Definición
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica, sistémica, de etiología desconocida, que afecta de forma predominante a las articulaciones periféricas produciendo una sinovitis inflamatoria con distribución simétrica.
Epidemiologia
La prevalencia de la AR es cercana al 0,8% (0,3 a 2,1%).
Es más habitual que se inicie en el cuarto y quinto decenios de la vida, siendo la afectación en las mujeres más frecuente (3:1), aunque esta tendencia se hace menor en las edades avanzadas y en las formas seropositivas de la enfermedad.
Inmunopatogenia de la AR
La etiología de la AR permanece aún desconocida.
Se postula, como teoría más aceptada, la existencia de un agente infeccioso como desencadenante de la enfermedad sobre un individuo genéticamente predispuesto.
La enfermedad agresiva, con inicio precoz y manifestaciones extra-articulares se asocia a DRβ1*0401 o DRβ1*0404; mientras que la progresión más lenta se asocia a DRβ1*0101.
Respecto al factor ambiental responsable del desarrollo de la enfermedad, se han involucrado distintos microorganismos como el Mycoplasma, virus de Epstein-Barr, Citomegalovirus, Parvovirus B19, Rubéola o lentivirus.
Se han involucrado distintos superantígenos producidos por diversos microorganismos como estafilococos, estreptococos y M. arthritidis.
La forma en la que un desencadenante perpetúa la inflamación no se conoce pero existen varias teorías:
Teoría del superantígeno Similitud antigénica Reacción inmunitaria frente a componentes de la
articulación como reacción a una infección que desenmascara péptidos antigénicos de la articulación (se han demostrado autoanticuerpos frente al colágeno tipo II)
Infección persistente de la articulación Persistencia de partículas infecciosas en la
articulación.
La célula infiltrante predominante es el linfocito T.
Las células CD4+ (colaboradoras) predominan sobre las CD8+ (supresoras) y suelen hallarse en íntima vecindad a los macrófagos HLA-DR+ y células dendríticas.
Anatomía PatologicaLas lesiones más precoces en la sinovitis
reumatoide son a nivel microvascular y el aumento de células de revestimiento sinovial.
En fases más avanzadas la sinovial aparece edematosa y sobresale en la cavidad articular con proyecciones vellosas (pannus sinovial).
Alteraciones de la Membrana Sinovial
Infiltración de la membrana sinovial
Otras célulasAfección sinovial en
AR precoz versus tardía.
Infiltración sinovial por linfocitos
Factores de Riesgo
Factor ReumatoideGenética: gemelos homocigotos/heterocigotosSexo y ciclo reproductivoEmbarazo
Riesgo ambiental Tabaco Educación Coexistencia de gota Implantes de silicón Dieta Atopia
Manifestaciones Clínicas
La AR es una poliartritis crónica.
Aproximadamente en un 50-70% de los pacientes comienza de forma insidiosa con astenia, anorexia y sintomatología musculoesquelética imprecisa hasta que se produce la sinovitis.
La clínica específica aparece de forma gradual con afectación poliarticular sobre todo de manos, muñecas, rodillas y pies y casi siempre simétrica
Síndromes Clínicos
Comienzo insidioso. Inicio agudo o intermedio. Enfermedad Still en el adulto.
Inicio palindromico Artritis robustus Artritis y parálisis
Estadio I: osteoporosis, sin erosiones
Estadio II: osteoporosis, leve destruccióndel cartílago o hueso subcondral
Estadio III: osteoporosis, destrucción delcartílago o hueso
Estadio IV: estadio III + anquilosis ósea
CLASIFICACION DE STEINBROCKER
Complicaciones de la Artritis Reumatoide
Afectación ósea Afectación muscular Afectación cutánea Afectación ocular
Complicaciones Extra-articulares• Nódulos reumatoides• Desarrollo de fistulas• Infecciones• Cáncer• Alteración hematológica• Enfermedad renal y cardiaca
Pilares del TratamientoRegulación transcripcio
nal de la producción de TNF alfa
Regulación postranscripcional de
la producción de TNF alfa
Regulación de la
liberación proteolítica
del TNF
Regulación de la
señalización inducida
por el TNF alfa vía sus receptores
TNF-R. Inmuno-
intervención
Regulación de la acción celular de
los TNF alfa de
membrana y solubles.
Inhibidores de la
señalización
Tratamiento
Destinados a disminuir sintomatología.• Antiinflamatorios• Esteroides
Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad• Compuestos de Oro. Penicilamina. Antipalúdicos.• Metrotexate, Azatriopina, Sulfasalazina, Ciclofosfamida
Inmunomoduladores, Anticitoquinas• Etarnecept. Adalimumab. Infliximab. • Rituximab. Tocilizumab
Ante estas situaciones debemos plantear un posible tratamiento quirúrgico:
Sinovectomía Liberación de comprensiones neurológicas Cirugía correctora de deformidades Sustituciones protésicas.
INDICACIONES QUIRURGICAS
Criterios de remision clinica
Rigidez matutina no superior a 15 minutos Ausencia de fatiga Ausencia de dolor articular Ausencia de dolor a la movilización articula Ausencia de tumefacción articular de las vainas tendinosas VSG menor de 30mm/h (mujeres) y menor de 20mm/h
(hombres)
Deben cumplirse al menos 5 de los criterios, por lo menos durante 2 meses consecutivos en pacientes con AR definida o clásica.
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