Tx Qx No se a encontrado correlación en el
grado de la enfermedad y la tasa de abortos
Faltan estudios
ANOMALIAS ENDOCRINOLOGICAS Síndrome de folículo luteinizado no roto
Anovulación Desarrollo folicular anormal Insuficiencia lútea Manchado premenstrual
Galactorrea Hiperprolactinemia No hay datos convincentes que esto ↑ en
la endometriosis
ENDOMETRIOSIS EXTRAPÉLVICA
> asintomática Dolor Tumoración
palpable Patrón cíclico
ENDOMETRIOSIS EXTRAPELVICA
TUBO DIGESTVIO URETERAL PULMONAR
NEUMOTORAXHEMOTORAXHEMOPTISI
DURANTE LA MENSTRUACION
COLON Y RECTO
DOLOR ABDOMINALDISTENSION
HEMORRAGIA RECTALESTREÑIMIENTO OBSTRUCCION
OBSTRUCCION,Y DOLOR CICLICODISURIA
HEMATURIA
Exploración física
Tumefacción dolorosa en el tabique recto-vaginal
↑ tamaño ovárico unilateral
No se identifica ninguna anomalía a la EF
Vulva,vagina y cervix Nodularidades uterosacras
o en fondos de saco
Enfermedad avanzada Útero en retroversión fija ↓ movilidad de ovarios y trompas
de Falopio Buscar Endometriosis Infiltrativa
Profunda en fondo de saco y tabique rectovaginal
Falsos negativos frecuentes
Antígeno carcinoembrionario
Marcador derivado del epitelio celómico
↑ mujeres con E moderada a grave
Normal en ♀ con E mínima o leve
Especificidad del 80% Sensibilidad del 20-50% Predecir recurrencia después
del Tx (3-4meses)
8-22 pac/sin endometriosis
14-31 E Mod-Grave
13-95 E min-leve
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
Inspección y palpación pélvica y abdominal con sonda roma:
Intestino Vejiga útero Trompas Ovarios Fondo de saco Ligamentos anchos
Lesiones típicas sobre peritoneo Escopetazo Polvo de carbón
Lesiones rojas sutiles Petequiales Vesiculares Polipoides Hemorrágicos En flama roja
Vesículas serosas o claras Placas blancas o retracción cicatrizal
Coloración parda amarillenta del peritoneo
Adherencias subováricas
Dx debe ser con confirmación histológica Búsqueda de lesiones características Endometriosis profunda
Formas leves Palpación
bajo lesión endometriósica Tumoración palpable subperitoneal
CONFIRMACIÓN HISTOLÓGICA
tres entidades diferentes. la endometriosis peritoneal la endometriosis ovárica los nódulos adenomiósicos del septo
rectovaginal
CLASIFICACIÓN
Sociedad Americana de Fertilidad Sociedad Americana de Medicina
Reproductiva (SAMR) Establece:
grado I ó mínima grado II ó leve grado III ó moderada grado IV ó severa
parámetros establecidos por laparoscopia:
Localización: peritoneal u ovárica; superficial o profunda.
Tamaño: menor de 1 cm, de 1 a 3 cm, o mayor de 3 cm.
Obliteración del fondo de saco de Douglas, parcial o total.
Presencia de adherencias, ováricas o tubáricas, laminares o firmes, que comprometen las estructuras en 1/3, 2/3, ó más de 2/3 del área.
TRATAMIENTO
2/3 pacientes responden al año Finalidad:
Eliminar lesiones Tratar secuelas
Dolor Subfertilidad
Tratamiento quirúrgico Tratamiento médico
Anticonceptivos orales Progestagenos
Gestriona Danazol Agonistas de la hormana liberadora de
gonadotrofina
QUIRURGICO
Laparoscopia (coagulación bipolar, láser de CO2, K, titanio, fosfato y argón.) ♀ jóvenes Conservar fecundidad ↓ costos ↓ morbilidad ↓ recurrencia de adherencias en postoperatorio
Laparotomía Enfermedad en etapa avanzada No conservar fecundidad
Tratamiento Médico
Anticonceptivos orales combinados (etinilestradiol 30 35 µg)
Manipulación del ambiente hormonal
Inducción de un pseudoembarazo Finalidad inducir amenorrea
12 meses Mejoria (60-95%)
PROGESTAGENOS
Tx de primera línea Produce decidualización endometrial seguido x
atrofia Efecto 3 a 6 meses deTx Acetato de medroxiprogesterona
NO ♀ infertiles Amenorrea profunda y anovulación
Acetato de megestrol Didrogesterona y linestrenol
Del 5 a 25 día del ciclo Efectos adversos
Nausea ↑ de peso Retención de líquidos Hemorragia por supresión
Gestrinona (antiprogestageno)
Accion nivel central y periferico ↑ [ ] de testosterona libre
Induce ↓ de receptores de estrógenos y progesterona en el endometrio.
suprime el pico endógeno de LH inhibe la esteroidogénesis ovárica ↓ [ ] de SHBG
Danazol (antiprogestageno)
Suprime a la GnRH Inhibición de:
Esteroidogenesis Efectos adversos x:
↑ de andrógenos ↓ de estrógenos
↑ de peso Retención de líquidos Acne Pielgrasa Bochornos Vaginitis atrófica ↓mamas Nauseas fatiga
Contraindicaciones Pac hepatopatas HTA ICC Trastornos FR
Retencion de liquidos
Agonistas de GnRH
Vida ½ mas larga ↓ la cantidad de receptores Regulación decreciente de la hormona [ ] de LH y FSH bajas Brinda un edo medicamente inducido y
reversible de seudomenopausia Efectos adversos (hipoestrogenismo)
Bochornos Sequedad vaginal ↓libido osteoporosis
ADENOMIOSIS
Presencia de tejido endometrial en musculo uterino, distribuido al azar sin orden ni concierto.
Frecuencia del 9 – 30% Mujeres de 35-45años multiparas Asocia a:
Miomatosis 25-50% Endometriosis 6-28%
Clasificación
Localizacion y extension Superficial Profunda Focal Difusa Extensa
Morfologicamente Nodulares quísticas Estromáticas
Etiología y fisiopatología Invaginación endometrial
Debilidad del musculo uterino Trauma Aumento de la presion
Diseminación linfática y vascular Desarrollo de restos mullerianos
Es poco comprendida y no maligna Puede asocierse a Ca endometrio
sin alterar su pronostico Adenocarcinomas originados en
tejido adenomiotico Caracteristicas particulares
Sintomatología
> en edad reproductiva < conforme avanza la edad Depende de las características de la invasión.
Trastornos menstruales Sangrado uterino anormal Dismenorrea Dolor pelvico 1/3 utero crecido, c/s asociacion a miomatosis
Triada: Dismenorrea Dispareunia Dolor pelvico
diagnostico
Este es retrospectivo o hallazgo incidental preoperatorio
10-15% Son poco significativas
Histerosalpingografia Us abdominal Us vaginal 89% RM Biopsia y el CA-125 son poco utiles
BIBLIOGRAFIA
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/ginecologia/Vol_45N4/actualizacion.htm
Tratamiento
Medico analgésicos Agonistas de GnRH
Quirúrgico histerectomia
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