3
ÍNDICE ABREVIATURAS 5 INTRODUCCIÓN 8
ALLERGY THERAPEUTICS: Compromiso permanente con la mejoradel tratamiento de la alergia 9
1. DERMATITIS ATÓPICA 12
1.1 Manifestaciones clínicas 12
1.2 Distribución 14
1.3 Fisiopatología y papel de la barrera cutánea 14
1.4 Causas 16
1.5 Enfermedades asociadas 17
1.6 Repercusión en la calidad de vida 17
1.7 Tratamientos farmacológicos 18
2. EL MICROBIOMA INTESTINAL 20
2.1 Funciones del microbioma intestinal 21
2.2 Probióticos, prebióticos y simbióticos 22
2.3 Géneros, especies y cepas 24
2.4 Prebióticos 24
2.5 Simbióticos 26
2.6 Papel y mecanismo de acción de los probióticos 27
2.6.1 Estudios in vitro 32
2.6.2 Modelos animales 34
2.6.3 Estudios clínicos 36
2.7 Directrices 38
2.8 Identificación de la especie y de la cepa 40
2.9 Cantidad de microorganismos 40
2.10 Seguridad de los probióticos 40
3. KALLERGENTh® 43
4
3.1 Composición 43
3.2 Identificación de la especie y de la cepa 45 3.3 Formulación 48
3.4 FOS 48
3.5 La microencapsulación 49
3.6 Seguridad 51
3.7 Evaluación de la resistencia a los antibióticos 52
3.8 Características 53
3.8.1 Resistencia a las secreciones gástricas y biliares 53
3.9 Inmunomodulación 55
3.9.1 Especie, especificidad de la cepa: estudios in vitro 55
3.9.2 Especie, especificidad de la cepa: estudios en vivo 59
3.9.3 Especie, especificidad de la cepa: estudios clínicos 59
4. KALLERGENTh®: estudios clínicos 634.1 Probiotics as a Novel Adjuvant Approach to Atopic Dermatitis 63 Manzotti y cols. Journal of Contemporary Immunology (2014) Vol. 1 No. 2 pp. 57-66
4.2 Un caso di dermatite eczematosa 68 Fabio Maria Agostinis 2014
4.3 Use of probiotics in atopic dermatitis 71 Xavier Sierra
4.4 A propósito de un caso: terapia coadyuvante con simbióticos en dermatitis atópica severa 73 Manuel Rial Prado, Vanesa García Paz, Ángela Meijide Calderón, Olinda Pérez Quintero, Leticia Vila Sexto
BIBLIOGRAFÍA 75
ÍNDICE
5
ABREVIATURAS
ADN: Ácido desoxirribonucleico
APC: Célula presentadora de antígeno (del inglés Antigen-Presenting Cell)
ARIA: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
ARNr: Ácido ribonucleico ribosómico
AT: Allergy Therapeutics
BPX: Buenas prácticas de «X», donde «X» es cualquier tipo de práctica, un término genérico para las guías y regulaciones de calidad Buena Práctica
CD: Grupo de diferenciación (del inglés Cluster of Differentiation)
CdV: Calidad de vida
CES: Corticoesteroides
CFU: Unidad formadora de colonias (del inglés Colony Forming Unit)
CMSP: Células mononucleares de la sangre periférica
DA: Dermatitis atópica
DC: Célula dendrítica (del inglés Dendritci Cell)
DCCP: Doble ciego controlado con placebo
EAV: Escala analógico-visual
EEM: Error estándar de la media
EFSA: European Food Safety Authority
FAO: Food and Agriculture Organization
FEEDAP: Grupo de aditivos y productos o sustancias usadas en la alimentación animal (del inglés Panel on Additives and Products or Substances used in Animal Feed)
FOS: Fructo-oligosacáridos
GALT: Tejido linfático asociado al intestino (del inglés Gut-Associated Lymphoid Tissue)
GOS: Galacto-oligosacáridos
GP: Grado de polimerización
GRAS: Reconocido generalmente como seguro (del inglés Generally Recognized as Safe)
HLA: Antígeno leucocítico humano (del inglés Human Leukocyte Antigen)
IC: Intervalo de confianza
IDA: International Depository Authority
IFN-: Interferón
6
IgA: Inmunoglobulina A
IgE: Inmunoglobulina E
IgG: Inmunoglobulina G
IL: Interleucina
LAB: Bacterias del ácido láctico (del inglés Lactic Acid Bacteria)
LGG: Lactobacillus rhamnosus
MHRA: Medicines and Healthcare products Regulatory Agency
MIC: Concentración inhibitoria mínima (del inglés Minimum Inhibitory Concentration)
MPL: Monofosforil lípido A (del inglés, Monophosphoryl Lipid A)
NDO: Oligosacáridos no digeribles (del inglés Non Digerible Oligosaccharides)
NF-B: Factor nuclear kappa beta (del inglés Nuclear Factor Kappa)
NK: Linfocito citolítico espontáneo (del inglés Natural Killer Cell)
OR: Odds Ratio
OVA: Ovoalbúmina
PCR: Reacción en cadena de la polimerasa (del inglés Polymerase Chain Reaction)
PFGE: Electroforesis en gel de campo pulsado (del inglés Pulse Field Gel Electrophoresis)
QPS: Presunción cualificada de seguridad (del inglés Qualified Presumption of Safety)
RA: Rinitis alérgica
SAO: Síndrome de alergia oral
SCORAD: Puntuación de la gravedad de la dermatitis atópica (del inglés Severity Scoring of Atopic Dermatitis)
SNP: Polimorfismo de un solo nucleótido (del inglés Single Nucleotide Polymorphism)
TGF-: Factor de crecimiento transformador (del inglés, Transforming Growth Factor )
Th: Linfocito T cooperador (del inglés T-helper cell)
TLR: Receptor del tipo toll (del inglés Toll-Like Receptor)
Treg: Linfocito T regulador
WAO: World Allergy Organization
ABREVIACIONES
7
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
8 INTRODUCCIÓN
Nuestro aparato digestivo contiene centenares de microorganismos vivos y en el tubo digestivo viven
más de 400 especies bacterianas, lo que constituye un ecosistema propio y auténtico: el microbioma. La
salud de la flora digestiva es esencial no solo para el buen funcionamiento del intestino, sino también para
reforzar las defensas naturales del organismo contra la invasión de bacterias y gérmenes patógenos. En
los últimos años los prebióticos, los probióticos y los simbióticos han adquirido popularidad como com-
plementos alimentarios por sus efectos beneficiosos sobre la salud humana. Estos productos mejoran la
microbiota del tubo digestivo y producen efectos positivos debido a su acción competitiva sobre los mi-
croorganismos patógenos y a la estimulación del sistema inmunitario. La dermatitis atópica es un trastorno
crónico recidivante, una expresión cutánea frecuente, que aparece sobre todo en los niños, incluso durante
los primeros meses de vida. Los síntomas se caracterizan por prurito intenso, con lesiones eccematosas que
aparecen en lugares característicos: en el lactante a nivel de las mejillas y posteriormente en las regiones
de flexión de las extremidades y la zona retroauricular. La predisposición génica constituye el elemento
central, mientras que algunos factores ambientales actúan como elementos desencadenantes, incluido
uno de importancia primordial, la presencia de alergia a los ácaros del polvo. Se trata de una enfermedad
crónica y es difícil encontrar un tratamiento resolutivo. En la práctica clínica se utilizan de modo específico
antinflamatorios o inmunodepresores, como la cortisona, o inhibidores tópicos de la calcineurina. Otros
tratamientos complementarios de los síntomas de la dermatitis atópica son los prebióticos y los simbióti-
cos, cuyos efectos, específicos de cada cepa, sobre el funcionamiento normal o patológico del organismo
humano se han demostrado bien usados solos o combinados con otros tratamientos. En la presente mo-
nografía se describe la investigación y el desarrollo clínico de un simbiótico con múltiples cepas Kaller-
genTh® que es el resultado de una línea de productos innovadora, apoyada en datos de eficacia y seguri-
dad. El desarrollo y la producción de KallergenTh® se basa en principios científicos rigurosos, cuyo desa-
rrollo, validación y comercialización tienen lugar en instalaciones acreditadas de acuerdo con las normas de
producción GXP. Allergy Therapeutics mantiene un compromiso constante para garantizar que la calidad
de sus productos cumple con los requisitos regulatorios actuales y futuros utilizando las últimas tecnolo-
gías. KallergenTh® es un simbiótico con actividad Th1 indicado como complemento en el tratamiento de
los síntomas de la atopia y de la dermatitis atópica. Debe recordarse que los datos relativos a la acción y las
características de las cepas de probióticos obtenidas con modelos in vitro, deben complementarse y con-
firmarse con estudios en vivo. Este proceso es esencial teniendo en cuenta que la Autoridad Europea para
la Seguridad Alimentaria (EFSA) no ha aceptado casi ninguna solicitud presentada por las compañías far-
macéuticas al considerar la necesidad de realizar más estudios en vivo. Actualmente parece que el uso de
cepas particulares de probióticos destinadas a controlar los síntomas de la dermatitis atópica exige también
estudios clínicos posteriores que confirmen la eficacia de un tratamiento exclusivo con estos productos.
9
Allergy Therapeutics (AT) es una compañía farmacéutica global cuyos negocios se concentran en el
área del diagnóstico y el tratamiento de la alergia. Operamos a escala global y nos sentimos orgullosos de
que nuestra actividad cumpla y respete los principios éticos. Nuestra reputación se ha construido sobre
los valores corporativos, que son el valor de nuestros empleados y el compromiso colectivo de trabajar de
forma ética en toda la estructura organizativa.
Descripción de la compañíaAllergy Therapeutics tiene una facturación aproximada de 56,5 millones de euros anuales, una ca-
pacidad de producción aprobada por la MHRA, ventas consolidadas e infraestructuras comerciales en
varios mercados europeos importantes. Además, la compañía cuenta con varios preparados nuevos que
se encuentran en la fase de evaluación clínica inicial y que, una vez registrados, podrían revolucionar el
tratamiento de la alergia.
• Una gama definida de productos para el diagnóstico y la inmunoterapia específica.
• Los derechos exclusivos para el uso del MPL®, un adyuvante inmunitario innovador en el campo de
la alergia, con licencia de Corixa Corporación.
• Una innovadora línea de productos, avalados por pruebas clínicas documentadas sobre su eficacia
y seguridad.
• Derechos de propiedad intelectual de cinco familias de patentes y otros derechos sobre el uso de
MPL® en nuevos preparados. La protección de las patentes para los nuevos productos se extiende
hasta los años 2018-2020.
• Un equipo científico y comercial muy cualificado.
• Un equipo de vendedores y de profesionales de la mercadotecnia en Alemania, Italia, España y Rei-
no Unido.
• Instalaciones muy cualificadas, incluida una planta de producción cGMP, capaz de aumentar la ca-
pacidad de producción.
Misión corporativaLa misión es desarrollar en Europa una actividad farmacéutica sostenible, rentable y de rápido creci-
miento centrada en el campo de las enfermedades alérgicas mediante el desarrollo de productos innova-
dores, patentados y registrados para el tratamiento y la prevención de la alergia.
ALLERGY THERAPEUTICS:Compromiso permanente con la mejora del tratamiento de la alergia
10
EstrategiaLa estrategia de la empresa se fundamenta en el crecimiento, la diversificación y la gestión cuidadosa
de los costes. La intención de la compañía es centrarse en las siguientes directrices:
• Acelerar el crecimiento de la organización a través de la expansión y la financiación de las infraes-
tructuras que ya están en funcionamiento con el fin de acelerar la entrada de los productos en el
mercado actual y acceder a otros nuevos.
• Ampliar la cartera de productos existente mediante el desarrollo y la adquisición de nuevas licencias
o acuerdos de licencia adicionales.
• Aprovechar el potencial de crecimiento del mercado estadounidense para registrar y lanzar en ex-
clusiva Pollinex Quattro. (Distribuido en Italia con el nombre de Quattro+mpl® adjuvant 1,0 ml).
La compañía continuará desarrollando productos que sean más eficaces para el tratamiento de las en-
fermedades alérgicas con nuevos adyuvantes con el fin de optimizar los regímenes posológicos y mejorar
el cumplimiento del paciente, y para crear nuevas fórmulas con objeto de ampliar la cartera de productos
farmacéuticos registrados y protegidos por las patentes de la compañía.
El edificio Freeman realiza la función de sede de la empresa y de lugar de producción, control de ca-
lidad, garantía de calidad, asuntos reguladores y departamento de investigación y desarrollo. El edifico
Noon (Figura 1) alberga las instalaciones para la fabricación, el embalaje, el etiquetado, la inspección, el
almacenamiento y el envío. Allergy Therapeutics posee una planta de producción de 7.000 m2 en Reino
Unido. Además es titular de una autorización para fabricar productos estériles, una licencia para producir
«productos especiales» (medicamentos para uso compasivo y destinados a ensayos clínicos) y una licencia
para vender al por mayor en Reino Unido.
Figura 1 Freeman y Noon, los edificios de Allergy Therapeutics en Reino Unido.
11
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
Competencias y personalTécnicos expertos en todos los sectores de producción, control de calidad, garantía de calidad, asuntos
reguladores e investigación y desarrollo llevan a cabo su labor en los departamentos de fabricación, emba-
laje, etiquetado, inspección, almacenamiento y envío. La mayoría del personal del equipo científico posee
titulación en las disciplinas pertinentes, incluidas, entre otras, bioquímica, inmunología, microbiología,
toxicología y química.
Allergy Therapeutics dispone de laboratorios modernos y bien equipados dotados de equipos y méto-
dos avanzados como: cromatografía, tecnología ELISA, purificación de proteínas, análisis de excipientes,
espectrometría de masas en tándem, Western Blot, programas informáticos exclusivos para el análisis del
perfil alergénico y métodos de identificación (fingerprint) para el análisis de los alérgenos.
KallergenTh® en el mundoEn los últimos 2 años se ha tratado con éxito a 4.000 pacientes con la mezcla de simbióticos de múlti-
ples cepas y especies KallergenTh® en varios países europeos, entre ellos Italia, España, Portugal, Alema-
nia y Austria, donde se comercializan normalmente.
En un futuro próximo está previsto lanzar también este simbiótico en otros países europeos y de Amé-
rica Latina, en particular en Argentina, Chile, Venezuela, Colombia y Perú.
Notas clave
• Trastorno sistémico inflamatorio complejo
• Evolución recidivante y muy pruriginosa
• Equilibrio inadecuado de la respuesta inmunitaria adaptativa, «hipótesis inmunológica»
• Deficiencia de la función de barrera normalmente crucial de la piel: «hipótesis de la barrera cutánea»
1.1 Manifestaciones clínicas
La dermatitis atópica (DA) es un trastorno inflamatorio de la piel que afecta en su mayor parte a los
niños pero que puede perdurar hasta la adolescencia y más allá; en un número menor de casos, la DA
comienza en la edad adulta.
Se caracteriza principalmente por la aparición de lesiones cutáneas con una distribución característica,
prurito intenso, un curso crónico recidivante y la presencia de antecedentes personales o familiares de
atopia (Holgate, 2006).
Figura 1.1 Dermatitis atópica que ha evolucionado a la liquenificación.
Los síntomas pruriginosos importantes, nocturnos y diurnos, repercuten en una reducción de la calidad
del sueño y, en consecuencia, en un menor rendimiento escolar o laboral del sujeto afectado (Abramovits,
2005).
DERMATITIS ATÓPICA
13
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
La localización de las lesiones varía típicamente en función de la edad del sujeto: en el lactante se afecta
de forma predominante la cara, especialmente las mejillas, en el niño se afectan las superficies flexoras de
los codos y las rodillas y en el adulto las lesiones se extienden hasta afectar a las manos, las muñecas, los
pies y los tobillos, y es frecuente la evolución a la liquenificación (Abramovits, 2005) (Figura 1.1).
Las personas con DA tienen un umbral para el prurito inferior a los controles, y tienden a rascarse como
resultado de la exposición a numerosos estímulos, tales como: el contacto con alérgenos o sustancias
irritantes (también en bajas concentraciones), las variaciones de la humedad ambiental y la sudoración
excesiva (Akdis y cols., 2006).
La evolución de la enfermedad se caracteriza por fases de relativo bienestar alternadas con fases de
exacerbación, más o menos intensas.
Desde el punto de vista clínico, la DA se clasifica en 3 estadios -leve, moderada o grave- en función de
la puntuación de la enfermedad calculada mediante el método SCORAD (Severity SC Oring of Atopic Der-
matitis) (Darsow y cols., 2005) (Figura 1.2). Este instrumento, útil para evaluar la extensión y la gravedad
de la DA, ha sido elaborado especialmente por un grupo de trabajo de la European Academy of Allergy
and Clinical Immunology y se publicó en 1993. El médico debe indicar la extensión de las lesiones cutáneas
y a continuación introducir los datos relativos a la intensidad de los síntomas cutáneos y del trastorno del
sueño. De esta manera se puede calcular la SCORAD, que es útil para guiar las decisiones de tratamientos
sucesivos.
Figura 1.2 Esquema de evaluación SCORAD.
14
Tipo inmunitario génico(TSLP, IL-4/IL-13, TLR-2, IgE/FcRI)
Tipo de barrera génico(filagrina, Spink/LEKTI,
hornerita)
Tipo inmunitario no génico(sensibilización alérgica)
Tipo barrera no génico(sequedad, rascado,
microbiano, tóxico, fototóxico)
En los últimos años se ha tomado conciencia de la existencia de un número elevado de pacientes afec-
tados y de la considerable repercusión en la calidad de vida (CdV), lo que ha suscitado un mayor interés de
los profesionales sanitarios y de la comunidad científica en este trastorno.
1.2 Distribución
En los últimos 30 años la prevalencia de la DA se ha duplicado o triplicado llegando a afectar al 10-20%
de la población pediátrica y al 1-3% de los adultos (Leung y cols., 2003). Tales datos convierten además a
la DA en un trastorno cutáneo frecuente (Darsow y cols., 2005).
El 45% de los casos de DA aparecen en los primeros 6 meses de vida, el 60% en el primer año y el
85% en los primeros 5 años (Bieber, 2008); en el resto de los casos la enfermedad puede surgir desde la
pubertad hasta la edad adulta. Afortunadamente, en más del 70% de los casos que empiezan en la edad
pediátrica presentan una remisión espontánea antes de la adolescencia. Desde el punto de vista geográ-
fico, la DA es un trastorno difundido a escala mundial, aunque hay una mayor incidencia en las regiones
templadas que en las de clima más frío, y en aquellas con clima seco respecto a las zonas más húmedas o
caracterizadas por un clima tropical. También se ha comprobado que la incidencia de DA es mayor en las
zonas urbanas que en las rurales (Abramovits, 2005).
1.3 Fisiopatología y papel de la barrera cutánea
La etiología de la DA es multifactorial, ya que está determinada por factores génicos (predisponentes)
y por factores ambientales (desencadenantes). El mecanismo fisiopatológico del trastorno es doble: por
un lado un defecto en la barrera del estrato córneo, con la consiguiente alteración de la permeabilidad que
comporta un aumento de la pérdida de agua y que se acompaña de sequedad cutánea y descamación,
con el riesgo de un aumento de la penetración de sustancias exógenas; por otro lado se asiste a un des-
equilibrio inmunitario. El riesgo aumenta si hay antecedentes familiares de atopia; la DA también precede
en un alto porcentaje de casos a otras manifestaciones de la atopia como la rinoconjuntivitis y el asma
(la considerada «marcha alérgica»). El tratamiento raramente se basa en el consejo dietético porque los
alimentos, excepto en casos seleccionados y sobre todo en la primera infancia, pocas veces participan en
la etiología de la DA (Figura 1.3).
Figura 1.3 Heterogeneidad de la dermatitis atópica (esquema de Eyerich, 2013).
1. DERMATITIS ATÓPICA
15
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
Se han formulado dos hipótesis principales para explicar la aparición de lesiones cutáneas de tipo
inflamatorio en los sujetos con DA. La «hipótesis inmunológica» identifica como causa del trastorno un
equilibrio inadecuado en la respuesta inmunitaria adaptativa; sin embargo, la «hipótesis de la barrera
cutánea» identifica como factor predisponente una deficiencia en la función de barrera que la piel realiza
normalmente. Estas dos hipótesis no son mutuamente excluyentes, y es probable que puedan intervenir
simultáneamente en la génesis de la enfermedad.
Hipótesis inmunológica
Según esta hipótesis, la DA se debe a un desequilibrio de la respuesta inmunitaria mediada por los lin-
focitos T, y en particular por los linfocitos Th1, Th2, Th17, Th22 y T reguladores (Eyerich y cols., 2013). Esto
causaría un incremento de la producción de citocinas del tipo Th2 (principalmente IL-4, IL-5 e IL-13), que
favorecen una respuesta mediada por IgE y a la vez inhiben la polarización de la respuesta en el sentido Th1
(Eyerich y cols., 2013), sobre todo en la fase aguda de la enfermedad.
Hipótesis de la barrera cutánea
En el sujeto sano, la piel actúa como una barrera fisicoquímica contra las sustancias externas, prote-
giendo al organismo de diversos ataques y limitando la pérdida de líquido, lo que provocaría una deshi-
dratación corporal rápida.
En el paciente afectado de DA se ve muy deteriorada la función de barrera típica de la piel; esto es
consecuencia de un estado de xerosis cutánea persistente, debido a la pérdida transepidérmica de agua.
Del mismo modo, facilita la infección de la piel por microorganismos patógenos, principalmente Staphylo-
coccus aureus y Malassezia furfur (Figura1.4).
Figura 1.4 Ataque por parte de microorganismos y sustancias externas.
Piel sana
Piel atópica
Molécula de agua
Grasas ceramidas
Bacterias
Hongos
Ácaros
Heces del ácaro
Bacterias, alérgenos y hongos Ingreso de bacterias, alérgenos y hongos y pérdida de agua
Ambiente externo
Ambiente interno
16
La colonización e infección por los microorganismos patógenos, y la consiguiente liberación de toxinas
microbianas, inducen un proceso inflamatorio crónico con exacerbaciones del prurito, evolución de las
lesiones hacia la liquenificación y reducción de la respuesta al tratamiento (Figura 1.5).
Figura 1.5 Evolución de las lesiones.
Los sujetos con mutaciones del gen que codifica la filagrina, una importante proteína implicada en la
homeostasis epidérmica y en la retención hídrica, tienen sobre todo riesgo de sufrir DA u otros trastornos
alérgicos localizados a nivel de la piel o la mucosa (Kubo y cols., 2012).
1.4 Causas
Las causas de este trastorno están en la interacción entre los factores génicos y los ambientales que,
combinados, conducen a una disfunción de la barrera cutánea y a una alteración de la regulación de la
respuesta inmunitaria (Peng y cols., 2014).
A nivel génico, además de las mutaciones mencionadas del gen de la filagrina, es importante hacer
hincapié en la importancia de la predisposición alérgica.
Se calcula que la DA se asocia a una sensibilización frente a alérgenos ambientales o alimentarios en
el 80% de los casos (DA «extrínseca»), mientras que el 20% restante de los casos no se correlaciona con
ninguna sensibilización alérgica (DA «intrínseca») (Holgate, 2006).
Entre los alérgenos ambientales, los ácaros del polvo representan un papel muy importante: se encuen-
tra una sensibilización a Dermatophagoides pteronissynus en el 5% de la población general occidental,
mientras que se haya en el 90% de los sujetos con DA.
En cuanto a la correlación entre la DA y la alergia a los alimentos, un elemento que apoya la asociación
1. DERMATITIS ATÓPICA
17
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
es la coincidencia entre las edades de mayor incidencia de alergia alimentaria y de DA en la infancia. Con la
prueba de provocación oral fue posible observar manifestaciones de hipersensibilidad inmediata y tardía
(p. ej., el empeoramiento del prurito y de las lesiones eccematosas) al cabo de 8-24 horas (Holgate, 2006).
En cuanto a la asociación a la dermatitis de contacto, además del factor predisponente que consiste en
una barrera cutánea que no impide la penetración de haptenos ni sustancias irritantes, los sujetos con DA
utilizan de forma continua productos tópicos, con el consiguiente riesgo de sensibilización por contacto a
las moléculas del principio activo y de los excipientes.
Además de esto, también los factores desencadenantes de tipo ambiental y climático pueden desem-
peñar algún papel en la exacerbación de la enfermedad: muchos pacientes presentan exacerbaciones
de las lesiones en el período otoñal e invernal, mientras que los sujetos con sensibilización a los pólenes
tienen tendencia a sufrir exacerbaciones en el período primaveral. También las variaciones repentinas de
la temperatura y de la humedad pueden ejercer un efecto negativo. En este sentido, en los sujetos que no
manifiestan los efectos negativos de la fotosensibilización, a menudo es aconsejable que se mantengan
en zonas de costa donde el clima es suave y templado.
1.5 Enfermedades asociadas
Alrededor del 80% de los niños con DA presentan en el curso de su vida asma o rinitis alérgica. Este
dato induce a pensar en la presencia de un fondo común en el desarrollo de estas enfermedades alérgicas,
representado probablemente por el desequilibrio de la respuesta inmunitaria adaptativa en sentido Th2
(Leung y cols., 2003). La localización del trastorno en la piel, en lugar de en la mucosa respiratoria u otro
aparato, podría estar relacionada con la presencia de otros factores predisponentes, como una deficiencia
en la barrera cutánea. Además de eso podría suponerse que las sensibilizaciones a los aeroalérgenos po-
drían producirse también por vía transcutánea en los sujetos con DA (Leung y cols., 2003).
1.6 Repercusión en la calidad de vida
El prurito es seguramente el síntoma que más influye en la calidad de vida del paciente con DA, ya sea
niño o adulto. El prurito puede causar fácilmente trastornos en el sueño y –también debido a ello– una
reducción del rendimiento escolar o laboral, por lo que la DA sigue siendo una fuente continua de frustra-
ción para el paciente.
La presencia de lesiones eccematosa visibles en el cuerpo, especialmente si se localiza a nivel de la cara o
de las manos, tiene una fuerte repercusión en la vida del niño, que puede convertirse en objeto de comen-
tarios embarazosos y de fenómenos de intimidación que pueden conducirle a un completo aislamiento
social , al igual que en el adulto, al punto de poder condicionar las decisiones vitales y las posibilidades de
una carrera profesional.
Los niños afectados de DA tienen a veces trastornos de la conducta, como una mayor dependencia de
los progenitores, manifestaciones de ansiedad o fobias, participación limitada en las actividades depor-
18
tivas (lo que a su vez repercute en la vida social) y trastornos del sueño que pueden causar somnolencia
diurna y dificultades en la escuela (Sánchez-Pérez y cols., 2013).
Los trastornos del sueño afectan también a las familias de los pacientes, sobre todo en la edad pediá-
trica, porque el llanto nocturno interfiere con el resto de los miembros de la familia.
1.7 Tratamientos farmacológicosDisponemos de diversos tipos de tratamientos para este trastorno que pueden ser de aplicación tópica
o sistémica (Akdis y cols., 2006).
Ya desde la primera fase de la enfermedad es importante usar emolientes tópicos para contrarrestar la
pérdida continua de agua en la piel.
Para limitar el prurito y el rascado se aconseja a menudo el uso de antihistamínicos. Se pueden utilizar
antihistamínicos de las generaciones IIa o IIIa, caracterizados por un efecto sedativo bajo o nulo, especial-
mente si el fármaco se toma durante el día; en caso de prurito nocturno puede ser útil suministrar por
la noche un antihistamínico con un mayor efecto sedativo –por ejemplo hidroxizina– para favorecer el
descanso.
Los corticoesteroides (CES) para uso tópico, constituyen el tratamiento principal de la DA, ya que
reducen la inflamación y el prurito y son eficaces tanto en la fase aguda como en la crónica. En Europa se
clasifican en 4 clases: generalmente se utiliza un CES del grado I en la cara (hidrocortisona o prednisolona)
y uno del grado II (triamcinolona, butirato de hidrocortisona) en el resto del cuerpo. La cara es particular-
mente sensible a los efectos adversos de este tratamiento, con adelgazamiento de la piel o incluso atrofia
cutánea, hipopigmentación, telangiectasias, acné, infecciones secundarias y estrías rojas.
Los inhibidores de la calcineurina para uso tópico (tacrolimús y pimecrolimús) son eficaces y carecen de
los efectos adversos del tratamiento tópico con CES, por lo que son especialmente adecuados en las regio-
nes sensibles. Sin embargo, los efectos inmunodepresores limitan la posibilidad de un uso prolongado; se
consideran fármacos de segunda elección y no se recomiendan en niños menores de 2 años.
La administración sistémica de corticoesteroides o inhibidores de la calcineurina (ciclosporina A) se
utiliza bajo una estricta supervisión médica en los casos de DA muy grave o refractaria a los tratamientos
tópicos.
En el caso de nuevas infecciones, en su mayoría bacterianas (S. aureus) o víricas (herpes simple), pueden
emplearse antibióticos o antivíricos de acción tópica o a veces también sistémica.
Recientemente se ha señalado la posibilidad de prevenir la DA o de tratar sus manifestaciones clínicas
mediante la administración de probióticos.
La prevalencia en el mundo de enfermedades alérgicas como la DA, el asma y la rinoconjuntivitis alérgi-
ca es significativa, y ha aumentado en los últimos años. La «hipótesis de la higiene» formulada como una
probable explicación de este aumento, indica que la mejora de las condiciones higiénicas, la reducción
1. DERMATITIS ATÓPICA
19
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
de los núcleos familiares y la reducción de las infecciones contraídas en la edad pediátrica han reducido la
exposición a los microbios, que desempeñan una función crucial en la maduración del sistema inmunitario
en los primeros años de la vida. La flora microbiana intestinal, o microbioma, puede contribuir a la pato-
genia de las enfermedades alérgicas gracias a su efecto significativo sobre la inmunidad de la mucosa. La
exposición temprana a la flora microbiana normal permite un cambio en la relación entre los linfocitos T
cooperadores 1 (Th1)/T cooperadores 2 (Th2) a favor de la respuesta celular Th1. En las enfermedades ató-
picas, por el contrario, prevalece la respuesta del tipo Th2 a los alérgenos y esto podría deberse a la falta de
un microbioma intestinal normal que produzca un cambio en la relación Th1/Th2 hacia una respuesta del
tipo Th2, con la consiguiente activación de las citocinas Th2 (IL-4, IL-5, IL-13) y un aumento de la producción
de inmunoglobulina E (IgE) (Ring y cols., 2012). Los probióticos, cuando se administran en una cantidad
significativa, podrían modular la respuesta inmunitaria al estimular la producción de citocinas Th1 que
pueden suprimir la respuesta Th2 (Winkler y cols., 2007).
En particular, en el contexto de la DA, la administración del probiótico puede influir en el equilibrio Th1/
Th2 de la respuesta inmunitaria adaptativa favoreciendo una repolarización en el sentido Th1 (Isolauri y
cols., 2001).
Un estudio a doble ciego, con asignación aleatoria y controlado con placebo (DCCP) dirigido por Ka-
lliomaki de una población de 159 mujeres embarazadas demostró un efecto protector de Lactobacillus
rhamnosus (administrado 2-4 semanas antes del parto y durante los 6 primeros meses de vida del niño)
frente a la aparición de trastornos alérgicos, incluida la DA (Kalliomaki y cols., 2001).
En un ensayo con Lactobacillus rhamnosus o Bifidobacterium lactis se demostró el efecto protector solo
con la administración de la primera, si se administraba en los 2 primeros años de vida del niño (Wickens y
cols., 2008).
Recientemente un estudio observacional sobre el uso de simbióticos a base de Lactobacillus rham-
nosus LR05 y Bifidobacterium lactis BS01 junto al prebiótico fructo-oligosacárido (FOS) en un preparado
microencapsulado (KallergenTh®, Allergy Therapeutics Italia, Milán) mostró pruebas de una mejora de
la SCORAD en los sujetos tratados, junto a una menor necesidad de otros tratamientos farmacológicos
(antihistamínicos y corticoesteroides orales, inhibidores de la calcineurina tópicos).
Notas clave
• Los microorganismos intestinales desempeñan una función importante en la regulación del siste-
ma inmunitario y de las funciones intestinales.
• Las diferencias en la composición del microbioma intestinal entre los sujetos alérgicos y los que no
lo son han llevado a plantear la hipótesis de que determinadas cepas bacterianas podrían contribuir
a proteger frente a la aparición de la alergia.
La microflora intestinal está constituida por aproximadamente 100.000 miles de millones de bacterias
con más de 400 especies presentes, muchas de las cuales se adquieren en el momento del nacimiento
(Borchers y cols., 2009). El número total de bacterias intestinales es aproximadamente 10 veces mayor
que el de las células que constituyen el organismo. Cerca del 99% de los microorganismos intestinales
consta de especies bacterianas pertenecientes a 4 tipos principales: Firmicutes, Bacterioidetes, Proteo-
bacteria y Actinobacteria. Las especies predominantes en la porción proximal del intestino delgado son
las bacterias aeróbicas y grampositivas. En la porción distal del intestino delgado el número de bacterias
gramnegativas supera, sin embargo, al de grampositivas. Finalmente, a partir de la válvula ileocecal, la
concentración bacteriana aumenta notablemente y la región del tubo digestivo que presenta el número
más alto de bacterias es el colon, con más de 1012 bacterias por gramo de contenido intestinal (Tabla 2.1) y
una población constituida principalmente de Bacterioides, Bifidobacteria, Fusobacteria, Clostridia y Pep-
tostreptococci. La mayor parte de las bacterias intestinales pertenecen a los tipos Bacterioides (64% de
las especies presentes en el colon) o Firmicutes (23% de las especies no patógenas). Las enterobacterias
(Enterobacteriaceae) como Escherichia coli son componentes menores de la división Proteobacteria (8%
de todas las bacterias) (Orel y cols., 2014).
Tabla 2.1 Concentración de bacterias intestinales.
EL MICROBIOMA INTESTINAL
2.
Estómago y duodeno
Yeyuno e íleon
Intestino grueso
• Constituyen el hogar de un número muy bajo de microorganismos: <103 células bacterianas por gramo de contenido
• Fundamentalmente lactobacilos y estreptococos
• El ácido, la bilis y las secreciones pancreáticas suprimen la mayoría de los microbios ingeridos
• La actividad motriz fásica propulsiva impide la colonización estable de la luz
• El número de bacterias aumenta progresivamente desde alrededor de 104 células en el yeyuno a 107 células por gramo de contenido en la porción distal del íleon
• Densamente poblado de anaerobios: 1012 células por gramo de contenido de la luz
21
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
2.1 Funciones del microbioma intestinal
El microbioma desempeña un papel fundamental en el mantenimiento del bienestar de la mucosa
intestinal; los microorganismos intestinales, al establecer una relación simbiótica con el organismo (Figura
2.1), contribuyen a la digestión de los alimentos, inhiben el crecimiento de cepas potencialmente patóge-
nas, convierten compuestos dañinos en sustancias menos tóxicas y producen moléculas bioactivas que
intervienen en la fisiología del organismo (Patterson y cols., 2013).
Figura 2.1 Intestino y microbioma.
La colonización microbiana del intestino desempeña una función esencial en el mantenimiento y la
regulación de la función de la barrera intestinal (Huang y cols., 2013). En ese sentido, muchos estudios
indican que el proceso de colonización bacteriana podría ser crucial para el desarrollo posnatal de la barre-
ra intestinal (Kansagra y cols., 2003). Se sabe además que algunas bacterias comensales son capaces de
aumentar la supervivencia de las células epiteliales intestinales por medio de la inhibición de la apoptosis
(Ohland y cols., 2010) o bien aumentar la proliferación de estas células así como su integridad, facilitando
la expresión y translocación de proteínas necesarias para la formación de la unión celular hermética en-
tre las células epiteliales (Ashida y cols., 2012). La interacción normal entre las bacterias intestinales y su
anfitrión es una relación simbiótica. La presencia en el intestino delgado de un gran número de placas de
Peyer (estructura linfática organizada) ha indicado una influencia importante de las bacterias del intestino
superior sobre la función inmunitaria. El epitelio está especializado en la absorción y en el transporte de los
antígenos a los centros germinales linfáticos para la inducción de una respuesta inmunitaria adaptativa. En
el colon, los microorganismos pueden proliferar con la fermentación de los sustratos disponibles derivados
de la alimentación o de las secreciones endógenas.
El intestino es un órgano muy importante en el ámbito de la función inmunitaria: cerca del 60% de las
células inmunitarias del cuerpo están en la mucosa intestinal.
22
El sistema inmunitario controla la respuesta inmunitaria contra:
• Proteínas alimentarias
- Prevención de la alergia a los alimentos
• Microorganismos patógenos
- Virus (rotavirus, poliovirus)
- Bacterias (Salmonella, Listeria, Clostridium, etc.)
- Parásitos (Toxoplasma)
La colonización microbiana del intestino también es importante para la activación de la respuesta
inmunitaria innata (Huang y cols., 2013). La mayor parte de la información conocida sobre la influencia de
los microorganismos intestinales sobre el sistema inmunitario del organismo anfitrión procede de estudios
efectuados en animales sin gérmenes (animales nacidos y mantenidos sin exponerse a los microorganis-
mos, de modo que la respuesta inmunitaria no esté influenciada por la interacción con moléculas de los
microorganismos comensales ni patógenos). Los animales sin gérmenes presentan defectos, ya sea en el
desarrollo del sistema inmunitario o en la respuesta inmunitaria. Uno de los primeros defectos inmunitarios
que se observan en estos animales es la acentuada reducción de anticuerpos producidos en el intestino.
Además, estos animales presentan defectos en el desarrollo del tejido linfático asociado al intestino (GALT)
y una reducción del número y tamaño de las placas de Peyer y de los ganglios linfáticos mesentéricos, en
comparación con los animales mantenidos sin la presencia de sus especies patógenas (animales sin mi-
croorganismos patógenos).
Las células epiteliales intestinales realizan muchas funciones inmunitarias: secretan y son sensibles a
varias citocinas, moléculas que permiten la interacción con los linfocitos, y forman una barrera física entre
el contenido de la luz intestinal y las células del sistema inmunitario. Se ha demostrado que los ratones
libres de gérmenes tienen un número reducido de células epiteliales intestinales, con una alteración de su
función y una disminución de su recambio. Finalmente, los animales que no tienen microflora intestinal
son más proclives a las infecciones y esto se debe a que el sistema inmunitario no está bien desarrollado
(Patterson y cols., 2013).
Se ha demostrado ampliamente que las alteraciones en la simbiosis entre el microbioma y el orga-
nismo (un proceso conocido como disbiosis) pueden asociarse o contribuir al desarrollo de alteraciones
patológicas, como la obesidad, la diabetes, las enfermedades inflamatorias intestinales y los trastornos
inflamatorios, incluida la rinitis (Kramer y cols., 2014).
2.2 Probióticos, prebióticos y simbióticosEl término «probiótico» fue acuñado en 1965 por Lilly y Stillwell que describieron por primera vez
algunas sustancias producidas por un microorganismo capaces de estimular el crecimiento de otras bac-
terias y lo llamaron «probiótico» en oposición al término antibiótico, y para el que en 2010 la Organización
Mundial de la Salud (2OMS) y la Food and Agriculture Organization (FAO) han establecido directrices pre-
cisas. La OMS define los probióticos como «microorganismos vivos que cuando se toman en cantidades
2. EL MICROBIOMA INTESTINAL
23
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
adecuadas confieren un beneficio al organismo». Para que un microorganismo pueda llamarse probiótico
debe satisfacer criterios específicos (Borchers y cols., 2009; Directrices del Ministerio de la Salud).
En primer lugar debe estar claramente identificado a nivel de género, especie y cepa, y la cepa especí-
fica debe estar registrada y disponible en un banco de datos internacional (International Culture Collec-
tion). Además, dado que los efectos del probiótico dependen principalmente de su vitalidad, el probiótico
debe estar estable durante el proceso productivo y el tránsito gastroentérico, y debe estarlo de modo
que se adhiera a la mucosa intestinal y la colonice. Por último, la característica fundamental que hace a un
microorganismo probiótico es la demostración de su participación en la prevención o el tratamiento de
un determinado trastorno (Orel y cols., 2014, Borchers y cols., 2009). Debe demostrarse también su uso
seguro. Además, los microorganismos probióticos deben ser reconocidos por el organismo anfitrión, que
debería estar constituido normalmente por los constituyentes de la flora del intestino sano, y estar libres
de los efectos colaterales de los pacientes inmunodeprimidos.
La mayor parte de los probióticos son cepas de las especies Bifidobacterium o Lactobacillus (Boyle y
cols., 2006) (Tabla 2.2).
Tabla 2.2 Lactobacilos y bifidobacterias.
Especies de Lactobacillus
Lactobacillus acidophilus complex (johnsonii) LC1
Lactobacillus gasseri
Lactobacillus crispatus
Lactobacillus amylovorus
Lactobacillus gallinarum
Lactobacillus johnsonii
Lactobacillus casei complex
Lactobacillus paracasei
Lactobacillus rhamnosus
Lactobacillus reuteri
Lactobacillus salivarius
Lactobacillus plantarum
Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus
Streptococcus thermophilus
Especies de Bifidobacterium
Bifidobacterium longum
Bifidobacterium bifidum
Bifidobacterium breve
Bifidobacterium infantis
Bifidobacterium animaless
Bifidobacterium lactis
Otros
Enterococcus faecium
Especies de Propionibacterium
Saccharomyces boulardi
24
2.3 Géneros, especies y cepasLas investigaciones acerca de los probióticos indican una serie de posibles efectos beneficiosos para
la salud. Sin embargo, los efectos descritos pueden atribuirse solo a la cepa o las cepas probadas, y no a la
especie ni a todo el grupo de las bacterias del ácido láctico (LAB) ni a otros probióticos.
La especificidad de los efectos de cada cepa tiene las siguientes implicaciones: hay que demostrar los
efectos sobre la salud de cada cepa presente en el producto en venta.
Los resultados y la revisión de los estudios realizados en cepas específicas no pueden utilizarse como
prueba para apoyar los efectos biológicos de cepas no probadas. Los que han demostrado la eficacia de
cepas específicas en una dosis determinada, no son suficientes para demostrar los efectos de una dosis
menor.
Un cepa de probióticos se clasifica en función del género, la especie y un código alfanumérico. En la
comunidad científica existe una nomenclatura reconocida para los microorganismos –por ejemplo, Lac-
tobacillus casei DN-114 001 o Lactobacillus rhamnosus GG (Tabla 2.3).
Tabla 2.3 Nomenclatura
No existe ningún reglamento para el nombre comercial ni para la marca, por lo que los productores
pueden llamar a sus productos como deseen.
2.4 PrebióticosLa primera aparición del término prebiótico data de 1995, cuando Gibson y Roberfroid (Gibson y
cols., 1995) acuñaron esta palabra para identificar «un ingrediente alimentario no digerible que afecta al
anfitrión al dirigirse de forma selectiva al crecimiento o actividad de una bacteria o un número limitado de
ellas en el colon».
Los prebióticos son oligosacáridos capaces de resistir la digestión de las enzimas digestivas (de hecho
también se les denomina NDO, del inglés Non Digerible Oligosaccharides, u oligosacáridos no digeribles)
y llegan sin cambios al colon, donde algunos grupos de bacterias los utilizan como sustratos nutrientes.
La configuración particular de los prebióticos comporta su escisión en monómeros solo a nivel intestinal
por glucosidasas bacterianas específicas, intracelulares o extracelulares, producidas por algunos grupos de
bacterias y que puede inducir la exposición continua al sustrato. Por ejemplo, las especies Bifidobacterium
y Ruminococcus producen glucosidasas muy activas, mientras que las especies de Bacterioides, E. coli y E.
faecalis no las producen. Esta característica puede explicar el crecimiento selectivo de una determinada
especie que opera sobre un sustrato respecto a otra: de hecho, las bacterias dotadas de glucosidasas
Género
Lactobacillus
Lactobacillus
Especie
rhamnosus
casei
Identificación de la cepa
GG
DN-114 001
2. EL MICROBIOMA INTESTINAL
25
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
aprovechan la ventaja de la presencia de los prebióticos en el colon.
Las sustancias con acción estimuladora demostrada de grupos seleccionados son decenas (Hartemink,
1999), pero solo algunas de ellas disponen de estudios científicos de apoyo y buenas pruebas de su efica-
cia. El grupo más estudiado es el formado por la inulina, los fructo-oligosacáridos (FOS) y los galacto-oligo-
sacáridos (GOS), todos polisacáridos complejos que constituyen la fibra alimentaria. Se trata de sustancias
presentes de forma natural en muchos alimentos, especialmente en los de origen vegetal, clasificados de
acuerdo con el número de unidades de sacáridos que determinan su longitud, identificada por el grado de
polimerización (GP) (Thomas y cols., 2010; Orel y cols., 2014).
- Fructo-oligosacáridos de cadena media-larga, con GP entre 10 y 60 y GP medio de 12. Producto de
referencia: inulina.
- Fruto-oligosacáridos de cadena corta, con GP entre 2 y 10 y GP medio de 5.
Producto de referencia: FOS de cadena corta.
La inulina (Figura 2.2) es un polisacárido presente en numerosos vegetales formada principalmente por
moléculas de fructosa, en número de 2 a 60, dependiendo de las condiciones de recogida del producto
de partida. Se extrae de la raíz de la achicoria mediante agua hirviendo y puede degradarse por la acción
enzimática, en productos con un GP menor, con una fórmula general Glu-(Fru)n. Los productos de degra-
dación enzimática se identifican en el ámbito comercial como «oligofructosa».
Figura 2.2 Inulina.
Los FOS de cadena corta, que constan de 1 a 3 moléculas de fructosa unidas por una molécula de saca-
rosa (glucosa + fructosa), se caracterizan por las siglas GF2, GF3 y GF4, es decir 1-cestosio (GF2), nistosio
(GF3) y 1-fructosil-nistosio (GF4). Se producen de dos formas diferentes: por hidrólisis enzimática de la
inulina (extraído de la achicoria o de la remolacha) o por síntesis enzimática a partir de la sacarosa, utili-
zando la actividad enzimática (-fructosil-transferasas) del hongo Aspergillus niger. En este caso se crea,
a través de una reacción de trans-fructosilación, un enlace entre la fructosa de la sacarosa y la molécula de
fructosa siguiente.
26
La inulina y los FOS de cadena corta, una vez ingeridos, no son absorbidos en el intestino delgado
debido a los enlaces glucosídicos que hay entre las unidades de fructosa y llegan al colon sin digerir ni
absorber. De hecho, la inulina es un polímero caracterizado por enlaces (2-1) entre la fructosa y para este
tipo de enlace no existe la posibilidad de hidrólisis por parte de las enzimas digestivas.
Algunos grupos de bacterias residentes en el colon tienen fructosidasas, enzimas capaces de hidrolizar
el enlace (2-1) entre los residuos de fructosa. Solo a este nivel se produce la hidrólisis de las cadenas de
polímeros en la unidad monomérica y por ello la flora bacteriana puede utilizarlas.
2.5 SimbióticosOtra estrategia, dirigida a modificar la microbiota intestinal, está representada por la «creación» de
los simbióticos (Gibson y cols., 1995), en los cuales se utilizan combinados probióticos y prebióticos para
explotar los efectos beneficiosos derivados de las dos clases (Figura 2.3). Los simbióticos tienen como
objetivo mejorar la supervivencia del microorganismo probiótico, debido a la combinación, dado que el
microorganismo dispone de inmediato del sustrato necesario para crecer. Las posibles combinaciones que
pueden obtenerse entre las diferentes especies bacterianas de probióticos disponibles y los diversos tipos
de prebióticos, son numerosas, pero todavía hay pocos estudios científicos que demuestren la posible
actividad o sinergia de la combinación. En apoyo de esto se realizó un estudio en ratas dirigido a evaluar
las propiedades anticancerosas de algunos simbióticos. Se observó que la combinación de bifidobacteria
y oligofructosa poseía un efecto aditivo en la reducción de tumores en el colon, mientras que otros oli-
gosacáridos no producían ningún resultado (Gallaher y cols., 1999). Esto denota la necesidad de realizar
más investigaciones destinadas a evaluar de forma experimental y clínica combinaciones específicas de
simbióticos.
Figura 2.3 Simbiótico.
PROBIÓTICO
+
PREBIÓTICO
=SIMBIÓTICO
2. EL MICROBIOMA INTESTINAL
27
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
2.6 Papel y mecanismo de acción de los probióticosLos prebióticos actúan sobre las bacterias intestinales incrementando el número de bacterias anaero-
bias beneficiosas y reduciendo la población de microorganismos potencialmente patógenos. Los probió-
ticos actúan sobre el ecosistema intestinal estimulando los mecanismos inmunitarios de la mucosa y los no
inmunitarios al entrar en competición con los posibles patógenos (Tabla 2.4).
Tabla 2.4 Mecanismos de interacción entre el probiótico y el anfitrión. La simbiosis entre la microbiota y el anfitrión puede optimizarse con intervenciones farmacológicas o nutricionales sobre el sistema de microorganismos intestinales por medio del uso de probióticos y prebióticos.
El aumento de la alergia en las últimas décadas se ha atribuido principalmente a cambios en los fac-
tores ambientales. Los estudios epidemiológicos han demostrado que el estilo de vida occidental, como
la reducción del consumo de alimentos fermentados, la utilización de antibióticos y otros fármacos y el
aumento de la higiene, están asociados al aumento de los problemas alérgicos. La llamada «hipótesis de la
higiene», propuesta por primera vez por Strachan en 1989 (Strachan y cols., 1989), define la alergia como
una consecuencia de una «falta de regulación» de la compleja interacción existente entre el ambiente
microbiológico y el sistema inmunitario innato sobre todo en la primera infancia. El grupo de estudio PAR-
SIFAL (Schram-Bijkerk y cols., 2005) ha observado que las concentraciones de endotoxina son más altas
en las casas de los campesinos, con una correlación inversamente proporcional entre las concentraciones
de endotoxina y el desarrollo de enfermedades alérgicas en los niños que no viven en un ambiente rural.
Esto indica que la falta de exposición a los estímulos microbianos durante la infancia, con el consiguiente
desequilibrio entre las respuestas inmunitarias de los tipos Th1/Th2 y el desarrollo de la alergia mediada
por la IgE, es uno de los principales factores que interviene en esta tendencia (Pan y cols., 2010; Kalliomaki
y cols., 2010). Posteriormente, Ege (Ege y cols., 2001) demostró que la exposición microbiana es inversa-
mente proporcional a la probabilidad de sufrir asma (Figura 2.4).
Probióticos
Beneficios inmunitarios • Activación de los macrófagos para aumentar la presentación del antígeno a los linfocitos B o para incrementar la producción local y sistémica de inmunoglobulina A (IgA) secretora
• Modular los perfiles de las citocinas
• Inducir una respuesta a los antígenos alimentarios
Beneficios no inmunitarios • Digerir los alimentos y competir por los nutrientes con los microorganismos patógenos
• Alterar el pH local para crear un ambiente desfavorable para los microorganismos patógenos
• Producir bacteriocinas para inhibir a los microorganismos patógenos
• Eliminar los radicales superóxido
• Estimular la producción de mucina epitelial
• Intensificar la función de la barrera intestinal
• Competir por la adhesión con los microorganismos patógenos
• Modificar las toxinas derivadas de los microorganismos patógenos
Prebióticos • Efectos metabólicos: producción de ácidos grasos de cadena corta, metabolismo de grasas, absorción de iones (Ca, Fe, Mg)
• Reforzar la inmunidad del anfitrión (producción de IgA, modulación de citocinas, etc.)
28
Figura 2.4 Desarrollo del asma en un ambiente rural.
Por consiguiente, el microbioma intestinal desempeña un papel importante en el desarrollo del sistema
inmunitario y la alergia. Se ha observado que los niños con concentraciones altas de bacterias potencial-
mente patógenas en el tubo digestivo (S. aureus y C. difficile) tienen un mayor riesgo de sufrir alergia. Por
el contrario, la población microbiana intestinal de los niños no alérgicos está constituida principalmente
por bacterias del género Lactobacillus y otras bacterias que pertenecen al género Bifidobacterium, lo que
indica que la presencia de estas bacterias podría estar correlacionada con la protección frente a la alergia
(Forno y cols., 2008; Ozdemir, 2010).
Estos datos epidemiológicos apoyan la hipótesis que está detrás del uso de los probióticos en el tra-
tamiento y la prevención de la alergia. Los datos que tratan de aclarar el papel de los probióticos en los
procesos alérgicos proceden de estudios preclínicos y clínicos, pero el mecanismo de acción aún no se ha
aclarado del todo (Figura 2.5).
A Bacterias (PARSIFAL) B. Hongos (GABRIELA)
Pro
bab
ilid
ad
Pro
bab
ilid
ad
N.º de bandas detectables N.º de taxones
Viviendo en una granja
Viviendo en una granja
Asma Asma
2. EL MICROBIOMA INTESTINAL
29
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
Figura 2.5 Mecanismo de acción de los probióticos (dibujo de Iacono y cols., 2011).
En general se ha observado que los probióticos actúan:
1) Sobre la inmunidad humoral mediante la estimulación de la respuesta inmunitaria del tipo Th1 y la
inhibición de la respuesta Th2, estimulando a los linfocitos T reguladores (Treg) y aumentando la produc-
ción local de IgA que influye en las defensas de la mucosa.
2) Sobre la inmunidad innata (efecto adyuvante), mediante la estimulación de receptor del tipo Toll
2 (TLR2) y la modulación de la maduración de las células dendríticas y su patrón de citocinas (Kramer y
cols., 2014). Los probióticos afectan el ecosistema intestinal mediante la estimulación de los mecanismos
inmunitarios de la mucosa y mecanismos no inmunitarios al competir con posibles microorganismos pa-
tógenos. Se cree que estos fenómenos tienen efectos beneficiosos, como la reducción de la incidencia y la
gravedad de la diarrea, que constituye uno de los trastornos para los que se recomienda la administración
de probióticos. Los probióticos reducen el riesgo de cáncer de colon en modelos animales, probablemente
debido a que inhiben la actividad de ciertas enzimas bacterianas que pueden aumentar la concentración
de sustancias pro-cancerígenas, pero esto todavía no se ha demostrado en seres humanos. Se necesitan
más estudios con asignación aleatoria y bien diseñados para definir el papel de los probióticos como sus-
tancias terapéuticas en las enfermedades inflamatorias intestinales.
Equilibrio de la respuesta celular: modulación de CD y Treg
Th1, Th2
Modulaciónde la respuesta humoral: IgA IgE
Mecanismos específicos Mecanismos inespecíficos
Microorganismo patógeno
Probiótico
Exclusión competitiva de bacterias a lo largo del epitelio
Modificación del microambiente local: péptidos antimicro-bianos, SCFA, pH
Mejora de la integridad de la barrera uniones herméticas, mucinas
Polisacáridos
mono-sacáridos
Reducción de inflamación intestinal: activación NF-B producción de citocinasROS
fagocitosisCambio a IgACélula plasmática
CD inmadura
IgA
SCFA
moco
CD
30
Varias observaciones recientes han permitido aclarar mejor los mecanismos de la respuesta inmunitaria
que tiene lugar en el intestino.
En la lámina propia del intestino los linfocitos B se diferencian en células plasmáticas y segregan anti-
cuerpos IgA diméricos que, en la superficie basolateral de las células epiteliales intestinales, se unen a un
receptor específico que los transporta a la superficie apical, donde son liberados en la luz intestinal. Las
IgA secretorias son elementos importantes de la inmunidad de la mucosa, y participan en la protección
del anfitrión frente a una amplia variedad de antígenos de la dieta, bacterianos, víricos y micóticos. La
posibilidad de que los probióticos pueden influir en estos procesos, modificando parámetros inmunitarios
específicos y, en un análisis final, desempeñando así un efecto beneficioso sobre las enfermedades huma-
nas, constituye un campo de gran vigencia. En efecto:
1. Los probióticos modulan y estabilizan la composición de la microbiota, por lo que pueden inducir
efectos inmunomoduladores.
2. Algunos probióticos son capaces de inhibir la respuesta inflamatoria del sistema inmunitario intes-
tinal gracias a la inhibición de la activación del factor de transcripción del gen para la cadena ligera k de la
inmunoglobulina (NFkB) o en combinación con una acción antiapoptósica en las células epiteliales intes-
tinales (Tien y cols., 2006;.. Yan y cols., 2002).
3. Algunos probióticos son capaces de aumentar la actividad de los linfocitos citolíticos espontáneos
(NK, del inglés natural killer) (Takeda y cols., 2006, 2007), como una primera línea crucial de defensa del
organismo, ya que pueden llevar a cabo una actividad citotóxica independientemente de una sensibiliza-
ción previa al antígeno.
4. Algunos probióticos aumentan la secreción de moco (Caballero-Franco y cols., 2007).
5. Algunos probióticos tienen una acción inmunomoduladora directa: después de ser capturados en
las placas de Peyer, pueden inducir la secreción de citocinas y la expresión de moléculas coestimuladoras
por las APC (Niers y cols., 2007).
6. Algunas cepas de lactobacilos inducen la maduración de las células dendríticas (DC) (Smits y cols.,
2005). Las DC son capaces, por medio de su citoestructura particular, de cruzar la capa de células epitelia-
les y capturar directamente antígenos de la luz. Esta característica de las DC, combinada con su capacidad
para orquestar la respuesta de los linfocitos T y por lo tanto de estimular la secreción de IL-10 e IL-12, se
centra en primer término en el papel de puente entre la microbiota, la inmunidad innata y la inmunidad
adaptativa.
Usando cepas de probióticos específicas puede inducirse un tipo de respuesta inmunitaria tanto en
el componente de los linfocitos B (aumento de la inmunidad humoral) y de los linfocitos T (aumento la
inmunidad celular), como en el componente fagocítico, en particular, sobre las células polimorfonucleares
(Iliev y cols., 2005; 2008) (Tabla 2.5.).
2. EL MICROBIOMA INTESTINAL
31
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
Tabla 2.5 Efectos de diversas cepas de probióticos en los mecanismos de las enfermedades alérgicas (modificado de Delcenserie y cols., 2008).
Los factores responsables del aumento de las enfermedades alérgicas y autoinmunitarias en los últimos
años son probablemente los problemas de maduración de la función inmunitaria en los primeros meses de
vida, lo que comporta un menor cambio Th2 /Th1 por un contacto reducido o nulo con microorganismos
infecciosos (hipótesis de la higiene), y la alteración de la flora microbiana, lo que favorece la persistencia
de citocinas Th2 (IL-4, IL-5, IL-13), que prevalecen al nacer y no permiten el reequilibrio en favor de una
respuesta Th1 predominante, con la producción de IL-12 e IFN- (Figura 2.6).
Efecto sobre el sistema
inmunitario
Probiótico Bibliografía
Aumento de la capacidad
de fagocitosis
L. acidophilus (johnsonii) La1
L. casei
B. lactis Bb12
B. lactis HN019
L. rhamnosus GG
L. rhamnosus HN001
(Arunachalam y cols., 2000; Don-
net-Hughes y cols., 1999; Pelto y cols.,
1998; Perdigon y cols., 1988; Schiffrin,
1994; Schiffrin y cols., 1997)
Aumento de la actividad
de los linfocitos NK
L. rhamnosus HN001
B. lactis HN109
L. casei subsp. casei + dextrano
(Gill y cols., 2001a; Ogawa y cols., 2006;
Sheih y cols., 2001)
Estimulación de la
producción de IgA
B. bifidum
L. acidophilus (johnsonii) La1
L. casei GG
B. lactis Bb12
L. rhamnosus GG
(Fukushima y cols., 1998; Ibnou-Zekri y
cols., 2003; Isolauri y cols., 1995; Kaila
y cols., 1995; Link-Amster y cols., 1994;
Majamaa y cols., 1995; Park y cols.,
2002)
Supresión de la proliferación
de linfocitos Inducción
de la apoptosis
L. rhamnosus GG
L. casei GG
B. lactis
L. acidophilus
L. delbrueckii subsp. bulgaricus
S. thermophilus
L. paracasei
E. coli Nissle 1917
(Carol y cols., 2006; Pessi y cols., 1999;
Sturm y cols., 2005; von der Weid y cols.,
2001)
Aumento de la inmunidad celular L. casei Shirota (de Waard y cols., 2003)
32
Figura 2.6 Manejo de las citocinas en las enfermedades alérgicas.
Esta última hipótesis se apoya en la observación en varios estudios de alteraciones en la flora intestinal
en los niños atópicos, donde hay una prevalencia de clostridios (Bjorksten y cols., 1999; Watanabe y cols.,
2003). En el desarrollo de vacunas para el tratamiento de la alergia, la función de los adyuvantes no es solo
contribuir conjuntamente a una inmunización más rápida y duradera reduciendo los efectos indeseables.
El papel de los adyuvantes es muy importante en la modulación de la respuesta inmune por el hecho de
que los pacientes desarrollan una respuesta Th2. Entre los diferentes tipos de adyuvantes existentes, los
probióticos se clasifican como inmunoestimuladores en el sentido de que pueden fortalecer la respuesta
de los linfocitos Th1 y Treg (Moingeon, 2012).
2.6.1 Estudios in vitro
Los estudios in vitro han demostrado que las bacterias probióticas son capaces de modular la relación
entre los linfocitos Th al dirigir la respuesta inmunitaria frente al antígeno/alérgeno de una respuesta
alérgica del tipo Th2 a una del tipo Th1. Tanto en experimentos realizados en esplenocitos múridos incu-
bados con Streptococcus thermophilus o cepas de Lactobacillus casei como en DC mielocíticas (hmDC)
incubadas con Lactobacillus gasseri, Lactobacillus reuteri y Lactobacillus johnsonii se observaron concen-
El linfocito Th1 produce INF-, IL-2, TNF- IL-12, y promueve la inmunidad celular y con-trola a los microorganismos patógenos
En cambio, el linfocito Th2, con la producción de IL-4, IL-5, IL-6 e IL-13, garantiza la inmu-nidad humoral (inmunoglobulina) y la lucha contra los parásitos
Los sujetos atópicos tienen un sistema inmu-nitario polarizado en sentido Th2 que favo-rece la alergia por medio de la producción de IgE, eosinofilia y mastocitos
2. EL MICROBIOMA INTESTINAL
33
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
traciones altas de citocinas típicas de la respuesta inflamatoria Th1 tales como IFN- e IL-12 (de Azervedo
y cols., 2013 Ongol y cols., 2008, Mohamadzadeh y cols., 2005). El efecto que tienen los probióticos en la
polarización de la respuesta inmunitaria también se observó en experimentos que usaron CD incubadas
con Bifidobacterium bifidum W23. Esta cepa bacteriana induce a los linfocitos T a diferenciarse en el tipo
Th1, con la consiguiente secreción de IFN- e IL-10 (Niers y cols., 2007).
Un enfoque interesante del tipo ex vivo ofrece la incubación de células mononucleares de la sangre
periférica (CMSP) aisladas de pacientes alérgicos con diferentes cepas de Lactobacillus o Bifidobacterium.
Estos probióticos inhiben la liberación de citocinas del tipo Th2 y estimulan el aumento de la citocina típica
de la respuesta Th1 (Ghadimi y cols., 2008;.. Pan y cols., 2010).
Meijerink y cols. han demostrado que el perfil de expresión de citocinas inducida por diferentes cepas
de probióticos incubadas con CMSP es muy variable. Estos datos demuestran que los probióticos tienen
diferente capacidad inmunomoduladora y que pueden por tanto inducir diferentes tipos de respuestas
(Pan y cols., 2010) (Tabla 2.6).
Tabla 2.6 Influencia de los probióticos en diversas enfermedades alérgicas (modificado da Ozdemir y cols., 2010).
Bibliografía Cepa de probiótico Tipo de enfermedad alérgicax Resultado
Dermatitis atópica (eccema)
Sistek y cols. [31] Lctbs rhamnosus + Bfdbm lactis Niños atópicos sensibilizados a alimentos
Kalliomäki y cols. [45] Lactobacillus GG Dermatitis atópica
Kopp y cols. [46] Lactobacillus GG Dermatitis atópica ,
Wickens y cols. [47] Lctbs rhamnosus Eccema asociado a IgE
Viljanen y cols. [41,48] LCG Síndrome de eccema/dermatitis atópica
Rosenfeldt y cols. [49] Lctbs rhamnosus + Lctbs reuteri Dermatitis atópica
Kuitunen y cols. [50] Lctbs + Bfdbm + propionibacteria Alergia asociada a IgE
Boyle y cols. [54] Varios Eccema
Lee y cols. [55] Varios Dermatitis atópica
Soh y cols. [63] Bfdbm longum + Lctbcs rhamnosus Eccema y sensibilización atópica
Alergia alimentaria y anafilaxia
Kim y cols. [27] Lctbs acidophilus + Bfdbm lactis Síntomas alérgicos inducidos por OVA
Isolauri y cols. [56] Bfdbm o Lctbs Alergia alimentaria
Majamaa y cols. [57] LGC Eccema con sensibilización a alimentos
Shida y cols. [60] VSL#3 + Lctbs casei cepa Shirota Anafilaxia con alergia alimentaria
Hol y cols. [61] Lctbs casei + Bfdbm Bb-12 Alergia a la leche de vaca
Taylor y cols. [62] LGG o Lctbs acidophilus Alergia a la leche de vaca ,
Rinitis alérgica
Di Felice y cols. [59] VSL#3 Rinitis alérgica
Giovannini y cols. [67] Lctbs casei Rinitis alérgica
Morita y cols. [69] LGG + Lctbs gasseri Rinitis alérgica
Xiao y cols. [71] Bfdbm longum Rinitis alérgica; polen cedro japonés
Tamura y cols. [72] Lctbs casei cepa Shirota Rinitis alérgica; polen cedro japonés
34
2.6.2 Modelos animalesAunque las informaciones obtenidas como resultado de los estudios in vitro son importantes para
definir y aclarar el mecanismo de acción de los probióticos, el uso de modelos animales es un apoyo fun-
damental para desarrollar la investigación en el campo de la alergia. Se están utilizando muchos modelos
animales y protocolos de sensibilización a varios tipos de alérgenos para investigar y aclarar las interaccio-
nes entre los microorganismos, para definir el mecanismo por el que los probióticos previenen o protegen
contra la alergia (estudios mecanicistas), para comparar nuevas cepas, para llevar a cabo estudios de dosis
y respuesta, para definir varias formas de intervención y para identificar los compuestos activos de las
diferentes cepas.
Las informaciones procedentes de modelos animales tienen una importancia fundamental para com-
prender y predecir los procesos fisiopatológicos que se producen en los seres humanos ya que las células
y los mediadores involucrados en el desarrollo de la alergia son similares a lo que se observan en la contra-
partida animal. Las informaciones obtenidas del estudio de modelos animales también son cruciales para
poner en marcha ensayos clínicos apropiados que cumplan los criterios éticos (Kalliomaki y cols., 2010).
Muchos estudios se llevan a cabo utilizando el modelo de alergia inducida por la ovoalbúmina (OVA).
Cuando a estos animales se les trata con diferentes probióticos, como L. acidophilus y B. lactis AD031
AD01, se observa una disminución significativa en las concentraciones séricas de IgE, IgG1 e IgA. Estos dos
probióticos también estimulan la producción de IFN- e IL-10, citocinas típicas del tipo Th1, e inhiben a la
IL-4, una citocina Th2 típica (Kim y cols., 2008).
Los probióticos estimulan el aumento de IFN- e IL-10 al activar a los linfocitos Treg. En modelos de
asma inducida por OVA, el tratamiento con L. reuteri ATCC 23272, L. rhamnosus G o B. lactis BB-12 parece
reducir la hipersensibilidad de las células respiratorias y de las células inflamatorias presentes en el líquido
broncoalveolar y aumentar el número de linfocitos Treg en los pulmones (Feleszko y cols., 2007).
En un modelo animal de alergia inducida por el polen de abedul y de las gramíneas se observó que
el tratamiento con Bifidobacterium longum NCC 3001 y Lactobacillus paracasei prevenía la inflamación
pulmonar, uno de los órganos que está involucrado principalmente en la alergia. Los ratones tratados con
estos probióticos también mostraron un aumento de las concentraciones de IgA en el líquido broncoal-
veolar y una supresión de la respuesta de los linfocitos T Por otra parte, la expresión de IL-10 es elevada en
el grupo tratado (Schabussova y cols., 2011).
Muchos estudios realizados en animales han demostrado los efectos positivos de los probióticos en la
prevención y la mejora de la alergia, aunque a menudo es difícil determinar exactamente el efecto de una
cepa bacteriana determinada debido a la complejidad de los procesos alérgicos y de los modelos en vivo.
Deberán realizarse estudios para aclarar el mecanismo inmunitario por el que los probióticos actúan, así
como para evaluar los resultados del efecto sinérgico entre los probióticos y los prebióticos (Kim y cols.,
2012) (Tabla 2.7).
2. EL MICROBIOMA INTESTINAL
35
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
Tabla 2.7 Resumen esquemático de los estudios in vitro y en vivo realizados con algunas cepas de probióticos y de algunos estudios clínicos relevantes (modificado de Azervedo y cols., 2013).
Cepa(s)
Lactobacillus gasseri (ATCC n.º 19992), Lactobacillus johnsónii (ATCC n.º 33200) y Lactobacillus reuteru (ATCC n.º 23272)
Bifidobacterium bifidum W23
Lactobacillus rhamnosus GH, Lact. Gasseri PA, Bif. Bifidum MF, Bifidobacterium longum SP y L.gb.bB.I (una mezcla de Lact. Gasseri, Bif. Bifidum y Bif. Longum)
Streptococcus thermophilus 21072 y Lactobacillus casei subgrup. 027
Lactobacillus acidophilus NCDC14, Lact. casei NCDC19 y Lactococcus lactis biovar diacetylactis NCDC-60
Lactobacillus paracasei, Lactobacillus fermentum y Lact. Acidophilus
Lact. paracasei NCC 2461 y Bif. longum NCC 3001
Lactobacillus plantarum WCFS1, Lact. plantarum NCIMB8826, Lactobacillus salivarius HMI001, Lact. casei Shirota, 28 cepas diferentes de 12 especies de probióticos
Probiótico VSL#3 (Lact. acidophilus, L. delbrueckii subesp. bulgaricus, Lact. casei, Lact. plantarum, Bif. longum, Bif. Infantis, Bifidobacterium breve, Streptococcus salivarius subes. Thermophilus
Modelo/enfermedad experimental
Células dendríticas mielocíticas humanas
Células dendríticas (derivadas de sangre de cordón umbilical de niños sanos); linfocitos T CD4+ autógenas; líneas celulares de ovario de hámster chino (CHO)
CMSP de sujetos sanos o alérgicos
Ratones C57BL/6 y BALB/c
Alergia inducida por ovoalbúmina (OVA) en ratones
Modelo de alergia en ratón inducido por OVA
Modelo múrido de polisensibilización
CMSP humanas (CMSPh); modelo de sensibilización múrido a extracto de cacahuete (EC)
Modelo múrido de sensibilización a tropomiosina
Observaciones inmunológicas
Inducción de IL-12, IL-18 e IFN- bioactivos y proliferación de linfocitos T; aumento de TLR-2 en las células
Las DC neonatales cultivadas in vitro dirigieron respuestas Th1; secreción alta de IFN- e IL-10 y secreción menor de IL-4; activación por bacterias probióticas
Modulación de respuesta Th1/Th2 frente a alérgenos
Producción de IFN- de esplenocitos, IL-12p70, IL-10 de células de exudado peritoneal y expresión de moléculas coestimuladoras en células dendríticas por estimulación de bacterias de ácido láctico
IgE específica frente a OVA en suero de ratones; mayores cantidades de IFN- e IL-12; cantidades inferiores de IL-4 e IL-6 en esplenocitos cultivados
Reducción de inflamación y apoptosis en miocardiocitos
Supresión de respuestas Th2, aumento de IL-10, TLR2 o TLR4 en ganglios linfáticos de drenaje
Inducción de IL-10, IL-12 e IFN- en CMSPh; modulación de respuestas de anticuerpos específicas a EC por tratamiento con lactobacilos; respuesta de citocinas ex vivo (cantidades aumentadas de IL-4, IL-5 e IL-10)
Protección de ratones frente a reacciones anafilácticas; supresión de respuestas Th2 establecidas y generación de poblaciones de linfocitos T reguladores
Referencias bibliográficas
Mohamadzadeh y cols. (2005)
Niers y cols. (2007)
Ghadimi y cols. (2008)
Ongol y cols. (2008)
Jain y cols. (2010)
Wang y cols. (2012)
Schabussöva y cols. (2011)
Meijrink y cols. (2012)
Schiavi y cols. (2011)
Estudios in vitro/en vivo con probióticos
Efectos probióticos en modelos animales de enfermedad alérgica
36
2.6.3 Estudios clínicosIncluida la primera publicación de 1997, se han llevado a cabo más de 25 estudios clínicos DCCP para
estudiar los efectos de diversos probióticos en el tratamiento y la prevención de las enfermedades alér-
gicas. Se han realizado estudios con preparados de una sola cepa, múltiples cepas o varias especies. Los
probióticos con múltiples especies combinan géneros, especies y propiedades específicas de cepas que
complementan el efecto de las otras cepas a través de sinergia o simbiosis. Además, de la combinación de las
diversas propiedades de múltiples especies, se ha demostrado que los probióticos tienen una funcionalidad
y eficacia avanzadas (Timmerman y cols., 2004). Este tema se ha ilustrado ampliamente en dos revisiones
y un metanálisis reciente (Stsepetova y cols., 2007; Prescott y cols., 2007; Caramia y cols., 2008). Aunque
estas revisiones difieren en parte en sus conclusiones, todos están de acuerdo en que hay más pruebas
de la prevención de la enfermedad atópica que del tratamiento del eccema atópico y que merece la pena
estudiar más el abordaje probiótico. En el caso de la alergia a los alimentos, es definitivamente necesario
encontrar soluciones alternativas a la dieta libre de alérgenos actualmente recomendada. Por otra parte,
se ha publicado recientemente una revisión sistemática de los protocolos de tratamiento de la rinitis y del
asma alérgicas (Vliagoftis y cols., 2008).
Hasta la fecha, los ensayos clínicos con asignación aleatoria realizados con probióticos en las enfermedades
alérgicas se concentran en niños con eccema y eccema atópico. Las cepas y las dosis de los probióticos varían
considerablemente entre los estudios, y la más estudiada es la cepa de LGG. Los primeros estudios han se-
ñalado su efecto terapéutico en el eccema y en la DA (Majamaa y cols., 1997; Isolauri y cols., 2000), mientras
que los estudios más recientes muestran un efecto solo en los pacientes que sufren eccema atópico (Viljanen
y cols., 2005) o ningún efecto (Brouwer y cols., 2006; Gruber y cols., 2007). La mayoría de los estudios se han
llevado a cabo en un pequeño número de pacientes y los resultados varían considerablemente, incluso con la
misma cepa. Esto puede depender de las diferencias en la construcción de los ensayos clínicos (poblaciones
diana, zonas, esquemas posológicos y tratamientos complementarios diferentes), pero también en el uso de
diferentes preparados o formulaciones de probióticos. En ese momento no puede recomendarse ninguna
cepa de probióticos específica para el tratamiento general de eccema o del eccema atópico. Sería ideal que los
probióticos pudieran utilizarse en la prevención de la marcha alérgica. Por lo tanto, no es sorprendente que se
estén realizando varios ensayos preventivos que se completarán en el curso de los próximos años (Prescott y
cols., 2007). Hasta la fecha se han publicado los resultados de algunos estudios prospectivos preventivos con
diversas cepas de Lactobacillus y Bifidobacterium (individuales o mezcladas) en niños con un riesgo elevado
de sufrir enfermedades alérgicas (Kalliomaki y cols., 2001; Kalliomaki y cols., 2007; Taylor 2007; Soh y cols.,
2008.) También se ha realizado un estudio con una mezcla de cuatro cepas de probióticos y prebióticos galac-
to-oligosacáridos (Kukkonen y cols., 2007; Kuitunen y cols., 2009). La administración de LGG durante 1 mes
antes del nacimiento y 6 meses después se asocia a una reducción significativa de la incidencia acumulada
de eccema durante los primeros 7 años de vida (Kalliomaki y cols., 2001; Kalliomaki y cols., 2007). No hubo
ningún efecto preventivo sobre la sensibilización atópica ni sobre la aparición de enfermedades respiratorias
alérgicas. El análisis de subgrupos considera que la administración de probióticos a la madre, durante el emba-
razo y la lactancia, aumentó el potencial inmunoprotector de la leche materna, aumentó la cantidad de factor
de crecimiento transformador (TGF-2) en la leche y disminuyó el riesgo de sufrir eccema atópico durante
2. EL MICROBIOMA INTESTINAL
37
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
los 2 primeros años de vida. Un estudio finlandés realizado con una mezcla de 4 probióticos y prebióticos
informó de un efecto preventivo similar, aunque no tan pronunciado, sobre el eccema y el eccema atópico
(Kukkonen y cols., 2007.). Este efecto, sin embargo, duró sólo hasta la edad de 5 años en los niños nacidos
por cesárea (Kuitunen y cols., 2009). Sin embargo, en un estudio alemán reciente, la administración de LGG
no se ha asociado a ningún riesgo reducido de eccema, pero sí a un menor riesgo de episodios recurrentes de
bronquitis asmática (≥ 5) durante los 2 primeros años de vida (Kopp y cols., 2008).
El uso de Lactobacillus reuteri ATCC55730 durante 1 mes antes del nacimiento y 12 meses después se
ha asociado a un menor riesgo de presentar eccema atópico durante el segundo año de vida. Esta cepa de
probiótico también redujo la sensibilización atópica en los niños nacidos de madres alérgicas (Abrahamsson
y cols., 2007).
Por el contrario, la administración de Lactobacillus acidophilus LAVRI-A1 durante los primeros 6 meses
de vida no redujo el riesgo de eccema atópico ni redujo el riesgo de sensibilización atópica en los niños de
alto riesgo (Taylor y cols., 2007).
En un estudio preventivo de recién nacidos de alto riesgo, se compararon dos probióticos diferentes
y resultó que la administración de Lactobacillus rhamnosus HN001, pero no de Bifidobacterium lactis
subespecie animalis HN019, reducía significativamente la prevalencia acumulada de eccema durante 2
años (Wickens y cols., 2008).
Niers (Niers y cols., 2009) utilizó una mezcla de tres cepas de probióticos, Bifidobacterium bifidum W23,
Bifidobacterium lactis W52 y Lactococcus lactis W58 seleccionados in vitro para la prevención primaria de
las enfermedades alérgicas. Los probióticos se administraron 6 semanas antes del nacimiento a madres
de niños de alto riesgo y luego a los niños durante el primer año de vida. Aunque la incidencia acumulada
de eccema atópico y las concentraciones de IgE fueron similares en ambos grupos (tratados y placebo), el
eccema observado por los padres fue significativamente menor durante los primeros 3 meses de vida en
los niños tratados con probióticos. El efecto preventivo sobre la incidencia del eccema persistió 2 años, y
pareció consolidarse en los primeros 3 meses de vida.
Un estudio sueco reciente ha demostrado que la administración de Lactobacillus casei F19 durante el des-
tete reduce significativamente la incidencia de eccema, lo que indica que el período correcto para la adminis-
tración de probióticos es un factor crítico (West y cols., 2009). Este estudio también apoya la idea de que hay
más de una sola oportunidad para tratar las enfermedades alérgicas. En 2007 se publicó el primer estudio
que planteaba una hipótesis sobre el papel preventivo de un probiótico en la recurrencia de los síntomas de
la alergia respiratoria en los niños. El objetivo de este estudio era evaluar si el consumo diario a largo plazo (12
meses) de una leche fermentada que contenía el probiótico Lactobacillus casei DN-114 001 (un probiótico con
actividad inmunomoduladora) podría mejorar el estado de salud y cambiar el perfil inmunitario de los niños
en edad preescolar con síntomas de alergia a aeroalérgenos (Giovannini y cols., 2007). Fue un estudio multi-
céntrico, prospectivo, con asignación aleatoria y a doble ciego en el que participaron 187 pacientes (119 con
asma y 131 con rinitis, de los cuales 63 tenían los dos síntomas), de ambos sexos y con edades comprendidas
entre los 2 y los 5 años realizado en 8 hospitales de Milán y provincia. El estudio mostró que la complementa-
ción con probióticos reducía en un 33% la recurrencia anual de episodios de rinitis, con una media (IIC) de
2 episodios (1-5) frente a 3 (0-8); la incidencia de rinitis alérgica fue dos veces menor en los niños tratados
38
en el segundo trimestre de la complementación [OR (IC del 95%)] de 0,39 (0,19 hasta 0,82, p <0,01). En
un subgrupo de 45 pacientes se llevó a cabo un análisis genético de la composición de la flora microbiana
intestinal, que demostró una prevalencia elevada de flora probiótica en el intestino y en particular la pre-
sencia de numerosas colonias de Lactobacillus casei DN-114001 en los pacientes tratados comparados
con los controles: la colonización del intestino por el probiótico persistió a los 6 y 12 meses de seguimien-
to en casi todos los sujetos. Numerosos estudios han mostrado resultados prometedores sobre la eficacia
de los probióticos en la reducción de la incidencia de las manifestaciones alérgicas (Abrahamsson y cols.,
2007; Taylor y cols., 2007; Kukkonen y cols., 2007; Valsecchi y cols., 2008). Lamentablemente, la enorme
heterogeneidad de los estudios existentes en la literatura médica, las cepas utilizadas, la duración del tra-
tamiento y las dosis no permite realizar una interpretación inequívoca. De la revisión más reciente (Johan-
nsen y cols., 2009; Yao y cols., 2010) no surge ninguna indicación clara sobre la eficacia de los probióticos
en el tratamiento o la prevención de los principales trastornos alérgicos.
Los datos más prometedores se refieren exclusivamente a la prevención del eccema atópico, aunque
no todos los estudios están de acuerdo en los resultados. Al igual que los estudios in vitro y en vivo, los
ensayos clínicos son muy heterogéneos en cuanto a las cepas utilizadas, la duración del tratamiento, etc.
Para establecer una correlación exacta entre ciertas cepas de probióticos y su efecto inmunomodu-
lador es importante caracterizar a nivel genómico, proteómico y metabolómico la cepa de interés, ya que
cada cepa tiene características diferentes y puede tener efectos distintos. Tenga en cuenta que al tratarse
de microorganismos vivos, los factores ambientales (p. ej., la acidez del tubo digestivo) tienen una gran
importancia a la hora de garantizar la eficacia del probiótico.
2.7 Directrices
Las directrices relativas a la utilización de microorganismos probióticos en los alimentos y los comple-
mentos se basan en la normativa europea (Informe del Comité Científico de la Alimentación sobre la revi-
sión de los Requisitos Esenciales de las fórmulas infantiles y Seguimiento de las fórmulas, abril de 2003) y las
directrices emitidas por el Ministerio de Salud. Estas directrices nacionales y europeas definen y regulan las
características específicas de los probióticos, la identificación de la cepa, la cantidad de microorganismos
y su seguridad.
Características de los microorganismos
Los microorganismos que pueden utilizarse en los alimentos y los complementos alimenticios deben
cumplir con los siguientes requisitos:
a) Usarse tradicionalmente como complemento de la microflora (microbioma) intestinal humana.
b) Considerarse seguros para su uso en seres humanos. Con este fin, una referencia útil está represen-
tada en los criterios establecidos por la EFSA sobre el estado de Presunción Cualificada de Seguridad (QPS,
del inglés Qualified Presumption of Safety). Los microorganismos utilizados para producir alimentos no
deben ser portadores de resistencias adquiridas ni transmisibles a los antibióticos.
2. EL MICROBIOMA INTESTINAL
39
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
c) Ser activos en el intestino en una cantidad que les permita multiplicarse en él
Estado QPS
El «QPS» es un sistema instituido por la EFSA, similar en el concepto y en la finalidad al de Generally
Recognized As Safe (GRAS) utilizado en Estados Unidos, pero modificado teniendo en cuenta la práctica
diferente de la reglamentación en Europa.
El QPS es un proceso de armonización de los criterios para evaluar la inocuidad de los microorganismos
utilizados en la producción de piensos y alimentos y garantiza un mejor uso de los medios de evaluación,
centrándose en los microorganismos que presentan los mayores riesgos o incertidumbres.
La Tabla 2.8 enumera el QPS de especies bacterianas.
Tabla 2.8 Lista de especies bacterianas identificadas como seguras por la EFSA (EFSA Journal, 2013).
Bacterias grampositivas no esporuladoras
Especies Cualificaciones*Bifidobacterium adolescentis Bifidobacterium bifidum Bifidobacterium longumBifidobacterium animalis Bifidobacterium breve
Corynebacterium glutamicum** (solo para producción de aminoácidos)
Latobacillus acidophilus Lactobacillus farciminis Lactobacillus paracaseiLatobacillus amylolyticus Lactobacillus fermentum Lactibacillus paraplantarumLactobacillus amylovorus Lactobacillus gallinarum Lactobacillus pentosusLatobacillus alimentarius Lactobacillus gassesi Lactobacillus plantarumLatobacillus aviaries Lactobacillus helveticus Lactobacillus pontisLatobacillus brevis Lactobacillus hilgardii Lactobacillus reuteriLatobacillus buchneri Lactobacillus jhonsonii Lactobacillus hramnosusLatobacillus casei*** Lactobacillus kefiranofacines Lactobacillus sakeiLatobacillus cellobiosus Lactobacillus kefiri Lactobacillus salivariusLatobacillus coryniformis Lactobacillus mucosae Lactobacillus sanfranciscensisLatobacillus crispatus Lactobacillus panisLatobacillus curvatus Lactobacillus collinoidesLatobacillus delbrueckii
Lactobacillus lactis
Leuconostoc citreum Leuconoctoc lactis Leuconostoc mesenteroidesLeuconostoc pseudomesenteroides Oenococcus oeni
Pediococcus acidilactici Pediococcus dextrinicus Pediococcus pentosaceus
Propionibacterium freudenreichii Propiobacterium acidipropionici
Sreptococcus thermophilus
Bacilos
Especies Cualificaciones*Bacillus amyloliquefacines Bacillus lentus Bacillus pumilus Sin actividadBacillus atrophaereus Bacillus licheniformis Bacillus subtilis toxígenaBacillus clausii Bacillus megaterium Bacillus vallismortis Bacillus coagulans Bacillus mojavensis Geobacillus stearothermophilusBacillus fusiformis
*Cualificación genérica de todas las unidades bacterianas QPS: las cepas no deben albergar ningún gen de resistencia antimicrobiana adquirida frente a antibióticos con relevancia clínica**Brevibacterium lactofermentum es un sinónimo de Corynebacterium glutamicum***La especie descrita antes Lactobacillus zeae se ha incluido en la especie Lactobacillus casei.
40
2.8 Identificación de la especie y de la cepa
La evaluación de la posición taxonómica tiene por objeto garantizar la seguridad del microorganismo
utilizado porque permite reconocer la especie bacteriana con una larga historia de consumo seguro.
La identificación de las especies se puede hacer por:
• secuenciación del ADN codificador por ARNr de 16S;
• hibridación de los ácidos nucleicos.
La tipificación de la cepa bacteriana se puede hacer por:
- PFGE.
Para nombrar la especie debe utilizarse la nomenclatura taxonómica reconocida por la International
Union of Microbiological Societies. También se recomienda la presentación de las cepas en la Internatio-
nal Depository Authority (IDA), como lo exige el Tratado de Budapest, junto al reglamento de actuación
relativo.
2.9 Cantidad de microorganismos
Sobre la base de las pruebas científicas disponibles, la cantidad mínima suficiente para obtener una
colonización temporal del intestino por una cepa de fermento láctico es de al menos 109 células vivas por
cepa y por día. La porción del producto recomendada para el consumo diario debe contener, por tanto,
una cantidad igual a 109 células vivas por al menos una de las cepas presentes en el producto.
El uso de diferentes cantidades solo puede admitirse si se razona la justificación de esta elección y se
apoya en estudios científicos adecuados. Debe comunicarse en la etiqueta la cantidad de células vivas de
cada cepa presentes en el producto y debe garantizarse y aconsejarse el modo de conservación hasta la
fecha de caducidad con una incertidumbre de log 0,5.
2.10 Seguridad de los probióticos
El uso de una cepa microbiana nueva, aunque pertenezca a una especie que ya se utiliza, requiere una
nueva evaluación de su seguridad y eficacia. En lo que respecta a la seguridad está la necesidad de realizar
una identificación taxonómica a nivel de especie y cepa, con las técnicas anteriormente indicadas, así como
la evaluación del perfil de resistencia a los antibióticos (antibacterianos o antimicóticos según el caso). El
perfil de la resistencia a los antibióticos debe determinarse en cada cepa microbiana, con el fin de excluir
la presencia de aquellas adquiridas y potencialmente transmisibles. Para distinguir las cepas resistentes de
las cepas sensibles, el grupo Panel of Additives and Products or Substances used in Animal Feed (FEEDAP)
ha definido los valores microbiológicos de corte. Para evaluar las bacterias añadidas a los alimentos (y los
piensos), las cepas pueden clasificarse en sensibles o resistentes a los antibióticos:
2. EL MICROBIOMA INTESTINAL
41
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
• Sensibles (S): un cepa bacteriana se define como sensible cuando su crecimiento se inhibe a la con-
centración de un antimicrobiano específico igual o inferior a los valores de corte establecidos (S ≤ x
mg/l).
• Resistente (R): un cepa bacteriana se define como resistente cuando su crecimiento no se inhibe a la
concentración de un antimicrobiano específico superior a los valores de corte establecidos (R>x mg/l).
Estos valores de corte (valores críticos) se han definido para grupos específicos de probióticos de la
EFSA y se muestran en la Tabla 2.9.
Tabla 2.9 Valores críticos microbiológicos que caracterizan a las bacterias como resistentes (mg/l). Las cepas con MIC mayores a los valores críticos se consideran resistentes (EFSA Journal, 2012).
Lactobacillus obligado homofermentativoa 1 2 16 16 16 1 1 4 4
Lactobacillus acidophilus, grupo 1 2 16 64 16 1 1 4 4
Lactobacillus obligado heterofermentativob 2 n.r. 16 32 64 1 1 8 4
Lactobacillus reuteri 2 n.r. 16 64 64 1 1 16 4
Lactobacillus facultativo heterofermentativoc 4 n.r. 16 64 64 1 1 8 4
Lactobacillus plantarum/pentosus 2 n.r. 16 64 n.r. 1 2 32 8
Lactobacillus rhamnosus 4 n.r. 16 64 32 1 1 8 4
Lactobacillus casei/paracasei 4 n.r. 32 64 64 1 1 4 4
Bifidobacterium 2 2 64 n.r. 128 1 1 8 4
Pediococcus 4 n.r. 16 64 64 1 1 8 4
Leuconostoc 2 n.r. 16 16 64 1 1 8 4
Lactococcus lactis 2 4 32 64 32 1 1 4 8
Streptoccocus thermophilus 2 4 32 64 64 2 2 4 4
Especies de Bacillus n.r. 4 4 8 8 4 4 8 8
Propionibacterium 2 4 64 64 64 0.5 0.25 2 2
Otros Gram + 1 2 4 16 8 0.5 0.25 2 2
n.r., no requeridoa incluidos L. delbrueckii,, L. helveticusb incluido L. fermentumc incluidas las especies homofermentativas de L. salivarius
Enterococcus faecium 2 4 32 1024 128 4 4 4 4 16
Escherichia coli 8 2 8 16 8 16 16 256 2 8
Am
pici
lina
Van
com
icin
a
Gen
tam
icin
a
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Trim
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rima
Apr
amic
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42
Los resultados se presentan en forma de concentración inhibitoria mínima (MIC) o concentración mí-
nima de un antibiótico específico requerida para inhibir el crecimiento de una cepa bacteriana. Los valores
de la MIC se comparan con los puntos de corte establecidos por la EFSA. Cuando los valores de la MIC son
inferiores a los valores críticos, la cepa se considera sensible (S) al antibiótico específico. Los valores de MIC
mayores de los valores críticos indican la resistencia (R) de la cepa al antibiótico probado. Una dilución al
doble, mayor o menor, puede considerarse aceptable dentro del error de medida. Además, también es
posible que una cepa contenga una resistencia intrínseca a un antibiótico dado. Cuando esta resistencia
no es transferible a ningún otro microorganismo, aún se considera que la cepa tiene un uso seguro.
2. EL MICROBIOMA INTESTINAL
43
KallergenTh® es un adyuvante dietético simbiótico complementario a base de fructo-oligosacáridos
(FOS) y una mezcla equilibrada de dos cepas probióticas, Lactobacillus rhamnosus LR05 y Bifidobacterium
lactis BS01, seleccionadas apropiadamente gracias a sus características y actividad biológica demostrada.
Al volver a equilibrar de forma eficaz la relación Th1/Th2 constituye una intervención complementaria
válida del tratamiento farmacológico o hiposensibilizador. Las cepas probióticas utilizadas se selecciona-
ron sobre la base de sus propiedades antinflamatorias y también por su potencial efecto de promover la
respuesta inmunitaria del tipo Th1, y la relación entre las 2 cepas se eligió para optimizar ambos efectos.
Se ha demostrado que la microencapsulación en una matriz de lípidos es 5 veces más eficaz para lograr
la colonización intestinal (Del Piano y cols., 2010) en comparación con la administración de probióticos no
microencapsulados
3.1 Composición
Lactobacillus rhamnosus LR05
Lactobacillus rhamnosus es un miembro del género Lactobacillus, perteneciente al tipo Firmicutes. Son
bacilos grampositivos no esporuladores que producen ácido láctico como producto final del metabolismo
fermentativo. Sobreviven a un pH de 4-5.
Sobre la base de las características fermentativas los miembros del género Lactobacillus se dividen en 3
grupos y L. rhamnosus pertenece al grupo del que forman parte las especies heterofermentativas facultativas.
L. rhamnosus se utiliza ampliamente y se ha demostrado que tiene efectos beneficiosos sobre la salud
humana (Ashraf y cols., 2014) (Figura 3.1).
Figura 3.1 L. rhamnosus.
KALLERGEN Th®3.
44
Bifidobacterium animalis subesp. lactis BS 01
El género Bifidobacterium es un miembro de la familia Bifidobacteriaceae perteneciente al tipo Acti-
nobacteria.
Taxonomía
En la primera década del siglo XX Tissier aisló de las heces de los lactantes alimentados con leche ma-
terna microorganismos con forma bífida anaerobios grampositivos que no producían ningún tipo de gas
y los clasificó en la especie Bacillus bifidus.
Más tarde, Orla-Jensen, al estudiar a las bacterias productoras de ácido láctico, también encontró que
Bacillus bifidus producía este ácido y lo situó en la familia Lactobacteriacee; lo llamó Lactobacillus bifidus.
No obstante, en 1924 Orla-Jensen propuso como taxón independiente al género Bifidobacterium, nom-
brado Lb. bifidus, basándose únicamente en los elementos morfológicos y el análisis de los productos de
la fermentación, que duró hasta los años 70.
La asignación de un cierto lugar taxonómico a B. bifidus fue, de hecho, especialmente complicada por
su alto polimorfismo.
En 1957 terminó lo que Poupard (Poupard y cols., 1973) llamó «primer período», durante el que no
hubo ningún cambio significativo en el conocimiento de las bifidobacterias debido a la falta de un medio
de cultivo adecuado para el aislamiento y el mantenimiento del microorganismo.
En 1957 comenzó el «segundo período» gracias a la identificación de un material complejo capaz de
permitir el crecimiento selectivo de B. bifidus. Conseguido el cultivo, Dehnert instituyó una clasificación
de las bifidobacterias en 5 grupos sobre la base de las características morfológicas y su capacidad de fer-
mentar 24 azúcares (Dehnert, 1957).
Se produjo un punto de inflexión con los datos de la hibridación ADN-ADN (Scardovi y cols., 1970;
Scardovi y cols., 1971) que estableció cuantitativamente el grado de homología entre dos especies, lo que
proporcionó un criterio taxonómico mucho más significativo e independiente del hábitat del microor-
ganismo. Posteriormente, estos datos se correlacionaron con éxito con los patrones electroforéticos de
proteínas solubles, que se utilizan también de forma sistemática (Mattarelli y cols., 1992).
El resultado de la reclasificación sobre la base de estos criterios ha llevado a reconocer 25 especies que
pertenecen al género Bifidobacterium, mencionado en el Manual of Systematic Bacteriology de Bergey.
Las bifidobacterias son bastoncillos en forma de Y (bífidos) o V, inmóviles, asporógenas y grampositivas
de dimensiones de entre 2 y 5 micras. La forma de bastoncillo se mantiene solo en condiciones nutriciona-
les óptimas, tales como las que caracterizan el hábitat natural, mientras que en cultivos de laboratorio se
observan formas irregulares con bultos, protuberancias y ramificaciones.
Bifidobacterium animalis subesp. lactis es un miembro del género Bifidobacterium, que pertenece al tipo
Actinobacteria. Son bacterias bífidas (en forma de Y), grampositivas, no formadoras de esporas, inmóviles y
que se consideran comúnmente bacterias lácticas, aunque difieren en muchas de sus características.
3. KALLERGENTh®
45
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
Las condiciones óptimas para el crecimiento de las bifidobacterias son temperaturas entre 36° y 38°
C, pH entre 6 y 7 (a un pH inferior a 5,5 no se observa crecimiento), generalmente anaerobiosis y un bajo
potencial de oxidorreducción del suelo. La necesidad de la anaerobiosis se debe a la ausencia de catalasas,
responsables de la eliminación del H2O
2, que de hecho, cuando se acumula produce una inhibición de la
enzima fructosa 6-P fosfocetolasa y la consiguiente inhibición del proceso de fermentación. Realmente,
las diferentes cepas tienen una tolerancia variable al O2 gracias a una débil actividad de la catalasa. Los
cultivos de bifidobacterias se conservan en infusiones a 4° C durante un mes, mientras que el liofilizado
puede mantenerse durante años.
Inicialmente se describieron dos especies bacterianas diferentes: Bifidobacterium animalis y Bifido-
bacterium lactis.
Actualmente ambos se consideran pertenecientes a la especie B. animalis con distinción en 2 subespe-
cies Bifidobacterium animalis subesp. animalis y Bifidobacterium animalis subesp. lactis.
Los nombres antiguos B. animalis y B. lactis se utilizan aún en el etiquetado de los productos (Figura
3.2).
Figura 3.2 Bifidobacterium lactis.
La cepa Bifidobacterium animalis subesp. lactis BS 01 viene comúnmente indicada como Bifidobacte-
rium lactis BS 01.
3.2 Identificación de la especies y de la cepa
Ambas cepas probióticas L. rhamnosus LR05 y B. lactis BS01 son de origen humano y no han sido mo-
dificadas con técnicas genéticas, y se almacenan en la base de datos con los códigos DSM 19739 y LMG
46
P-21384.
Las cepas se caracterizan principalmente por la evaluación de:
- Las características bioquímicas y el perfil enzimático
- La electroforesis en gel de acrilamida para determinar el perfil de las proteínas totales; (Fig 3.3).
Figura 3.3 Perfil de las proteínas totales de L. rhamnosus LR05 y B. lactis BS01.
Siguiendo las indicaciones de las directrices nacionales europeas las distintas cepas se han identificado
a nivel molecular mediante:
• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) (Figura 3.4.)
1. Cepa de muestra: Lactobacillus rhamnosus DSM 197392. Cepa de muestra: LR 05 (ID 1602) DSM 19739 – Banco celular maestro3. Cepa de muestra: LR 05 (ID 1602) DSM 19739. Producto liofilizado4. Referencia positiva: Lactobacillus rhammanosus ATCC 531035. Referencia negativa: Lactobabacillus casei DSM 20011
1. Referencia negativa: Lactobacillus plantarum DSM 98432. Cepa de muestra: BS 01 (ID 1195) LMG P-21384 – Banco celular maestro3- Cepa de muestra: BS 01 (ID 1195) LMG P-21384 – Banco celular de trabajo4- Referencia positiva: Bifidobacterium animalis subesp. Lactis DSM 10140
2.000 pb
750 pb
300 pb
1.500 pb 750 pb 300 pb
1. Marcador de PCR Sigma 50-2.000 pb2. Referencia positiva: L. rhamnosus DSMZ 200213. Referencia positiva: L. rhamnosus ID 11324. Cepa de muestra: L. rhamnosus LR 05 (ID1602) DSM 197395. Referencia positiva: L. rhamnosus ID 11296. Referencia negativa: L. casei DSM 200117. Blanco experimental: Sin ADN
1. Marcador de PCR Sigma 50-2.000 pb2. Blanco experimental: Sin ADN3. Cepa de muestra: B. lactis BS01 (ID 1195) LMG P-213844. Referencia positiva: B. lactis DSM 101405. Referencia positiva: B. lactis ID 16666. Referencia negativa: B. breve DSM 201219
Reacción positiva de L. rhamnosus Reacción positiva de Bifidobacterium animalis subesp. lactis.
3. KALLERGENTh®
47
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
Figura 3.4 PCR de L. rhamnosus LR05 y B. lactis BS01.
- Electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE) (Figura 3.5);
Figura 3.5 PFGE de L. rhamnosus LR05 y B. lactis BS01.
- secuenciación del gen 16S (codificador del ARN ribosómico de 16S, permite obtener una identifica-
ción precisa de los microorganismos que se están estudiando y su consiguiente localización taxonómica.)
1. Marcador: Equipo de marcador de ADN2. Blanco experimental: Sin ADN3. Equipo positivo: ADN control4. Cepa para comparación: B. animalis DSM 201045. Cepa para comparación: B. lactis ID 10716. Cepa para comparación: B. lactis ID 10717. Cepa de muestra: B. lactis BS01 LMG P-213848. Cepa de muestra: B. lactis BS01 LMG P-213849. Cepa para comparación: B. bifidum DSM 2045610. Cepa para comparación: B. longum DSM 2021911. Cepa para comparación: B. lactis DSM 10140
cuadro a cuadro b
4.072 pb
3.054 pb
2.016 pb
1.636 pb
1.016 pb
506 pb
1. Marcador electroforético: Sigma 50-1.000 kb2. Cepa de muestra: L. rhamnosus LR05 (ID1602) DSM 197393. Cepa para comparación: L. rhamnosus LR04 ID 1132
48
3.3 Formulación
Tabla 3.1 Componentes funcionales.
3.4 FOS
Actilight®950P es la mezcla de fructo-oligosacáridos (FOS) utilizada en KallergenTh®.
Las características de Actilight®950P son:
• FOS solubles en las fibras alimentarias
• FOS de cadena corta de moléculas de fructosa unidas a moléculas de sacarosa
• Grado de polimerización comprendida entre 3 y 5
A continuación se presentan las características físicas (Tabla 3.2)
Tabla 3.2 Características fisicoquímicas de Actilight®950P
COMPONENTES FUNCIONALES
Composición media por dosis (sobre de 2,6 g) por 100 g de polvo
Bifidobacterium lactis BS01 ≥ mil de millones de células ≥ 38,5 miles de millones de células
Lactobacillus rhamnosus LR05 ≥ mil de millones de células ≥ 38,5 miles de millones de células
Fructo-oligosacáridos (FOS) 2.500 mg 94 g
Humedad ≤ 3,3 g/100g
Sustancia seca ≥ 96,7 g/100g
Fructo-oligosacáridos Valor típico
≥ 93 Alrededor de 95
g/100g DS
GF2 37±6 g/100g FOS
GF3 53±6 g/100g FOS
GF4 10±6 g/100g FOS
Azúcares ≤ 7 g/100g DS
Cenizas conductivimétricas < 0,05 g/100g DS
pH (20°C, 30% p/v) 6.5±1
Poder edulcorante (solución al 10%)
-30 % respecto a sucrosa
Densidad aparente (20° C) -0,5-0,6 g/ml
3. KALLERGENTh®
49
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
Se garantiza su composición microbiológicamente pura (Tabla 3.3).
Tabla 3.3 Características microbiológicas de Actilight®950P.
3.5 La microencapsulación
Para ser eficaz y proporcionar beneficios para la salud del anfitrión, los probióticos deben permanecer
vitales hasta que los use el consumidor.
En particular, las células probióticas deben sobrevivir durante el procesamiento y en el producto final
al que se incorporan (complementos alimenticios y alimentos funcionales) hasta la fecha de caducidad.
Además deben ser capaces de sobrevivir al paso a través del tubo digestivo, mantener la capacidad de
proliferar y colonizar el intestino y producir metabolitos activos útiles para una homeostasis intestinal
correcta. Para hacer frente a estos problemas, se ha desarrollado una tecnología de micro-encapsulación
que reviste las células probióticas de KallergenTh® de una matriz de ácidos grasos vegetales para su uso
alimentario (Figura 3.6).
Figura 3.6 La microencapsulación.
El revestimiento proporciona una barrera eficaz y permite a los probióticos transitar indemnes a través
del ambiente ácido del estómago y alcanzar el intestino donde pueden llevar a cabo su actividad biológica
(Charteris 1998; Del Piano 2008).
Recuento total en placa ≤ 10.000 CFU/10 g DS
Hongos ≤ 50 CFU/10 g DS
Levaduras ≤ 50 CFU/10 g DS
Enterobacteriacea No detectables CFU/10g DS
Poli-L-lisina
Cubierta de alginato
Núcleo de alginato que
contiene células bacterianas
Quitosano entrecruzado con genipina
50
Tabla 3.4 Ventajas de la microencapsulación (datos internos).
La mayor capacidad colonizadora de la forma microencapsulada se ha demostrado también en una
prueba en vivo utilizando las mismas cepas recubiertas y sin recubrir. Los resultados mostraron que se
obtuvo la colonización con ambas formas al mismo tiempo aunque con dosis hasta 5 veces menores en el
caso de la cepa microencapsulada (2 mil millones de CFU/día del probiótico microencapsulado respecto a
10 mil millones de CFU/día de la forma sin recubrir) (Del Piano2010).
Tabla 3.5 Ventajas de la microencapsulación (datos internos)
Además, un estudio más reciente cruzado con asignación aleatoria y a doble ciego (en prensa) ha
confirmado la equivalencia, en términos de capacidad colonizadora, del uso de una mezcla de cepas pro-
bióticas microencapsuladas (5 mil millones de CFU/día) y las correspondientes sin recubrimiento, pero en
una dosis 5 veces superior (25 mil millones de CFU/día).
Al mismo tiempo, el revestimiento protege a las células de una posible degradación debida a factores
externos del ambiente (humedad, acidez, presión osmótica, oxígeno y luz) y garantiza una mayor super-
vivencia durante algunos pasos críticos del proceso (p. ej., la presión osmótica).
Además, este tipo particular de revestimiento permite usar células probióticas en aplicaciones que no
son posibles en la forma tradicional no cubierta, especialmente en aplicaciones alimentarias extremas
como bebidas, zumos de frutas, leche, yogur, queso fresco, matriz acuosa, cremas, etc.
Una ventaja adicional de los probióticos microencapsulados es la prolongación de la vida útil del pro-
ducto final gracias al efecto barrera que el revestimiento proporciona a las células. Esto significa que puede
asegurarse una buena estabilidad incluso en las formas de administración históricamente problemáticas,
como los viales, las cápsulas de gelatina blanda, los comprimidos y las cápsulas.
Líquidos biológicos Probiótico microencapsulado comparado con la misma cepa no revestida
Jugo gástrico humano Mejora de la supervivencia mayor del 250%
Secreción pancreática estimulada Mejora de la supervivencia mayor del 250%
Mezcla de jugos orgánicos
(jugos gástricos, secreciones pancreática y biliar)
Mejora de la supervivencia de 8 veces
MEJORA DEL PORCENTAJE DE SUPERVIVENCIA (estudio in vitro)
Cultivo liofilizado Dosis eficaz para obtener la misma colonización intestinal
Las comparaciones se llevaron a cabo durante el tratamiento con
la cuantificación del probiótico fecal en el tiempo cero, a los 10 y
a los 21 días
Sin revestimiento (tradicional) 10 mil millones de CFU/día
Microencapsulado (revestido) 2 mil millones de CFU/día
MEJORA DEL PORCENTAJE DE COLONIZACIÓN (ensayos clínicos en seres humanos)
3. KALLERGENTh®
51
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
Los beneficios de los probióticos microencapsulados en el producto acabado comprenden:
• La eficacia de la colonización con un menor número de células probióticas (cantidad cinco veces in-
ferior)
• Aumento de la vida útil del producto terminado
• Uso en una amplia variedad de formas de administración como matrices alimentarias generalmente
poco adecuadas para la administración de microorganismos probióticos
• Coste inferior con igual eficacia del probiótico
• Mayor satisfacción del cliente
3.6 Seguridad
Las especies que pertenecen al género Lactobacillus y Bifidobacterium se consideran seguras tal y
como se ha publicado en muchos estudios (Snydman, 2008); estas especies bacterianas están presentes
en las listas QPS de la EFSA para garantizar la seguridad de los productos biológicos utilizados para la ali-
mentación (Lista de unidades taxonómicas propuesta para estado QPS http://www.efsa.europa.eu/EFSA/
Scientific_Opinion/sc_op_ej587_qps_en.pdf.).
Además de una larga historia de uso seguro en la alimentación humana, nunca se encontró ninguna
actividad tóxica o peligrosa en la especie B. lactis ni L. rhamnosus. Ninguna de estas cepas ha adquirido
resistencia a los antibióticos.
Probiotical Spa ha asegurado que KallergenTh® está libre de alérgenos según la legislación vigente
(Dir. 2007/68 / CE, DL n. 114/2006, DL n. 178/2007) y sucesivas modificaciones. En particular hay garantía
respecto a los siguientes productos y derivados: cereales que contiene gluten, crustáceos, huevos, pesca-
do, cacahuetes, soja, leche, nueces, apio, mostaza, semillas de sésamo, altramuz, moluscos (dióxido de
azufre y sulfitos en concentraciones de hasta 10 mg/kg o 10 mg/l expresado como SO2).
KallergenTh®, además de los FOS, no contiene azúcares añadidos de ningún tipo ni saborizantes.
52
3.7 Evaluación de la resistencia a los antibióticos
Ambas cepas se encuentran dentro de los valores de resistencia a los antibiótico establecidos por la
EFSA (Tablas 3.6 y 3.7).
Tabla 3.6 Evaluación de la resistencia a los antibióticos de L. rhamnosus LR05.
Tabla 3.7 Evaluación de la resistencia a los antibióticos de B. lactis BS01.
^ Las cepas comerciales se usan como referencia. Las cepas no se identifican en este documento por razones éticas. Los datos pueden solicitarse.* MIC (concentración inhibitoria mínima). Valores mediante evaluación del anillo de inhibición en agar con tiras Etest.** Los límites de la EFSA (European Food Safety Authority) se indican en rojo para la identificación de las cepas resistentes de Lactobacillus rhamnosus (The EFA Journal, 2005)
Leyendas de los antibióticosAC = Amoxicilina XM = Cefuroxima GM = Gentamicina EM = Eritromicina CM = Clindamicina LZ = LinezolidAM = Ampicilina IP = Imipenem CI = Ciprofloxacino CH = Claritromicina TC = Tetraciclina QDA = Qinupristina/DalfopristinaFX = Cefoxitina VA = Vancomicina RI = Rifampicina AZ = Azitromicina CL = Cloranfenicol
CEPA
L. rhamnosus LR DSM 19739
Cepa comercial de Lactobacillus ̂
Cepa comercial de Bifidobacterium ̂
^Las cepas comerciales se usan como referencia. Las cepas no se identifican en este documento por razones éticas. Los datos pueden solicitarse.*MIC (concentración inhibitoria mínima). Valores mediante evaluación del anillo de inhibición en agar con tiras Etest.** Los límites de la EFSA (European Food Safety Authority) se indican en rojo para la identificación de las cepas resistentes de Lactobacillus rhamnosus (The EFA Journal, 2005)
Legendas de los antibióticosAC = Amoxicilina XM = Cefuroxima GM = Gentamicina EM = Eritromicina CM = Clindamicina LZ = LinezolidAM = Ampicilina IP = Imipenem CI = Ciprofloxacino CH = Claritromicina TC = Tetraciclina QDA = Qinupristina/DalfopristinaFX = Cefoxitina VA = Vancomicina RI = Rifampicina AZ = Azitromicina CL = Cloranfenicol
CEPA
B. animalis subesp. lactis
Cepa comercial de Bifidobacterium ̂
Cepa comercial de Lactobacillus ̂
3. KALLERGENTh®
53
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
3.8 Características
3.8.1 Resistencia a las secreciones gástricas y biliaresPara ser eficaces, los probióticos deben resistir el ácido del estómago, las sales biliares y sobrevivir du-
rante el tránsito gastrointestinal con el fin de colonizar el epitelio intestinal (Pan y cols., 2010).
Los estudios realizados in vitro por Probiotical han demostrado que Lactobacillus rhamnosus LR05 y
Bifidobacterium lactis BS01 son sumamente resistentes a las condiciones de un pH bajo y sobreviven a las
concentraciones de bilis presentes en el duodeno (Tablas 3.8 y 3.9).
Tabla 3.8 Evaluación de la resistencia a los jugos gástricos, las secreciones pancreáticas, la bilis y las sales biliares de L.
rhamnosus LR05.
Supervivencia en líquidos biológicos (%)
Cepas Líquidos biológicos Tras diferentes tiempos En presencia de bilis de contacto (en minutos)^ en el medio^^
5’ 30’ 60’ Jugo gástrico humano 80 59 28
Jugo gástrico simulado 97 35 19
Lactobacillus rhamnosus Secreción pancreática simulada 95 82 79 LR 05 DSM 19739 Bilis humana 89 Sales biliares 58
Jugo gástrico humano 88 60 25
Jugo gástrico simulado 90 30 19
Cepa comercial de Secreción pancreática simulada 88 80 73 Lactobacillus® Bilis humana 84
Sales biliares 55
Jugo gástrico humano 96 40 35
Jugo gástrico simulado 90 30 25
Cepa comercial de Secreción pancreática simulada 88 80 40 Bifidobacteirum® Bilis humana 46
Sales biliares 4
54
Tabla 3.9 Evaluación de la resistencia a los jugos gástricos, las secreciones pancreáticas, la bilis y las sales biliares de B. lactis BS01.
Supervivencia en líquidos biológicos (%)
Cepas Líquidos biológicos Tras diferentes tiempos En presencia de bilis de contacto (en minutos)^ en el medio^^
5’ 30’ 60’ Jugo gástrico humano 96 44 40
Jugo gástrico simulado 88 64 23
Bifidobacterium animalis Secreción pancreática simulada 88 71 48 subesp. Lactis BS 01 LMG P-21384 Bilis humana 46
Sales biliares 4
Jugo gástrico humano 96 40 35
Jugo gástrico simulado 90 65 25
Cepa comercial de Secreción pancreática simulada 88 65 40 Bifidobacteirum® Bilis humana 46
Sales biliares 4
Jugo gástrico humano 88 60 25
Jugo gástrico simulado 90 30 19
Cepa comercial de Secreción pancreática simulada 88 80 73 Lactobacillus®
Bilis humana 84
Sales biliares 55
3. KALLERGENTh®
55
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
3.9 Inmunomodulación
3.9.1 Especie, especificidad de la cepa: estudios in vitroLa capacidad del probiótico de equilibrar la respuesta inmunitaria se evalúa in vitro en CMSP estudiando
el perfil de citocinas secretadas tras la incubación con el probiótico (BioLab - Probiotical, datos internos).
Bifidobacterium lactis BS01 induce la secreción de las interleucinas IL-12 e IFN-, con acción proinfla-
matoria, y de las interleucinas IL-4 e IL-10, con acción inmunorreguladora (Figura 3.7).
Figura 3.7 Secreción citocínica, media ± EEM de 8 experimentos independientes. La estadística significativita se ha calculado utilizando la prueba de la t de Student. Los valores de p < 0,05, calculados respecto a la basal (CMSP no estimuladas) se consi-deran estadísticamente significativos. La producción de las citocinas IL-12p70 e IL-10 se evaluó en los sobrenadantes del cultivo tras 1 día de estimulación. La producción de IFN- y de IL-4 se evaluó en los sobrenadantes del cultivo tras 5 días de estimulación con Bifidobacterium lactis BS01.
56
Lactobacillus rhamnosus LR05 induce solo la secreción de IFN- y de IL-10 respecto a las condiciones
basales (Figura 3.8).
Figura 3.8 Secreción citocínica con BS01, media ± EEM de 8 experimentos independientes. La estadística significativita se ha calculado utilizando la prueba de la t de Student. Los valores de p < 0,05, calculados respecto a la basal (CMSP no estimuladas) se consideran estadísticamente significativos. La producción de las citocinas IL-12p70 e IL-10 se evaluó en los sobrenadantes del cultivo tras 1 día de estimulación. La producción de IFN- y de IL-4 se evaluó en los sobrenadantes del cultivo tras 5 días de estimulación con Lactobacilluss rhamnosus LR05.
Inmunidad natural
Después de un día, la estimulación con la cepa BS 01 ha determinado (Figura 3.9.):
- Una disminución significativa en el porcentaje de monocitos circulantes (CD14+);
- Un aumento de las células dendríticas totales (linaje-/HLA-DR+);
- Un aumento significativo en la subpoblación de linfocitos NK (CD16+/CD56+).
Después de un día, la estimulación con la cepa LR 05 ha determinado (Figura 3.10.):
- Una disminución significativa en el porcentaje de monocitos circulantes (CD14+);
- Un aumento significativo en el porcentaje de células dendríticas totales (linaje-/HLA-DR+);
- Un aumento significativo en el porcentaje de linfocitos NK (CD16+/CD56+).
3. KALLERGENTh®
57
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
Figura 3.9 Respuesta proliferativa de la inmunidad natural con BS01, media ± EEM de 8 experimentos independientes. La estadística significativita se ha calculado utilizando la prueba de la t de Student. Los valores de p < 0,05, calculados respecto a la basal (CMSP no estimuladas) se consideran estadísticamente significativos.
Figura 3.10 Respuesta proliferativa de la inmunidad natural con LR05, media ± EEM de 8 experimentos independientes. La estadística significativita se ha calculado utilizando la prueba de la t de Student. Los valores de p < 0,05, calculados respecto a la basal (CMSP no estimuladas) se consideran estadísticamente significativos.
Inmunidad adquirida
Después de cinco días, la estimulación con la cepa BS 01 ha determinado (Figura 3.11.):
- No tiene efecto sobre las subpoblaciones de linfocitos Th (CD3+/CD4+) ni citotóxicos (CD3+/CD8+);
- Un aumento significativo en el porcentaje de linfocitos Th reguladores (CD4+/CD25+) en las
condiciones de prueba;
- Sin efecto en el porcentaje de linfocitos B circulantes totales (CD19+/CD20+).
Después de cinco días, la estimulación con la cepa LR 05 ha determinado (Figura 3.12.):
- Un aumento significativo en el porcentaje de linfocitos Th (CD3+/CD4+);
- Sin efecto en el porcentaje de linfocitos T citotóxicos (CD3+/CD8+);
- Un aumento significativo en el porcentaje de linfocitos T reguladores (CD4+/CD25+);
- Un ligero aumento en el porcentaje de linfocitos B circulantes totales (CD19+/CD20+).
58
Figura 3.11 Respuesta proliferativa de la inmunidad adquirida con BS01, media ± EEM de 8 experimentos independientes. La estadística significativita se ha calculado utilizando la prueba de la t de Student. Los valores de p < 0,05, calculados respecto a la basal (CMSP no estimuladas) se consideran estadísticamente significativos.
Figura 3.12 Respuesta proliferativa de la inmunidad adquirida con LR05, media ± EEM de 8 experimentos independientes. La estadística significativa se ha calculado utilizando la prueba de la t de Student. Los valores de p < 0,05, calculados respecto a la basal (CMSP no estimuladas) se consideran estadísticamente significativos.
3. KALLERGENTh®
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«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
3.9.2 Especie, especificidad de la cepa: estudios en vivo
La capacidad de B. lactis KCTC 5727 de regular el sistema inmunitario se evaluó en un modelo animal
de inflamación. B. lactis es capaz de prevenir la aparición de colitis aguda en ratones y de suprimir el desa-
rrollo de la colitis asociada al cáncer de colon (Kim y cols., 2010)
3.9.3 Especie, especificidad de la cepa: estudios clínicos
La capacidad inmunomoduladora de LGG se ha evaluado en un estudio clínico (Sindhu y cols., 2014)
por medio de la evaluación de la respuesta inmunitaria en niños con gastroenteritis y positividad frente al
rotavirus o Cryptosporidium (se excluyeron las coinfecciones).
El tratamiento consistió en tomar una cápsula diaria con 1010 CFU. Se extrajeron muestras de sangre en
tiempos predeterminados para evaluar la concentración de anticuerpos específicos (IgA, IgG, IgM) frente
al antígeno.
Los resultados mostraron que el tratamiento con LGG daba como resultado una inducción más rápida
de la IgG en los niños con diarrea por rotavirus que en el grupo control, lo que indicaba una estimulación
inmunitaria específica por parte del probiótico (Sindhu y cols., 2014).
Wickens (Wickens y cols., 2008) analizó el efecto de la administración de las 2 cepas de probióticos
Lactobacillus rhamnosus HN001 y Bifidobacterium lactis HN019 en la prevención del eccema y la DA.
En este estudio se trató a 474 mujeres desde la semana 35ª de embarazo hasta el 6º mes de lactancia
con L. rhamnosus HN001, B. lactis HN019 o placebo. A sus hijos se les distribuyó al azar para recibir el mis-
mo tratamiento desde el nacimiento hasta los 2 años de edad.
Se han seleccionado mujeres embarazadas que tuvieran ellas mismas o el padre del niño un anteceden-
te positivo de eccema, asma o rinoconjuntivitis.
Como criterios de valoración del estudio se evaluó la presencia de eccema y de atopia mediante pruebas
intraepidérmicas a la edad de 2 años.
El tratamiento con L. rhamnosus HN001 redujo significativamente el riesgo de eccema comparado con
el placebo.
Se obtuvo el mismo resultado con el tratamiento con B. lactis HN019.
Ninguno de los dos tratamientos tuvo un efecto significativo en la reducción del riesgo de atopia.
Algunos años más tarde, el mismo grupo (Wickens y cols., 2012) analizó el seguimiento (90%) a los 4
años de edad.
Este estudio muestra que dos años después del final del tratamiento con probióticos se reduce la
prevalencia de eccema en los niños tratados con L. rhamnosus HN001, y lo mismo puede decirse de la
rinoconjuntivitis. Mientras que el tratamiento con B. lactis HN019 no redujo ninguno de estos trastornos.
60
Por último, Morgan (Morgan y cols., 2014) realizó un estudio con asignación aleatoria y a doble ciego
utilizando las mismas cepas de probióticos.
Este estudio evaluó 33 polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) que causan una predisposición al
eccema en 331 niños.
Los resultados mostraron que los niños que reciben tratamiento con L. rhamnosus HN001 tienen una
menor prevalencia de eccema, en comparación con el placebo, a pesar de que el componente génico de
sufrir la enfermedad era de alto riesgo.
B. lactis HN019 fue capaz de proteger sólo frente a algunos SNP, pero no frente a todos.
En un metanálisis, Yao (Yao y cols., 2010) comparó los estudios clínicos más recientes sobre el uso de
los probióticos en los trastornos alérgicos y la atopia.
Este estudio reveló que el uso de probióticos en los recién nacidos con alto riesgo de alergia disminuye
la aparición del eccema y de la atopia (Figura 3.13).
Figura 3.13 Metanálisis del eccema y la DA.
3. KALLERGENTh®
61
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
La comparación de los distintos estudios realizados muestra también que los probióticos administra-
dos en los períodos prenatal y posnatal evitan el riesgo de eccema comparado con la administración solo
posnatal (Figura 3.14).
Figura 3.14 Metanálisis del asma y la rinitis alérgica (tomado de Yao y cols., 2010).
En este metanálisis se hace hincapié también en la especificidad de la cepa del probiótico; es especial-
mente evidente que el tratamiento con LGG solo o en combinación con otros probióticos obtiene mejores
resultados (Figura 3.15).
Figura 3.15 Metanálisis por cepa de probiótico (tomado de Yao y cols., 2010).
62
Por último, comparó 11 estudios entre cuyos criterios de valoración se encontraba disponible la pun-
tuación SCORAD, y también en este caso se observó una mejora de los trastornos con el uso de probióticos
(Figura 3.16).
Figura 3.16 Criterios de valoración por la puntuación SCORAD.
Conclusiones
Los resultados de los estudios in vitro, en vivo y de los estudios clínicos indican que ciertos probióticos
son capaces de estimular el sistema inmunitario mediante la promoción y la activación de la respuesta
inmunitaria.
Los efectos de los probióticos son específicos de la cepa, pero se necesitan más estudios para determi-
nar la eficacia de cada una de ellas.
Sin embargo pruebas experimentales sólidas apoyan el uso de los probióticos como coadyuvante en
el tratamiento de la DA, con una reducción de los síntomas del eccema y de las enfermedades asociadas.
3. KALLERGENTh®
63
En los últimos años se han publicado numerosos ensayos clínicos sobre el tratamiento de la DA (Baque-
rizo Nole y cols., 2014).
4.1 Probiotics as a Novel Adjuvant Approach to Atopic Dermatitis
Manzotti y cols. Journal of Contemporary Immunology (2014) Vol. 1 No. 2 pp. 57-66
Estudio observacional abierto realizado en 107 sujetos adultos con DA compro-bada.
Objetivo del estudio: Conocer el efecto de la administración de Bifidobacterium lactis BS 01, Lactoba-
cillus rhamnosus LR 05 y fructo-oligosacáridos (FOS) en el tratamiento de la DA en la vida diaria de los pa-
cientes y evaluar la eficacia de estas 2 cepas; porque, aunque los estudios in vitro son una gran herramienta
para obtener datos parciales, usted tiene que considerar que las interacciones directas entre las bacterias
comensales y los leucocitos de la sangre periférica en vivo son muy limitadas debido a la presencia de la
barrera epitelial.
A los pacientes se les administró una combinación simbiótica de Lactobacillus rhamnosus LR05, Bifido-
bacterium lactis BS01 y fructo-oligosacáridos (FOS) (KallergenTh®) durante 4 meses.
A los pacientes se les evaluó la gravedad de la DA utilizando el índice SCORAD y una escala analógi-
co-visual (EAV) relativa a la expresión clínica global de la enfermedad y al número de fármacos corticoes-
teroides, antihistamínicos e inhibidores de la calcineurina utilizados.
Tratamiento
KallergenTh®, Lactobacillus rhamnosus LR05 (≥ 109 CFU/sobre)/Bifidobacterium lactis BS01 (≥ 109
CFU/sobre)/fructo-oligosacáridos (2,5 g) se tomó a diario (1 sobre) durante 4 meses.
El estudio se desarrolló en tres períodos consecutivos: visita basal (T0), evaluación el consumo del sim-
biótico después de 2 meses (T1) y evaluación después de 4 meses (T2) del inicio del tratamiento.
En T2 se estudió a 79 sujetos, con una cifra de abandonos del 26% en T1, lo que es aceptable al tratarse
de un estudio observacional abierto.
KALLERGEN Th®:estudios clínicos
4.
64
Criterios de valoración
Los parámetros analizados durante cada visita son los siguientes:
• Características demográficas
• EAV de la expresión clínica global de la enfermedad
• Clasificación SCORAD
• Tratamiento concomitante con fármacos corticoesteroides, antihistamínicos e inhibidores de la cal-
cineurina.
Resultados
Los resultados fueron una reducción significativa del número de pacientes con un valor de SCORAD >
40 y entre 20-40 después del tratamiento en T1 y T2 (p <0,0001 y p <0,01) con respecto a la situación de
base en T0, lo que indica un efecto positivo sobre el trastorno cutáneo (extensión, intensidad y evaluación
subjetiva) (Figura 4.1).
El número de pacientes con un valor de SCORAD <20 se incrementó después del tratamiento en T1 y
T2 con respecto a la situación basal en T0.
Figura 4.1 Evolución de la puntuación SCORAD.
4. KALLERGENTh®: estudios clínicos
65
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
Las variaciones de la puntuación media en la EAV en las visitas T1/T2 no fue sin embargo relevante
respecto a la situación basal en T0 (respectivamente 4,45 ± 0,28, p = 0,22 y 4,84 ± 0,35, p = 0,35 frente a
4,74 ± 0,32) (Figura 4.2).
Figura. 4.2 Evaluación de la EAV.
El uso concomitante de corticoesteroides en los últimos 2 meses disminuyó de forma significativa de
4,97±1,01 mg/día de prednisona en T0 a 1,18 ±0,43 en T1 y a 0,34 ± 0,19 en T2 (p < 0,0001) (Figura 4.3).
Figura 4.3 Consumo de prednisolona.
Punt
uaci
ón en
EAV
Pred
niso
na, m
g/dí
a (o
equi
vale
nte)
66
El uso concomitante de antihistamínicos disminuyó de modo significativo de 28,07 ± 2,96 comprimidos
en los últimos 2 meses en T0 a 20,01 ± 2,52 en T1 y finalmente a 12,09 ± 2,67 en T2 (p < 0,0001, Figura 4.4).
No hubo diferencias en el número de envases de inhibidores de la calcineurina en T1, mientras que
hubo una disminución estadísticamente significativa en T2 respecto a T0 (p = 0,01, Figura4.5).
Figura 4.4 Consumo de antihistamínicos.
Figura 4.5 Consumo de inhibidores de la calcineurina.
Com
prim
idos
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4. KALLERGENTh®: estudios clínicos
67
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
Conclusiones
Los datos de este estudio apoyan un posible efecto positivo del simbiótico formado por múltiples espe-
cies y cepas (KallergenTh®), que consta de Lactobacillus rhamnosus LR05, Bifidobacterium lactis y FOS
BS01, administrado a pacientes con DA durante un período de seguimiento de 4 meses.
Los trastornos asociados, incluidos la urticaria, la alergia alimentaria, el síndrome de alergia oral (SAO),
la alergia a los medicamentos y la distribución de la sensibilización alérgica, fueron muy heterogéneos
entre los distintos pacientes y hubo un claro predominio de una sensibilización específica.
Basándose en los resultados de este estudio, la administración regular de esta combinación simbiótica
KallergenTh® puede proporcionar una oportunidad de conseguir un efecto positivo sobre la DA con una
reducción significativa de su gravedad después de 2 y 4 meses de tratamiento, en comparación con la si-
tuación basal, lo que indica la importancia de los efectos de las cepas específicas Lactobacillus rhamnosus
LR05 y Bifidobacterium lactis BS01.
La reducción de la administración concomitante de antihistamínicos y corticoesteroides administrados
por vía oral y de inhibidores de la calcineurina durante el tratamiento con esta combinación simbiótica po-
dría interpretarse como una prueba indirecta del efecto beneficioso de la mezcla Lactobacillus rhamnosus
LR05, Bifidobacterium lactis BS01 y FOS en el tratamiento de la DA.
Tenga en cuenta que el uso de productos microencapsulados, capaz de ofrecer una protección consi-
derable frente a los jugos gástricos, y la adición del prebiótico FOS pueden ser factores importantes que
garanticen una mejor colonización del intestino, con un número creciente de bacterias vivas, y ser por tanto
factores que influyan de forma positiva en el efecto de Lactobacillus rhamnosus LR05 y Bifidobacterium
lactis BS01.
Estos datos apoyan la hipótesis de que una administración adecuada de simbióticos con múltiples
especies y cepas puede ser un nuevo abordaje adyuvante para los síntomas de la DA, y que Lactobacillus
rhamnosus LR05 y Bifidobacterium lactis BS01 son importantes para este propósito.
Se necesitan más estudios y ensayos con asignación aleatoria con poblaciones más grandes de pa-
cientes para confirmar este efecto positivo, prestando una especial atención a los resultados de la cepa
específica, la utilidad de integración concomitante de prebióticos y probióticos, la optimización de la dosis
y la microencapsulación.
68
4.2 Un caso di dermatite eczematosa Fabio Maria Agostinis 2014
Caso clínico de una paciente de 15 años que sufría una dermatitis eccematosa pruriginosa en las 4
extremidades, el cuello y la cara.
• Antecedentes familiares: la madre sufría una rinitis persistente moderada/grave por sensibilización
a los ácaros.
• Antecedentes personales lejanos y próximos: había sufrido DA en los primeros 3-4 años de vida que
se resolvió completamente en la edad preescolar, pero desde hacía 3 años los síntomas cutáneos
habían reaparecido y eran especialmente molestos durante las estaciones de la primavera y el vera-
no. Desde hace 4-5 años sufre de conjuntivitis y rinitis alérgica estacional leve persistente y padece
un SAO provocado por el kiwi, el melón, el tomate y la sandía.
Pruebas diagnósticas: las pruebas cutáneas y sanguíneas confirmaron la sensibilización a los ácaros del
polvo y al polen de las gramíneas y del abedul. Se encontraron concentraciones sanguíneas reducidas de
vitamina D (12 ng/ml).
Exploración física: lesiones cutáneas eritematosas con lesiones papulares con costra y signos de rascado
en la cara, el tronco y los pliegues de las extremidades superiores e inferiores.
La puntuación de SCORAD, 55/103, clasificó su DA como grave (Figura 4.6).
Figura 4.6 Lesiones a simple vista.
No tenía síntomas respiratorios; la mucosa nasal estaba pálida e hipertrófica en la rinoscopia anterior.
Se entregó una nota informativa para evitar los factores irritantes.
Le recomendamos realizar baños de 10-15 minutos en la bañera con agua tibia (máx. 35° C) y con lejía:
1 taza de café llena (unos 90/100 ml), 3 veces a la semana hasta el siguiente control.
4. KALLERGENTh®: estudios clínicos
69
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
Después enjuagarse abundantemente con un jabón graso, secarse con suaves palmaditas sin frotarse
la piel y aplicarse abundante crema emoliente en la piel todavía húmeda.
También se le recomendó el siguiente tratamiento:
• Aplicar por la noche sobre las lesiones fluticasona en crema hasta el control completo de la infla-
mación.
• Aplicar sobre las lesiones de la cara tacrolimús al 0,1% en pomada por la mañana y por la noche.
• Usar cremas emolientes por la mañana.
• Tomar 100.000 UI al mes de vitamina D por vía oral hasta la siguiente primavera.
• Beber líquidos regularmente durante todo el día.
• Tomar KallergenTh®, en una dosis de 1 sobre al día durante 4 meses entre las comidas.
La paciente regresó a la visita pasados 2 meses. Las lesiones cutáneas se habían atenuado significativa-
mente. La curación era casi completa y había desaparecido completamente el prurito.
En resumen, el SCORAD se situó en 7/103 (Figura 4.7).
Figura 4.7 Lesiones a simple vista en la visita de control.
En la siguiente visita, la paciente había completado el tratamiento con KallergenTh® durante los 4
meses prescritos. Sin embargo el tratamiento tópico con corticoesteroides y tacrolimús se había interrum-
pido desde hacía aproximadamente 2 meses. El tratamiento de mantenimiento se basaba únicamente en
el complemento mensual de vitamina D y en una hidratación constante y abundante de la piel.
70
La paciente refirió su plena satisfacción con el tratamiento realizado y adquirió seguridad y serenidad en
las relaciones interpersonales. El tratamiento emoliente solo, la vitamina D y el consumo de los probióticos
parecen, por tanto, haber mantenido un buen control de los síntomas de la piel en los últimos 2 meses
(Figura 4.8).
Figura 4.8 Lesiones en la visita de control a los 4 meses.
4. KALLERGENTh®: estudios clínicos
71
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
4.3 Use of probiotics in atopic dermatitis Xavier Sierra
En el Congreso de Adyuvantes en Alergia de 2013 (Barcelona, España), el Dr. Sierra presentó una serie
de casos clínicos muy interesantes.
Cuatro pacientes (tres niños y un adolescente) habían sido tratados con KallergenTh® durante un pe-
ríodo mínimo de 2 meses. Durante ese período los pacientes habían usado cremas emolientes y productos
complementarios para su higiene (Syndets).
Resultados
Hubo una mejoría de las lesiones y de los síntomas en los cuatro pacientes con una SCORAD de grado
moderado/intenso.
Caso n.º 1: Niño de 2 años. El paciente presentaba un eritema difuso con algunas vesículas y múltiples
erosiones por rascado en la piel de las mejillas, los pliegues de los codos y los huecos poplíteos. También
mostraba algunas placas cutáneas diseminadas en los muslos y los tobillos (Figura 4.9). Después de 45 días
de tratamiento con KallergenTh®, el prurito y las lesiones habían desaparecido por completo (Figura 4.10).
Figura 4.9 Lesiones antes del tratamiento. Figura 4.10 Lesiones después del tratamiento.
Caso n. º 2: niño de 3 años. El paciente presentaba placas cutáneas diseminadas por la mayor parte
del tronco y las extremidades, con prurito que le hacían rascarse y le causaban una fuerte irritabilidad. Al
paciente se le trató con KallergenTh®, emolientes cutáneos y la aplicación de una crema con mupirocina
en algunas lesiones escoriadas que mostraban signos de infección. Después de 2 meses, el paciente pre-
sentaba una remisión casi completa de las lesiones de la piel y el prurito había desaparecido por completo.
Caso n. º 3: niña de 1 año. La paciente mostraba abundantes lesiones a nivel de las extremidades infe-
riores, especialmente en los huecos poplíteos (Figura 4.11). Se observaron también lesiones en la espalda,
los brazos y el cuello. Después de 2 meses de tratamiento se observó la desaparición de los síntomas.
72
Figura 4.11 Las lesiones antes del tratamiento.
Caso No. 4: Niña adolescente de 17 años. Había presentado DA en la infancia. Algunos episodios ante-
riores se habían tratado con corticoesteroides tópicos y cremas a base de tacrolimús. Sufría de un intenso
prurito y lesiones difusas y eritematosa, liquenificadas y erosionadas en los brazos, las muñecas, la espalda,
el abdomen y las piernas (Figura 4.12). Después de seguir el tratamiento con KallergenTh®, las lesiones
se redujeron considerablemente y el prurito desapareció.
Figura 4.12 Las lesiones antes del tratamiento en la nuca y el abdomen.
Conclusiones
Las observaciones descritas en estos casos clínicos indican que el uso de Lactobacillus rhamnosus LR05
y Bifidobacterium lactis BS01 puede constituir un enfoque terapéutico alternativo de considerable interés.
4. KALLERGENTh®: estudios clínicos
73
«THE QUALITY BEHIND THE EFFICACY»MONOGRAFÍA DEL PRODUCTO
4.4 A propósito de un caso: terapia coadyuvante con simbióticos en dermatitis atópica severa
Manuel Rial Prado, Vanesa García Paz, Angela Meijide Calderon, Olinda Perez Quintero, Leticia Vila Sexto
Recientemente se ha presentado al Congreso Nacional de la Sociedad Española de Alergología e In-
munología Clínica (SEAIC 2014, Salamanca, España) un caso clínico muy interesante en el que se utilizó
KallergenTh®.
Se presentó el caso de un paciente que sufría desde hacía 4 años una forma grave de DA (SCORAD> 40)
desde los primeros años de la vida.
El paciente había sido tratado con 15 ciclos/año de corticoesteroides sistémicos seguidos de ciclospori-
na A y, cuando no era insuficiente, con metotrexato subcutáneo. Después de 4 meses de tratamiento con
metotrexato se inició el tratamiento adyuvante con KallergenTh®.
Durante los primeros 4 meses de tratamiento con metotrexato subcutáneo se observó una mejora de
las lesiones faciales, pero una persistencia de las lesiones descamativas y liquenificadas en las extremidades
con mayor afectación en las zonas de flexión (Figura 4.13)
Figura 4.13 Lesiones liquenificadas.
74
Después del tratamiento adyuvante con KallergenTh® se observó una clara mejoría de las lesiones en
las extremidades, y se mantuvo con una dosis mínima de inmunomoduladores (Figura 4.14).
Figura 4.14 Mejora de las lesiones.
Este caso demuestra claramente que el uso de una mezcla de probióticos seleccionados, como
KallergenTh®, es capaz de demostrar una mejora de la respuesta clínica sin aumentar las dosis de los
inmunomoduladores.
4. KALLERGENTh®: estudios clínicos
75
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