HEMOSTASIA• Mecanismo fisiológico que se activa
para evitar la perdida de sangre del torrente vascular
• La hemostasia comprende dos fases: 1. Hemostasia primaria
2. Hemostasia Secundaria
• Sistema fibrinolítico
HEMOSTASIALesión Endotelial
Vasoconstrición refleja
Serotinina
F III
COAGULO DE FIBRINA
Fgto. Fibrina
Colágeno
Plaquetas
Adhesión
Liberación
P. Plasma
Coagulación intrínseca
Coagulaciónextrínseca
ADP
Agregación ReversibleAgregación Irreversible
Trombina
TROMBO
PLAQUETARIO
TROMBOSIS•TROMBOSIS ARTERIAL (Trombo blanco)
generadas en áreas de flujo rápido, cuyo sustrato es la aterosclerosis
TROMBOSIS VENOSA generadas en áreas de flujo lento, como consecuencia del enlentecimiento circulatorio y un estado hipercoagulable de la sangre
TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO
• Las trombosis arteriales se previenen y tratan con antiagregantes plaquetarios
• Las trombosis venosas a nivel de extremidades inferiores y el embolismo pulmonar se previenen y tratan con agentes anticoagulantes
FUNCION DE LAS PLAQUETAS
• Iniciar la coagulación. Crear un tapón plaquetario en respuesta a daño al endotelio vascular
• Formación del trombo blanco plaquetario.
– Adhesión (Colágeno GP Ia/Iia, Receptor IIb/IIIa, Factor Von Willebrand)
– Activación (Fosfolipasa C y A2)
– Agregación
TAPÓN HEMOSTÁTICOADHESIÓN ACUMULACIÓN Y COHESIÓN
•Exposición a Colágeno•Unión con vWF
•Síntesis de TxA2•Secreción de ADP•Unión del fibrinógeno
COAGULACIÓN SUPERFICIAL CONSOLIDACIÓN
•Fosfolípidos coagulantesdisponibles
•Contracción de actinomiosina plaquetaria
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS1. Interferencia en la vía del Ácido
Araquidónico.(AAS,Triflusal)2. Modulación mecanismos relacionados
AMPc y GMPcDipiridamol, Cilostazol
3. Interferencia con el complejo GP IIb/IIIa- Antagonistas receptor de ADP: Ticlopidina,Clopidogrel,Prasugel,Ticagrelor- Bloqueo receptor GP IIb/IIIa: abciximab, eptifibatida, tirofiban (Uso hosp.)
1. Inhibidores Ciclooxigenasa
• Bloquea irreversiblemente la ciclooxigenasa 1 (COX1) y, por tanto, la producción de tromboxano A2 (TXA2)
• El efecto empieza 30 minutos y dura 7 días• Es el antiagregante plaquetario de referencia. • dosis mas utilizada oscila entre 75 y 325
mg/dia.• 20% Resistencias
Acido Acetilsalicílico
1. Inhibidores Ciclooxigenasa
Triflusal ( Disgren)
•inhibe irreversiblemente la COX-1 plaquetaria.•inhibe la fosfodiesterasa plaquetaria,•efecto vasodilatador, debido al incremento en la liberación de oxido nítrico por los neutrófilos.•La dosis habitual es de 300-600 mg/dia.
2. Boqueo Fosfodiesterasa
Inhiben la acción de la fosfodiesterasa impidiendo el paso de AMPc a AMP
El aumento de la concentración de AMPc intracitoplasmático se acompaña de una disminución del calcio a dicho nivel provocando inhibición de la función plaquetaria
2. Boqueo Fosfodiesterasa
Dipiridamol (Persantin)• Tiene acción vasodilatadora e inhibe la agregación plaquetaria por acumulación de AMPc • Efecto antiagregante a dosis muy superiores a las terapéuticas • Se suele asociar con AAS o anticoagulantes • La asociación de dipiridamol y AAS no ha demostrado mayor beneficio que el AAS solo
2. Boqueo FosfodiesterasaCilostazol ( Ekistol , Pletal)
•Tiene acción vasodilatadora e inhibe la agregación plaquetaria por acumulación de AMPc •A nivel cardiaco efecto inotrópico y cronotrópico positivo. (Reacción adversa)•Efecto hipolipemiante que se observa en tratamientos de al menos 12 semanas.•Indicado para mejorar la distancia máxima y exenta de dolor que pueden caminar pacientes que padecen de claudicación intermitente
3. Boqueo Receptores ADP
Bloquean el receptor de ADP plaquetario
cuya activación conduce a la activación
del complejo GPIIb-IIIa necesario para la
activacion plaquetaria
TICLOPIDINA
• tiene un perfil peor de efectos adversos frente al AAS
• Neutropenia, trombocitopenia grave pero reversible, anemia aplásica, hipercolesterolemia, púrpura trombocitopenica, diarrea, rash cutaneo
• La posible aparición de efectos adversos graves ha conducido a su substitución progresiva por el clopidogrel
3. Boqueo Receptores ADP
Clopidogrel• Inhibe selectivamente la unión del Adenosin-
difosfato (ADP) a su receptor plaquetario y la activación subsiguiente del complejo GPIIb-IIIa mediada por ADP
• Modifica de forma irreversible el receptor plaquetario del ADP. La recuperación de la función plaquetaria normal depende de la reposición de las plaquetas.
• Es un Profármaco, que se metaboliza por el citocromo P450 (CYP), a su metabolito activo
3. Boqueo Receptores ADP
Clopidogrel
• La administración de dosis repetidas de 75 mg/día produce, desde el primer día, una inhibición de la agregación plaquetaria
• el estado de equilibrio entre el día 3 y el día 7 (40-60 % de inhibición )
• en los 5 días siguientes tras la suspensión del tratamiento se vuelve a valores normales de tiempo de sangría y agregación
3. Boqueo Receptores ADP
Clopidogrel
• Entre las reacciones adversas más frecuentes se encuentran: hemorragia gastrointestinal, diarrea, dolor abdominal, dispepsia y rash cutáneo
• Administrar con o sin alimentos, todos los días a la misma hora.
• No administrar con IBP• No administrar con inhibidores del cit P450
3. Boqueo Receptores ADP Clopidogrel
Variabilidad respuesta clopidogrel
hasta un 30% de los pacientes tratados con
las dosis convencionales de clopidogrel no
muestran una adecuada respuesta
antiagregante plaquetaria
3. Boqueo Receptores ADP
Prasugrel
• Actividad biológica similar al Clopidogrel • Inicio de accion mas rapido y una menor variabilidad interindividual que el clopidogrel • Riesgo de hemorragias graves • Es un Profarmaco • Indicado en prevención de aterotrombosis en pacientes con cardiopatia isquemica, angina inestable, infarto agudo de miocardio, en combinación con ácido acetilsalicílico
3. Boqueo Receptores ADP
Ticagrelor
• Inhibe el receptor P2Y de forma directa y reversible • Es muy rápido, menos de 60 min, y su efecto desaparece pronto tras la retirada• Administración en 2 dosis diarias. • El ticagrelor se perfila como el fármaco de elección inicial, junto con el AAS
REACCIONES ADVERSAS DE LOS ANTIAGREGANTES
• Riesgo de hemorragia
• AAS y Trifusal pueden agravar ulceras o provocarlas•Dipiridamol: Cefaleas, mareos/ +10%•Cilostazol: Palpitaciones, infarto de miocardio y angina de pecho •Ticoplidina . Discrasias sanguineas•Clopidogrel diarrea, rash cutaneo•Ticagrelor Elevación del ácido urico y creatinina, disneas y bradiarritmia
INTERACCIONES DE LOS ANTIAGREGANTES
•La asociación de antiagregantes con antitrombóticos de cualquier tipo se relaciona con un aumento del riesgo de hemorragia
•Ticlopidina inhibe el metabolismo de fármacos como la carbamazepina o la teofilina. Induce el metabolismo de la ciclosporina •No usar cilostazol con dihidropiridinas•No usar inhibidores del CYP2C19 con clopidogrel o prasugrel•Los AINE deben usarse con precaución con los antiagregantes
INDICACIONES TERAPÉUTICAS ANTIAGREGANTES
•En los pacientes con un riesgo moderado -alto de sufrir un episodio coronario AAS dosis de 75-162 mg/día.En caso de alergia o intolerancia al AAS, está indicado el clopidogrel a una dosis de 75 mg/día.
•La prevención primaria con antiagregantes plaquetarios está indicada en los pacientes diabéticos con factores de riesgo
•Los antiagregantes orales no están indicados en la prevención primaria del accidente vascular cerebral isquémico.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS ANTIAGREGANTES
Síndromes coronarios agudos ( Angina inestable e infarto agudo de miocardio) y Cardiopatía isquémica crónica y angina estable
AAS una dosis inicial de 75-325 mg y continuar con una dosis diaria de 75- 162 mg/día de forma indefinida.
Clopidogrel en caso de alergia o no-tolerancia a la aspirina, a una dosis inicial de 300 mg en el momento del diagnóstico, seguido de 75 mg/día
INDICACIONES TERAPÉUTICAS ANTIAGREGANTES
Angioplastia coronaria•con con balón AAS en dosis de 75-162 mg/día antes del procedimiento y mantener el tratamiento a largo plazo
•con stent una dosis preoperatoria de AAS de 250-325 mg para continuar con una dosis de este mismo compuesto de 75-162 mg/día asociado a clopidogrel 75 mg/día durante un mes
INDICACIONES TERAPÉUTICAS ANTIAGREGANTES
Enfermedades cerebrovasculares isquémicas (Accidente isquémico transitorio e infarto cerebral)
AAS a una dosis inicial de 300 mg/día
En caso de alergia o intolerancia al AAS se puede utilizar clopidogrel 75 mg/día.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
Enfermedad arterial periféricaIniciar tratamiento con AAS a una dosis de 75-162 mg/día o clopidogrel 75 mg/día en caso de contraindicación de la primera.
¿CUÁNDO ESTÁ INDICADA LA DOBLE ANTIAGREGACIÓN?
En pacientes con síndromes coronarios el ácido acetilsalicílico (AAS) y clopidogrel mejora el curso clínico en la fase aguda y es superior a la administración única de AAS Enfermedad cerebrovascularLa combinación de AAS + clopidogrel ha reportado aumento de complicaciones hemorrágicas Enfermedad arterial periféricaLa combinación AAS/clopidogrel no mostró efecto beneficioso sobre el curso de la EAP
TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE EN PACIENTES QUIRÚRGICOS
En procedimientos dentales menores En procedimientos dermatológicos menores En operación de cataratasContinuar con la aspirina durante todo el procedimiento, interrumpir el clopidogrel al menos 5 días (y, preferentemente, 10 días) antes En pacientes con stent reciente: continuar con aspirina y clopidogrel
En general la aspirina no se debe suspender antes de la cirugía cuando se ha prescrito para prevención secundaria. Cuando se ha prescrito para prevención primaria, no hay evidencias de que suspenderlo 7 días antes sea perjudicial.
CASO PRÁCTICO PRESENTACION
Mujer 81 años
Problemas de salud
HTA. ControladoDiabetes 2. ControladoFibrilación auricular. ControladoProfilaxis cardiovascular. ControladoMareos. No controladoHeces negras. No controlado
CASO PRÁCTICO DATOS ANALITICOS
28-05-2007: 130/60 mmHg; 122 mg/dL;
20-09-2007: 128/70 mmHg; 112 mg/dL.
04-12-2007: 130/60 mm Hg; 102 mg/dL;
Su Hb1Ac a esta fecha es de: 6,9%. El INR
esta en 2,6
PROBLEMAS DE SALUD MEDICAMENTOS EVALUACIÓN
Inicio Problemas de SaludContr
o-lado
Pero-
cupa
Inicio
Medicamento (p.a.)
Pauta prescri
ta
Pauta
usada
N E S Sospecha
Años HTA Si No Años
Torasemida 10 mg
Candesartan 16 mg
Diltiazen 120 mg
1/0/01/0/01/0/0
1/0/01/0/01/0/0
2000 Diabetes 2 Si No 20012004
Repaglinida 0.5 mg
Metformina 850 mg
1/1/10/1/0
1/1/10/1/0
2000 Fibrilacion auricular Si No29/05
/07Acevocumarol
4 mg
Variable
informe
Variableinforme
2000Profilaxis
cardiovascularSi No
29/05/07 AAS 150 mg 0-1-0 0-1-0
23/12/2007
Mareos No Si DiasTrimetazidina
20 mg1-1-1 1-1-1
12/2007
Heces negras/ hemorragias
No Si
SEXO:Mujer EDAD:81 IMC: 29Alergias:
FECHA PACIENTE __29__ /_ _Diciembre__ 2007 / /
ACENOCUMAROL
Necesidad: Profilaxis del tromboembolismo asociado a fibrilacion auricular cronica.
Efectividad: Parametro de efectividad con INR entre 2 – 3, pudiendo ser entre 2,5 y 3,5 en valvulas cardiacas mecanicas y bioprotesicas.
Seguridad: La administracion simultanea con un antiagregante oral, aumenta el riesgo de sangrado, por lo que debe ser cuidadosamente valorada de forma individual, sopesando los
beneficios potenciales de la combinacion frente al elevado riesgo de sangrado, asi como la edad del paciente.
PROBLEMAS DE SALUD MEDICAMENTOS EVALUACIÓN
Inicio Problemas de SaludContro
-lado
Pero-
cupa
InicioMedicamento
(p.a.)
Pauta prescrit
a
Pauta
usada
N E S Sospecha
Años HTA Si No Años
Torasemida 10 mg
Candesartan 16 mg
Diltiazen 120 mg
1/0/01/0/01/0/0
1/0/01/0/01/0/0
S SSSS
2000 Diabetes 2 Si No 20012004
Repaglinida 0.5 mg
Metformina 850 mg
1/1/10/1/0
1/1/10/1/0
S SSS
2000 Fibrilacion auricular Si No29/05
/07Acevocumarol 4
mg
Variable
informe
Variable
informe
S S N
Inseguridad No
cuantitativa
2000Profilaxis
cardiovascularSi No
29/05/07 AAS 150 mg 0-1-0 0-1-0 S S S
23/12/2007
Mareos No Si DiasTrimetazidina 20
mg1-1-1 1-1-1 S N S
Inefectividad No
cuantitativa
12/2007Heces negras/ hemorragias
No Si
SEXO:Mujer EDAD:81 IMC: 29Alergias:
FECHA PACIENTE __29__ /_ _Diciembre__ 2007 / /
PLAN DE ACTUACIÓN
Informar al medico sobre la posible hemorragia debida a la interaccion entre acenocumarol y AAS; y tambien sobre la inefectividad de la trimetazidina para tratar este
tipo de mareos, posiblemente causados por la perdida de sangre
PROBLEMAS DE SALUD MEDICAMENTOS EVALUACIÓN
Inicio Problemas de SaludContro
-lado
Pero-
cupa
InicioMedicamento
(p.a.)
Pauta prescrit
a
Pauta
usada
N E S Sospecha
Años HTA Si No Años
Torasemida 10 mg
Candesartan 16 mg
Diltiazen 120 mg
1/0/01/0/01/0/0
1/0/01/0/01/0/0
S SSSS
2000 Diabetes 2 Si No 20012004
Repaglinida 0.5 mg
Metformina 850 mg
1/1/10/1/0
1/1/10/1/0
S SSS
2000 Fibrilacion auricular Si No29/05
/07Acevocumarol 4
mg
Variable
informe
Variable
informe
S S S
18/01/2008
Protección gástrica Si No18/01/2008
Omeprazol 20 mg
1-0-0 1-0-0 S S S
SEXO:Mujer EDAD:81 IMC: 29Alergias:
FECHA PACIENTE __18__ /_ _01__ 2008 / /
CASO PRÁCTICO PRESENTACION
Hombre 81 años
Problemas de saludDolor de espalda. Desde 2005. controlado
HTA. Desde 1998.No Controlado
DM TIPO 2. Desde 2001. Controlado
Riesgo gastrolesión . Desde 2004. Controlado
Prevencion trombos . Desde 2007. No controlado
CASO PRÁCTICO ANALITICA
Analítica de hace un mes
Glucemia basal : 119 mg/dL; hemoglobina glicosilada: 6,9%;
colesterol total: 202 mg/dL; LDLc: 135 mg/dL; HDLc: 44 mg/dL;
PA (12-5-2007: 170/90; 25-5-7: 175/95; 2-6-7: 175/85; 9-6-7: 175/90).
Paciente que presenta obesidad, sedentarismo, es exfumador y el test de Morisky-Green Levine indica que es cumplidor
PROBLEMAS DE SALUD MEDICAMENTOS EVALUACIÓN
InicioProblemas de
Salud
Contro-
lado
Pero-cupa
Inicio
Medicamento (p.a.)
Pauta presc
rita
Pauta
usada
N E SSospec
ha
2005Dolor de espalda
SI P200
6Paracetamol
1 gr1/0/1
1/0/1
S S S
1998 HTA NO S200
4Candesartan
8 mg1/0/0
1/0/0
S N S
Inefectividad
cuantitativa
1995DM tipo 2
Si P200
1Insulina
20-0-20
20-0-20
S S S
2004RIESGO DE
GASTROLESIONSI P
2004
Omeprazol 20 mg
1-0-01-0-
0S S S
2007PREVENCION DE
TROMBOSno P
SEXO:varon EDAD:81 IMC: Alergias:
FECHA PACIENTE __09__ /_ _Junio__ 2007 / /
PLAN DE ACTUACION
Se pretende reducir la PA del paciente por debajo de 130/80
mmHg
Los pacientes con HTA y diabetes presentan un RCV alto. Este tipo de pacientes, además del control de la PA y de la glucemia, necesita utilizar antiagregantes plaquetarios. Por tanto, se pretende, una vez controlada la PA, sugerir al médico la necesidad de utilizar un antiagregante plaquetario en una segunda intervencion
Candesartan es una buena elección, ya que los ARA II son fármacos de primera opción en pacientes con HTA y diabetes, especialmente si existe microalbuminuria. Los ARA II consiguen un mejor control de la alteración renal y pueden reducir la microalbuminuria o proteinuria. El RNM se clasifica como inefectividad cuantitativa, ante la posiblidad de aumentar la dosis hasta 32 mg
El médico prefiere utilizar dosis más bajas de 2 medicamentos e introduce un diurético
PROBLEMAS DE SALUD MEDICAMENTOS EVALUACIÓN
Inicio Problemas de SaludContr
o-lado
Pero-
cupa
Inicio
Medicamento (p.a.)
Pauta prescrita
Pauta
usada
N E SSospech
a
2005Dolor de espalda
SI P 2006Paracetamol 1
gr1/0/1 1/0/1
1998 HTA SI S 2004Candesartan 8
mgHtz 12.5
1/0/0 1/0/0
1995DM tipo 2
Si P 2001 Insulina20-0-
2020-
0-20
2004RIESGO DE
GASTROLESIONSI P 2004
Omeprazol 20 mg
1-0-01-0-
0
2007PREVENCION DE
TROMBOSno P S
Necesita un
medicamento
SEXO:varon EDAD:81 IMC: Alergias:
FECHA PACIENTE __11__ /_ _Agosto__ 2007 / /
Parámetros: PA: 29-07-2007: 120/70; 3-08-2007:130/75; 11-08-2007: 125/75
PROBLEMAS DE SALUD MEDICAMENTOS EVALUACIÓN
InicioProblemas de
Salud
Contro-
lado
Pero-cupa
Inicio
Medicamento (p.a.)
Pauta
prescrita
Pauta
usada
N E SSospec
ha
2005Dolor de espalda
SI P200
6Paracetamol 1
gr1/0/1
1/0/1
1998 HTA SI S200
7
Candesartan 8 mg
Htz 12.51/0/0
1/0/0
1995DM tipo 2
Si P200
1Insulina
20-0-20
20-0-20
2004RIESGO DE
GASTROLESIONSI P
2004
Omeprazol 20 mg
1-0-01-0-
0
2007PREVENCION DE
TROMBOS? P
2007
AAS A100 MG 0-1-00-1-
0
SEXO:varon EDAD:81 IMC: Alergias:
FECHA PACIENTE __14 /_ _Agosto__ 2007 / /
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