ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
PRESENTA: TAMARA A. UGARTE SÁNCHEZ R2Geriatría
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AGENDA. • Definición.• Clasificación. • Mecanismo de acción.• Dosificación • Efectos adversos.• Contraindicaciones.• Interacciones.• Manejo de toxicidad. • Conclusiones
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INTRODUCCIÓN• Gran utilidad.• Prescripción aún frecuente. • Administración cautelosa.• Estrecha ventana terapéutica • Variedad interindividual de concentración plasmática.
Predisposición genéticaEdad
Capacidad de biotrasnformación
hepática. Aclaramiento renal.
Presencia de cardiopatía u otra comorbilidad.
Interacción farmacológica.
Consumo del alcohol.
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DEFINICIÓN.• Fármacos que actúan inhibiendo la recaptación de serotonina y
noradrenalina.• Aumenta la cantidad del NT en la hendidura sináptica.• Nombre de su estructura química.• Estructura central de tres anillos + una cadena lateral.
• MAPROTILINA.• Estructura de 4 aros.• La naturaleza de la cadena lateral es más importante para su función y
actividad.
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CLASIFICACIÓNCa
tego
rías
Aminas terciarias
Aminas secundarias
Terciarias: dos grupos metilo en el extremo de la cadena lateral.
1. amitriptilina. 2. Clomipramina
3. Doxepina.4. Imipramina
5. Trimipramina.
NA SEROTONINA
Secundarias: Un grupo metilo en el extremo de la cadena lateral.
1. Desipramina: metabolito activo de imipramina.
2. Nortriptilina: metabolito activo de amitriptilina
3. Protriptilina.
NA SEROTONINA
Tetracíclico MAPROTILINA Cadena lateral idéntica a la de aminas
secundarias.
NA SEROTONINA
AMOXAPINA.Estructura central de 3 anillos + 1
cadena lateral.Inhibidor de la recaptación de NE
potentes Bloquea receptores de dopamina
postsinápticos.UNICO ANTIDEPRESIVO CON EFECTO
ANTIPSICOTICO
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¿Porqué no se utilizan tan frecuentemente?• Efectos secundarios adversos.• Aminas terciarias +++.• Efectos secundarios ANTICOLINÉRGICOS
• Estreñimiento.• Visión borrosa.
• Sedantes • Efectos a nivel de la histamina.
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FARMACOCINÉTICAID •Absorción rápida y casi 100%
Circulación portal •Metabolismo de primer paso. (50%)
Circulación sistémica •Unión a proteínas (+90%)
Fracción libre Activo.
Amplia distribución en el cuerpo •Lipofílicos.
Metabolismo y eliminación: hepática Isoenzimas: 2D6, 1ª2,
1C19
Desmetilan la cadena lateral de aminas
terciarias a secundarias.
Hidroxilan la estructura del anillo
central.
V1/2: 24 hrs
Amoxapina: 8 hrs
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FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA • Cmax: A. terciarias 1-3 hrs y secundarias 4-8hrs (+seguras y mejor
toleradas).• Administración nocturna efectos secundarios en ventajosos.
• A) inducir sueño nocturno.• B) Atenuar síntomas de hipotensión arterial.
• Metabolitos lipofílicos EIC, atraviesan BHE.• 30% secreción gástrica y biliar.• Excreción fecal insignificante
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En varices (“terminales”) de la norepinefrina (NE) L-
tirosina se oxida a dihidroxifenilalanina
(L-dopa)
Se descarboxila a la dopamina (DA)
Se almacena en las vesículas.
La cadena lateral la oxidación por la
dopamina b-hidroxilasa (DBH)
convierte a NE DA.
Tirosina hidroxilas
a decarboxilasa aromática ácido L-amino (AAD)
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PRESCRIPCIÓN. PRINCIPIOS GENERALES• DESCRIBIR PROBABLES EFECTOS SECUNDARIOS COMUNES.• TOMAR SEGÚN LO PRESCRITO Y NO SEGÚN “NECESIDADES”.• RESPUESTA DESPUÉS DE 4 SEMANAS Dosis terapéutica • Más comúnmente recetados (USA):
• Amitriptilina.• Imipramina.• Desipramina.*• Nortriptilina. *
• EUROPA Clomiramina.
IM: amitriptilina, imipramina y clomipramina.
No pueden/quieren tomar medicamentos.
Alternativa a terapia electroconvulsiva.
FUERA DE USA (Europa y otros).
Amitriptilinóxido, butriptilina, demexiptilina, dibencepina,
dimetacrina, dosulepina, imipraminoxide, iprindol, lofepramina, metitraceno,
metapramina, nitroxazepine, noxiptilina, ipofexine,
propicepina y quinupramina.
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PRINCIPIOS GENERALES. DOSIS• Iniciar dosis bajas
• Evitar efectos secundarios • Aumentar lentamente la dosis. • Dosis iniciales variables según:
• IMC, rapidez para metabolizar el fármaco y tolerabilidad de efectos secundarios.
• ENSAYO-ERROR. • Prescribir por tiempo suficiente (8-12
semanas)• Determinar si los medicamentos controlan
los síntomas.
Deprimidos: metaanálisis 14 ensayos aleatorios 100mgx24 vs placebo x 6-8 semanas: Reducción de síntomas iniciales +50%Más frecuente con ATC a dosis bajas.Interrupción >frecuencia a dosis bajasHeterogeneidad significativa.
Deprimidos que no responden a dosis convencionales aumentar dosis. Optimizar concentraciones séricas.
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• 1x24 vida media.• Al acostarse sedantes. • Pueden darse dosis divididas 2x24
o 3x24 • Dosis más pequeñas en el día y la
más grande antes de acostarse.
PRINCIPIOS GENERALES. ADMINISTRACIÓN NIVELES PLASMÁTICOS Y DOSIS
TERAPEUTICA. Amitriptilina + nortriptilina 80 y
200 ng/mLClomipramina +norclomipramina
230-450 ng/mL.Desipramina 100-300ng/mL.
Imipramina + desipramina 200-300 ng/mL.
Nortriptilina 50-150ng/mL
Establecer dosis adecuada.Evaluar adherencia
Concentraciones por encima del limite superior es poco probable
que mejoren aun más la respuesta terapéutica.
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• Estrecharlos durante varios días a unas pocas semanas.• Prevenir síntomas de abstinencia.
• Rebote colinérgico• Molestias gastrointestinales, malestar general, escalofríos, rinitis y mialgias.
• Reducir la gravedad de inicio de los síntomas depresivos reemergentes.
• Permite reanudar dosis terapéutica completa antes de que el px sufra recaída.
PRINCIPIOS GENERALES. INTERRUPCIÓN DE LOS ADTC
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Amitriptilina • Dosis inicial 25mg al acostarse.• Dosis iniciales de hasta 100mg en px hospitalizados
estrechamente supervisados. • Sensibles a efectos secundarios y ancianos 10mg al acostarse. • Incrementar dosis de 25 o 50mgx día cada pocos días. • Dosis terapéutica 150-300mg.
• Dificil.• Sedación y otros efectos secundarios.
NA SEROTONINA
H1 y M1
SedanteAumenta
peso.Efectos
anticolinérgicos.
NOMBRE COMERCIAL
• ANAPSIQUE
PRESENTACION
• ORAL
COSTO
• 185.00
IMSS?
• SI
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Amoxapina• Dosis inicial 25mg al acostarse. • 25-50mg 2-3x24 uso común.• Dosis iniciales de hasta 300mgxdía varias dosis
divididas por día. • Aumento cada 1-2 semanas.• Dosis diana 200-300mgx día. • Ambulatorios : 40omg Hospitalizados: 600mgxdía.
• No responden x 2 semanas. • No tienen historial de convulsiones.
Serotonina NA
DOPAMINA Actividad antipsicóti
ca
Relativamente bien
tolerado en comparación
con otros tricíclicos y
tetracíclicos.
NOMBRE COMERCIAL
• ASENDIN
PRESENTACION
• ORAL 75MG
COSTO
• 138.00
IMSS?
• NO
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Clomipramina • Dosis inicial 25 mg al acostarse.
• 25mg x3.• Aumentar lentamente durante 2 semanas 100mg
x24 • Aumentar dosis de 250 a 300mg por día durante
varias semanas mas antes de acostarse. • Puede aumentarse más rápidamente en px
hospitalizados.
H1 y M1
Sedación Aumento de
pesoEfectos
anticolinérgicos
NA SEROTONINA
NOMBRE COMERCIAL
• ANAFRANIL
PRESENTACION
• ORAL • IV 25 MG
COSTO
• 40 TAB• 60.37
IMSS?
• NO
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Desipramina • Dosis inicial 25mg x día por la mañana o
antes de acostarse.• Sensibles o ancianos iniciar 10mg x día.
• Aumentar de 25 a 50mg cada 3-4 días. Intervalo de 150 a 30mg x día. • Mejor respuesta antidepresiva con niveles
séricos >125ng/mL. +300ng/mL (efectos adversos).
Serotonina NA
H1 y
M1
Menos sedante.Menos efectos
anticolinérgicos
Metabolito de IMIPRAMINA
NOMBRE COMERCIAL
• PERTOFRANE
• NEBRIL
PRESENTACION
• ORAL• 10 Y 20 MG.• CAJA CON
14 Y 28 TAB
COSTO
• 887.00
IMSS?
• JAJA • OBVIO NO
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Imipramina.• Dosis inicial: 25 mg alacostarse.
• Dosis iniciales de 150mg 1 o 2 veces al día.
• Sensibles o ancianos 10 mg al acostarse.
• Aumentar dosis en 25-50mg cada 3-4 días.
• Dosis diana 150-300mg.• Mejor respuesta niveles séricos
200ng/mL. +300 efectos secundarios.
NA Serotonina
H1 y M1
OrtostatismoSedación.
Aumento de peso
Efectos anticolinérgic
os
amitriptilina
NOMBRE COMERCIAL
• TOFRANIL
PRESENTACION
• 25 MG• CAJA CON
20 TABLETAS
COSTO
• 113.00
IMSS?
• SI
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Maprotilina • Dosis inicial 25mg al acostarse.• Gravemente enfermos hospitalizados 150mg.
• Incremento de 25mg según tolerancia.• Objetivo de 100 a 225mg por día al acostarse.
NA SEROTONINA
H1
Altamente sedante
NOMBRE COMERCIAL
• LUDIOMIL• ANEURAL
PRESENTACION
• ORAL• 10 25 Y
75MG.
COSTO
• 342.00• 396.00• 495.00
IMSS?
• NO
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Nortriptilina • 2 veces más potente que los demás ADTC.• Dosis inicial 25mg al acostarse.
• Sensibles y ancianos 10mg x díal• Aumentar 25-50mg cada 3-4 días. • Rango de 50-150mg antes de acostarse.
• UNICO EN MANTENER UNA VENTANA TERAPEUTICA DE EFICACIA. • + eficaz 50-150ng/ml y – eficaz en niveles séricos de < de
50ng/ml o > 150ng/mL.
Serotonina NA
H1 y M1
Se tolera tan bien o mejor
que los demás ADTCMetabolito de
la amitriptilina.
NOMBRE COMERCIAL
• MOTIVAL
PRESENTACION
• ORAL • FLUFENAZINA
+ NORTRIPTILINA 10MG
COSTO
• 435.00
IMSS?
• NO
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Protriptilina • ANTIDEPRESIVO TRICICLICO MÁS POTENTE. • Dosis inicial de 10mgx día.
• 5-10mg 3-4 veces por día. • Sensibles y ancianos dosis inicial 5mgx día al acostarse.• Dosis objetivo 15-60mg antes de acostarse.
• Dosificación geriátrica: 15mgxdía en 3 tomas. Máx. 60mg/día. Monitorización cardiaca si la dosis es superior a 20mg/día
Serotonina NA
H1 y M1
Se tolera tan bien o mejor
que los demás ADTC
NOMBRE COMERCIAL
• TRIPTIL• CONCORDIN• VIVACTIL (DSC)
PRESENTACION
• ORAL
IMSS?
• NO
PRECIO
• 5MG (100) 330.2 US
• 10MG (100) 330.2 US
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Trimipramina • Dosis inicial 25mg al acostarse.
• 100mg en hospitalizados estrechamente supervisados. • Incrementar dosis de 25-50mg pordia cada pocos días.
• Según se tolere. • Dosis terapéutica 150-300mg x día.
NA SEROTONINA
H1
Altamente sedante. Doxepina
NOMBRE COMERCIAL
• SURMONTIL
PRESENTACION
• IRA • 28
COMPRIMIDOS 75MG
COSTO
• 137.00
IMSS?
• NO
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EFECTOS SECUNDARIOS • Relación con la dosis terapéutica. • Amplio espectro
• Interacción con varios NT. • Eficacia antidepresiva y efectos
secundarios. • Bloquean receptores M1, H1 y
alfaadrenérgicos.• Efectos cardiacos, anticolinérgicos,
antihistamínicos, disminución umbral convulsivo, disfunción sexual, diaforesis y temblor.
• Peligrosos en caso de sobredosis.
Terciarios:• Amitriptilina.• Clomipramina• Doxepina• Imipramina • Trimipramina
Secundarios • Nortriptilina.• Desipramina
Depresión: cefalea,
estreñimiento y
somnolencia .
PREGUNTAR
SINTOMAS ANTES DE
INICIAR
TRATAMIENTO
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SOBREDOSIS • Todos se consideran peligrosos si existe intoxicación.• Fatales 10 veces la dosis diana.• Toxicidad prolongación de intervalo QT arritmias. • Anticolinérgica y convulsiones.• Altamente lipofílicos unión a proteínas no se eliminan con HD.
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Anticolinérgico
Visión borrosa. Estreñimiento.
Sequedad de boca • Caries dental
Retención urinaria.
Taquicardia Crisis ocular en px con glaucoma de ángulo estrecho
Confusión. Delirio.
MENOS PROPENSO: Amoxapina, maprotilina,
desipramina y nortriptilina.
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Antihistaminico Sedación
Aumento de apetito
Aumento de peso
Confusión
Delirium
MaprotilinaAmitriptilin
aDoxepina Trimiprami
na.
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Afección cardíaca• Todos.
• Evitar en pacientes susceptibles con enfermedad cardíaca. • Niveles séricos terapéuticos: hipotensión ortostática
causa frecuente de suspensión. • Aumenta con usuarios de antihipertensivos y en caso de
deshidratación.• Causa primaria bloqueo de receptores alfa adrenérgicos.
• Reducir variabilidad de FC. NO CONTRACTILIDAD NI GC • Conducción intracardiaca lenta. • Arritmias taquicardia,FV.
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Afección cardíaca• Enfermedad isquémica
• Aumenta trabajo cardiaco.• Disminuyevariabilidad del ritmo cardiaco
• AUMENTA RIESGO DE MUERTE SÚBITA.• +300MG X DÍA Incluso sin enfermedad previa. • > riesgo de IAM.
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• Inhibicion de canales de Na rapidos en sistema His-Purkinje y miocardio.• Disminucion de velocidad de conducción.• Aumenta la duración de repolarización.• Prolongación de periodos refractarios absolutos.• Like antiarritmicos de clase IA (quinidina).
• HIPOTENSIÓN Disminución de entrada de Ca a miocitos ventriculares, bloqueo de canales de Na rápidos y vasodilatación periférica del bloqueo de receptores A1 adrenérgicos.
• Taquicardia sinusal acción vagolítica o anticolinérgica • Mortalidad hipotensión u toxicidad colinérgica (hipertermia,
enrojecimiento, pupilas dilatadas).
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Toxicidad SNC• Disminución de estado de ocnciencia efecto antihistamínico.• Delirium efectos anticolinérgicos. • Convulsiones efectos antagonistas a nivel de receptor GABA A.
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Otros:• Uso de ADTC fracturas óseas. • Bajan umbral convulsivo. Relación con dosis.• Disfunción sexual
• Deterioro de excitación. ( + clomipamina). < frecuente comparado a ISRS.
• Diáforesis efectos noradrenérgios.• Temblor. • Hepatitis aguda reacción alérgica/ peligrosa/ mortal/ reversible al
suspender. • AMOXAPINA-> bloqueo de dopamina/ sx neuroléptico maligno/
discinesia tardía.
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Tratamiento • Bicarbonato de sodio toxicidad cardiaca. 1-2mEq xkg • Solución salina isotónica hipotensión 250-500ml. • BDZ control de agitación (lorazepam 1mg IV, diazepam 5mg IV).
Repetir cada 5-10 minutos/ convulsiones • SE CONTRAINDICA FISOSTIGMINA Alto riesgode paro cardíaco.• Carbon activado 1gxkg (dentro de 2 primeras horas).• Hipotensión vasopresores ( NE o fenilefrina)
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CONCLUSIONES • Existen 10 fármacos de la familia de ADTC disponibles enUSA:
amitriptilina, amoxapina, clomipramina, desipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina, protriptilina y trimipramina.
• 1 antidepresivo tetraciclico maprotilina. • Cada uno inhibe la recaptación de serotonina y/o NE qye aumenta
la cantidad de NT en hendidura sináptica.
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CONCLUSIONES • Tienen el nombre por su estructura química: estructura central de
tres anillos y una cadenalateral.• Tetracíclico tiene estructura central de 4 aros y la cadena lateral.
• se subdividen en dos categorías. • Se absorben en ID y tienen metabolismo de 1er paso hepático,
unión importante a proteínas y eliminación hepática. • Efectos secundarios: cardiacos, anticolinérgicos, antimuscarínicos,
disminución de umbral convulsivo, disfunción sexual, diaforesis y temblor.
• Peligrosos en caso de sobredosis.
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