Anti-agregación Plaquetaria en Síndrome Coronario Agudo
en 2016 Jorge Mor Dale
Medicina Interna-Cardiología-Cardiología Intervencionista Fundación Santa Fe de Bogotá
Profesor Clínico y Asociado U. Andes, U. Rosario, U del Bosque
JORNADAS SOLACI CONO SUR CONGRESO CHILENO DE CARDIOLOGÍA NOVIEMBRE 30 DE 2016 PUERTO VARAS
Lumen
Capsula Fibrosa
Núcleo
Lipídico
Falk E, et al Circulation 1995;92:657-71
PLACA VULNERABLE
Formación de trombo Placa Vulnerable
6
Ruptura Capa Fibrosa y Trombo
Estandares de cuidado en SCA • ASA1 + antagonista de receptor ADP (DAPT)
– Clopidogrel2 o prasugrel
3 o ticagrelor
4
• Inhibidores de GP IIb IIIa en PCI5
• Anticoagulación solo en la fase aguda
– Fondaparinux6 o enoxaparina
7 o UFH
8 o bivalirudin9
• Agentes anti-isquémicos (beta-bloqueadores)
• Reperfusion / revascularisación
• Prevensión a largo plazo (Estatina, IECAS, BB y DAPT por un año)
1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71; Yusuf et al. N Engl J Med. 2001;345:494; Wiviott et al. N Engl J Med 2007;357:2001-2015; Wallentin et al. N Engl J Med 2009;361:1-13; 5. Giuliano N Engl J Med 2009;360:2176-90; 6 Yusuf N Engl J Med 2006;354. and JAMA. 2006;295:(doi:10.1001/jama.295.13.joc60038) ; 7 / 8 Hamm & Bassand Eur Heart J 2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr236; 9 Stone N Engl J Med 2008;358:2218-30. and N Engl J Med 2006;355:2203-16.
Estandares de cuidado en SCA • ASA1 + antagonista de receptor ADP (DAPT)
– Clopidogrel2 o prasugrel
3 o ticagrelor
4
• Inhibidores de GP IIb IIIa en PCI5
• Anticoagulación solo en la fase aguda
– Fondaparinux6 o enoxaparina
7 o UFH
8 o bivalirudin9
• Agentes anti-isquémicos (beta-bloqueadores)
• Reperfusion / revascularisación
• Prevensión a largo plazo (Estatina, IECAS, BB y DAPT por un año)
1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71; Yusuf et al. N Engl J Med. 2001;345:494; Wiviott et al. N Engl J Med 2007;357:2001-2015; Wallentin et al. N Engl J Med 2009;361:1-13; 5. Giuliano N Engl J Med 2009;360:2176-90; 6 Yusuf N Engl J Med 2006;354. and JAMA. 2006;295:(doi:10.1001/jama.295.13.joc60038) ; 7 / 8 Hamm & Bassand Eur Heart J 2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr236; 9 Stone N Engl J Med 2008;358:2218-30. and N Engl J Med 2006;355:2203-16.
• 35% A 60% DE REDUCCIÓN EN AGREGACIÓN PLAQUETARIA.
• 25% DE RESISTENCIA EN PTES CON IAMCEST.
RESISTENCIA AL CLOPIDOGREL
Prasugrel vs Clopidogrel1
• Mas rápido inicio de acción
• IP mas consistente y mas
potente
1. Wiviott SD et al. Am Heart J. 2006;152:627-635.
2. Payne CD et al. Am J Cardiol. 2006;98:S8.
Tiempo post carga (Dia/horas)
IAP en sujetos sanos2
Pras 60/10
Clop 300/75
Clop 600/75
Inhi
bici
ón a
greg
ació
n pl
aque
tária
(%
)
Inhibición Plaquetária Con Diferentes Anti Plaquetarios
CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR
CLASE TIENOPIRIDINA TIENOPIRIDINA TRIAZOLOPIRIMIDINA
REVERSIBILIDAD IREVERSIBLE IREVERSIBLE REVERSIBLE
ACTIVACIÓN METABOLITO METABOLITO DROGA ACTIVA
COMIENZO 2-4 HS 30 MIN 30 MIN
DURACIÓN 3-10 DIAS 5-10 DIAS 3-4 DIAS
SUSPENSIÓN 5 DIAS 7 DIAS 5 DIAS
INHIBIDORES P2Y12
TRITON – TIMI 38 PLATO
prasugrel ticagrelor
Wiviott SD et al. NEJM 2007;357:2001-15
Wallentin L, et al. NEJM 2009;361:1045-57
BLOQUEADORES P2Y12 EN SCA
HR= 0,81 (0,73-0,9) NNT=46
HR= 1,32 (1,03-1,68) NNT=167
138 Eventos
35 Eventos
12,1*
9,9**
2,4 1,8
Ob
jeti
vos
(%)
15
10
5
0
0 30 60 90 180 270 360 450
Días
Prasugrel Clopidogrel
Mortalidad cardiovascular, IM no fatal, ACV no fatal Sangrado mayor TIMI no relacionado con CABG
IM: infarto de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular; CABG: cirugía coronaria de revascularización miocárdica
p=0,0004
p=0,03
Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007 Nov 15;357(20):2001-15.
PRASUGREL-TRITON -TIMI 38
RRR 19%
0.5 1 2
Risk (%)
OVERALL -13
Prasugrel Better Clopidogrel Better
Hazard Ratio
No
Yes Prior
Stroke / TIA
+ 54
-16 Pint = 0.006
<75
≥75 Age
-1
-16 Pint = 0.18
≥60 kg
<60 kg Weight
+3
-14 Pint = 0.36
www.timi.org – Accessed on July 16, 2008
TRITON: Net clinical benefit subgroup analysis
Eficacia en Pacientes:≥ 60 kg, < 75 años, sin HC de AVC/AIT
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0 30 90 180 270 360 450
Endpoin
t (%
)
Hazard Ratio, 0.75
(95% CI, 0.66 - 0.84)
P < 0.001
Clopidogrel 11.0%
Prasugrel 8.3%
Dias
Muerte CV/IAM no-fatal/AVC no-fatal
Wiviott et al. NEJM 2007;357:2001-15.
26%
RRR
Seguridad en Pacientes: ≥ 60 kg, < 75 años, sin HC AVC/AIT
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0 30 90 180 270 360 450
Endpoin
t (%
)
Hazard Ratio, 1.240
(95% CI, 0.91 - 1.69)
P = 0.17
Clopidogrel 1.50%
Prasugrel 2.0%
Dias
Sangrado Mayor (No-CABG)
Wiviott et al. NEJM 2007;357:2001-15.
Muerte cardiovascular, IM o ACV
11,7 Clopidogrel
9,8 Ticagrelor
Meses después de la aleatorización 0 2 4 6 8 10 12
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
13
Incid
en
cia
acu
mu
lad
a (
%)
5.4%Clopidogrel
4.8%Ticagrelor
0–12 meses
p=0,045
p<0,001
HR: 0,88 (IC 95%, 0,77−1,00) ARR=0,6% RRR=12%
HR: 0,84 (IC 95%, 0,77–0,92) ARR=1,9% RRR=16% NNT=54*
Ticagrelor Clopidogrel
IM: infarto de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular. Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.
ANTIAGREGACIÓN EN S.C.A.
TICAGRELOR-PLATO-DESENLACE PRIMARIO
0
1
2
3
4
5
6
7
Muerte por cualquier causa Muerte por causas vasculares
4,5%
5,9%
4,0%
5,1%
p<0,001
p=0,001
HR IC 95% 0,78 (0,69-0,89)
HR IC 95% 0,79 (0,69-0,91)
12 meses de seguimiento
Ticagrelor Clopidogrel
Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.
ANTIAGREGACIÓN EN S.C.A. TICAGRELOR-MORTALIDAD
11,20 11,58
HR 1,04 (IC 95% 0,95-1,13)
Días a partir de dosis de primer
0 60 120 180 240 300 360
10
5
0
15
Tasa
est
imad
a SM
(%
po
r añ
o)
Ticagrelor Clopidogrel
p=0,434
Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.c
ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A.
TICAGRELOR-SANGRADO MAYOR
Pacientes con IAM con Supra ST
(STEMI)
1. Por definición: pacientes de alto riesgo
isquémico*.
2. Pacientes con alta reactividad
plaquetária**
3. Cuanto mas rápida es la agregación
plaquetaria mayor es el daño
miocardico**
*Piegas LS et al. Arq Bras Cardiol. 2009.
**Frossard M et al. Circulation. 2004;110:1392-7.
Todos SCA/ICP
N=13.608
SCA Sin SUPRA
N=10.074
Pacientes STEMI N=3.534
ICP Primaria
N=2438 (69%)
ICP Secundaria
N=1094 (31%)*
Clopidogrel
N=1.235
Prasugrel
N=1.203
Clopidogrel
N=530
Prasugrel
N=564
Sub-análisis TRITON:
Pacientes co IAM con SUPRA DE ST
* 2 patients were missing data for primary or secondary
Montalescot G et al. Lancet. 2009;373:723-31.
Cohorte STEMI (N= 3534)
Desenlace primario de eficacia
0
5
10
15
0 30 60 90 180 270 360 450
En
dp
oin
t (%
)
Dias
9.5%
6.5%
12.4%
10.0%
HR 0.79 (0.65 - 0.97)
P = 0.02
Clopidogrel
Prasugrel
NNT = 42
Muerte CV / IAM no-fatal
/ AVC no-fatal
N = 3534
Montalescot G et al. Lancet. 2009;373:723-31.
31%
RRR
0
5
10
15
0 30 60 90 180 270 360 450
En
dp
oin
t (%
)
Dias
Sangrado Mayor TIMI
no-CABG
Clopidogrel
Prasugrel 2.4%
2.1%
N = 3534
Cohorte STEMI (N= 3534)
Desenlace de seguridad
Montalescot G et al. Lancet. 2009;373:723-31.
HR=1,11
P=0,64
PLATO: IAMCEST
P<0,07 P<0,07
PLATO: IAMCEST
PLATO: IAMCEST
PRAGUE 18- CIRCULATION AGOSTO DE 2016
• 1230 PACIENTES CON IAMCEST
• ICP PRIMARIA
• TICAGRELOR VS PRASUGREL
• PFP: MUERTE, RE-INFARTO, STROKE,
SANGRADO MAYOR
RESULTADOS:
PRAGUE 18- CIRCULATION AGOSTO DE 2016
RESULTADOS:
PRAGUE 18- CIRCULATION AGOSTO DE 2016
RESULTADOS:
PRAGUE 18- CIRCULATION AGOSTO DE 2016
• Riesgo elevado de eventos isquémicos mayores:
Muerte.
• Diversos mecanismos fisiopatológicos.
• Las plaquetas de estos pacientes tienen una
alta reactividad: Aumento del riesgo de
trombosis.
Wiviott SD et al. Circulation. 2008;118:1626-36.
DIABÉTICOS
B
OVERALL
No GPI GPI
DES BMS
DM No DM
>75
65-74 <65
Female Male
STEMI UA/NSTEMI
0.5 1 Prasugrel Better Clopidogrel Better
HR
Age
Reduction in risk (%)
18
21 12
25
14
6
14 30
20 18
21 16
19
21
Pinter = NS
CrCl > 60 CrCl < 60 14
20
TRITON -TIMI 38-SUBGRUPOS
TRITON-TIMI 38: Diabetic Subgroup Analysis
(n=3,146)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0 30 60 90 180 270 360 450
HR 0.70
P<0.001
Days
En
d P
oin
t (%
)
CV Death, MI, Stroke
ARR 4.8%
NNT=21
17.0
12.2
2.6 2.5
Non-CABG
TIMI Major Bleeds
Prasugrel
Clopidogrel
21% STEMI
79% UA/NSTEMI Wiviott SD, et al. Circulation 2008;118:1626-36
30%
RRR
DM IR
DM NIR
Sin DM
0.3 1 2
Pras Clop
9.2% 10.6%
11.5% 15.3%
14.3% 22.2%
Mejor Prasugrel Mejor Clopidogrel
Reducción de Riesg.
14%
26%
37%
Desenlace primario independente del tipo
de Diabetes
Wiviott SD et al. Circulation. 2008;118:1626-36.
GUÍAS AHA/ACC
GUÍAS AHA/ACC
GUÍAS EUROPEAS
GUÍAS EUROPEAS
GUÍAS EUROPEAS
TRITON-TIMI 38
Study design
“Si el paciente tenía la anatomía coronaria
conocida o si se planeaba hacer una ICP primaria
Pre-tratamiento con las drogas se podía hacer
hasta 24 hs antes del procedimiento.”
CLOPIDOGREL TIENE AÚN ALGÚN PAPEL EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON S.C.A. EN 2016?
Riesgo/Beneficio de antitromboticos en AI/IMSEST en la ultima decada: Eficacia elevada pero con aumento de
sangrado
16-20% 12-15% 8-12% 6-10% 4-8% Mu
ert
e /
IM
Sangrado
1988 ASA
1992 ASA+
Heparina
1998 ASA+
Heparina+ Anti-
GPIIbIIIa
2003 ASA+
HBPM + Clopidogrel + Intervencion
5,13,0
5,37,0
18,616,1 15,3
22,8
0
10
20
30
40
50
Overall Unstable Angina NSTEMI STEMI
Pa
tie
nts
(%
)
No Major Bleed
Major Bleed
** ** **
**P<0.001
**
Moscucci M et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23.
Tasas de muerte intra hospitalaria de acuerdo a
sangrado mayor
ANTICOAGULACIÓN
PTES DE ALTO RIESGO DE SANGRADO (ECV)
RIESGO HEMORRAGICO ENTES DE ALTO RIESGO DE SANGRAD
CLOPIDOGREL INDICACIONES ACTUALES
PTES QUE SANGRAN
CON TICAGRELOR O PRASUGREL
PTES CON TERAPIA FARMACO-INVASIVA
CLOPIDOGREL INDICACIONES ACTUALES
CLOPIDOGREL INDICACIONES ACTUALES
SWITCH P2Y12
SWITCH P2Y12
SWITCH P2Y12
SWITCH P2Y12
SWITCH P2Y12
ALI VS FRAZIER
SUGERENCIAS FINALES
• PRASUGREL
• Ptes con ICP con Stent
SUGERENCIAS FINALES
• PRASUGREL
• Ptes con ICP con Stent
• Trombosis de Stent
SUGERENCIAS FINALES
• PRASUGREL
• Ptes con ICP con Stent
• Trombosis de Stent
• IAMCEST
SUGERENCIAS FINALES
• PRASUGREL
• Ptes con ICP con Stent
• Trombosis de Stent
• IAMCEST
• Diabeticos
SUGERENCIAS FINALES
• TICAGRELOR
• Ptes con SCA pre-tratados en ambulancia o urgencias: MORTALIDAD
SUGERENCIAS FINALES
• TICAGRELOR
• Ptes con SCA pre-tratados en ambulancia o urgencias: MORTALIDAD
• Aun en Ptes con ECV o AIT
SUGERENCIAS FINALES
• TICAGRELOR
• Ptes con SCA pre-tratados en ambulancia o urgencias: MORTALIDAD
• Aun en Ptes con ECV o AIT
• Aun en Ptes con CABG
SUGERENCIAS FINALES
• CLOPIDOGREL
• Ptes con necesidad de anticoagulación
SUGERENCIAS FINALES
• CLOPIDOGREL
• Ptes con necesidad de anticoagulación
• Terapia Farmaco-Invasiva
SUGERENCIAS FINALES
• CLOPIDOGREL
• Ptes con necesidad de anticoagulación
• Terapia Farmaco-Invasiva
• Ptes de alto riesgo de sangrado
TRITON – TIMI 38 PLATO
prasugrel ticagrelor
Wiviott SD et al. NEJM 2007;357:2001-15
Wallentin L, et al. NEJM 2009;361:1045-57
ASA
Prasugrel
60 mg LD/ 10 mg MD
Clopidogrel
300 mg LD/ 75 mg MD
1o endpoint: CV death, MI, stroke
2o endpoint: Stent thrombosis
Safety endpoints: TIMI major bleeds, life-threatening bleeds
Duration of therapy: 6–15 months
n = 13,608
Wiviott SD et al. Am Heart J 2006;152:627–35.
Double-blind
ACS (STEMI or UA/NSTEMI) and planned PCI
TRITON-TIMI 38 Study design
Mean FU 14.5 months
UA/NSTEMI (TIMI Risk Score ≥ 3)
STEMI (Primary PCI ≤ 12
hours of symptoms
or post-STEMI within
14 days)
TRITON-TIMI 38
HR= 0,81 (0,73-0,9) NNT=46
HR= 1,32 (1,03-1,68) NNT=167
138 Eventos
35 Eventos
12,1*
9,9**
2,4 1,8
Ob
jeti
vos
(%)
15
10
5
0
0 30 60 90 180 270 360 450
Días
Prasugrel Clopidogrel
Mortalidad cardiovascular, IM no fatal, ACV no fatal Sangrado mayor TIMI no relacionado con CABG
IM: infarto de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular; CABG: cirugía coronaria de revascularización miocárdica
p=0,0004
p=0,03
Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007 Nov 15;357(20):2001-15.
PRASUGREL-TRITON -TIMI 38
TRIPLET
TROMBOSIS DE STENT
DEFINITIVA / PROVABLE critério ARC
HR=0.58 (0.36–0.93) NNT=83
p=0.02
RRR=42%
0 100 200 300 400
0
1
2
3
Pro
po
rció
n d
e P
acie
nte
s (
%)
TIempo (Dias)
2.4
1.2
2.8
1.6 p=0.008 RRR=51%
Clopidogrel
Prasugrel
Idade-ajustado HR=0.59 (0.37-0.96)
Montalescot G et al. Lancet. 2009;373:723-31.
0
5
10
15
0 30 60 90 180 270 360 450
HR 0.81
(0.73-0.90)
P=0.0004
Prasugrel
Clopidogrel
HR 0.80
P=0.0003
HR 0.77
P=0.0001
Dias
En
dp
oin
t P
rim
ári
o (
%)
12.1
(781)
9.9
(643)
NNT= 46
ITT= 13,608 LTFU = 14 (0.1%)
Endpoint Primário
Muerte CV / IAM no-fatal / AVC no-fatal
Wiviott et al. NEJM 2007;357:2001-15.
19%
RRR
Trombosis de Stent (ARC Definitiva + Provable
0
1
2
3
0 30 60 90 180 270 360 450
HR 0.48
P <0.0001
Prasugrel
Clopidogrel
2.4
(142)
NNT= 77
1.1
(68)
Dias
En
dp
oin
t (%
)
Cualquier Stent n= 12.844
Wiviott et al. NEJM 2007;357:2001-15.
52%
RR
ESTUDIO PLATO: DISEÑO
Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.
• N 18,624
• SCA SEST (62%)
• IAM CEST PCI (38%)
• Planeados para PCI
• Ticagrelor 180-90 mg bid
• Clopidogrel 300-75 mg
• 12 meses
ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A. TICAGRELOR
Desenlace primario Muerte cardiovascular, IM o ACV
11,7 Clopidogrel
9,8 Ticagrelor
Meses después de la aleatorización 0 2 4 6 8 10 12
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
13
Incid
en
cia
acu
mu
lad
a (
%)
5.4%Clopidogrel
4.8%Ticagrelor
0–12 meses
p=0,045
p<0,001
HR: 0,88 (IC 95%, 0,77−1,00) ARR=0,6% RRR=12%
HR: 0,84 (IC 95%, 0,77–0,92) ARR=1,9% RRR=16% NNT=54*
Ticagrelor Clopidogrel
IM: infarto de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular. Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.
ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A.
TICAGRELOR-PLATO-DESENLACE PRIMARIO
PFP: MUERTE VASCULAR-IAM -ECV
0 2 4 6 8 10 12
6
4
3
2
1
0
7
5
Incid
en
cia
ac
um
ula
da (
%)
Meses después de la aleatorización
5,8
6,9
Meses después de la aleatorización
0 2 4 6 8 10 12
6
5
4
3
2
1
0
7
Incid
en
cia
acu
mu
lad
a (
%)
4,0
5,1
Tasa de ACV para ticagrelor no fue diferente de clopidogrel (1,3% vs 1,1% ), p=0,225
Infarto de miocardio Muerte CV
p=0,005 p=0,001
HR: 0,84 (IC 95% 0,75–0,95) ARR=1,1% RRR=16% NNT=91
HR: 0,79 (IC 95% 0,69–0,91) ARR=1,1% RRR=21% NNT=91
Ticagrelor Clopidogrel Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.
ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A.
TICAGRELOR MUERTE CARDIOVASCULAR
11,20
11,58
HR 1,04 (IC 95% 0,95-1,13)
Días a partir de dosis de primer
0 60 120 180 240 300 360
10
5
0
15
Tasa
est
imad
a K
M (
%p
or
año
)
Ticagrelor Clopidogrel
p=0,434
Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.c
ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A.
TICAGRELOR-SANGRADO MAYOR
Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.
TICAGRELOR
• DISNEA:
• 1/3 DE LOS PACIENTES
• NECESIDAD DE DESCONTINUAR LA TERAPIA 9 VECES MAS (PLATO)
TICAGRELOR
• PAUSAS VENTRICULARES:
• PLATO EXCLUYO PTES CON RIESGO
• SUBESTUDIO DEL PLATO: 2908 PTES
0
1
2
3
4
5
6
7
PAUSAS >3S PAUSAS NODO S PAUSAS AV
TICAGRELOR
CLOPIDOGREL
P=0.02 5.8%
3.6%
4.3%
2.2%
1.4% 1.2%
P=0.006
TICAGRELOR
• DISFUNCIÓN SINUSAL
• PRINCIPALMENTE EN LA NOCHE
• NO SE RECOMIENDA TRATAR CON TICAGRELOR LOS PTES CON RIESGO DE PADECER BRADICARDIA.
TICAGRELOR
• GINECOMASTIA 5 VECES MAS
• HIPERURICEMIA 15% VS 7.5%
• CREATININA Y EVENTOS ADVERSOS RENALES 4.9%
TICAGRELOR
• DISFUNCIÓN HEPÁTICA-PLATO 400 PTES
• MORTALIDAD: 3.1% VS 0.9%
• EVENTOS ADVERSOS SERIOS: 20.4% VS 16.6%
• SANGRADO MAYOR: 11.2% VS 8.7%
TICAGRELOR
• DISFUNCIÓN RENAL-PLATO
• TASA DE FILTRACION GLOMERULAR<30ml/min
• MORTALIDAD: 26.5% VS 23.4%
• FALLA RENAL AGUDA: 13.6% VS 5.4%
• SANGRADO MAYOR: 19% VS 11.3%
DEBILIDADES DEL PLATO SEGÚN SEREBRUANY
• MORTALIDAD REPORTADA CON CLOPIDOGREL 5.9% ES MAS ALTA QUE EN LOS ESTUDIOS PREVIOS
• NO COINCIDE CON LAS TASAS HISTORICAS (4%)
• DISCREPANCIA EN MORTALIDAD USA VS EUROPA: 2%
DEBILIDADES DEL PLATO SEGÚN SEREBRUANY
• POLONIA Y HUNGRIA APORTARON EL 21% DE LOS PTES DEL PLATO
• ESTOS PTES GENERARON EL 46% DEL BENEFICIO DEL TICAGRELOR
• USA-RUSIA-GEORGIA TUVIERON AUDITORIA EXTERNA INDEPENDIENTE
• RESULTADOS CONTRADICTORIOS: CLOPIDOGREL FUE MEJOR
DEBILIDADES DEL PLATO SEGÚN SEREBRUANY
• LOS RESULTADOS DE MORTALIDAD SON PARADOJICOS Y DEBEN SER VERIFICADOS INDEPEDENDIENTEMENTE.
• AUDITORIAS INDEPENDIENTES ES LA RECOMENDACIÓN.
DEBILIDADES DEL PLATO SEGÚN SEREBRUANY
• GUIAS EUROPEAS Y DE E.U. DAN DIFERENTES INDICACIONES EN ANTIPLAQUETARIOS EN SCA CON LA MISMA EVIDENCIA.
• REALIZAR NUEVO ENSAYO CLÍNICO EN E.U.
DEBILIDADES DEL PLATO SEGÚN SEREBRUANY
• MORTALIDAD REPORTADA EN PTES CON IAMCEST CON CLOPIDOGREL ES 30% MAS ALTA EN PLATO QUE EN TRITON
• 6.1% VS 4.3%
DEBILIDADES DEL PLATO SEGÚN SEREBRUANY
• TICAGERLOR PRODUJO 34% MAS MUERTES (4.9% VS 3.28%) EN PTES CON STEMI
• EN EL GRUPO DE PTES LLEVADOS TEMPRANAMENTE A ICP (24 HS) NO HUBO BENEFICIO
• PRASUGREL PARECE SER MEJOR EN PTES CON IAM
DEBILIDADES DEL PLATO SEGÚN SEREBRUANY
• EN PTES SOMETIDOS TEMPRANAMENTE A ICP RESULTADOS ADVERSOS PARA TICAGRELOR.
• INCREMENTO EN MORTALIDAD VASCULAR Y DE CUALQUIER CAUSA CON TICAGRELOR.
PTES CON MAYOR RIESGO QUE BENEFICIO CON TICAGRELOR
• HISTORIA DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
• HISTORIA DE EVENTO TROMBO-EMBOLICO
• HISTORIA DE HEMORRAGIA INTRA CRANEANA
• HISTORIA DE ENFERMEDAD HEPATICA
• PTES CON RIESGO DE BRADICARDIA
CAPACITACIÓN BIOPAS ARMENIA FEBRERO 2015
PRASUGREL
Prasugrel vs Clopidogrel1
• Mas rápido inicio de acción
• IP mas consistente y mas
potente
1. Wiviott SD et al. Am Heart J. 2006;152:627-635.
2. Payne CD et al. Am J Cardiol. 2006;98:S8.
Tiempo post carga (Dia/horas)
IAP en sujetos sanos2
Pras 60/10
Clop 300/75
Clop 600/75
Inib
ição
da
agre
gaçã
o pl
aque
tária
(%
)
Inhibición Plaquetária Con Diferentes Anti Plaquetarios
TRIPLET
RAPID 1
RAPID 1
RAPID 2
RAPID 2
PRASUGREL
• TICAGRELOR:
1. BLOQUEADOR P2Y12- ADP
2. EVENTOS ADVERSOS NO HEMORRÁGICOS
PRASUGREL
• TICAGRELOR:
1. BLOQUEADOR P2Y12- ADP
2. EVENTOS ADVERSOS NO HEMORRÁGICOS
DISNEA
PRASUGREL
• TICAGRELOR:
1. BLOQUEADOR P2Y12- ADP
2. EVENTOS ADVERSOS NO HEMORRÁGICOS
DISNEA
BRADICARDIA PAUSAS VENTRICULARES
PRASUGREL
• TICAGRELOR:
1. BLOQUEADOR P2Y12- ADP
2. EVENTOS ADVERSOS NO HEMORRÁGICOS
DISNEA
BRADICARDIA PAUSAS VENTRICULARES
GINECOMASTIA
PRASUGREL
• TICAGRELOR:
1. BLOQUEADOR P2Y12- ADP
2. EVENTOS ADVERSOS NO HEMORRÁGICOS
DISNEA
BRADICARDIA PAUSAS VENTRICULARES
GINECOMASTIA
INCREMENTO DEL ACIDO URICO
• Antagonista directo del receptor P2Y12
• Aprobación: FDA (2011), EMA, INVIMA
• Absorción oral cerca al 90%, excrecion biliar, excreción renal minima
• Vida media:
– Ticagrelor : 6,9 (4,5-12,8 h).
• Bloquea el 92% al 98% de la agregación plaquetaria con ADP
ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A. TICAGRELOR
Clopidogrel
(N=6,795)
%
Prasugrel
(N=6,813)
%
PCI / CABG 99 / 1 99 / 1
Any Stent 95 94
BMS 47 48
DES 47 47
Multivessel PCI 14 14
UFH / LMWH / Bival 65 / 8 / 3 66 / 9 / 3
GP IIb/IIIa 55 54
LD of Study Rx
Pre PCI
During PCI
Post PCI
25
74
1
26
73
1
TRITON-TIMI 38 Index Procedure
Wiviott et al. N Engl J Med 2007;357:2001-2015
PTES CON MAYOR RIESGO QUE BENEFICIO CON TICAGRELOR
• PTES TOMANDO SIMVASTATINA, LOVASTATINA Y ATORVASTATINA
• PTES EN TTO CON DIGOXINA, VERAPAMILO Y CICLOSPORINA
• MUJERES
• JAPONESES
• FALLA RENAL
TICAGRELOR
• INTERACCIÓN CON ARAS:
• AUMENTA EL RIESGO DE EVENTOS ADVERSOS RENALES 6.5% VS 4.3%
• AUMENTA LA DISNEA 21.4% VS 9.9%
•EU
RO
PEA
N H
EAR
T JO
UR
NA
L D
OI:1
0.1
09
3/E
UR
HEA
RTJ
/EH
V3
20
Muerte, IAM, AVC en pacientes con
IAM con supra %
p=0.11
p=0.07
p=0.02
Medicamento: clopidogrel doble dosis Ticagrelor Prasugrel
Seguimiento: 1 mes 6-12 meses 15 meses
n=6364 n=7544 n=3534
TRITON-TIMI 38
Myocardial Infarction in Diabetic Patients
Diabetes Mellitus
Days
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Myo
card
ial In
farc
t (%
)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
No Diabetes Mellitus
Days
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18HR 0.60 (0.48-0.76), P<0.001 HR 0.82 (0.72-0.95), P = 0.006
Clopidogrel 13.2
Prasugrel 8.2
Clopidogrel 8.7
Prasugrel 7.2
P interaction = 0.02
Preferential Benefit
Wiviott SD, et al. Circulation 2008;118:1626-36
DIABETICOS NO DIABETICOS
Stent Thrombosis Rates
According to Diabetes Status
Diabetes Mellitus
Days
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Ste
nt
Th
rom
bo
sis
(%
)
0
1
2
3
4
5
No Diabetes Mellitus
Days
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
0
1
2
3
4
5
HR 0.52 (0.33-0.84), P = 0.007 HR 0.45 (0.31-0.65), P<0.001
Clopidogrel 3.6
Prasugrel 2.0
Clopidogrel 2.0
Prasugrel 0.9
Pinteraction = 0.63
Wiviott SD, et al. Circulation 2008;118:1626-36
DIABETICOS NO DIABETICOS
Evaluado en pacientes con cualquier clase de stent durante el estudio
Ticagrelor
(n=5640)
Clopidogrel
(n=5649)
HR
(IC 95%) Valor de p
Trombosis del stent, n(%)
Definitivo 71 (1,3) 106 (1,9) 0,67 (0,50–0,91) 0,009
Probable o definitivo 118 (2,1) 158 (2,8) 0,75 (0,59–0,95) 0,02
Posible, probable, definitivo 155 (2,8) 202 (3,6) 0,77 (0,62–0,95) 0,01
Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.c
ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A.
TICAGRELOR-TROMBOSIS DEL STENT
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Incidencia de disnea Pacientes que descontinuaron el tto por disnea
Ticagrelor
Clopidogrel
Paci
ente
s (%
)
13,8
7,8
p<0,001
p<0,001
0,9 0,1
Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.
ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A.
TICAGRELOR-SEGURIDAD
• Por cada 1000 pacientes ingresados al hospital por SCA, el grupo tratado con ticagrelor versus clopidogrel evidenció durante 1 año:
– 14 muertes menos
– 11 infartos de miocardio menos
– 6-8 casos menos con trombosis del stent
– No hay un aumento en el sangrado que requiera transfusión
• NNT (muerte CV, IM o ACV) = 54
SCA: síndrome coronario agudo; CV. Cardiovascular; IM: infarto de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular.
ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A.
TICAGRELOR
CLASE NIVEL
Un inhibidor P2Y12 debe ser adicionado a
ASA tan pronto sea posible y mantenido
durante 12 meses, a menos que haya
contraindicaciones.
I
A
ESC Guidelines for the Management of presenting without peristent ST –segment elevation European Heart Journal 2011
ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A.
GUIAS INTERNACIONALES S.E.C.
CLOPIDOGREL INDICACIONES ACTUALES
6
PTES CON ECV
CLOPIDOGREL INDICACIONES ACTUALES
CLOPIDOGREL INDICACIONES ACTUALES
IMPACTO POR 1000 PTES TRATADOS
-19
0
-7
0
-21
10
-19
7
-15
0
-12
63
-30
-20
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
MACE Serious bleeding
MACE Serious bleeding
Clopidogrel Ticagrelor
30 days
1 year
33 months
J Am Coll Cardiol 2007;49:1982–8
N Engl J Med 2015;372:1791-800.
N Engl J Med 2006;354:1706-17.
Circulation. 2002;106:1622-1626.)
Individualizando la terapia antiplaquetaria
Alto riesgo
de
sangrado
(~64,5%)
Bajo riesgo
de
sangrado
(~35,5%)
12 meses > 12 meses
Clopidogrel
Clopidogrel
Ticagrelor
Prasugrel
• Trombolisis farmacológica (~14%) • Anticoagulación (FA, prótesis
valvulares; ~8%). • Alto riesgo hemorrágico: ACV, >75
años, ERC. (CRUSADE alto a muy alto; ~38%)
• Complicación hemorrágica con ticagrelor o prasugrel (~4,5%)
** Procedimientos en enfermedad coronaria estable Adhoc
SI
NO
• Anatomía coronaria conocida y Diabetes mellitus
SI
NO
World J Cardiol 2014 November 26; 6(11): 1140-1148
Circulation. 2009;119:1873-1882
J Am Coll Cardiol 2007;49:1982–8
N Engl J Med 2015;372:1791-800.
N Engl J Med 2006;354:1706-17.
Circulation. 2002;106:1622-1626.
Evento agudo
Studies having detected diabetes mellitus or insulin-dependent diabetes mellitus as
independent predictor of drug-eluting stent thrombosis.
Roffi M et al. Eur Heart J 2011;32:2748-2757
Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.
• N 18,624
• SCA SEST (62%)
• IAM CEST PCI (38%)
• Planeados para PCI
• Ticagrelor 180-90 mg bid
• Clopidogrel 300-75 mg
• 12 meses
ANTIAGREGACIÓN EN S.C.A. TICAGRELOR
CLASE NIVEL
Ticagrelor es recomendado para
pacientes con riesgo moderado a alto
independientemente de la estrategia de
tratamiento inicial
I
B
Prasugrel es recomendado para
pacientes (especialmente diabéticos) en
quienes la anatomía coronaria es
conocida y que van a ser sometidos a
PCI, a menos que haya alto riesgo de
sangrado
I
B
ESC Guidelines for the Management of presenting without peristent ST –segment elevation European Heart Journal 2011
ANTIAGREGACIÓN EN S.C.A.
GUIAS INTERNACIONALES S.E.C.
CLASE NIVEL
Clopidogrel es recomendado para
pacientes que no puedan recibir
ticagrelor o prasugrel.
I
A
ESC Guidelines for the Management of presenting without peristent ST –segment elevation European Heart Journal 2011
ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A.
GUIAS INTERNACIONALES S.E.C.
2
DAPT PROLONGADA
DURACIÓN DAPT
DURACIÓN DAPT
DURACIÓN DAPT
• CONCLUSIONES:
• PARECE SEGURO TRATAR PTES CON DES CON 12 MESES DE DAPT.
• SE PODRÍA REDUCIR A 3 O 6 MESES SI SE REQUIERE.
• MAS DE 12 MESES PODRÍAN DARSE ASUMIENDO MAYOR RIESGO DE SANGRADO.
DURACIÓN DAPT
0,00%
2,00%
4,00%
6,00%
8,00%
10,00%
12,00%
14,00%
16,00%
18,00%
20,00%
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
Riesgo isquemico
Riesgo sangrado
J Am Coll Cardiol 2007;49:1982–8
N Engl J Med 2015;372:1791-800.
N Engl J Med 2006;354:1706-17.
Circulation. 2002;106:1622-1626.)
BALANCE RIESGO BENEFICIO CURE, PLATO, CHARISMA, PEGASUS
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
20%
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
Riesgo isquemico ticagrelor
Riesgo isquemico Clopidogrel
Riesgo de sangrado Clopidogrel
Riesgo de sangrado ticagrelor
J Am Coll Cardiol 2007;49:1982–8
N Engl J Med 2015;372:1791-800.
N Engl J Med 2006;354:1706-17.
Circulation. 2002;106:1622-1626.)
BALANCE RIESGO BENEFICIO CURE, PLATO, CHARISMA, PEGASUS
6
PTES DE ASIA ORIENTAL
CLOPIDOGREL INDICACIONES ACTUALES
CLOPIDOGREL INDICACIONES ACTUALES
182
ESTENOSIS CORONARIA
Targets for antithrombotic drugs.
Hamm C W et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054
• CLOPIDOGREL
• PRASUGREL
• TICAGRELOR
Reactividad Plaquetaria Residual
Lumen
Capsula Fibrosa
Núcleo
Lipídico
Vaso
normal
EAC
mínima EAC
severa
Se supera la expansión:
el lumen se hace
estrecho
La expansión compensatoria
mantiene constante el lumen
Progresión
EAC
moderada
Adaptado de Glagov et al. N Engl J Med. 1987;316:1371-1375.
Hipótesis de remodelamiento coronario de Glagov
Regresión
3.1 mm
3.1 mm
Remodelacion Adaptativa
3.1 mm
3.1 mm
Remodelacion Adaptativa
0 2 4 6 8 10 12
6
4
3
2
1
0
7
5
Incid
en
cia
acu
mu
lad
a (
%)
Meses después de la aleatorización
5,8
6,9
Meses después de la aleatorización
0 2 4 6 8 10 12
6
5
4
3
2
1
0
7
Incid
en
cia
acu
mu
lad
a (
%)
4,0
5,1
Tasa de ACV para ticagrelor no fue diferente de clopidogrel (1,3% vs 1,1% ), p=0,225
Infarto de miocardio Muerte CV
p=0,005 p=0,001
HR: 0,84 (IC 95% 0,75–0,95) ARR=1,1% RRR=16% NNT=91
HR: 0,79 (IC 95% 0,69–0,91) ARR=1,1% RRR=21% NNT=91
Ticagrelor Clopidogrel Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.
ANTIAGREGACIÓN EN S.C.A.
TICAGRELOR MUERTE CARDIOVASCULAR
ESC Guidelines for the Management of presenting without peristent ST –segment elevation European Heart Journal 2011
CLASE NIVEL
ASA debe ser dada a todos los pacientes
sin contraindicaciones a dosis inicial 150-
300 mgs y a dosis de mantenimiento de 75-
100 mgs/día indefinidamente.
I
A
ESC Guidelines for the Management of presenting without peristent ST –segment elevation European Heart Journal 2011
ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A.
GUIAS INTERNACIONALES S.E.C.
CLASE NIVEL
Un inhibidor P2Y12 debe ser adicionado a
ASA tan pronto sea posible y mantenido
durante 12 meses, a menos que haya
contraindicaciones.
I
A
ESC Guidelines for the Management of presenting without peristent ST –segment elevation European Heart Journal 2011
ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A.
GUIAS INTERNACIONALES S.E.C.
RESISTENCIA AL CLOPIDOGREL
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