ASMAASMACIE 10 J45CIE 10 J45
DRA: ROSA BERRONES
POSGRADISTA DE PEDIATRIA
DEFINICIONDEFINICION
El asma es una enfermedad crónica inflamatoria de las vías respiratorias.
Que se caracteriza por obstrucción reversible o parcialmente reversible de éstas,además de hiperrespuesta a diferentes estímulos y se caracteriza clínicamente
por: tos, disnea, y sibilancias
Fuente: Parra Cruz JM, Guía de buenas prácticas clínicas asma bronquial
en el niño, Universidad de Chile Revista Pediatrica Electrónica 2010.
EpidemiologíaEpidemiología Prevalencia del 35% en el mundo.
300 millones de afectados.
Estudios en Colombia: prevalencia del 29% en menores de 4 años y 14% en mayores.
38% consultas a urgencias, el 50% ausentismo escolar y 79% atópicos.
Estudio ISAAC: Incidencia del 10% en el ultimo año entre 6 y 7 años, 8% entre 13 y 14 años.
Genéticos: locus genéticos relacionados con predisposición al asma.
Ambiente y modo de vida como modificadores y desencadenantes de la enfermedad:Alérgenos:
Infecciones Infecciones virales respiratorias son el
desencadenante más frecuente (rinovirus). VSR en lactantes.
Infecciones graves se asocian a persistencia del asma a final de la infancia. Y la recurrencia empeoran las crisis asmáticas.
Asociaciones de protección: Hepatitis A, sarampión, micobacterias o parásitos.
Humo del cigarrillo: Aumenta la agresión oxidativa y estimula la inflamación.
Contaminantes: Aumenta la agresión oxidativa y estimula la inflamación, produciendo asma en los genéticamente predispuesto.
Nutrición: La lactancia protege para la atopia.
Irritantes: perfumes, polvo y cloro.
Ejercicio: alteración en la osmolaridad de las vías respiratorias, produciendo broncoespasmo y broncoconstricción.
Clima: Temperaturas extremas y gran humedad.
Estrés: Tanto del niño como de los padres.
PATOGENIA PATOGENIA
Engrosamiento de la capa reticular de la membrana basal, fibrosis subepitelial, hipertrofia e hiperplasia de la musculatura lisa, proliferación y dilatación de los vasos.
Hiperplasia de las glándulas mucosas e hipersecreción , con pérdida progresiva de la función pulmonar.
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA• INFLAMACION BRONQUIAL
CELULAS1. EOSINOFILOS Y SUS PRODUCTOS (proteína básica mayor, proteína
catiónica, peroxidasa y neurotoxina) es una de las características del asma
• Aumento de formación en la medula ósea
• Atracción hacia la mucosa por citocinas, adhesinas y factores quimiotacticos
• Activación in situ para liberación de sus productos
2. MASTOCITOS
MEDIADORES QUIMICOS1. HISTAMINA (BC)
2. EICOSANOIDES
• CICLOOXIGENASA: PGE2, PGF2a, PGD2, TROMBOXANOS
• LIPOOXIGENASA: LEUCOTRIENOS (BC) sustancia de reacción lenta de anafilaxia
3. FACTOR ACTIVADOR DE PLAQUETAS (BC)
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAALERGIA
ATOPIA
Se considera una condición hereditaria caracterizada por una respuesta inmunológica excesiva, debida a la producción elevada de IgE frente a sustancias del medio ambiente.
La anomalía en el cromosoma 11 produce una síntesis exagerada de IgE por los linfocitos B a su vez regulada por citocinas IL4 (TH2) y el INF-γ (TH1).
REACCIONES ALERGICAS INMEDIATAS Y TARDIAS
La inhalación de un alergeno por un asmático sensible a aquel suele producir una obstrucción bronquial que se inicia a los 10-15 min y que mejora al cabo de 30-60 min.
En algunos pacientes puede aparecer una reacción tardía, que suele comenzar unas horas mas tarde y que se caracteriza por tener un desarrollo mas lento y prolongado.
Las reacciones inmediatas pueden ser prevenidas en parte por antihistamínicos, betaadrenergicos y cromoglicolato sódico. Este ultimo y los glucocorticoides pueden impedir el desarrollo de la reacción tardía.
ALERGENOS
Sustancias del medio ambiente capaces de desencadenar reacciones de hipersensibilidad inmediata y tardía.
• Pólenes
• Ácaros del polvo
• Hongos
• Sustancias dérmicas de origen animal
• Sustancias de origen industrial
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAHIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
Tendencia del árbol bronquial a la respuesta broncoconstrictora excesiva frente a estímulos de distinta índole (físicos o químicos).
Puede evaluarse mediante estímulos químicos (metacolina, histamina) o físicos (ejercicio, hiperventilación). El grado de hiperreactividad frente a la metacolina o la histamina se correlaciona con la gravedad del asma.
Se piensa que ambos fenómenos están relacionados porque la disminución de la inflamación en el asma se acompaña de disminución en el grado de hiperreactividad.
FORMAS CLINICAS DE ASMA BRONQUIALFORMAS CLINICAS DE ASMA BRONQUIAL
Asma intermitente
•Disnea con sibilancias de intensidad variable
•Periodos asintomaticos
•Predominio en infancia
•Causas alergicas o no
•Variable intensidad de crisis
•Dificultad en inspiración
•Buen pronostico
Asma persistente o cronica
•Presencia continua de tos, sibilancias
•Disnea oscilante y intensidad variable
•Aumenta por las noches
•Edad adulta
•Etiologia virica
•Sintomas coincidiendo con cambios climaticos, situacion animica, existencia de irritantes ambientales
•Peor pronostico
Asma atipica
•Tos persistente con sibilancias
•Disnea de esfuerzo
•Opresión toracica
•Obstruccion bronquial reversible con broncodilatador
No hay instrumentos diagnósticos específicos ni marcadores indirectos para detectar el asma. Por tanto se sospecha en el paciente lactante con episodios recurrentes de sibilancias y tos. Para lo cual se requiere de seguimiento a largo plazo, descartar diagnósticos diferenciales y observación al tratamiento.
Fuente: GEMA (Guía Española del manejo del asma)
Historia Clínica: siempre preguntar por:
Respiración ruidosa, vómitos asociados con tos
Retracciones del tórax
Dificultad para alimentarse (gruñidos, mala succión)
Alteración de la frecuencia respiratoria.
Disnea
Fatiga o disminución de la actividad física.
Deficiente rendimiento escolar o ausentismo escolar
Desencadenantes específicos
Adolecentes si fuman
Exploración Física:
Eccema o dermatitis atópica
Piel seca
Ojeras
Irritación de las conjuntivas
Edema en la mucosa nasal, secreción nasal, pliegue
en el puente nasal
Estudio de la Función Pulmonar:
Medición de flujo espiratorio máximo (PEF).
flujo-volúmen espiratorio forzado.
Entre los 5 y 6 años de edad y algunos de 3 años.
Respuesta a los broncodilatadores: incremento del volumen espiratorio máximo (FEV1) >12%.
CLASIFICACION DEL ASMACLASIFICACION DEL ASMA 1. SEGUN GRAVEDAD1. SEGUN GRAVEDAD
2. SEGÚN CONTROL2. SEGÚN CONTROL
CLASIFICACION DEL ASMACLASIFICACION DEL ASMA
TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLOGICOFARMACOLOGICO
Escalón 1 (Episódica ocasional)
Agonistas B2 adrenérgicos de acción corta (salbutamol o terbulatila) exclusivamente a demanda.
Pacientes con síntomas diurnos ocasionales y leves (max de 2 días a las semana y corta duración). No sx nocturnos y asma controlada.
Asintomático intercrisis, función pulmonar normal
Se utilizan 10 a 15 mtos antes del ejercicio
Si se utiliza más de 2 veces por semana indica un control inadecuado y require iniciar o aumentar la terapia controladora.
Puede utilizarse anticolinérgicos inhalados en caso de intolerancia a los agonistas B2
Escalón 1
ELECCIÓN DEL INHALADOR PARA NIÑOS ASMÁTICOSELECCIÓN DEL INHALADOR PARA NIÑOS ASMÁTICOS
Escalón 2 (Episódica frecuente)
Tratamiento de elección glucocorticoide inhalado a dosis bajas de forma regular. Utiles tanto para el control de los síntomas diarios como para disminuir las exacerbaciones.
Puede ser el inicial para los de asma persistente que no han recibido tratamiento previo.
También puede utilizarse antagonistas de los receptores de los leucotrienos o antileucotrienos como el montelukast y zarfilukast
Podría llegarse a utilizar las teofilinas de liberación retardada.
Dosis bajas Dosis medias Dosis altas
Budesonida < 200 200-400 >400
Fluticasona < 100 100-250 >250
Dosis bajas Dosis medias Dosis altas
Budesonida 200-400 400-800 >800
Fluticasona < 250 250-500 >500
Ciclesonida < 160 160-320 >320
Dosis equipotenciales de GCI en menores de 5 años (mcg/día
Dosis equipotenciales de GCI en mayores de 5 años (mcg/día)
Escalón 3 (Asma persistente moderada)
Glucocorticoide a baja dosis más un agonista B2 de acción larga (salmeterol o formoterol ) inhalados. En un mismo dispositivo o separado.
Los agonistas de acción larga nunca se debe utilizar como monoterapia.
En el mercado combinaciones de fluticasona con salmeterol, budesónida con formaterol y beclometasona con formoterol.
Otra alternativas: aumentar la dosis de esteroide a dosis media,
o dosis bajas con antileucotrienos.
Escalón 4 (asma persistente moderada)
Agonista B2 de acción larga más GI de dosis media.
GI a dosis media más antileucotrienos.
Escalón 5 (asma persistente grave)
GI a dosis altas agosnista b2 adrenérgico de acción larga. Los GI se adminitran dos veces al día pero si la asociación es con budesonida puede ser hasta 4 veces al día.
Puede adicionarse teofilina de liberación retardada, antileucotrienos.
Si no hay control se añadiría: anticuerpos monoclonal anti IgE (omalizumab) SC, mejora los síntomas diarios y disminuye exacerbaciones.
Escalón 6:
Se suministro todo lo del escalon 5 pero no hay adecuado control: esteroide oral (dosis baja y mínimo tiempo posible)
Abordaje terapéuticoAbordaje terapéutico
Preventivo exp. Agentes desencadenantes
Farmacológico
◦Antiinflamatorios: Nedocromilo sodico, glucocorticoides◦Broncodilatadores: B-miméticos, metilxantinas,
anticolinergicos
AntiinflamatoriosAntiinflamatorios
Nedocromilo /Cromoglicato Sódico
Acción preventiva No acción broncodilatadora Eficacia moderada Nedocromilo: solo INH Dosis: 2-4mg /6-8h Cromoglicato: 4 cap 20mg
/24h Indicación: tto de fondo del
asma persistente moderada
Glucocorticoides Acción preventiva Vía oral: Prednisona y prednisolona
Ciclo corto: 30-40mg/24h 2 ó 3 dias disminuir progresivamente 5 mg/2diasCiclo largo: 30-40mg/24h 7 ó 10 díasIndicación: Asma persistente grave
Vía inh: beclometasona y budesonidaEscasos efect.secundariosDosis 400-800mcg/24hClave para su eficacia en uso regular acción preventiva sin efectos broncodilatadoresDosis: 1 inh/12h (hasta 3 o 4/día)
Vía im/iv: 6metil-prednisolona e hidrocortisonaInd: Agudización grave del asma
BroncodilatadoresBroncodilatadores
Bromuro de ipratropio: Efecto similar que B2 miméticos pero con inicio más lento. De elección en bronquitis crónica y enfisema
Metilxantinas: Aminofilina y teofilina Vida ½ variable (adultos 8h, niños 4h).
Concentraciones plasmáticas óptimas: 5- 25 mg/l. Dosis oral 200 mg/12h, con incrementos de 100 mg.
Controlar niveles > 400-500 mg/12h.
B2miméticosAcción corta (Max 15’): Salbutamol, terbutalina, carbuterol y fenoterol. Duración del efecto 6 h. Vía adm: Aerosol.
Indicación: Cuando existe clínica. Toma continuada puede aumentar la hiperreactividad inespecíficaAcción prolongada: salmeterol y formoterol. Duración del efecto 12 h. Asma moderada o grave que no se controlada con Gc inhalado.
Leve
Moderada
Glucocorticoides inhalados (200 – 250 mcg/12h)
Glucocorticoides inhalados (200 – 250 mcg/día)
+ _
Glucocorticoides inhalados (600 – 750 mcg/día)
Síntomas leves y esporádicos. No limitan la actividad físicanormal intercrisis. ≤ 4 inhalaciones /semana
Agonistas B2 inhalados a demanda
Síntomas leves pero frecuentes (2-3/sem).S. esporádicos intensos.
desencadenados fácilmente. más afectada. Inhalaciones casi a diario.
Tratamiento
Añadir B2 inhalados si existen síntomas
Nedocromilo sódico (2-4 mg/6h)
Top Related