ANTICOAGULACIÓN ORALANTICOAGULACIÓN ORALANTICOAGULACIÓN ORALANTICOAGULACIÓN ORAL
EN ATENCIÓN PRIMARIAEN ATENCIÓN PRIMARIA
Fernando Lago DeibeVigo 13-06-2019
ANTICOAGULANTES ORALESANTICOAGULANTES ORALES
Antivitaminas K:– Acenocumarol (Sintrom)– Acenocumarol (Sintrom)– Warfarina (Aldocumar)Inhibidores directos de la trombina: Inhibidores directos de la trombina:– Dabigatrán (Pradaxa)Inhibidores directos del factor X: Inhibidores directos del factor X:– Rivaroxabán (Xarelto)– Rivaroxabán (Xarelto)– Apixabán (Eliquis)– Edoxabán (Lixiana)– Edoxabán (Lixiana)
INDICACIONES DEL INDICACIONES DEL INDICACIONES DEL INDICACIONES DEL TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO ANTICOAGULANTE ORALANTICOAGULANTE ORAL
INDICACIONES INDICACIONES TEP, TVPTEP, TVPTEP, TVPTEP, TVP
Situación Indicación
Profilaxis primaria en pacientes con HBPM si tienen factores de riesgo adicionales:Profilaxis primaria en pacientes con cáncer
HBPM si tienen factores de riesgo adicionales:(TV previa, inmovilización, terapia hormonal. talidomida)
Profilaxis primaria en pacientes inmovilizados crónicos en domicilio No anticoagularinmovilizados crónicos en domicilio
o residencias de ancianosNo anticoagular
Guyatt GH. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7S-47S.
INDICACIONES INDICACIONES TEP, TVPTEP, TVPTEP, TVPTEP, TVP
Situación Indicación
SdSd AntifosfolípidoAntifosfolípido solo AVK. Alerta AGEMED 20solo AVK. Alerta AGEMED 20--0505--1919
Situación Indicación
Profilaxis tras Primera TV HBPM (si cáncer)
ACODAVK rango 2-3 AVK rango 2-3
Duración
3 meses con causa reversible No provocada más de 3 meses si RH bajo y 3 meses si RH alto*
A largo plazo si causa no reversible (cáncer) sin cambiar A largo plazo si causa no reversible (cáncer) sin cambiar tratamiento
Profilaxis tras Segunda TV
ACODAVK rango 2-3 Profilaxis tras Segunda TV AVK rango 2-3
Largo plazo con RH bajo y 3 meses con RH alto
Pacientes tratados con ACOD o HBPM (aumentar dosis 1/4 o 1/3 si recurre con heparina)Pacientes tratados con ACOD o AVK que hacen nueva TV
HBPM (aumentar dosis 1/4 o 1/3 si recurre con heparina)
Kearon C. Chest 2016; 149 (2): 315-352 * AAS después
INDICACIONES INDICACIONES PREVENCIÓN DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDIACOPREVENCIÓN DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDIACOPREVENCIÓN DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDIACOPREVENCIÓN DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDIACO
Prótesis valvulares Fármaco y Dosis
Prótesis Biológica Aórtica AAS 50-100 mg/día
AVK los 3 primeros meses INR 2-3.Prótesis Biológica Mitral
AVK los 3 primeros meses INR 2-3.Después AAS 50-100 mg/día
Prótesis Mecánica Aórtica AVK con INR 2-3Prótesis Mecánica Aórtica AVK con INR 2-3
Prótesis Mecánica Mitral AVK con INR 2.5-3.5
1 - ACOD (no si prótesis valvular mecánica o Fibilación auricular no valvular (FANV)
1 - ACOD (no si prótesis valvular mecánica o estenosis mitral moderada/grave)2 - AVK con INR 2-3
Gordon H. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7S-47S. Lip GH. Chest 2018; 154: 1121-1201. Guía AHA. Circulation 2019; doi: 10.1161/CIR.0000000000000665Guía AHA. Circulation 2019; doi: 10.1161/CIR.0000000000000665
Lip GH. Chest 2018; 154: 1121-1201. Lip GH. Chest 2018; 154: 1121-1201.
INDICACIONES VINDICACIONES VPREVENCIÓN DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDIACOPREVENCIÓN DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDIACOINDICACIONES VINDICACIONES VPREVENCIÓN DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDIACOPREVENCIÓN DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDIACO
Enfermedades de las cavidades cardiacas Comentarioscavidades cardiacas
CardioversiónFibrilación o
AVK rango 2-3 / ACOD 3 semanas antes y 4 semanas despuésPosteriormente reevaluar en función del CHACHA DSDS --
Fibrilación o Flutter auricular Posteriormente reevaluar en función del CHACHA22DSDS22--
VAScVASc y no de si se recuperó el ritmo sinusal o no
Lip GH. Chest 2018; 154: 1121-1201
EHRA 2018. Eur Heart J 2018; 00: 1-64 EHRA 2018. Eur Heart J 2018; 00: 1-64
Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84Lip GH. Chest 2018; 154: 1121-1201 Lip GH. Chest 2018; 154: 1121-1201 Guía AHA. Circulation 2019; doi: 10.1161/CIR.0000000000000665.
Indicar TAO si 2 o más puntos en hombres y 3 o más puntos en mujeres hombres y 3 o más puntos en mujeres
con el con el CHAD2DS2-VAScCHAD2DS2-VASc
Ofrecer TAO si 1 punto en hombres y 2 puntos en mujeres2 puntos en mujeres
Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84Lip GH. Chest 2018; 154: 1121-1201 No indicar, ni ofrecer, TAO si 0 puntos Lip GH. Chest 2018; 154: 1121-1201 Guía AHA. Circulation 2019; doi: 10.1161/CIR.0000000000000665.
No indicar, ni ofrecer, TAO si 0 puntos en hombres y 0-1 puntos en mujeres
ESCALA ESCALA CHACHA DSDS --VASc (VASc (FANVFANV))ESCALA ESCALA CHACHA22DSDS22--VASc (VASc (FANVFANV))
ESCALA CHAESCALA CHA DSDS --VASc (VASc (FANVFANV))ESCALA CHAESCALA CHA22DSDS22--VASc (VASc (FANVFANV))
INICIO DEL TRATAMIENTOINICIO DEL TRATAMIENTOCON ACOCON ACO Realizar una valoración rigurosa del
riesgo individual de hemorragiasriesgo individual de hemorragias– Indicación y edad – Indicación y edad – Patología y medicación asociada– Riesgo de caídas, cuidadores– Riesgo de caídas, cuidadores– Variabilidad dieta y hábitos de vida
(ancianos golondrina)(ancianos golondrina)– Bebedores excesivos, malos cumplidores
SIGN. Antithrombotics: indications and manegement. June 2013
ESCALA HAS ESCALA HAS -- BLEDBLED
El riesgo se basa en la
ESCALA HAS ESCALA HAS -- BLEDBLED
El riesgo se basa en la posibilidad de desarrollar un proceso hemorrágico (hemorragia intracraneal, una hemorragia que una hemorragia que requiera hospitalización ó que necesite transfusión) o una caída de hemoglobina > 2g/l.> 2g/l.
Seguimiento más estrecho
INICIO DEL TRATAMIENTOINICIO DEL TRATAMIENTOCON ACOCON ACOEvitar fármacos que interfieran Erradir H Pilory si AP de ulcera Erradir H Pilory si AP de ulcera pépticapéptica Estudios analíticos previos:
Descartar anemia y trombocitopenia Descartar anemia y trombocitopenia Estudio de coagulación Función renal y hepática Función renal y hepática
SIGN. Antithrombotics: indications and manegement. June 2013
ELECCIÓN DEL ELECCIÓN DEL ELECCIÓN DEL ELECCIÓN DEL TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO ANTICOAGULANTE ORALANTICOAGULANTE ORAL
ELECCIÓN ANTIVITAMINAS KELECCIÓN ANTIVITAMINAS KELECCIÓN ANTIVITAMINAS KELECCIÓN ANTIVITAMINAS K
Ya tratados y con buen control del INR
Nuevos pacientes
FA Valvular (estenosis mitral , o bien otra FA Valvular (estenosis mitral , o bien otra valvulopatía que requiera o haya requerido tratamiento tipo prótesis o valvuloplastia)tratamiento tipo prótesis o valvuloplastia)
Informe AGEMED UT_ACOD /V5/21112016
Contraindicaciones Generales AVKContraindicaciones Generales AVKContraindicaciones Generales AVKContraindicaciones Generales AVK
Informe AGEMED UT_ACOD /V5/21112016
ELECCIÓN ACODELECCIÓN ACODELECCIÓN ACODELECCIÓN ACOD
Hipersensibilidad o contraindicación a AVK Pacientes con AP de hemorragia intracraneal (HIC) Pacientes con AP de hemorragia intracraneal (HIC) Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos
y de neuroimagen de alto riesgo de HIC (HAS-BLED ≥ 3 y y de neuroimagen de alto riesgo de HIC (HAS-BLED ≥ 3 y leucoaraiosis grado III-IV o sangrados corticales múltiples)
Pacientes AVK con buen control y accidentes tromboembólicos arteriales gravestromboembólicos arteriales graves
Mal control de INR: porcentaje de valores en RT < 60% o < 65% de tiempo en RT (Rosendaal). Valorar 6 meses sin el primer mes y periodos por ajuste quirúrgico.mes y periodos por ajuste quirúrgico.
Imposibilidad de acceso a control INR convencional
Informe AGEMED UT_ACOD /V5/21112016
USO ACODUSO ACODUSO ACODUSO ACOD
Informe AGEMED UT_ACOD /V5/21112016
Contraindicaciones ACOD IContraindicaciones ACOD IContraindicaciones ACOD IContraindicaciones ACOD I
Alergia Hemorragia activa Hemorragia activa Lesión o enfermedad con riesgo significativo de
hemorragia mayor:hemorragia mayor:– Úlcera gastrointestinal actual o reciente, presencia de
neoplasias malignas con alto riesgo de sangrado, lesión espinal o cerebral reciente, cirugía espinal u ocular, espinal o cerebral reciente, cirugía espinal u ocular, hemorragia intracraneal reciente, varices esofágicas conocidas o sospechadas, malformaciones arteriovenosas, conocidas o sospechadas, malformaciones arteriovenosas, aneurismas vasculares o anormalidades vasculares intraespinales o intracerebrales importantes
Informe AGEMED UT_ACOD /V5/21112016
Contraindicaciones ACOD IIContraindicaciones ACOD IIContraindicaciones ACOD IIContraindicaciones ACOD II
Tratamiento con otros anticoagulantes salvo periodos de cambio o terapia puenteperiodos de cambio o terapia puente
Embarazo o lactancia Embarazo o lactancia
Insuficiencia renal o hepática Insuficiencia renal o hepática
Fármacos contraindicados Fármacos contraindicados
Informe AGEMED UT_ACOD /V5/21112016
INDICACIONES ACODINDICACIONES ACODINDICACIONES ACODINDICACIONES ACODDabigatrán Rivaroxanán Apixabán Edoxabán
Profilaxis de TEV en C Ortopédica (Rodilla y SI SI SI NOOrtopédica (Rodilla y Cadera)
SI SI SI NO
Tratamiento y prevención de las SI SI SI SIprevención de las recurrencias de la TVP y
TEP *
SI SI SI SI
Prevención del ictus y la embolia sistémica en FA no valvular
SI SI SI SI
* Excepto síndrome antifosfolípido (AGEMED 2019. MUH(FV), 8/2019)
Informe AGEMED UT_ACOD /V5/21112016
F Técnicas (AGEMED)
PREVENCIÓN ICTUS EN FAPREVENCIÓN ICTUS EN FADabigatrán Rivaroxabán Apixabán EdoxabanDabigatrán Rivaroxabán Apixabán Edoxaban
Dosis 150 m/12 h 20 mg/24 h 5 mg/12 h 60 mg/24h
Ajustes dosis condiciones
110 mg/12h:•≥ 80 años
15 mg/24 h:•Cl Creat 15-49 mg/dl
2.5 mg/12 h (2 DE 3):•> 80 años
30 mg/24h (1 DE 2):•< 60 kgcondiciones
clínicas•≥ 80 años•Cl Creat 30-49 mg/dl •75-79 años con RH alto (< 50 kg, AAS, AINES, clopidogrel)
•Cl Creat 15-49 mg/dl •> 80 años•< 60 kg•Cl Creat 15-29 ml/min
•< 60 kg•Cl Cr 15-50 ml/min
Ajuste dosis por interacciones farmacológicas
Verapamilo(reducir a 110 mg/12H)
Dronadarona, ciclosporina, eritromicina, ketoconazol(reducir a 30 mg/24 h)(reducir a 30 mg/24 h)
Función hepática No usar si ALT/AST > 2 No usar en Child Pugh B o C
Antes de iniciar el tratamiento.Precaución si ALT/AST ≥ 2
Antes de iniciar el tratamiento.Precaución si ALT/AST Precaución si ALT/AST ≥ 2
o BrT ≥ 1.5No usar en Child Pugh A o B
Precaución si ALT/AST ≥ 2 o BrT ≥ 1.5
No usar con Dronedarona, Ketoconazol, itraconazol, voriconazol,.posaconazol, Precaución; quinidina, No usar con Dronedarona, ketoconazol, itraconazol,ciclosporina, tacrolimus
Ketoconazol, itraconazol, voriconazol,.posaconazol, ritonavir
Precaución; quinidina, verapamilo, digoxina
Informe AGEMED UT_ACOD /V5/21112016
F Técnicas (AGEMED)
ELECCIÓN ACOD
Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán EdoxabánDabigatrán Rivaroxabán Apixabán Edoxabán
Riesgo SIntracraneal /
Menor Menor Menor MenorIntracraneal / AVK
Riesgo S Digestivo/AVK
Mayor Mayor Menor Mayor (menor con 30 mg)
Sangrado mayor /AVK
No reduce (si con 110 mg)
No reduce Reduce Reduce
Otros aspectos -Precaución en SCA - Dispepsia - Mortalidad - DispepsiaOtros aspectosrelevantes
-Precaución en SCA-Tras ictus isquémico con AVK- Dispepsia
- Dispepsia - Mortalidad total- Dispepsia
- Dispepsia
EHRA. European Heart Journal (2018) 00, 1–64.
ELECCIÓN ACOD
Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Edoxabán
Cumplimiento Posología
2 dosis diarias 1 dosis diaria 2 dosis diaria 1 dosis diaria
Ingesta con comidas
Indiferente Obligado Indiferente Indiferente
Dosis olvidadas Hasta 6 h Hasta 12 h Hasta 6 h Hasta 12 h
Estabilidad en No Si Si NoEstabilidad en pastilleros
No Si Si No
¿Pueden No abrir la cápsula Si Si Si ¿Pueden machacarse los comprimidos?
No abrir la cápsula Si Si Si
EHRA. European Heart Journal (2018) 00, 1–64.Fichas Técnicas (AGEMED)
Seguimiento ACODSeguimiento ACODRevisar Intervalo Comentarios
Adherencia Cada visita Educación, pastilleros, bolsa marrón
Tromboembolismo Cada visita Sistémico o pulmonar
Sangrado Cada visita Clínica. Revisar, si aparece, indicación y posología. Investigar causasposología. Investigar causas
Otros efectos secundarios Cada visita Valorar suspender temporalmente o cambiar
Fármacos Cada visita AAS y AINES. Parafarmacia. De venta libre. Fármacos coadministrados
Cada visita AAS y AINES. Parafarmacia. De venta libre. Ver interacciones
Anualmente Hemoglobina, función renal y hepática
Análisis de sangreSemestralmente 75 o más años (especialmente dabigatrán o
edoxabán) ó ancianos frágiles
Más Si Cl Cr < 60 ml/min (CrCl/10)Más frecuentemente
Si Cl Cr < 60 ml/min (CrCl/10)
Cuando proceda Condiciones intercurrentes
EHRA. European Heart Journal (2018) 00, 1–64.
EHRA. European Heart Journal (2018) 00, 1–64.
CAMBIO AVK A ACODCAMBIO AVK A ACODCAMBIO AVK A ACODCAMBIO AVK A ACOD
INR < 2: Suspender AVK e iniciar inmediatamente ACODACOD
INR 2-2.5: Suspender AVK e iniciar al día siguiente ACODACOD
INR > 2.5: INR > 2.5:
– Suspender acenocumarol y repetir INR al día siguientesiguiente
– Suspender warfarina y repetir INR a los dos días
EHRA. European Heart Journal (2018) 00, 1–64.
CAMBIO ACOD A AVKCAMBIO ACOD A AVKCAMBIO ACOD A AVKCAMBIO ACOD A AVKDabigatrán:
Simultanear hasta que el INR ≥ 2Simultanear hasta que el INR ≥ 2Rivaroxabán:
Simultanear hasta que el INR ≥ 2Apixabán:
Simultanear hasta que el INR ≥ 2Edoxabán:Edoxabán:
Simultanear con la mitad de la dosis hasta que el INR ≥ 2
-Hacer el INR justo antes de la dosis del ACOD. -Hacer el INR justo antes de la dosis del ACOD. -Hacer INR 24 h tras suspender el ACOD.-Durante el primer mes, tras suspender el ACOD, hacer al -Durante el primer mes, tras suspender el ACOD, hacer al menos tres controles de INR que deberían estar en rango terapéutico
EHRA. European Heart Journal (2018) 00, 1–64.
MANEJO DEL TRATAMENTO MANEJO DEL TRATAMENTO MANEJO DEL TRATAMENTO MANEJO DEL TRATAMENTO ANTICOAGULANTE ORAL ANTICOAGULANTE ORAL ANTICOAGULANTE ORAL ANTICOAGULANTE ORAL CON AVKCON AVK
Los AVKLos AVKRocha Hernando E. Medicine 2001; 8: 2835-45.
Los AVKLos AVKHay una gran variabilidad individual en cuanto a la respuesta al tratamiento anticoagulante la respuesta al tratamiento anticoagulante debido a:• Diferencias en la absorción, metabolismo y en la • Diferencias en la absorción, metabolismo y en la
respuesta hemostática a las concentraciones plasmáticas del acenocumarol.
En el mismo paciente a lo largo del tiempoEn el mismo paciente a lo largo del tiempo• Diferencias farmacocinéticas (eliminación hepática y
renal) • Diferencias farmacodinámicas: dieta, fármacos,
renal) • Diferencias farmacodinámicas: dieta, fármacos,
malaabsorción, diarrea, fiebre y otros estados hipercatabólicos, insuficiencia cardiacahipercatabólicos, insuficiencia cardiaca
TAO Y ESTABILIDADTAO Y ESTABILIDADTAO Y ESTABILIDADTAO Y ESTABILIDAD
Estabilidad:– Más de 70 años– Más de 70 años– Ausencia de enfermedades crónicas– Hombres– Hombres– Ingesta regular de vitamina K (al menos 150 mcrg/d)
Inestabilidad:– Insuficiencia cardiaca– Diabetes– RIN > 3– RIN > 3– Actividad física irregular
Ageno W. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7e44S-e88S.
FactoresFactores queque afectanafectan a la a la calidadcalidad de la de la anticoagulaciónanticoagulación. . EscalaEscala SAMeSAMe--TT2R2TT2R2
FactoresFactores queque afectanafectan a la a la calidadcalidad de la de la anticoagulaciónanticoagulación. . EscalaEscala SAMeSAMe--TT2R2TT2R2
0-2 mayor probabilidad de probabilidad de adecuado controlcontrol
Lip GH. Chest 2018; 154: 1121-1201.
INICIO DEL TRATAMIENTOINICIO DEL TRATAMIENTOCON AVK
Acenocumarol WarfarinaAcenocumarol WarfarinaDosis inicial 2 mg/día 5 mg/díaControles iniciales Cada 2-3 días Cada 3-5 díasControles iniciales Cada 2-3 días Cada 3-5 días
Hasta estabilizar la dosis. Después control cada 4-6 semanas
La mitad en ancianos, malnutridos, insuficiencia hepática, cardiaca, La mitad en ancianos, malnutridos, insuficiencia hepática, cardiaca, renal o riesgo de sangrado elevado
Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.SING 2013Guía AHA. Circulation 2019; doi: 10.1161/CIR.0000000000000665Guía AHA. Circulation 2019; doi: 10.1161/CIR.0000000000000665
DOSIFICACIÓN AVKDOSIFICACIÓN AVK RANGO INR 2-3
INR 1,1 – 1,4 Aumentar DTS 10-20%Control 7 días
INR 1,5 – 1,9 Aumentar DTS 5 %INR 1,5 – 1,9 Aumentar DTS 5 %Control 14 días
INR 2 - 3 No modificar la dosis. Control 4-6 semanas
INR 3.1 – 3.9 Reducir DTS 5 %Control 14 días
INR 4 – 6 No tomar el primer díaINR 4 – 6 No tomar el primer díaDisminuir DTS 10 %Control en 7 días
INR 6 – 8 No tomar dos díasDisminuir DTS 10-20%Vitamina K oral 1-3 mg si riesgo de HemorragiaControl a los 5 días
INR > 8 (límite superior de los Suspender ACOINR > 8 (límite superior de los coagulómetros)
Suspender ACOVitamina K oral 3-5 mgControl diarioReiniciar con INR < 3 con descenso DTS 20%Reiniciar con INR < 3 con descenso DTS 20%
Hemorragia Hospital. Si sangrado mayor Vit K IV 10 mg
DOSIFICACIÓN AVKDOSIFICACIÓN AVKDOSIFICACIÓN AVKDOSIFICACIÓN AVKASPECTOS A VALORAR
1. Cumplimiento del tratamiento.
ASPECTOS A VALORAR
1. Cumplimiento del tratamiento.2. Cambio en otros tratamientos.2. Cambio en otros tratamientos.3. Alteraciones en la dieta.4. Enfermedades asociada: digestivas, 4. Enfermedades asociada: digestivas,
insuficiencia cardiaca, fiebre ...
Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.
DOSIFICACIÓN AVKDOSIFICACIÓN AVKDOSIFICACIÓN AVKDOSIFICACIÓN AVK
• MODIFICACION DE DOSIS•Un control fuera de rango 0.2 (0.5) no obliga a modificar la dosis
•
MODIFICACION DE DOSIS•obliga a modificar la dosis
•Dos controles sucesivos fuera de rango 0.2 (0.5) si obligan a modificar la dosis
•0.2 (0.5) si obligan a modificar la dosis
• Cuando se modifica la DTS, aumentando o reduciéndola, conviene aumentar o reducir
• Cuando se modifica la DTS, aumentando o reduciéndola, conviene aumentar o reducir la dosis ya el primer día
•la dosis ya el primer día
• Para DTS < 6 mg cambiar a acenocumarol de 1 mg1 mg
Gordon H. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7S-47S.
Guía Clínica ACO. Castilla León. 2014.
HEMORRAGIAS CON HEMORRAGIAS CON HEMORRAGIAS CON HEMORRAGIAS CON TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO ANTICOAGULANTE ORALANTICOAGULANTE ORAL
Cualquier sangrado Cualquier sangrado estando el estando el
paciente en niveles paciente en niveles correctos decorrectos de
Anticoagulación debe Anticoagulación debe ser investigado ser investigado
HEMORRAGIASHEMORRAGIASHEMORRAGIASHEMORRAGIAS
LEVE: – Conjuntival, nasal, gingival, equimosis aisladas, – Conjuntival, nasal, gingival, equimosis aisladas,
hipermenorrea
– Bastará con retrasar o suspender temporalmente el – Bastará con retrasar o suspender temporalmente el fármaco. Si se puede, hacer hemostasia local.
– En caso de epistaxis o gingivorragias, que suelen ser – En caso de epistaxis o gingivorragias, que suelen ser muy molestas para el paciente, son especialmente útiles los antifibrinolíticos tópicos útiles los antifibrinolíticos tópicos
Guía ACOD. Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia 2012.Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.Fitzmaurice DA. BMJ 2002; 325: 828-31
HEMORRAGIASHEMORRAGIAS
MODERADA:– Hemorragia en área u órgano crítico (hematemesis, melenas, – Hemorragia en área u órgano crítico (hematemesis, melenas,
hemoptisis, macrohematuria, metrorragia) – Hospital – Reducción de Hb > 20g/L. Transfusión de > 2u de CH. – Reducción de Hb > 20g/L. Transfusión de > 2u de CH.
GRAVE:– Hemorragia intracraneal. – Hemorragia intracraneal. – Hipotensión que requiere agentes inotrópicos. – Reducción de Hb > 50g/L. Transfusión de > 4u. de CH. – Hemorragia que requiere cirugía de urgencia– Hospital
Guía ACOD. Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia 2012.Guía ACOD. Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia 2012.Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (supl 4): 109-20.
Guía SEC FA 2016. Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84
CIRUGÍA Y CIRUGÍA Y CIRUGÍA Y CIRUGÍA Y TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO ANTICOAGULANTE ORALANTICOAGULANTE ORAL
ANTICOAGULACIÓN ORAL Y ANTICOAGULACIÓN ORAL Y ANTICOAGULACIÓN ORAL Y ANTICOAGULACIÓN ORAL Y PEQUEÑA CIRUGÍAPEQUEÑA CIRUGÍAPEQUEÑA CIRUGÍAPEQUEÑA CIRUGÍA
El TAO aumenta el sangrado local El TAO aumenta el sangrado local
• La interrupción temporal del TAO aumenta el riesgo de trombosis (arterial aumenta el riesgo de trombosis (arterial y/o venosa)y/o venosa)
TAO Y CIRUGÍATAO Y CIRUGÍA
Bajo riesgo de sangrado y hemostasia posible: – Catarata, glaucoma, endoscopia sin cirugía, – Catarata, glaucoma, endoscopia sin cirugía,
cirugía dermatológica pequeña o algunas intervenciones dentales (extracción 1-3 dientes, implantes, drenaje de abscesos)implantes, drenaje de abscesos)
– Pueden hacerse, sin suspender el TAO. – Pueden hacerse, sin suspender el TAO. – Si ACOD hacerla antes de la siguiente dosis (
12-24 h tras última dosis, siempre más de 6 h ) 12-24 h tras última dosis, siempre más de 6 h ) reinstaurando al menos 6 h tras la cirugía
EHRA. European Heart Journal (2018) 00, 1–64.Vivas D. Rev Esp Cardiol. 2018;71(7):553–564
TAO Y CIRUGÍATAO Y CIRUGÍA
Bajo riesgo de sangrado y hemostasia no posible:– Endoscopia con biopsia, biopsia prostática o vesical, – Endoscopia con biopsia, biopsia prostática o vesical,
angiografía, implantación de marcapasos o DAI, estudio neurofisiológico, ablación cardiaca por radiofrecuencia radiofrecuencia
– Suspender ACOD 24 h antes, pero si la función renal es 15-30 m/min son 36 h (con dabigatrán 36 h si Fr es 15-30 m/min son 36 h (con dabigatrán 36 h si Fr 50-80 ml/min y 48 h si FR 30-50 ml/min)
– AVK intervenir con INR < 1.5 (suspender – AVK intervenir con INR < 1.5 (suspender acenocumarol 2 o warfarina 4 días antes)
EHRA. European Heart Journal (2018) 00, 1–64.EHRA. European Heart Journal (2018) 00, 1–64.Vivas D. Rev Esp Cardiol. 2018;71(7):553–564
Cebollada del Misterio JM. FMC 2019; 26: 104-15
TAO Y CIRUGÍATAO Y CIRUGÍA
Alto riesgo de sangrado:– Anestesias espinal o epidural, punción lumbar, – Anestesias espinal o epidural, punción lumbar,
cirugía torácica, cirugía abdominal, cirugía ortopédica, biopsia hepática, biopsia renal, RTU de próstata, ablación de venas pulmonares, litotricia extracorporea
– Suspender ACOD 48 h antes (dabigatrán 72 h si – Suspender ACOD 48 h antes (dabigatrán 72 h si FR 50-80 ml/min y 96 h con FR 30-50 ml/min)
– Intervenir con INR < 1.3 (suspender – Intervenir con INR < 1.3 (suspender acenocumarol 3 o warfarina 5 días antes)
EHRA. European Heart Journal (2018) 00, 1–64.EHRA. European Heart Journal (2018) 00, 1–64.Vivas D. Rev Esp Cardiol. 2018;71(7):553–564
Recomendaciones EOXXIEOXXI
Cebollada del Misterio JM. FMC 2019; 26: 104-15
consulta según protocolo
Alonso Roca R. AMF 2016; 12 (3): 147-151
Rem
itir a consulta TA
O
según protocolo EO
XI VigoAlonso Roca R. AMF 2016; 12 (3): 147-151
Rem
itir a TA
O
según protocolo EO
XI Vigo
EHRA. European Heart Journal (2018) 00, 1–64.
Terapia puenteTerapia puente
Vivas D. Rev Esp Cardiol. 2018;71(7):553–564
Recomendaciones Recomendaciones EOXXI
Cebollada del Misterio JM. FMC 2019; 26: 104-15
Recomendaciones Terapia puenteRecomendaciones EOXXI Terapia puente
ACOD Y TERAPIA PUENTEACOD Y TERAPIA PUENTE
Como la acción de los ACOD se inicia y termina rápidamente, no se necesita ningún tratamiento puente con HBPM en la mayoría de las intervenciones, aunque esto depende de equilibrar el riesgo de ACV/tromboembolias y el hemorrágico (para lo que se ha demostrado útil la escala HAS-BLED)(para lo que se ha demostrado útil la escala HAS-BLED)
Tras la cirugía, se puede volver a empezar el tratamiento con ACOD tan pronto se haya conseguido una hemostasia eficaz ACOD tan pronto se haya conseguido una hemostasia eficaz (al menos 6-8 h). El efecto de los ACOD será evidente a las pocas horas (2-3) de administrar la primera dosis.
Guías ESC para la FA 2012. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):54.e1-e24AE de Ritmo Cardiaco. Europace (2015) : 17: 1467-1507AE de Ritmo Cardiaco. Europace (2015) : 17: 1467-1507Vivas D. Rev Esp Cardiol. 2018;71(7):553–564
ACOD Y HBPMACOD Y HBPMACOD Y HBPMACOD Y HBPM
La HBPM puede iniciarse en la siguiente dosis La HBPM puede iniciarse en la siguiente dosis programada del ACOD
EL ACOD puede iniciarse en la siguiente dosis programada de HBPMprogramada de HBPM
AE de Ritmo Cardiaco. Europace (2015) : 17: 1467-1507
Cebollada del Misterio JM. FMC 2019; 26: 104-15Cebollada del Misterio JM. FMC 2019; 26: 104-15
ANTICOAGULANTE ORAL EN ANTICOAGULANTE ORAL EN ANTICOAGULANTE ORAL EN ANTICOAGULANTE ORAL EN PACIENTES CON PACIENTES CON PACIENTES CON PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICACARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Canadian Journal Of Cardiology 32; 2016: 1170-1185
HAS BLED ≥ 3
Chest: 2018: recomienda dual con clopidogrel
Guía SEC FA 2016. Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84
Chest: 2018: recomienda dual con clopidogrel
Guía SEC FA 2016. Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84Lip GH. Chest 2018; 154: 1121-1201
HAS BLED ≥ 3
Sin STENT : ACO + AAS o Clopidogrel 12 meses. Después solo ACO
Guía SEC FA 2016. Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84
Sin STENT : ACO + AAS o Clopidogrel 12 meses. Después solo ACO Chest: 2018: recomienda dual con clopidogrel
Guía SEC FA 2016. Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84Lip GH. Chest 2018; 154: 1121-1201
AJUSTE DOSIS EN DOBLE Y AJUSTE DOSIS EN DOBLE Y AJUSTE DOSIS EN DOBLE Y AJUSTE DOSIS EN DOBLE Y TRIPLE TERAPIATRIPLE TERAPIATRIPLE TERAPIATRIPLE TERAPIA AVK:
– INR 2-2.5 Está indicada la
gastroprotección con IBP– INR 2-2.5
ACOD:
gastroprotección con IBP
No usar Ticagrelor o Prasugrel en triple terapia – Rivaroxabán 15 mg
– Apixabán 2.5 mg– Edoxabán 30 mg
Prasugrel en triple terapia salvo trombosis de stentcon TT con clopidogrel
– Edoxabán 30 mg– Dabigatrán 110 mg
Lip G. Sociedades Europeas. Eur Heart J 2014; 35: 3155-79.Lip G. Sociedades Europeas. Eur Heart J 2014; 35: 3155-79.AE de Ritmo Cardiaco. Europace (2015) : 17: 1467-1507Guía SEC FA 2016. Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84
Pacientes con EAP y TAOPacientes con EAP y TAO
Avoyans V. 2017 ESC Guidelines for EAP. Eir J Vasc Endovasc Surg 2017: 1-66
DIETA , FÁRMACOS Y DIETA , FÁRMACOS Y DIETA , FÁRMACOS Y DIETA , FÁRMACOS Y TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO ANTICOAGULANTE ORALANTICOAGULANTE ORAL
MECANISMOS DE INTERACCIÓNMECANISMOS DE INTERACCIÓN
1. Fármacos que interfieren con la agregación plaquetaria (AAS)
2. Variación en el aporte de vitamina K (vegetales)2. Variación en el aporte de vitamina K (vegetales)
3. Fármacos que alteran la absorción (resinas, acarbosa)
4. Fármacos que desplazan el ACO de su unión a proteínas plasmáticas:95% (estatinas, fenilbutazona)95% (estatinas, fenilbutazona)
5. Metabolismo: citocromos P450 (CYP2C9, CYP3A4)
• Inducción: eficacia máxima en 1 semana (fenobarbital,• Inducción: eficacia máxima en 1 semana (fenobarbital,rifampicina)
• Inhibición: eficacia maxima 24 h. (omeprazol, antifúngicos• Inhibición: eficacia maxima 24 h. (omeprazol, antifúngicosimidazólicos)
• Considerar además:
Alteraciones en la síntesis intestinal de vitamina K
Alteraciones en la síntesis hepática de vitamina K y en la metabolizaciónhepática del acenocumarol
Alonso Roca R. FMC 1999; 6: 333-42
https://reference.medscape.com/drug-interactioncheckerhttps://reference.medscape.com/drug-interactionchecker
ALIMENTOS A CONTROLARALIMENTOS A CONTROLARALIMENTOS A CONTROLARALIMENTOS A CONTROLAR
http://ods.od.nih.gov/factsheets/cc/coumadin1.pdf
Fuentes alimentarias de vitamina KFuentes alimentarias de vitamina K
AlimentosVitamina K (g por 100 g)
< 10 10-50 50-100 > 100Leche XQueso X
Mantequilla XMantequilla XCarnes XHígado XHígado XHuevo XCafé X
Te verde XPerejil X
Mataix Verdú J. Nutrición y alimentación humana. 2002: 197-201.
Fuentes alimentarias de vitamina KVitamina K (g por 100 g)
AlimentosVitamina K (g por 100 g)
< 10 10-50 50-100 > 100Aceite de maíz XAceite de maíz XAceite de soja X
Avena XMaíz Entero X
Pan XPatata XPatata X
Zanahoria XTomate XTomate X
Judía verde XGuisante X
Mataix Verdú J. Nutrición y alimentación humana. 2002: 197-201.
Fuentes alimentarias de vitamina KFuentes alimentarias de vitamina K
AlimentosVitamina K (g por 100 g)
< 10 10-50 50-100 > 100Col X
Coliflor XBrécol XBrécol X
Col de Bruselas X
Espinacas XLechuga X
Nabo XNabo XNaranja XManzana XManzana XPlátano X
Melocotón X
Mataix Verdú J. Nutrición y alimentación humana. 2002: 197-201.
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El brécol y las coles de El brécol y las coles de bruselas, además de bruselas, además de
vitamina K, inducen el vitamina K, inducen el metabolismo del ACO metabolismo del ACO en el citocromo P 450 en el citocromo P 450
hepáticohepático
Fernández Fernandéz MA. El manual del anticoagulado. 2011. Disponible em:http://www.angelesfernandez.com/Manual%20del%20anticoagulado.pdf
ALIMENTOS A CONTROLARALIMENTOS A CONTROLAR
Alimentos flatulentos:– Legumbres Alcohol:– Legumbres– Chocolate– Castañas
Alcohol:Agudo
– Castañas– Turrones y mazapanes– Pasteles de boniato
Crónico
– Pasteles de boniato
Cerveza y bebidas con gas
Una forma sencilla de reducir la flatulencia provocada por las verduras y legumbres es aderezarlas con vinagre de manzanalegumbres es aderezarlas con vinagre de manzana
Fernández Fernandéz MA. El manual del anticoagulado. 2011. Disponible em:http://www.angelesfernandez.com/Manual%20del%20anticoagulado.pdf
OTRAS HIERBAS A CONTROLAROTRAS HIERBAS A CONTROLAR
Ajo y Papaya Tabaco Ginseng coreano Ginseng coreano Hierba de San Juan Aguacates Jengibre, Danshen, Dong quai, garra Jengibre, Danshen, Dong quai, garra
del diablo
OTRAS HIERBAS A CONTROLAROTRAS HIERBAS A CONTROLAROTRAS HIERBAS A CONTROLAROTRAS HIERBAS A CONTROLAR
Hierba de San Juan :Hierba de San Juan :Depresión y AnsiedadSIDA (antivírico)SIDA (antivírico)Artritis (gota)Artritis (gota)AcnéDigestivoDigestivoHeridas (cicatrizante)Heridas (cicatrizante)
¿EFECTO ANTIAGREGANTE ¿EFECTO ANTIAGREGANTE ¿EFECTO ANTIAGREGANTE ¿EFECTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO?PLAQUETARIO?PLAQUETARIO?PLAQUETARIO?
AjoAjoGingko bilobaJengibre
Ginseng Ginseng RegalizRegalizFernández Fernandéz MA. El manual del anticoagulado. 2011. Disponible en:http://www.angelesfernandez.com/Manual%20del%20anticoagulado.pdf
PLANTAS QUE CONTIENEN CUMARÍNICOSPLANTAS QUE CONTIENEN CUMARÍNICOS
AlfalfaAngélica
Apio Caballo castaño Angélica
Anís Caballo castaño Fresno espinoso
Trébol rojoAnís
Árnica Camomila
Trébol rojo
Camomila
Fernández Fernandéz MA. El manual del anticoagulado. 2011. Disponible em:http://www.angelesfernandez.com/Manual%20del%20anticoagulado.pdf