APENDICITIS
AGUDA
JORGE VARILLAS RODRIGUEZ
MR CIRUGIA GENERAL
HNDAC-UNMSM
INTRODUCCIN
Es la causa ms comn de abdomen agudo que
requiere intervencin quirrgica.
Tiene una incidencia de 11 por 10,000/hab por
ao en EEUU.
INTRODUCCION
Pico entre los 10 y 30 aos.
En los adultos jvenes la relacin hombre:
mujer es de 3:1
La incidencia de apendicitis es de 8.6% en
hombres y 6.7% en mujeres.
ANTECEDENTES
poca medieval: Terrible enfermedad, dolor implacable en el lado inferior derecho del abdmen. tumor grande con pus, passio ilaca
Finales del Siglo XIX: Passio ilaca = inflamacin del ciego y no del apndice.
1886.
Reginald Fitz propuso el trmino de apendicitis Inflamacin perforante del apndice vermiforme.
ANTECEDNTES
1887.
Morton, hizo la primera apendicectoma.
1889.
Charles McBurney, defini el Punto de
McBurney.
Extirpar el apndice antes de su ruptura.
ANATOMA
Estructura tubular ciega, nace cerca de la vlvula ileocecal (2 cm). Irrigado por la arteria apendicular.
El apndice est constituido por cuatro tnicas, una serosa, una muscular, la submucosa y mucosa
Numerosos folculos linfoides en su submucosa, con incremento gradual y posterior disminucin. Existen clulas productoras de moco en su luz.
Vara entre 2-22 cm, promedio de 8 cm.
Posiciones (apendicectomizados)
Descendente interna 44%
Descendente externa 26%
Interna ascendente 17%
Retrocecal 13%.
Ciruga General 1 ed. UNMSM 1999
Posiciones:
Retrocecal 65,2%
Plvica 31%
Subcecal 2,2%
Paraileal 1%
ETIOPATOGENIA
Capacidad luminal limitada: 1 mL.
Secrecin continua de moco (2-3 mL/d)
Obstruccion de la luz apendicular:
Hiperplasia de los folculos linfoides 60%
Coprolitos 35%
Cuerpos extraos 04%
Tumores 01%
Parsitos
Causas no obstructivas: CMV
Medio propicio para la proliferacin bacteriana.
Apendicitis Congestiva o
Catarral Acmulo de secrecin
mucosa con aumento de presin intraluminal.
Se produce obstruccin venosa, acmulo de bacterias y reaccin del tejido linfoide con produccin de exudado leucocitario.
Estimulacin de nervios viscerales aferentes, percepcin de dolor periumbilical o epigstrico.
Duracin entre 4-6 horas
Apendicitis Flemonosa o
Supurativa Ulceraciones de mucosa e
invasin bacteriana,
coleccin de exudado
mucopurulento en la luz e
infiltracin en todas las
capas.
La serosa se muestra
intensamente congestiva,
edematosa con exudado
fibrino-purulento en su
superficie.
Contacta con peritoneo
parietal y causa localizacin
del dolor.
Apendicitis Gangrenosa o
Necrtica Anoxia de tejidos con
mayor virulencia de las
bacterias y a aumento de la
flora anaerbica.
Superficie apendicular de
aspecto verdoso-gris, con
microperforaciones,
aumenta el lquido
peritoneal.
Puede ser tenuamente
purulento con un olor
fecaloideo.
Apendicitis Perforada
Isquemia tisular persistente
conlleva a perforacin
apendicular.
BACTERIOLOGIA
Aerobios Facultativos
Escherichia coli (80%)
Viridans streptococci
Pseudomonas aeruginosa
(40%)
Group D streptococci
Enterococcus species
Anaerobios
Bacteroides fragilis (70%)
Peptostreptococcus micros
Bilophila species
Lactobacillus species
Fusobacterium species
CUADRO CLNICO
Secuencia clsica:
Dolor.
Vmito.
Fiebre.
CUADRO CLNICO
Cronologa apendicular de Murphy.
Dolor en regin inguinal o testicular y
sntomas urinarios.
Anorexia.
Diarrea.
Estreimiento.
CUADRO CLNICO
Facies.
Expresin.
Facies txica plida y tinte terroso (facies
peritonticas).
Posicin.
Pulso.
Temperatura.
CUADRO CLINICO
Examen fsico completo.
Cabeza, cuello y trax.
El dilogo y la comunicacin son
esenciales.
Iniciar en las zonas de menos dolor.
Tacto Rectal.
Signos Apendiculares
Punto de McBurney
Signo de Rovsing
Signo de Blumberg
Signo contralateral de Blumberg
Signo de Gueneau de Mussy (peritonitis)
Punto de Lanz
unin externo derecho y 1/3 medio lnea biespinosa
( apndice plvica )
Signos Apendiculares Punto de Lecene:
Presin 2 traveses de dedos encima y detrs de cresta ilaca superior. ( patognomnico de apendicitis retrocecal y ascendentes ext.)
Punto de Morris: 1/3 interno lnea espino-umbilical D. (apendicitis ascendente interna)
Hiperestesia cutnea de Sherren.
Prueba del Psoas.
Signo de la Roque:
( presin continua en P. Mc Burney, contraccin del cremaster)
El score de Alvarado
El score de Alvarado
Modificado
Rev. Chilena de Ciruga. Vol 59 - N 1, Febrero 2007; pgs. 38 - 45
Rev. Chilena de Ciruga. Vol 59 - N 1, Febrero 2007; pgs. 3
IMGENES
Enema de Bario.
Ecografa.
TAC.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Enfermedades ginecolgicas
Embarazo ectpico
Quiste ovrico torcido
Torsin ovrica
Folculo ovrico roto
Endometriosis
Torsin ovrica
Lo capital es el tacto rectal, el examen ginecolgico
y la ecografa ginecolgica
Enteritis bacteriana o viral Adenitis mesentrica
Pielonefritis aguda
Clico renal
Pancreatitis aguda
Enfermedades inflamatorias intestinales
Colecistitis aguda
Divertculo Meckel
Diverticulitis cecal
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Neumona basal derecha
Peritonitis primaria
Parasitosis intestinal
Perforacion tfica
T.B.C. peritoneal
Tumoraciones
Prpura de Henoch Schonlein
Hernia inguinal o crural incarcerada
Uremia
Cetoacidosis Diabtica
Crisis suprarrenal
TRATAMIENTO
APENDICECTOMIA CONVENCIONAL.
APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA.
APENDICECTOMIA DE INTERVALO.
PROFILAXIS ANTIBITICA EN
CIRUGA: APNDICE
Casos no complicados: CEFOXITINA, CEFOTETAN CEFMETAZOL 1-2g EV (induccin).
Alternativa: PIPERACILINA 2g EV.
Alrgicos: METRONIDAZOL 500mg EV + GENTAMICINA 2mg/kg EV (induccin)
RECOMENDACIN: A
ASHP. Therapeutic guidelines on antimicrobial
prophylaxis in surgery. 1999.
APENDICITIS AGUDA
TRATAMIENTO: APENDICECTOMA
PREOPERATORIO:
- Hidratacin Endovenosa (liqs y electrol.)
No administrar antlgicos u antibiticos si no se ha llegado a un diagnstico
- Colocacin de sondas naso gstrica y Foley.
- Bajar la temperatura
- Antibitico 1 hora antes de intervencin quirrgica.
TRATAMIENTO
CONVENCIONAL
INCISIONES (estado, dx certeza, posicin y
experiencia del cirujano).
a) Transversa (Rockey Davis): 3cms por debajo de cicatriz umbilical y se centra en la lnea medio clavicular.
b) Oblicua (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz umbilical y EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo.
c) Paramediana Derecha (Transrectales o Pararectales)
d) Medianas (ms en mujeres).
TRATAMIENTO
CONVENCIONAL
APENDICECTOMIA:
1.- Localizacin del apndice
2.- Transeccin del meso (arteria)
3.- Seccin de la base (coprostasia)
4.- Manejo del Muon( ligadura simple, inversin o combinacin de ambos,pto. En Z o jareta)
- APENDICECTOMIA RETROGRADA
- PLASTRON APENDICULAR (Muon libre + D)
- PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal)
- APENDICE NORMAL
APENDICECTOMIA
CLASICA
TRATAMIENTO
LAPAROSCOPICO
Excelente Iluminacin y exposicin del campo operatorio
Disminucin de Complicaciones
Mayor costo(equipos- anestesia general) Mayor tiempo Operatorio ( 3 Trocares umbilical, suprapbico 10mm y fosa iliaca izquierda 5mm).
En todos los grupos cuando la Apndice es normal no se extrae (no as en las convencionales)
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO Apndicitis congestiva: Se suspende los antibiticos
-Apndicitis flegmonosa: Metronidazol 20 mg/kg/da
Gentamicina 5 mg/kg/da por 2 das Ev.
(Cloramfenicol, clindamicina /amikacina, , Ciprofloxacino)
-Apendicitis gangrenosa
o peritonitis: Aminoglcosido + anaereobicidad
Ciprofloxacino + anaereobicidad
Ampicilina Sulbactam
APENDICITIS AGUDA
COMPLICACIONES:
Primer da: Hemorragia. Evisceracin, Ileo
2 o 3 da: Dehiscencia de mun, fstula
4 o 5 da: Infeccin de herida
7 da: Absceso Intrabdominal
10 da o ms: Bridas o Adherencias.
COMPLICACIONES
Infeccin de Herida Operatoria:
- 5% No perforadas
- 30 % Perforadas
Abscesos Intrabdominales (fiebre hctica y no siempre quirrgicos)
Fstula Cecal o Estercorcea (generalmente cierran espontneamente)
Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre)
Ileo Paraltico (ms de 72 horas)
APENDICITIS AGUDA
MORTALIDAD:
La morbi/mortalidad de la Apendicitis Aguda
No Complicada es de 0.6%.
La de Apendicitis Agudas Complicadas es del
5 a 10%.
Su morbilidad justifica las Apendicectomas
Negativas o No teraputicas.
COMPLICACIONES
GRACIAS