8/18/2019 Article 4 Decembre 95
1/7
1995 vol. 7 n° 5
pp
294 300
RTICLE ORIGIN L
LES ÉCHELLES ET LES SCORES D ÉV LU TION DE L
MYÉLOP THIE CERVIC LE
pplication et validation dans l appréciation des résultats de la
chirurgie
SPINE FUNCTION SC LES lN CERVIC L SPONDYLOTIC
MYELOP THY
J M FUENTES J BENEZECH
Centre de Neurochirurgie Cl inique Rech 4fi94 Montpellier
but du present travail est l utilisation
à
fin
valuation des résultats chirurgicaux du traitement
la myélopathie cervicale d une échelle fonctionnelle
ant séparement les handicaps des membres
érieurs des membres inférieurs et la présence
ntuelle de troubles sphinctériens. Après le rappel des
tèmes d echelles et de scores validés dans la
rature notre échelle d évaluation est présentée sur
base de l analyse d une série de 61 patients
clefs:
Myélopathie eervieathrosique - Lamineetomie - Echelle
9
SUMM RY
After an analysis of the scales and scores of the clinical
status of patients suffering of cervical myelopathy the
author use a personal scale and presents the resu/ts of the
surgical treatment in 61 patients with a follow up of 2
years.
Keys words
Cervical spondylotie myelopathy - Posterior
deeompression.- Spine funetion seale.
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LES ÉCHELLES ET LES SCORES D ÉVALUATION DE LA MYÉLOPATHIE CERVICALE
valuation pré et post-opératoire de l état clinique des
ients présentant un handicap lié à une myélopathie cervica
fait appel à deux types de méthodes. La plus ancienne est
le du grading échelles) dans laquelle l état est jugé en
nt du moins gêné au plus handicapé. Ainsi dans ce systè
les plus hauts grades sont ceux où l atteinte est la plus
ortante. La plus récente est celle du score, qui est d autant
s faible que la gêne est plus grande. La comparaison des
es pré et post-opératoires permet de valider ou d invalider
méthode thérapeutique. Après le rappel des échelles et
es existants, nous présenteront notre échelle personnelle
vons essayé de la valider à partir de 61 observations.
VUE DE LITTÉR TURE DES IL NS
et scores pré et post opératoires dans la
élopathie cervicale
rick 1972)
15 16) :
a défini une échelle de cinq grades.
chelle de Nurick est la plus employée des échelles dans
littérature anglo-saxonne mais curieusement les troubles
membre supérieur sont sous-évalués:
de 0 : symptômes radiculaires uniquement.
de 1 : symptômes médullaires mais marche normale.
de 2 : marche anormale mais possibilité de travailler à
n temps.
de 3 : impossibilité d emploi à plein temps et gêne aux
vités de la vie quotidienne.
de 4 : marche avec aide.
de 5 : marche impossible: chaise roulante ou grabataire.
Ecoles japonaises, 1981) II et 1992 12 , confrontées
uis longtemps au problème des myélopathies par ossifi
on du ligament vertébral commun postérieur OPLL),
mieux intégré le retentissement fonctionnel sur les
mbres superieurs. Elles utilisent un score dont la valeur
ximum est de 17 pour l Association des Chirurgiens
II
et plus récemment une échelle pour
sociation des Neurochirurgiens)
II .
tères adoptés par l Association des Chirurgiens
hopedistes Japonais pour l évaluation des résultats des
rventions pour myélopathie cervicale d aprés
abayashi 1981 II :
nctions des membres supérieurs
Impossibilité de s alimenter avec des baguettes ou une
Possibilité de manger avec une cuillère mais non avec
baguettes.
Possibilité de manger avec des baguettes mais de manière
Possibilité de manger avec des baguettes mais de façon
Normales
II
Fonctions des membres inférieurs
o -
Impossibilité de marcher.
1 - Besoin d aide ou de cannes sur terrain plat.
2 - Besoin d aide ou de cannes pour gravir des escaliers.
3 - Marche sans aide mais lente.
4 - Normale.
III
Fonctions sensitives
A - Membres supérieurs:
0- Perte sensitive évidente.
1 - Perte sensitive minime.
2 - Normales.
B - Membres inférieurs :
o - Perte sensitive évidente.
1 - Perte sensitive minime.
2 - Normales.
C - Tronc
0- Perte sensitive évidente.
1 - Perte sensitive minime.
2 - Normales.
IV
Fonction vésicale
o - Rétention complète.
1 - Pertubations sévères
1) Evacuation vésicale insuffisante.
2) Effort et pression.
3) Goutte à goutte
2 - Pertubations modérées
1) Mictions fréquentes.
2) Hésitations.
3 - Normal.
Total meilleur score) : 17 Score complet).
En post-opératoire une formule permet de définir le taux de
récupération:
scorepost-opératoire- scorepré-opératoire)
Tauxde récupération=--------------x 100
17 scorepré-opératoire)
En 1992, une échelle a été adoptée par les neurochirurgiens
japonais en réutilisant le système de grading par stades en
allant du plus atteint au moins touché à l inverse de
l échelle de Nurick) 12) :
Echelle Neurochirurgicale du Rachis Cervical adoptée par
le Comité d Evaluation de la Société Japonaise de
Chirurgie Rachidienne Kadoya, 12)) :
Grade A : totale dépendance.
Grade B : incapacité de travailler mais possibilité de se
livrer à des activités quotidiennes limitées.
Grade C : travail à mi-temps et activités quotidienne nor
males.
Grade D : capable de travailler avec changement de poste.
Grade E : retour au travail antérieur.
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J.M. FUENTES. J. BENEZECH
ore de arsh
(]O),
San Francisco.
mbre supérieur
-----------------------------------------------------------------------
rce conservée avec douleur perte sensitive ou modification des
iblesse musculaire sans réduction de fonction -----------------------3
ficulté auxmouvements fins (écriture couture)
---------------------2
e aux mouvements moteurs élémentaires:nourriture toilette ----1
capacité de saisir ou de porter du poids -------------------------------0
mbre supérieur droit:
membre supérieur gauche:
S s
complet --------------------------------------------------------------10
mbre inférieur
-----------------------------------------------------------------------7
tégrité de la force musculaire avec douleur, perte sensitive ou
des réflexes---------------------------------------------------6
iblesse musculaire sans gêne à l'activité ------------------------------5
à la course, au saut, à l'ascension d'escalier ----------------4
he embarrassée mais malade indépendant-------------------------3
essité de béquille ou d'une canne ------------------------------------2
essité d'assistance (tierce personne ou déambulateur) ------------1
pable de tenir debout, chaise roulante-------------------------------0
oremembres inférieurs (les deux ensemble) -------------------------7
bles sphinctériens
de troubles sphinctériens ----------------------------------------------3
ion impérieuse ou fréquentem---------------------------------------2
occasionnelle ------------------------------------------------1
age ou couches------------- m ------ ------- -------- --------- --------0
e complet selonHarsh -----------------------------------------------20
résultats post-opératoires sont évalués par la formule suivante:
e postopératoire-score préopératoire
20 . X 100
-score preoperat01re
elle de Milbouw
(]3.]4), Université de Liège.
Supérieurs
M. Inférieurs
Sphincters
ouleurs
o Aucune gêneAucune gêne
Absentes
1Handicap légerHandicap grave
PrésentesPérimètre limité
Grabataire
te échelle du handicap fonctionnel a été validée à partir
l'analyse de 54 patients. Ce rappel des évaluations est
ispensable pour analyser les résultats du traitement chi
ical de la myélopathie cervicale.
9
En effet, l'évaluation des résultats chirurgicaux des séries
de la littérature était difficile car inhomogène en raison de
la variabilité des critères pris en compte dans les bilans pré
et post-opératoires des techniques employées antérieures ou
postérieurs des causes responsables de la myélopathie cer
vicale et de la variabilité des reculs post-opératoires. En uti
lisant les critères énoncés précédemment, l'analyse des
résultats peut se faire de la manière suivante:
RÉSULT TS EN FONCTION DE L VOIE
D BORD
Cette méthode d'évaluation est rencontrée souvent mais
pour une même technique les auteurs donnent des résultats
différents en fonction de l'étiologie de la myélopathie.
Les voies postérieures
Ainsi, d'aprés Hirabayashi et Satomi (]]) les résultats de la
laminoplastie sont bons dans 54 des cas dans les myélopa
thies toutes causes confondues et dans 58 dans les OPLL.
Aboulker (]) donnait en 1965, 69 de bons résultats par sa
technique de résection de CI à D2.
Les résultats des voies antérieures
A part les partisans de la somatotomie qui utilisent cette
technique dans les sténoses multisegmentaires, la préféren
ce des auteurs va à la voie antérieure en cas de sténose
mono ou pauci-segmentaire. Dans ces conditions, les états
cliniques pré-opératoires sont souvent meilleurs que dans
les sténoses multi-segmentaires veillies. Les résultats des
séries peuvent donc être biaisés par une sélection clinique
différentes des patients.
Les résultats des somatotomies
Boni (1984) (5) : 98 de malades améliorés.
Bernard et Whitecloud (1987) (4) ont revu 580 cas traités
par voie antérieure et notent 76 de bons résultats.
Sénégas (1985)
2] :
73 de malades ayant tiré bénéfice de
la chirurgie.
Saunders (1993)
19
trouve 53,7 de patients améliorés
après corporectomie.
Proust et Coll (1993)
18
sur 50 cas dont 98 ont bénéficié
d'un abord antérieur sous-microscope donne 60 de
malades améliorés, 22 stables et 18 qui continuent de
s'aggraver (5 malades démasquent une SLA et 1 une SEP).
LES RÉSULT TS TOUTES VOIES
CONFONDUES
Parker et coll. sur une étude de 110 patients trouvent 47
d'amélioration et 47 de stabilisation (]7).
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LES ÉCHELLES ET LES SCORES D ÉV ALUATJON DE LA MYÉLOPATHIE CERVICALE
m-Kany (1993): 65 d amélioration et 18 de stabili
22 .
Witte et Coll. (1993) chez 175 patients ont pratiqué 70
roches antérieures et 86 approches postérieures. 70 de
ades sont améliorés, 23 stabilisés, 4 présentent une
ravation et 3 sont décédés (problèmes cardio-pulmo
24 .ê
MPARAISON ENTRE DIFFÉRENTES
tecloud (1987) 23 a étudié les résultats de 964 décom
sions postérieures et ceux d une série de 580 interven
s par voie antérieure. Il note 68 de résultats favo
es dans la première série contre 76 dans la seconde.
tein sur 1027 (7.8) patients traités rapporte les résultats
Type de traitement Amélioréson améliorés 364 737 682
mies + excision des ostéophytes
855
enobu (1992) (25,27) compare les résultats d une série de
somatotomies antérieures à ceux d une série de 42 lami
liasties avec un recul de 2 ans.
oncl ut que l abord postérieur donne moins de complica
s et immobilise moins le malade que l abord antérieur
des résultats comparables.
22 trouve 80 de malades améliorés par voie
rieure et 63,6 par voie postérieure. Depuis 1993, nous
sons une classification par stades qui reste fidèle au
ème d échelle, les stades les plus hauts étant les
ades les plus handicapés donc les plus faibles sur le
fonctionnel. Cette cotation a été utilisée dans l analyse
résultats post-opératoire de 61 patients.
ASSIFICATION PERSONNELLE DE LA
NE FONCTIONNELLE 1993
res supérieurs
ucune gêne (présence possible d un syndrome doulou
cervical).
Signes sensitifs uniquement (radiculalgie, engourdisse
Gêne aux gestes fins (écriture, manipulations des petits
ts, habillage). Sur le plan sensitif présence d une hypo
sie (pulpaire) et/ou d une astéréognosie.
Diminution de la force musculaire au moins d un
membre supérieur mais possibilité d effectuer les gestes de
la vie quotidienne.
4 : Déficit moteur sévère ou diplégie brachiale.
em res inférieurs et trou les sphinctériens
0: Signes subjectifs sensitifs (paresthésies crampes).
1 : Marche possible mais anormale (claudication neurolo
gique intermittente).
2 : Marche avec aide (canne, déambulateur). Association
possible avec une spasticité et/ou des troubles sphincté
rIens.
3 : Déficit sévère: peut se tenir debout mais ne peut mar
cher.
4 : ne peut ni marcher ni se tenir debout.
PRÉSENTATION DE LA SÉRIE
Myélopathie Cervicale. Casuistique Personnelle.
Nombre de cas: 61. Suivi: 2 ans.
Age moyen: 65,3 ans.
Extrêmes: 30-77 ans.
Sexe:
- Masculin: 52
- Féminin: 9
- Sex ratio: H/F = 5,7
Situation socio-professionnelle :
En activité: 24. Hors vie active: 37 (60,6 : retraités RMI,
SP, invalidité ALD).
Diagnostic :
- Sténose dégénérative acquise (SDA) : 40
- Sténose constitutionnelle (S.c.) : 6
- Sténose mixte (SDA+SC) : 10
- Ossification du ligament longitudinal postérieur (OLLP) : 1
- Post-traumatique (luxation négligée) : 1
- Sténose congénitale: 3
bloc vertébral C2-C3 : 1, C3-C4 : 1
Instabilité congénitale O-Cl +CCE : 1
Délai diagnostique
Inférieur à un an : 26
Egal à l an : 18
Supérieur à un an : 17
Révelation traumatique: 2
Signes d appel: égalité entres les signes d appel sensitifs
et moteurs
- Troubles sensitifs (engourdissement des 4 membres, signe
de Lhermitte, névralgie cervico-brachiale) : présents 50 fois:
81,9
- Troubles moteurs (claudication neurologique perte de
l agilité des mains, déficit moteur d un ou des deux M.S.) :
50/61: 81,9
En phase constituée:
Appréciation du handicap selon la classification de Nurick
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J M FUENTES J ENEZECH
e 1
de difficulté à la marche, mais signes cliniques d attein
édullaire: 31
e II
te difficulté à la marche n empêchant pas un travail à
ps complet: 16
otence fonctionnelle rendant impossible le travail à
ps complet ou tetentissant sur l activité domestique: Il
arche est impossible sans aide ou sans canne: 3
e V
déplacement est impossible, le malade est alité ou reste
fauteuil: 0
Classification personnelle
tade 1tade 2tade 3tade 419
1
6
3 21
amens complémentaires
scanners ont été pratiqués
sténose étant définie par un diamètre inférieur à 13mm.
énose globale: 50
énose latérale: 6
ténose centrale ou sténose segmentaire (ostéophyte,
ue médian) : 4
alcification du LVCP : 1
été réalisé 14 myélographies et myéloscanners montrant
surface inférieure à 50mm2
M été pratiquée dans: 43 cas (70,4 ), mettant en évi
CE sans hypersignal médullaire: 37
ypersignal médullaire (T2) : 6
traitement chirurgical se répartit de la façon suivante:
voie antérieure: (ostéophytectomie) : 3
voie postérieure
minectomie standard C3-C7 (à os perdu) : 58
ec ouverture du trou occipital: 1
minoplastie Open-Door : 3
ilisation postérieures ont été associées :
effes (occipito-vertébrales) : 1
aques: 1
atients ont été opérés en 2 temps
élai entre les deux temps a été de 3 mois (temps posté
r premier)
plications : hématome de paroi : 1
9
ésultats
Appréciation clinique globale:
- Bons résultats : disparition des signes fonctionnels et
récupération des signes moteurs, s ils existaient: 38 cas
(61,2 ).
- Résultats moyens : récupération partielle des troubles
moteurs et persistance des signes fonctionnels mais sur un
mode moins gênant que l état pré-opératoire: 22 cas (36 ).
- Mauvais résultats: pas de récupération: 1 cas.
Appréciation analytique des résultats
M. Supérieurs
M. Inférieurs
état
état étattat
pré-opératoire
post-opératoireré-opératoire
ost-opératoire
0
2 26 330
1
19 21 21
2
21 5
6
3
16 7
1
4
3 2
Evaluation anatomique de la technique: elle a été jugée sur
l IRM de contrôle qui a montré:
- Décompression satisfaisante (pas d effacement des
espaces arachnoïdiens en Tl ou T2) : 20 cas;
- Décompression incomplète (nécessitant un temps complé
mentaire) : 3 fois;
Complément thérapeutique:
- transposition de nerf cubital :2
- canal lombaire étroit associé: 4
- thermocoagulation cervicale: 2
DIS USSION ET OMMENT IRES
L échelle que nous présentons a pour valeur celle prédicti
ve de l indication opératoire en fonction du stade.
Ainsi:
- En ce qui concerne l atteinte des membres supérieurs pra
tiquement la moitié des stades 3 (diminution de la force
musculaire au moins d un membre supérieur mais possibili
té d effectuer les gestes de la vie quotidienne) sont amélio
rés et près des 3/4 des stades 2 (gêne aux gestes fins (écritu
re, manipulations des petits objets, habillage). Sur le plan
sensitif présence d une hypoesthésie (pulpaire) et/ou d une
astéréognosie).
- En ce qui concerne 1es membres inférieurs et les troubles
sphinctériens: pas de récupération au stade 3 (déficit sévè
re : peut se tenir debout, mais ne peut marcher); au stade 2
(marche avec aide (canne, déambulateur), association pos-
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6/7
LES ÉCHELLES ET LES SCORES D ÉV ALVA TION DE LA MYÉLOP ATHIE CER VICALE
le avec une spasticité et/ou des troubles sphinctériens)
élioration est possible dans 50 des cas, et au stade 1
rche possibk mais anormale (claudication neurologique
rmittente) dans 2/3 des cas.
cas de mauvais résultats et avant de conclure à un échec
aut rechercher par l IRM de contrôle la possibilité de
teurs compressifs persistants, et éliminer les associations
onnelles accessibles à un traitement chirurgical : canal
baire étroit, syndrome de la gouttière épitrochléo-olé
nienne. Bien que la pathogénie de la myélopathie cervi
throsique intrique sûrement des facteurs vasculaires et
caniques, la chirurgie n agit que sur ces derniers.
balement les résultats des différentes équipes donnent
5 de malades améliorés après décompression.
is groupes de facteurs semblent agir sur le pronostic
s facteurs individuels, tels la durée des symptômes et la
rité de la myélopathie;
es facteurs médullaires, tels que les altérations de la
rocirculation, l atrophie médullaire et la gliose;
adéquation de la décompression avec absence de facteurs
duels toxiques sur la moelle.
teurs de m uv is pronostic
ge: il n y a pas de différence statistiquement significative
re les sujets de plus ou moins 65 ans. Proust ne confirme
ces données et constate que passé 60 ans, 38,5 des
lades s améliorent contre 67 avant cet âge (18).
élai pré-opératoire: pour certains, un délai pré-opératoi
e plus d un an est un facteur de mauvais pronostic.
a notion de traumatisme révélateur et d aggravation cli
e récente.
a gravité du déficit pré-opératoire et l intensité de
yotrophie, bien que pour Scherpereel
20
l amyotrophie
les troubles sphinctériens ne soient pas fatalement des
teurs défavorables.
e diamètre antéro-postérieur de la moëlle.
a surface de la moëlle au niveau de la compression
ximale: au dessous de
30mm2,
les réponses au traite
nt chirurgical sont très pauvres.
e nombre de niveaux rachidiens concernés (sténose mul
gmentaire) .
eurs de bon pronostic
r l équipe de Reims (Bazin et coll., (3)), les meilleurs
ltats seraient observés dans la forme typique: paresthé
de la pulpe des doigts avec troubles de la manipulation
petits objets et astéréognosie, déficit pyramidal moteur
dére des membres inférieurs. Dans cette forme typique
malades améliorés représentent 78 contre 10 à 14
s les formes motrices ou sensitives.
r l équipe de Toulouse
22
un signal médullaire normal
un facteur de bon pronostic, mais la présence d un
ersignal intra-médullaire sur les séquences pondérées en
T2 n est pas un facteur de mauvais pronostic, cependant la
récupération est souvent plus lente chez ces derniers.
Batzorf et Flannigan 2 ont corrélé les résultats aux données
de l IRM. Ils isolent plusieurs groupes selon les données de
l IRM post-opératoire :
- décompression satisfaisante s il ne reste aucun effacement
des espaces arachnoïdiens en T 1 et T2;
- décompression incomplète s il persiste un facteur anté
rieur ou postérieur d empiètement sur l espace disponible
pour la moelle et nécessitant une intervention complémen
taire;
- lésion médullaire intrinsèque s il existe un hypersignal en
T2. Cette constatation n a pas été confirmée par la suite et
la présence d un signal anormal n est pas nécessairement
associée à l absence de récupération. Cette apparente
contradiction vient du fait que la signification anatomique
de ce signe n est pas univoque bien qu il siège presque tou
jours à l endroit de la sténose maximale (oedème réversible
ou nécrose micro-kystique avec gliose irreversibles).
L atrophie médullaire (si la moelle posséde un calibre
insuffisant), ainsi que les grandes cavités syringomyéliques,
(demeurent par contre des facteurs de mauvais pronostic,
voire des contre-indications opératoires, bien que parfois, il
soit difficile de se faire une idée du diamètre médullaire
réel dans les sténoses trés serrées par disparition de l inter
face os-LCR-moelle;
- modifications de la courbure rachidienne cervicale
(hyperlordose, cyphose ou rectitude), les cyphoses et recti
tude étant génératrice d indentation médullaire.
ON LUS ON
Une indication opératoire est licite aux stades 2 et 3
d atteinte des membres supérieurs et inférieurs selon notre
classification. Cependant, un élément capital à prendre en
considération est la durée d évolution depuis l entrée dans
le stade considéré. 72 de patients de notre série ont été
opérés avec une durée d évolution de symptômes inférieure
ou égale à un an. Cela rejoint les conclusions de Ebersold et
coll. 6 qui notent que plus que l âge, la sévérité de la mala
die, le nombre de niveaux opérés et le grade préopératoire,
c est la longueur d évolution des symptômes qui compte. Il
est en accord avec le travail de Harkey 9 qui, dans une
étude expérimentale atteste la nécessité d une chirurgie pré
coce, et relève dans la littérature la meilleure qualité des
résultats dans les cas où la décompression est faite avec un
délai inférieur à un an. Dans la prévision du résultat post
opératoire, il faut donc considérer la date d entrée dans le
grade observé lors de la consultation pré-opératoire plutôt
que le grade lui-même. Enfin, en raison du caractère mixte
de l atteinte myélopathique, à la fois vasculaire et méca
nique, un sous-groupe de patients ne sera pas amélioré et
pourra connaître une dégradation secondaire en dépit d une
décompression correcte.
8/18/2019 Article 4 Decembre 95
7/7
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