Niña de 3 años de edad que consulta por
lesiones dérmicas de coloración rojo vinosa de 5 días dolor y aumento de tamaño en tobillos y rodillas ; también refiere dolor abdominal; cuando comenzó el cuadro actual llevaba 3 días tomando amoxicilina/clavulánico En la exploración, destaca exantema palpable eritematoso rojo violáceo en miembros inferiores no confluentes, que no blanquean a la digitopresión así como limitación dolorosa de mov. articular en tobillos y rodillas que se encuentran aumentados de tamaño.En la analítica, se aprecia leucocitosis , PCR aumentada; el resto, sin hallazgos, así como la serología para virus de la hepatitis C, virus de la hepatitis B, Borrelia, citomegalovirus, Epstein Barr negativos. El estudio de inmunología también fue negativo. La ecografía abdominal, dentro de la normalidad
ARTRITIS REUMATOIDEA
Dra Isabel Ortiz Pereyra
Pierre- August Renoir
a pesar de la gravedad de su enfermedad, continuó pintando sus mejores obrasllegó a pintar cerca de 6,000 imágenes
Cuando se le hizo difícil sujetar la paleta en la mano, primero la sostenía entre las rodillas y el borde del caballete. Después, pidió que se la fijaran sobre uno de los brazos de la silla de ruedas", agregan los reumatólogos.Tampoco podía coger los pinceles, así que su mujer, su hijo o la modelo tenían que atárselos a las manos. "Como es lógico, cambiaba el pincel con menos frecuencia que antes y se hizo más lento. Esto podría explicar por qué empleaba una pincelada cada vez más corta y empezó a pintar sobre seco", comentan los reumatólogos.
'Las grandes bañistas', de 1918-19
en esta obra de importantes dimensiones
empleó otro de sus ‘inventos’. Para poder seguir pintando lienzos grandes pese a su escasa movilidad, Renoir ideó un cabellete con un sistema de poleas para mover la tela. El lienzo se fijaba a dos tiras de madera que giraban sobre sendos ejes unidos por la cadena de su bicicleta. Mediante una manivela, la tela subía y bajaba.
115 cm × 170 cm
Christian Barnard
médico cirujano sudafricano que ha pasado a la historia por ser el primero en realizar un transplante de corazón humano(en 1967). Su paciente, un dentista de 53 años, llamado Louis Washkansky logró sobrevivir 18 días después de la operación.Fue diagnosticado con artritis reumatoide a los 34 años y el avance de la rigidez de sus manos lo obligó a retirarse de su carrera quirúrgica en 1983.
ARTRITIS REUMATOIDEA
enfermedad reumática crónica Etiología desconocida inflamación poliarticular y simétrica de pequeñas y grandes
articulaciones, con posible compromiso sistémico enfermedad progresiva, con severo daño radiológico, deterioro
de su capacidad funcional, incapacidad laboral y aumento significativo de la mortalidad
pautas básicas que pueden asegurar un posible éxito en el tratamiento de la AR incluyen:
Ver al paciente lo más tempranamente posible
pacientes tratados con medicaciones específicas (DMARs) en forma temprana, tienen un pronóstico funcional y una progresión del daño radiológico menor que aquellos que inician tratamiento tardío
"ventana de oportunidad“ : lapso de tiempo corto entre el inicio de los síntomas y el inicio de un tratamiento específico para poder cambiar el pronóstico de los pacientes con AR ( aprox 4 meses)
factores para conseguir este objetivoeducación a la comunidad sobre los síntomas de alerta de artritis educación a los médicos generales, clínicos y ortopedistas :derivación temprana de los pacientes con artritis al reumatólogo
principal objetivo del tratamiento de la AR :lograr la remisión de la enfermedad olograr al menos un estado de baja actividad de la enfermedad
A través de:control estricto de la enfermedad tratamiento intensivo con las medicaciones específicas.
ENFERMEDAD RENAL
Amiloidosis : AR crónica
principales factores de mal pronóstico son:
presencia de Factor Reumatoideo (FR) y anticuerpos anti-Péptidos Cíclicos Citrulinados (anti-CCP)
actividad inflamatoria elevada
grados elevados de discapacidad funcional
retardo en la iniciación de un tratamiento específico
presencia de manifestaciones extraarticulares
bajo nivel socioeconómico
presencia de erosiones óseas.•
La evaluación objetiva de pacientes con AR debe incluir:
recuento de articulaciones dolorosas y tumefactas
evaluación del dolor y la actividad por escalas visuales valoración de la rigidez matinal
determinación de la capacidad funcional por cuestionarios validados y culturalmente adaptados (HAQ-A)
análisis bioquímicos como eritrosedimentación y/o proteína C reactiva.
IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO PRECOZ
El diagnóstico precoz es un pilar de control de la enfermedad
Mayor control del daño estructural y proceso inflamatorio cuanto antes se comience el
tratamiento
CRITERIOS 1987
AR probable: si están presentes 4 o más criterios
Sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de AR ya establecida
son sensibles pero poco específicos en la enfermedad de reciente comienzo
Criterios para la Clasificación 2010
se basan en:
el compromiso articular
FR y/o ACPA (anticuerpos anti-Péptidos Cíclicos Citrulinados (anti-CCP)
los reactantes de fase aguda y
la duración de los síntomas
Una puntuación ≥6/10 es necesaria para la clasificación de un paciente con AR definitiva.
NUEVOS CRITERIOS 2010
Clasifican una enfermedad como AR:
Si se presenta sinovitis en al menos una articulación y una puntuación de 6 en cuatro dominios:
Número y lugar de afección articular ( 0 a 5) Anormalidades serológicas ( 0 a 3) Elevación de reactantes de fase aguda (0 a 1) Duración de la sintomatología ( 0 a 1)
La presencia de al menos cinco de estos criterios, durante 2 meses o más son suficientes para catalogar a un paciente en remisión completa de su enfermedad
PARÁMETROS DE CONTROL DE LA ENFERMEDAD
A.RADIOLÓGICO: grado de erosión ósea
B.SEROLÓGICO: valor de proteína C reactiva
C.VALORACIÓN DE SÍNTOMAS FÍSICOS: presencia de inflamación articular
D.CAPACIDAD LABORAL Y CALIDAD DE VIDA: formularios de autoevaluación
factores de mal pronóstico en AR temprana son: 1. Factor Reumatoideo (FR) positivo
predictor de desarrollo de AR y de daño radiológico positividad FR en altos Títulos : > frecuencia de manifestaciones extraarticulares
2. Sexo femeninopeor pronóstico de la AR en mujeres
3. Actividad inflamatoria elevada
Mayor actividad de la enfermedad medida por :el número de articulaciones tumefactas (>20) o por medio de índices de actividad compuestos se asocian con peor pronóstico
4. La persistencia de valores elevados de eritrosedimentación y proteína C reactiva (PCR) se asocia con mayor daño estructural
Un valor de PCR basal dos veces por encima de lo normal se asocia al desarrollo de erosiones en 4 años
4. Compromiso igual o mayor de dos grandes articulaciones.5. Compromiso de articulaciones de las manos.
6. Tiempo de evolución de la artritis al inicio del tratamiento (≥ 3 meses)
> tiempo de tratamiento con drogas modificadoras de AR (DMAR) y un mejor pronóstico funcional a largo plazo
retraso en el inicio de tratamiento con DMAR : tienen peor pronóstico funcional
7. Detección precoz de erosiones radiológicas
el 75% de los pacientes con AR temprana tienen erosiones articulares y desarrollan las mismas dentro de los dos primeros años del comienzo de los síntomas
rapidez de aparición de las erosiones (<2 años) se asocia a peor pronóstico
8. Grados elevados de discapacidad
La discapacidad funcional predice desempleo, cirugía de reemplazo articular y mortalidad.
9. Bajo nivel socioeconómico. Pobre nivel de educación se ha asociado con peor pronóstico
10. Presencia de otros anticuerpos
Los Anticuerpos Anti Péptidos Cíclicos Citrulinados (ACPA): tienen alta especificidad para AR de reciente comienzo
se asocian con: desarrollo de erosiones y progresión de las mismas
un curso de la enfermedad más severo
Factor reumatoideo
El anticuerpo tradicional en AR es el Factor ReumatoideoEl FR no es un anticuerpo específico de la AR en AR temprana es positivo sólo en el 35% de los casos
.
FR BASAL +INICIO DE SÌNTOMAS
FR (-)repetición al año
persistencia de FR positivo a títulos
elevados se asocia a mal pronóstico
reiterar el estudio a los 6 a 12 meses luego del
comienzo de la enfermedad.
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
EVALUACIÒN INICIAL realizar radiografías (Rx) de manos, pies articulaciones comprometidas columna cervical perfil máxima flexión (con el objeto de observar si
existe subluxación atlanto-axoidea anteroposterior) y Rx tórax frente (con el fin de descartar otras patologías asociadas)
radiografías de manos y pies
cada 6 meses durante los dos primeros años y luego anualmente
Ultrasonografía y Resonancia Magnética
hallazgos de la US:
sinovitis y erosiones óseas
RM:
edema óseo, sinovitis, tenosinovitis y erosiones óseas
La US y la RM la posibilidad de detectar erosiones óseas en estadios tempranos de la enfermedad,cuando el daño estructural no es aún evidenciable por radiología convencional
INDICACIONES
Artritis indiferenciada temprana:
pacientes seronegativos o cuando existen dudas diagnósticas podrían detectar la presencia de erosiones no visibles por radiología convencional.
US y RM Artritis reumatoidea establecida
seguimiento y monitoreo terapéutico
Antiinflamatorios No Esteroideos
control de la inflamación y el dolor
USO DE AINEs : Asociados adrogas modificadoras de la AR (DMAR). tratamiento sintomático : control del dolor hasta que actúen las
DMAR Reducir a dosis mìnimas una vez controlados los sìntomas
Diferentes tipos de AINEs y dosis recomendadas en pacientes con AR
NO SELECTIVO COX 2 SELECTIVOS COX 2 ESPECÍFICOS
AINE DOSIS DIARIA AINE DOSIS DIARIA AINE DOSIS DIARIA
DICLOFENAC 75 a 150 mg MELOXICAM 7.5 a15 mg CELECOXIB 200 a 400 mg
IBUPROFENO 1200 a 2400 mg
NAPROXENO 500 a 1000 mg
PIROXICAM 10 a 20 mg
Corticoides
gran poder antiinflamatorio
Recomendaciòn: dosis única diaria a primera hora de la mañana respetando el ritmo
circadiano dosis mínima posible reducir la dosis hasta suprimirlos una vez que se consigue mejorar
la actividad clínica de la enfermedad.
Indicaciones, dosis y vías de administración
Corticoesteroides orales:
a) En dosis bajas :hasta 10 mg de prednisona junto con DMAR.
b) En dosis altas (> 20 mg prednisona)
Manifestaciones extrarticulares severas y vasculitis necrotizante
Equivalencia de esteroides
5 mg de prednisona equivalen a: 20 mg hidrocortisona 4 mg metilprednisona 4 mg triamcinolona 0.75 mg betametasona 0.75 mg dexametasona 6 mg deflazacort
Drogas Modificadoras de la Artritis Reumatoidea
tratamiento agresivo inicio temprano (reduce el daño estructural, la progresión radiológica y
la mortalidad ) metotrexato dosis de la DMAR : incrementar rápidamente hasta lograr una buena
respuesta terapéutica o hasta alcanzar dosis máximas. contraindicación o efectos adversos a MTX, sulfasalazina o
leflunomida Agregar esteroides hasta el control de la actividad de la enfermedad
Duración del tratamiento con DMAR
Logro de remisión
disminuir la dosis gradualmente y hasta suspender la medicación
suspender de a una droga por vez
descenso inicial de esteroides
seguidos de agentes biológicos y DMAR.
Agentes Biológicos Anti-Factor de Necrosis Tumoral alfa
Anti-TNF α (Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Certolizumab )
pacientes con AR activa : que no han respondido en un tiempo adecuado (3 a 6 meses) al
(MTX) solo, a dosis máximas de hasta 25mg/semana o combinado con otra DMAR o que han presentado intolerancia a las mismas.
agentes biológicos
considerados como drogas de primera elección únicamente en aquellos pacientes que presenten contraindicación formal para las DMAR.
FARMACO DOSIS VIA DE ADMINISTRACIÓN
ETARNECEPT 50 mg una vez por semana
SC
Infliximab 3mg/kg a 10mg/kg diluido en 500 ml de solución fisiológica, a pasar en dos horas
Al inicioLuego semanas2 y 6Luego c/8 semanas
Adalimumab 40 mg SC
Certolizumab 400 mg en la semana 0, 2 y 4 Mantenimiento: 200 mg cada 2 semanas
SC
Abatacept dosis de carga inicial cada 15 días el intervalo de administración es mensual.Dosis: 125 mg/semanal SC
EV en 30 minutos
Rituximab Dos dosis de 1 gramo EV separadas por un intervalo de 15 días
reinfusión a las 24 semanas
FARMACO DOSIS VIA DE ADMINISTRACIÓN
Tocilizumab 8 mg/kg de peso dosis mínima para adultos de 480 mg y la máxima de 800mg
infusión intravenosa), a pasar en una horalos intervalos entre infusiones deben ser de 4 semanas.
Tofacitinib 5 mg 2 veces al día VO
Agentes Biológicos Abatacept
proteína humana recombinante bloquea la señal coestimulatoria del linfocito T. AR activa que no han respondido a MTX, otra DMAR o a agentes
anti-TNFα.
Rituximab anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra los linfocitos
B CD20 positivos. pacientes con AR activa con inadecuada respuesta a una ó
más agentes anti-TNF α. la asociación con MTX aumenta su eficacia. NO debe ser utilizado en pacientes con infecciones activas, hepatitis
B y en aquellos con antecedentes de hipersensibilidad a la droga
Tocilizumab anticuerpo monoclonal humanizado recombinante
dirigido contra el receptor humano de la interleukina 6 (IL-6). en combinación con metotrexato (MTX) : AR activa de moderada a grave con respuesta inadecuada o intolerancia a un tratamiento previo con
uno o más drogas modificadoras de la enfermedad (DMARs) o con antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF).
eventos adversos
Infecciones
elevación de enzimas hepáticas
cefaleas
reacciones durante la infusión
Las citocinas participan en todas las etapas de la patogenia
Para ejercer su función, las citocinas deben unirse a un receptor específico para cada una de ellas y enviar señales al núcleo de la célula, a través de diferentes vías de señalización que activan segundos mensajeros, por lo general, kinasas intracelulares
Una de estas vías de señalización, es la de janus-kinasa, también conocida como vía JAK/STAT
Tofacitinib inhibidor selectivo de Janus Kinasa 1 y 3 bloqueo competitivo en el sitio de unión del ATP.
indicaciones : AR activa, moderada a severa, que no han respondido a 1 ó
más DMARs (incluyendo MTX) o a agentes biológicos. puede utilizarse en combinación con MTX u otras DMARs, o
bien como monoterapia
asociación alta con el HLA-B27 (80%-90%)
tiene buenpronóstico, estimándose una incidencia anual de27-28 casos por cada 100.000 habitantes
En 1916 Reiter describió la tríada de artritis, uretritis no gonocócica y conjuntivitis.
La ARe se caracteriza por una afectación inflamatoria articular aséptica que aparece en pacientes predispuestos genéticamente y que padecen una infección bacteriana en un órgano distante5. Se considera una espondiloartropatía por sufuerte asociación con el HLA-B27. La ARe puede acompañarse de una variedad de síntomas extraarticulares comouveítis, carditis, inflamación intestinal, síntomas mucocutáneos, por lo que el SR es en realidad una manifestación clínica de la ARe. Actualmente, el diagnóstico de SR debe restringirse a los pacientes que presentan la tríada clásica deartritis, uretritis y conjuntivitis.
Criterios diagnósticos AReCriterios mayoresArtritis (2 de los 3 siguientes)Asimétrica Mono u oligoartritisEn miembros inferiores Clínica de infección previa (1 de los 2 siguientes):EnteritisUretritisCriterios menores (1 de los 2 siguientes)Evidencia de infección desencadenanteCoprocultivos positivos para enterobacterias relacionadas con AReDetección de Chlamydiaen orina de la mañana o exudado urogenitalEvidencia de infección sinovial persistentePCR positiva para ChlamydiaEstudio inmunohistológico positivoARe probable1°+ 2° criterio mayoro1 criterio mayor + 1 criterio menorARe definida:1° + 2° criterio mayor + un criterio menor
Criterios de exclusión:Se deben excluir otras enfermedades reumáticas definidas mediante historiaclínica y exámenes complementariosARe: artritis reactivas; PCR: reacción en cadena de la polimerasa
Clínica Las Are, tras una infección intestinal o genital, pueden presentar manifestaciones
clínicas similares en la tabla 3. Los
pacientes con artritis posdisentérica pueden presentar una
uretritis estéril una o dos semanas después del inicio de la
diarrea
21
. La gravedad del cuadro clínico es muy variable y
oscila desde una monoartritis aislada, hasta una afectación
multisistémica con poliartritis intensa.
Síntomas articulares cuadro típico es de una oligoartritis asimétrica en extremidades
inferiores. Las articulaciones pueden estar calientes y enrojecidas y
no es rara la dactilitis (hinchazón
difusa de un dedo entero), que tiene una baja sensibilidad (26%)
pero muy alta especificidad (99%)
para diagnóstico de espondiloartropatía
22
. La entesitis se presenta en el42% delos pacientes y frecuentemente se manifiesta como
talalgia. En fases tardías los pacientes pueden presentar dolor inflamatorio en región sacroilíaca.
Uretritis
La uretritis inespecífica es habitualmente leve y transitoria,
precede a la artritis entre una y tres semanas
aumento de
frecuencia urinaria y sensación de quemazón uretral en la
micción. Hay eritema y edema en el meato urinario y secreción mucoide al exprimir la uretra. Es frecuente la prostatitis.
Manifestaciones cutáneas La lesión cutánea más habitual en la ARe es la queratodermia
blenorrágica (fig. 2), que aparece en el 12%-14% de los pacientes
23
(pustulosis palmoplantar) que es clínica e histológicamente indistinguible de la psoriasis. Comienza como vesículas claras con base eritematosa que progresan a máculas,
pápulas y nódulos. Se suele localizar en plantas, pero puede
afectar a dedos, escroto, pene, palmas, tronco y cuero cabelludo.
La balanitis circinada, pequeñas úlceras superficiales en glande (fig. 3), suele preceder a la artritis
24
. Las lesiones
son húmedas e indoloras en pacientes no circuncidados, y
pueden formar costras y ser dolorosas en los circuncidados.
En la boca pueden aparecer vesículas que evolucionan a úlceras superficiales, transitorias e indoloras, que suelen pasar desapercibidas para el paciente. La queratodermia blenorrágica
y la balanitis circinada son lesiones muy sugestivas para el
diagnóstico. La balanitis circinada se ha descrito en las ARe
post-Chlamydiay post-Shigella
Síntomas intestinales La diarrea aguda puede preceder en 2-3 semanas a la artritis,
pero en ocasiones los síntomas intestinales son leves e incluso pueden no aparecer en una minoría de pacientes
Síntomas oculares
La conjuntivitis es la manifestación ocular más frecuente yaparece antes o en el inicio de la artritis. Produce una secreción estéril y suele desaparecer entre 1 y 4 semanas. La uveítis aguda es menos frecuente en el inicio de la enfermedad,pero afecta al 15% de los pacientes con enfermedad recurrente. Ocurre de forma independiente de la artritis y guarda relación con la susceptibilidad genética por la presenciadel HLA-B2728. El episodio inicial es agudo y unilateral. Lainflamación es anterior (iritis), respetando habitualmente lacoroides y la retina. Como complicaciones pueden producirse sinequias posteriores, edema macular e hipopión29
FIEBRE REUMÀTICA
enfermedad inflamatoria, aguda o subaguda, no supurativa,
sistémica del tejido conectivo
aparece como una secuela retardada de una infección faringea por Estreptococos beta- hemolíticos del grupo A serotipo M
puerta de entrada : faringoamigdalitis y/o piodermitis
Aparece tras un intervalo libre de síntomas de 1 a 3 semanas, después de una faringitis o amigdalitis, cuando a menudo ya no quedan estreptococos patógenos ni en la faringe ni en ningún otro órgano.
Por esto se la considera una enfermedad meta-estreptococica de patogenia inmunológica.
Afecta las articulaciones, el cerebro, el tejido celular subcutáneo, la piel, y el corazón[
predomina en la edad pediátrica entre los 5 y 15 años
ACTIVIDAD REUMATICA AGUDA (Primer mes) SUBAGUDA ( De 1 A 6 meses ) CRONICA (Más de 6 meses )
CUADRO CLÍNICO
cuadro febril fiebre no sobrepasa los 38,5°C
malestar general, astenia, adinamia, mialgias, artralgias, hiporexia
pueden asociarse cualquiera de las siguientes manifestaciones:
Artritis:
es el signo principal, pero el menos específico
afecta grandes articulaciones en forma asimétrica y migratoria (rodillas, codos, muñecas, tobillos)
es benigna y no ocasiona deformidad permanente
casos en que no se recibe tratamiento, el cuadro puede durar 2 a 3 semanas. marcada respuesta a los salicilatos
Carditis:
pancarditis que afecta miocardio, pericardio y endocardio.
Afecta las válvulas mitral y aórtica
La insuficiencia mitral es el signo más característico y se manifiesta por un soplo sistólico regurgitante, audible con mayor intensidad en los focos de la punta, acompañado de un retumbo funcional por hiperreflujo, el cual se denomina retumbo de Carey-Coombs
Cuando cede la fase aguda, la cicatrización va convirtiendo la insuficiencia en estenosis mitral
La taquicardia es el signo más temprano de miocarditis.
pericarditis.
Corea de Sydenham:
ocurre en 20% de los pacientes
lesión de los ganglios basales y del núcleo caudado
fenómeno tardío en la fiebre reumática
aparece entre 2 y 3 meses luego del inicio de la infección estreptocócica
movimientos involuntarios, falta de coordinación muscular y labilidad emocional.
Afecta músculos de la cara y las extremidades; el habla puede tornarse explosiva y difícil
Nódulos subcutáneos:
firmes, indoloros, se desplazan con facilidad y llegan a medir hasta 2 cm
su presencia debe hacer sospechar carditis
cara extensora de las articulaciones, en particular de codos, rodillas y muñecas
Eritema marginado:
menos de 5% de los pacientes
erupción evanescente, macular no pruriginoso, de centro pálido y circular, de bordes serpiginosos, fugaz, de corta duración
tronco, glúteos y la región proximal de las extremidades, pero no en la cara
es más común en los casos con carditis.
DIAGNOSTICO: El diagnóstico se realiza en base a la clínica, mas la serología,
sumado al laboratorio
se hace cuando se presentan dos criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios de Jones CRITERIOS MAYORES • Carditis • Policarditis • Corea (mas frecuente en sexo femenino) • Eritema Marginado • Nódulos Subcutáneos
CRITERIOS MENORES
• Fiebre
• Artralgias
• Malestar General
• Eritrosedimentación Elevada
• Proteínas C reactiva +
• Leucocitosis
• Intervalo PR prolongado
• Evidencia de Infección estreptocócica
A- Aumento de Anticuerpos contra estreptococos: antiestreptolisina y otros.
B- Cultivo Faringeo + para estreptococos grupo A.
C- Escarlatina reciente.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO:
enfermedad autolimitada
Los episodios de FR tienden a remitir espontáneamente:
un 75% antes de 6 semenas y
un 90% antes de 12 semanas.
un 5% se prolonga más de 6 meses
duración promedio : 8 semanas
Recurrencia común
mortalidad menor al 1% (casos de carditis grave).
30% de los pacientes jóvenes o niños terminan con daño
valvular permanente, es decir con enfermedad Cardiaca reumática crónica.
lesiones en orden de frecuencia son:
estenosis mitral (23%)
insuficiencia mitral (19%)
doble lesión mitral (53%)
doble lesión aortica y estenosis tricuspidea.
TRATAMIENTO:
Tratamiento Antiinfeccioso:
Penicilina Benzatinica IM (600.000 U en niños y 1.200.000 U en adolescentes y adultos)
alergia a la penicilina : azitromicina 500 por dìa durante 10 días.
Tratamiento Antiinflamatorio:
Carditis leve :
se ausculta un soplo de Carey Coombs o de insuficiencia mitral (grado 2/6 o menos) en ausencia de cardiomegalia
carditis moderada
es de intensidad intermedia entre las dos anteriores y no se acompaña de insuficiencia cardiaca congestiva
carditis grave
cardiomegalia e insuficiencia cardiaca congestiva
AAS a dosis de 100 mg./kg./dia
cuando no hay carditis (solo poliartritis)
la carditis es leve
carditis moderada mas de tres semanas de duración
se mantiene 4-6 semanas para que coincida con la duración espontánea de un brote reumático
Al suspender el AAS pueden aparecer “fenómenos de rebote” que obligan a reinstaurar la terapéutica otras 2-4 semanas
El efecto clínico del AAS es espectacular y en 24-72 hs. ceden la fiebre y la artritis
PREDNISONA
1-2mg/Kg./dia
carditis moderada y de tres semanas de duración
pericarditis, por que suele estar asociada a endo y miocarditis importantes
Reposo en cama:
reposo total las primeras 2-4 semanas
Si hay carditis: mantener 8-10 semanasOtras medidas: si hay insuficiencia cardiaca congestiva, se controlara la dieta asódica, administración de digitálicos y diuréticos e incluso, implantación de prótesis valvulares. [
Corea
Fenobarbital
3mg. /kg./día
en tres tomas por vía bucal, durante el tiempo que sea necesario para que desaparezcan los movimientos (1,5 - 3 meses.)
Casos muy severos que no ceden con Fenobarbital, se pueden agregar
Diazepam a la dosis de 0,5 mg /kg. Sin pasar de 15mg. /día por vía bucal.
PREVENCION Y PROFILAXIS: Prevención primaria
tratamiento adecuado de todas las faringoamigdalitis estreptocócicas (o sospechosas de estreptocócicas)
Prevención secundaria
prevención de recaídas tras un primer ataque de FR aguda
uso prolongado de Penicilina Benzatina (PNC) -1.200.000 U cada 30 días –
o Sulfadiazina – 1gr /dia en casos de alergia a PNC – para prevenir la reaparición de infecciones estreptocócicas.
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