MªEncarnación Pérez Vila
Profesora de la Escuela de Citología Hematológica S. Woessner - IMAS
Servicio de Patología Hospital del Mar. Barcelona
ANEMIA EN EL JUGADOR DE BALONCESTO
XXVII JORNADAS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE MÉDICOS DE BALONCESTO
FERROL, Junio 2016
DEFINICIÓN
• La anemia se define como la disminución en la concentración de Hb de la sangre, independientemente de que el nº de hematíes sea normal o incluso elevado
• Es una de las causas más frecuentes de consulta clínica
• Es un signo que suele aparecer en el curso de un elevado número de enfermedades
Introducción (I) CIFRAS QUE DEFINEN LA ANEMIA SEGÚN LA OMS
– Varones: Hb < 140 g/L
– Mujeres: Hb < 120 g/L
– Embarazadas: Hb < 110 g/L
– Niños: variable según la edad
Tamaño celular
................................Eritroblastos............ Reticulocitos....Hematie
Tinción de Perls May Grünwald Giemsa
HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS
• Edad, sexo: ferropenia, patologías ligadas al cromosoma X
• Raza: Hemoglobinopatías (Hb S raza negra)
• Etnia: talasemias (área mediterránea), G6PD (judíos sefarditas, filipinos, kurdos)
• Dieta: Fe, vit B12 y/o ácido fólico
• Drogas: fármacos oxidantes (hemólisis)
• Infección: parvovirus B19, hepatitis
HISTORIA CLÍNICA EXPLORACIÓN FÍSICA
• Facies: rágades en ferropenias • Boca: glositis en de Fe y vit.B12 • Piel: palidez, ictericia (a. hemolíticas),
petequias • Manos: coiloniquia • Organomegalias: esplenomegalia en anemias
hemolíticas
SITUACIONES QUE PUEDEN FALSEAR LA CONCENTRACIÓN DE HB
1. Aumento del volumen plasmático (hemodilución): hipoalbuminemia, embarazo, esplenomegalia masiva, hipergammaglobulinemia, ICC, deporte
2. Disminución del volumen plasmático
(hemoconcentración): deshidratación, diálisis peritoneal, acidosis diabética, situaciones de estrés
DETERMINACIONES IMPRESCINDIBLES EN LA EVALUACIÓN DE UN SÍNDROME
ANÉMICO
• Hemograma: Hties, Hb, Hcto, VCM, HCM, CHCM, recuento leucocitario y plaquetar
• Reticulocitos
• Estudio de la morfología de la sangre periférica: eritrocitaria, leucocitaria y plaquetar
• Estudio de la médula ósea, patrón de Fe medular
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS SEGÚN LOS ÍNDICES ERITROCITARIOS
• Microcíticas y/o hipocrómicas (VCM<83fL y/o HCM <27pg): ferropénica, talasemia
• Macrocíticas (VCM>97fL): megaloblásticas, alcoholismo, hepatopatía, SMD, aplasia medular
• Normocíticas (VCM=83fL): enfermedades crónicas
PRUEBAS DIRIGIDAS A UNA DETERMINADA SOSPECHA DIAGNÓSTICA
• Sideremia, transferrina, IST, rsTRF, ferritina sérica
• Ácido fólico, vitamina B12 • Haptoglobina, bilirrubina, LDH • Test de Coombs directo • Electroforesis y dosificación de
hemoglobinas • Determinaciones enzimáticas • Otras pruebas
Anemias crónicas
CIFRA ABSOLUTA DE RETICULOCITOS
(25-75 109/L)
REGENERATIVAS
(de causa periférica)
ARREGENERATIVAS
(de causa central)
CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA DE LAS ANEMIAS
1. Anemias regenerativas (periféricas)
2. Anemias arregenerativas (centrales)
3. Anemias de causa mixta y compleja
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS (I)
I. ANEMIAS REGENERATIVAS A: Anemias hemorrágicas agudas o crónicas B. Anemias Hemolíticas
Anomalía congénita intrínseca delhematíe
•Anomalias de: membrana eritrocitaria enzimáticas del hematíe hemoglobinas Debidas a una anomalía adquirida extrínseca al hematie
•Immunológica: por autoanticuerpos o isoanticuerpos
•De origen medicamentoso •De origen mecánico: microangiopática, prótesis valvular
•Debidas a microorganismos:bacterias,parásitos
•Debidas a una agresión química: plomo y otros tóxicos
•Hiperesplenismo
II. ANEMIAS ARREGENERATIVAS
Insuficiencia medular cuantitativa:
•Aplasia medular primaria : congénita o adquirida
•Aplasia medular secundaria a medicamentos, hemopatias malignas, metátasis carcinomatosa, etc
•Aplasia pura de la serie roja: eritroblastopenia congénita o adquirida (parvovirus B19)
Insuficiencia medular cualitativa:
•Anemias carenciales: ferropénica, alteraciones síntesis Hb, megaloblástica
•Anemias diseritropoyéticas: •congénitas , adquiridas y Sdr. mielodisplásicos
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS (II)
III. ANEMIAS DE CAUSA MIXTA Y COMPLEJA
• Neoplasias
• Cirrosis • Infecciones • Alteraciones renales • Anemia del embarazo • Anemia del anciano
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS (III)
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS (I)
I. ANEMIAS REGENERATIVAS A: Anemias hemorrágicas agudas o crónicas B. Anemias Hemolíticas
Anomalía congénita intrínseca delhematíe
•Anomalias de: membrana eritrocitaria las hemoglobinas enzimáticas Debidas a una anomalía adquirida extrínseca al hematie
•Immunológica: por autoanticuerpos o isoanticuerpos
•De origen medicamentoso •De origen mecánico: microangiopática, prótesis valvular
•Debidas a microorganismos:bacterias,parásitos
•Debidas a una agresión química: plomo y otros tóxicos
•Hiperesplenismo
• Redistribución de la sangre para garantizar oxigenación órganos vitales (SNC)
• Vasoconstricción en áreas menos necesitadas: piel (palidez), riñón EPO
• débito cardíaco: taquicardia, shock hipovolémico • A. Aguda: al inicio, Hb y Hcto apenas varían: proporcional de masa eritrocitaria y vol. Plasmático. Reticulocitos y plaquetas
• A. Crónica: vol. Plasmático progresivo para mantener la volemia: hemodilución. Reticulocitos.
A. FerropénicaA. Arregenerativa
I. ANEMIAS REGENERATIVAS A) ANEMIA HEMORRÁGICA
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS (I)
I. ANEMIAS REGENERATIVAS A: Anemias hemorrágicas agudas o crónicas B. Anemias Hemolíticas
Anomalía congénita intrínseca delhematíe
•Anomalias de: membrana eritrocitaria enzimáticas las hemoglobinas Debidas a una anomalía adquirida extrínseca al hematie
•Immunológica: por autoanticuerpos o isoanticuerpos
•De origen medicamentoso •De origen mecánico: microangiopática, prótesis valvular
•Debidas a microorganismos:bacterias,parásitos
•Debidas a una agresión química: plomo y otros tóxicos
•Hiperesplenismo
B. Anemias Hemolíticas: • Intrínseca al hematíe • Extrínseca al hematíe
Esferocitosis hereditaria
Eliptocitosis hereditaria
Déficit G6PD(favismo) excentrocitos
Déficit de PK equinocitos
B. Anemias Hemolíticas:
• Intrínseca al hematie
• Extrínseca al hematie
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS (I)
I. ANEMIAS REGENERATIVAS A: Anemias hemorrágicas agudas o crónicas B. Anemias Hemolíticas
Anomalía congénita intrínseca delhematíe
•Anomalias de: membrana eritrocitaria enzimáticas de las hemoglobinas Debidas a una anomalía adquirida extrínseca al hematie
•Immunológica: por autoanticuerpos o isoanticuerpos •De origen mecánico: microangiopática, prótesis valvular, • hemoglobinuria de la marcha
•Debidas a microorganismos:bacterias,parásitos
•Debidas a una agresión química: plomo y otros tóxicos
•Hiperesplenismo, fármacos
AHAI
II. ANEMIAS ARREGENERATIVAS
Insuficiencia medular cuantitativa:
•Aplasia medular primaria : congénita o adquirida
•Aplasia medular secundaria a medicamentosa, hemopatias malignas, metátasis carcinomatosa, etc
•Aplasia pura de la serie roja: eritroblastopenia congénita o adquirida (parvovirus B19)
Insuficiencia medular cualitativa:
•Anemias carenciales: ferropénica, alteraciones síntesis Hb, megaloblástica
•Anemias diseritropoyéticas: •congénitas , adquiridas y Sdr. mielodisplásicos
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS (II)
Anemias arregenerativas: déficit de factores madurativos
ANEMIA FERROPÉNICA
ANEMIA POR DÉFICIT DE VIT. B12 / ÁC. FÓLICO
MICROCÍTICA HIPOCROMA (VCM < 80 fL, HCM < 27 pg)
MACROCÍTICA (VCM > 100 fL)
VCM
HCM
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Déficit de vit.B12 y/o ácido fólico, imprescindibles para la síntesis de ADN. Incide en el anciano
• Eritropoyesis ineficaz y hemólisis periférica
• Hematíes macrocíticos e hipercromos con contenido de Hb alto y buena tolerancia clínica
• Reticulocitopenia, leucopenia y trombocitopenia. Hipersideremia
• Disociaciones: macrocitosis sin anemia, anemia sin macrocitosis y síndrome neurológico sin anemia
• Anemia perniciosa: anticuerpos anti-factor intríseco
ANEMIA FERROPÉNICA
• Es la anemia más frecuente • Ferropenia y anemia ferropénica no son sinónimos: Fe de reserva eritropoyesis ferropénica
anemia ferropénica • Reticulocitos disminuidos • Microcitosis (VCM 80fL) e hipocromía (HCM 27pg). Pseudopoliglobulia
• Los hematíes son más hipocromos que microcíticos • Sideremia , CST , IST 16%. Ferritina baja • Aspirado medular y tinción de Perls
Microcitosis, hipocromía
HEMOGLOBINOPATÍAS Y TALASEMIAS
Son defectos congénitos por mutación en uno o más genes de la globina, transmitidos por herencia autosómica dominante
1. Hemoglobinopatías estructurales (Hb S i C) 2.Talasemias
• Recién nacido:
HbA2 1%, HbF 74%, HbA 25% • Adulto: HbA2 2%, HbF <2 % , HbA 97%
TALASEMIAS: FORMAS CLÍNICAS
-TALASEMIA MINOR: • Aumento de hemoglobina A2 • Generalmente asintomática • Anemia discreta. Hematíes más microcíticos que
hipocromos • Pseudoploglobulia microcítica no hipocrómica. • Ferritina elevada
-TALASEMIA INTERMEDIA
-TALASEMIA:
HEMOGLOBINOPATIA S (Drepanocitosis)
• Distribución: África tropical con paludismo falciparum
• Hematies en forma de hoz (Sickel cells) que son atrapados en la microcirculación
• Gran heterogeneidad clínica, desde formas asintomáticas a graves: crisis hemolíticas y vaso-oclusivas dolorosas, infartos esplénicos, infecciones..
• Rasgo falciforme: portadores heterozigotos del gen s. Solo clínica en: situaciones de estrés, ppO2 (altitud, submarinismo, anestesia) o tras ejercicio intenso (muerte súbita en deportistas o soldados tras una marcha extenuante)
Hb S
Drepanocitos
Parvovirus B19
ASPECTOS HEMATOLÓGICOS EN LA PRÁCTICA DEL DEPORTE (Hematología recreativa)
ANEMIA DE LOS DEPORTISTAS (I)
• Hb, Hcto y ferritina sérica algo disminuidos, en hombres y mujeres, de forma más intensa en éstas (amenorrea compensatoria) y en etapas de crecimiento
• Pérdida de hierro por sudoración profusa
• En la mayoría de casos: seudoanemia por hemodilución (10-20% del volumen plasmático), normalizándose las cifras, 3-5 días tras el cese de la actividad física
ANEMIA DE LOS DEPORTISTAS (II)
• Movilización de granulocitos de la médula ósea: leucocitosis neutrofílica
• células madre hematopoyéticas circulantes
• Hemólisis: Hemoglobinuria de la marcha
• Estrés oxidativo inducido por el ejercicio
• Hematuria
• Hemorragia gastrointestinal (sangre oculta en heces+)
HEMOGLOBINURIA DE LA MARCHA
• Lesión mecánica sobre la circulación superficial de la planta de los pies, por presión cutánea persistente e intensa del suelo sobre un área dura como es el hueso
• Hemoglobinuria intermitente en soldados y atletas y que desaparece con el reposo
• Ligera de Hb y haptoglobina, discreto de reticulocitos y bilirrubina indirecta, presencia de algún esquistocito y esferocito en la SP
• Esta hemólisis, que suele ser muy moderada, queda compensada por una hiperplasia eritroblástica en la médula ósea
CONCLUSIONES I
• En el deportista, la hemólisis y las posibles pérdidas de sangre (urológicas, digestivas) acostumbran a ser ligeras y suelen quedar compensadas por una hiperplasia eritroblástica de la médula ósea normal
• Algunos atletas pueden sufrir una anemia, de diversa etiología, y en consecuencia, han de ser dignosticados y tratados
• La patogenia de la anemia en el deportista está muy relacionada con alteraciones en el metabolismo del hierro
CONCLUSIONES II
• La hepcidina (hp) es una hormona que mantiene la homeostasis del hierro, inhibiendo su absorción intestinal y su liberación por los macrófagos
• Es sintetizada por el hígado como respuesta a estímulos inflamatorios, y a la concentración del hierro unido a la transferrina. La hipoxia hp
• Ejercicio intenso la hp lo que podría explicar, en parte, la hierro en atletas. El ejercicio moderado podría mejorar la absorción del hierro
CONCLUSIONES III
• La diferencia en los niveles séricos de hp según el sexo, no está clara, parece que disminuye al aumentar la eritropoyesis inducida por las pérdidas menstruales femeninas
• Las atletas menopaúsicas puede desarrollar anemia con más facilidad que el varón por posible influencia hormonal (estrógenos hp )
• EPO la hp pero sólo cuando la eritropoyesis está activa, lo que sugiere que otros factores podrían estar implicados
TRATAMIENTO
• El debate sobre si dar suplementos de Fe, a menudo usados por deportistas de élite, no está resuelto. No hay evidencia de que aumenten su rendimiento, excepto en individuos con ferropenia establecida y además, se han observado estados de sobrecarga férrica en algunos de estos atletas
• La elevada expresión de la hepcidina parece ser el
factor clave en el desarrollo de la anemia del deportista, por tanto el uso de antagonistas de la hp, podría ser en el futuro el tratamiento de elección
¡ MOITAS GRACIAS !
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