Nidia Rosa Dávalos de Le GallBelarmina Benítez de VendrellEldorado, Misiones (AR), 2003
ObjetivosAl finalizar el curso los participantes serán capaces de:
1. Procesar la documentación que forma parte de los legajos denominados: “historia clínica”(HC)
2. Resolver los problemas clásicos de los archivos de HC
3. Poner a disposición de los profesionales sanitarios esta información, en forma fácilmente accesible y tratable.
Contenidos
1. Los archivos documentales de los
Centros de Salud
2. La documentación clínico-sanitaria
1. Los archivos documentales de los
C.S 1.2. Organización documental
Orden.
Procedencia /origen.
Integridad de los fondos.
Unidad del expediente.
Principios
Básicos
1. Los archivos documentales de los
C.S 1.3. Confidencialidad
La documentación de los C.S. Tiene, por regla general el carácter confidencial, para garantizar el derecho a la intimidad de su proceso asistencial.
Todo el personal tiene el deber de Todo el personal tiene el deber de guardar secreto sobre la guardar secreto sobre la información referente ainformación referente a llosos pacientepacientess atendido atendidoss en el centro en el centro..
1. Los archivos documentales de los C.S 1.2. Organización general
2. La documentación clínico-sanitaria
Funciones del archivo
Controlar la circulación de las HCs. a) Solicitud de HCs; b) Préstamo de HCs; c) Control de devolución; d) Guía de faltante (tarjetón de reemplazo).
Anexar documentos médicos
2. La documentación clínico-sanitaria
Funciones del archivo
• Control de calidad del archivo: a) Identificar HCs. mal archivadas; b) Detectar HCs. duplicadas; c) Detectar extravíos de HCs. / no devueltos
• Mantenimiento del archivo: a) Depuración de la HC.; b) Depuración del archivo; c) Reparación de la HC.
• Movimiento de HCs de los archivos activo y pasivo.
La documentación clínico-sanitaria es todo soporte escrito o iconográfico relacionado con la salud-enfermedad de un individuo y de su familia.
2. La documentación clínico-sanitaria
2. La documentación clínico -sanitaria 2.1. Concepto de HC
La historia clínica es la carpeta que La historia clínica es la carpeta que recoge todos los documentos escritos e recoge todos los documentos escritos e iconográficos generado durante cada iconográficos generado durante cada proceso asistencial. En ellos se refleja proceso asistencial. En ellos se refleja toda la información relativa al toda la información relativa al estado de salud/enfermedad de las estado de salud/enfermedad de las personaspersonas atendidas en el centro de atendidas en el centro de salud.salud.
2. La documentación clínico-sanitaria
2.1. Concepto de HC
Ciclo vital de un registro
Creación Periodo Periodo Eliminación Activo Inactivo
Las HC deben guardarse, por lo menos, 5 años desde la última atención al paciente.
2. La documentación clínico-sanitaria
2.1. Concepto de HC
Única, por persona y para todo el centro de salud;
Acumulativa porque toda información sanitaria generada durante el proceso asistencial, en algún soporte, formará parte de esta carpeta, separando los episodios;
Integrada porque debe contener para cada proceso asistencial al menos un resumen en forma de informe de alta.
Características
de la HC
2. La documentación clínico -sanitaria
2.1. Concepto de HC.
1. Petición de asistencia.
2. Apertura de HC o búsqueda en el archivo de la HC previa, si existiese.
3. Utilización por profesionales.
4. Envío y recepción en Archivo.
5. Proceso de codificación clínico-estadística.
6. Almacenamiento y custodia.
Organización
general
2. La documentación clínico -sanitaria
2.2. Circuitos organizativos de la HC.
Apertura e identificación de la Historia Clínica.
a. Número de identificación Unico ( NIU )
b. Apellido/s y Nombre/s
c. Todos los documentos de la HC estarán encabezados por los datos de identificación de la persona, NIU y número de cama en caso de estar internado.
d. Todos los soportes iconográficos (RX, TAC, etc.) deberán ser identificados con apellidos y nombre, NIU y fecha de exploración.
2. La documentación clínico -sanitaria 2.2. Circuitos organizativos de la HC Confección de la HC
Los documentos que componen la HC serán confeccionados obligatoriamente en los formularios aprobados por el C.S.
El contenido escritoa. Legible. b. Terminología normalizada y
universal. c. No contendrá abreviaturas d. Tinta negra o azul.
2. La documentación clínico -sanitaria 2.2. Circuitos organizativos de la HC.
Orden de los documentos en la Historia Clínica.
01.- Hoja Clínico Estadística (Servicio de Admisión)
02.- Informe de Alta.
02.0 .- Informe de Alta Provisional.
02.1 .- Informe Médico (Consulta Externa).
02.3 .- Informe de Alta del Área de Urgencias
03.- Hoja de Urgencias (Servicio de Admisión)
04.- Hoja de Fármacovigilancia
05.- Anamnesis
06.- Exploración Física
07.- Evolución Clínica
08.- Hoja de Consulta
09.- Control de Peticiones
10.- Soporte de Analíticas
11.- Resumen de Analíticas
12.- Consulta Radiológica
13.- Peticiones Cardiológicas
2. La documentación clínico -sanitaria
2.2. Circuitos organizativos de la HC. Orden de los documentos en la Historia Clínica.
3. La documentación clínico -sanitaria
3.2. Circuitos organizativos de la HC.
Orden del contenido en la Historia Clínica.
14.- Soporte de Transfusiones
15.- Apartado de Pruebas Complementarias Especiales
15.1.- Endoscopías
16.- Informe Preanestesia
17.- Gráfica de Anestesia
18.- Protocolo de Intervención
2. La documentación clínico -sanitaria
2.2. Circuitos organizativos de la HC.
Orden del contenido en la Historia Clínica.19.- Apartado de Anatomía Patológica
19.1.- Biopsia Intraoperatoria
19.2.- Biopsia
19.3.- Citología
19.4.- Citología Ginecológica
19.5.- Citología Mamaria
20.- Evolución Postoperatoria
21.- Ordenes para el Tratamiento y/o Unidosis
2. La documentación clínico -sanitaria
2.2. Circuitos organizativos de la HC.
Orden del contenido en la Historia Clínica.22.- Informe de Cuidados de Enfermería al Alta
22.1.- Cuidados de Enfermería al Alta de U.C.I.
23.- Entrevista de Enfermería
23.1.- Entrevista de Enfermería Pediátrica
23.2.- Entrevista a Pacientes Ostomizados
24.- Observaciones de Enfermería
24.1.- Radiodiagnóstico
24.2.- Pre y Postquirúrgica
24.3.- Quirúrgica
2. La documentación clínico -sanitaria
2.2. Circuitos organizativos de la HC.
Orden del contenido en la Historia Clínica.25.- Hoja de Medicación y Cuidados de Enfermería
25.1.- Control de escaras
25.2.- Registro de Enfermería en Urgencias
26.- Gráficas
26.1.- Gráfica y Control de Urgencias
26.2.- Gráfica y Controles
26.3.- Gráfica y Controles Horaria
27.- Perfiles Glucémicos 28.- Control de Diuresis
2. La documentación clínico -sanitaria
2.2. Circuitos organizativos de la HC.
Orden del contenido en la Historia Clínica.
29.- Control Dietético
30.- Historia Social
31.- Apartado para Hojas de Consentimiento
31.1.- Autorización de Familiares
32.- Alta Voluntaria
33.- Petición de Necropsia
34.- Autorización de Necropsia
2. La documentación clínico-sanitaria2.3.Pautas para la utilización y conservación de la HC Gestión y Petición de la Historia Clínica
El Servicio de Archivo y Documentación Clínica tendrá a su cargo el proceso de apertura, entrega, distribución, recepción, control y archivado de la documentación clínico sanitaria.
El traslado interno de los enfermos conlleva el traslado de la HC. En caso de que el proceso de la misma no sea informatizado, será responsabilidad del médico peticionario la custodia, conservación, buen uso y devolución de la HC.
2. La documentación clínico-sanitaria2.3.Pautas para la utilización y conservación de la HC
AsistencialLegalesPlanificación sanitaria y / o estadística sanitariaEstudio e investigación sanitaria
Uso de la HC.
2. La documentación clínico-sanitaria 2.3.Pautas para la utilización y conservación de la HC
Custodia especialLa documentación original es
reemplazada por fotocopias, a excepción de las HC del personal del centro, que se sustituirá por una capeta vacía, indicando “custodia especial”.
El transporte de la HC bajo custodia especial será efectuado en sobre cerrado.
2. La documentación clínico-sanitaria 2.3.Pautas para la utilización y conservación de la HC
Métodos de conservación
1.- Conservación en su forma original.
1.1.- Conservación total.
1.2.- Destrucción selectiva o conservación parcial.
2.- Destrucción total con resúmenes de datos esenciales.
3.- Conservación total o parcial por otros medios ( Microfilmación, informatización).
2. La documentación clínico-sanitaria 2.3.Pautas para la utilización y conservación de la HC. Extravío
Búsqueda pormenorizada en las dependencias del Archivo de HC.
Notificación por escrito y búsqueda en:
a) la última Unidad/Servicio que solicitó la HC.
b) todos los Servicios en los que el enfermo haya recibido asistencia.
Si no se localiza se comunica, por escrito, la pérdida de la HC a la Dirección Médica, Jefe del Servicio y responsable del paciente.
Al mes
2. La documentación clínico-sanitaria 2.3.Pautas para la utilización y conservación de la HC. Extravío
Se intentará reconstruir la HC.
a) Confección de una nueva carpeta de la HC en la que se señalará " HC Extraviada ", con la fecha de pérdida y se intentará obtener duplicados de informes de alta, intervenciones quirúrgicas, informes anatomo-patológicos u otros informes de los distintos Servicios.
b)Comunicación al paciente del extravío de la HC para su conocimiento y para pedir la información que él pueda aportar.
Superados
los 3 meses
VariosLEGISLACIÓN S/ GUARDA DE LA HISTORIA
CLINICA HC
Código de Ética Médica de la confederación Médica
Argentina, Código Civil y Penal (daños, honorarios,
responsabilidad medica, secreto medico, etc.), la
Ley 17132 de Ejercicio de la Medicina y demás
ramas del arte de curar (de aplicación en capital
provincial) y leyes de Sanidad provinciales. Las
disposiciones a considerar son de dos
tipos: Éticas y legales.
VariosLEGISLACIÓN S/ GUARDA DE LA HISTORIA CLINICA HC
El articulo 40 de la ley 17132 de normas para el ejercicio de la medicina...y actividades de colaboración, establece las responsabilidades
“...del director de un establecimiento,...la que no excluye la responsabilidad
personal de los profesionales..."
Decreto 6216/67 (Reglamentación Art.40, Ley 17132)
• inciso l) "Adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen HC de los pacientes y se utilicen en las mismas los nomencladores de morbilidad y mortalidad establecidos por las autoridades sanitarias“
• inciso m) "adecuar las medidas necesarias para una adecuada conservación y archivo de las HC y de que no se vulnere el secreto profesional."
VariosLEGISLACIÓN S/ GUARDA DE LA HISTORIA CLINICA HC
Además de esto las normas de calidad del programa
nacional de garantía de calidad establecen como
una necesidad la confección adecuada de las HC.
Su no confección equivale a admisión de mala praxis
(jurisprudencia) y en caso de juicio es su único
documento de defensa.
VariosLEGISLACIÓN S/ GUARDA DE LA HISTORIA CLINICA HC
OBSERVACIONES
Cada carpeta contendrá tantos episodios como sea posible, ordenados cronológicamente, diferenciados entre sí por un separador y encabezado por la hoja clínico-estadística.
Es obligatorio que la disposición de los documentos sea según el orden establecido.
El número de orden de los documentos estará indicado en el ángulo inferior derecho.
OBSERVACIONES
En caso de la HC alcance un grosor que supere la capacidad de la carpeta que la contiene, se desdoblará por episodios completos en distintos volúmenes diferenciados de la manera siguiente:
vol.I
vol.II continuación
vol. III continuación, etc.
Y cada volumen archivará los episodios asistenciales por años completos.
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