APRVVentilación con liberación de presión de la vía aérea.
Jorge Arturo Bustos MartinezResidente de primer año medicina
interna.
Contenido
• SDRA introducción• Definición• Indicaciones• Contraindicaciones• Programación• Efectos sistémicos• Solución de problemas
SDRA
• Alta mortalidad : 40 - 70 %
• “Injuria pulmonar parenquimatosa difusa asociada con edema pulmonar no cardiogenico, provocando una falla respiratoria hipoxemica severa”
Carmelo Dueñas. Guillermo Ortiz. Marco Gonzalez. Ventilacion Mecanica aokicacion en el pacinte critico 2da ed. Ed Distribuna (2009) pag 243.
Características
Inicio agudo
Infiltrados bilaterales
Presion capilar pulmonar menor
de 18 mm Hg
No signos clínicos de ICC
Pao2/Fio2 menor de 200.
Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American-European Consensus Conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcome, and trial coordination. AmJRespirCritCareMed 1994
Teorías causantes de la reducción de la capacidad de aireación
V. Tomicic, et. al Fundamentos de la ventilación mecánica en el síndrome de distres respiratorio agudo. Med Intensiva.2010;34(6):418–427
Baby Lung
Richard A et. Al. Cell Wounding and Repair in Ventilator Injured Lungs. Respir Physiol Neurobiol. 2008 November 30; 163(1-3): 44–53
Macrófago alveolar
NeumocitoII
NeumocitoI
Sistemasurfactante
M. Basal epitelial
Intersticio
Fibroblasto
M. Basal endotelial
CélulaEndotelial
Eritrocito
Capilar
Alveolo normal
Plaquetas Neutrófilo
Fibroblasto C. endotelial injuriada
edematosa
Fluído rico en pr-
Desprendimiento epitelio bronquial
NeumocitoINecrótico o apoptótico
NeumocitoIIintacto
Surfactante inactivado
M. Basal denudadaLtFRPAFPr-
Detrituscelulares
TNFIL1
MIF TNFIL8
IL6IL10
Fibrina
Mem. hialina
Neutrófilo migrando
Proteasas
Intersticio edematoso
IL8
IL8
Procolágeno
Alveolo lesionadoFase aguda
APRV
Modo controlado por presión reservado para pacientes con falla
respiratoria hipoxemica y SDRA que no han logrado adecuada
oxigenación con modos ventilatorios convencionales
Ehab G. Daoud. Airway pressure release ventilation. Ann Thorac Med. 2007 Oct–Dec; 2(4): 176–179
APRV
• Descrito por Downs y Stock en 1987 en dos artículos publicados en Crit Care Med como una presión positiva continua (CPAP) con fase de liberación intermitente (T alto y P alto) cuyo objetivo es mantener el reclutamiento alveolar con un volumen adecuado.
Ehab G. Daoud. Airway pressure release ventilation. Ann Thorac Med. 2007 Oct–Dec; 2(4): 176–179
APRV
Ehab G. Daoud. Airway pressure release ventilation. Ann Thorac Med. 2007 Oct–Dec; 2(4): 176–179
Indicaciones
Lesión pulmo
nar aguda
SDRA
Atelectasias en cirugía mayor
Ehab G. Daoud. Airway pressure release ventilation. Ann Thorac Med. 2007 Oct–Dec; 2(4): 176–179
Contraindicaciones
Sedación profunda (ej. TEC, Status epileptico,
edema cerebral)
Broncoconstriccion (Asma, EPOC)
Enfermedad neurmomuscular
Ehab G. Daoud. Airway pressure release ventilation. Ann Thorac Med. 2007 Oct–Dec; 2(4): 176–179
Estática de las presiones
Ehab G. Daoud. Airway pressure release ventilation. Ann Thorac Med. 2007 Oct–Dec; 2(4): 176–179
Presion - Flujo
Ehab G. Daoud. Airway pressure release ventilation. Ann Thorac Med. 2007 Oct–Dec; 2(4): 176–179
Programación
• P alta: 20 a 30 cm de H20• T alta: 4 a 6 seg• P baja: 0 a 5 cm de H2O inicialmente• T baja: 0.2 a 0.8 seg• Fio2: el que requiera el pte.• Frecuencia: Indirectamente.
Ciclo inspiratorio que ocupa un 80 a 90 %
del todo el ciclo respiratorio
M. Gonzales; Ventilación con Liberación de Presión en la Vía Aérea (APRV). SORBA, 2009 pag. 9.
Efectos Sistémicos
Oxigenación
•Ventilación espontanea•Mejora la relación V/Q•Menor espacio muerto
Hemodinámicos
•Disminuye presión pleural•Disminuye presiones intratoracicas •Retorno venoso ↑•Índice cardiaco↑•Mejora el Do2•Gasto urinario ↑•Menor requerimiento de vasopresores
Sedación y bloqueo neuromuscular
•Ramsay 2 a 3•Disminución hasta de un 70 % en el uso de bloqueadores neuromusculares.•Disminución de la estancia en UCI
Ehab G. Daoud. Airway pressure release ventilation. Ann Thorac Med. 2007 Oct–Dec; 2(4): 176–179
Solución de Problemas
• Mala oxigenación: aumento de P alta y/o T alta, Prono.
• Mala ventilación: disminución de T alto con aumento de P alto al mismo tiempo (mantiene la presión media de la vía aérea)*.aumentar T bajo progresivamente de 0.05 a 0.1 seg.Disminuir la sedacion del paciente.
Ehab G. Daoud. Airway pressure release ventilation. Ann Thorac Med. 2007 Oct–Dec; 2(4): 176–179
Conclusiones
• APRV es una buena estrategia ventilatoria en pacientes severamente hipoxemicos y/o con SDRA.
• Conocer y familiarizarnos con el modo ventilatorio.
• En pacientes inestables hemodinamicamente puede ser beneficioso.
GRACIAS
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