Bloqueos Auriculoventriculares Dr Maciel (Postgrado)
Bloqueos Auriculoventriculares
Retardo o ausencia de conduccin de un
impulso sinusal o atrial a los ventrculos
cuando la unin AV (nodo AV y haz de
His) no estn en periodo refractario
Bloqueos AV
Puede ser permanente o transitorio segn se
trate de un trastorno anatmico o funcional
El bloqueo por su sitio puede ser:
Nodal (pronstico favorable)
Intrahisiano
Infrahisiano
QRS
P
No
do
AV
No
do
SA
His
y r
am
as
Intervalo PR
Bloqueos Auriculoventriculares
El intervalo PR refleja el tiempo de
conduccin desde la parte alta de la
aurcula derecha hasta el inicio de la
activacin ventricular
Bloqueos AV
Con un registro intracardiaco del
electrograma auricular derecho bajo
(deflexin A) y del haz de His (deflexin H)
se pueden medir los diferentes componentes
de la conduccin que incluye el intervalo PR:
PA (intraatrial) 20-50 ms
AH (intranodal) 50-140 ms
HV (His-ventricular) 35-55 ms
Bloqueos Auriculoventriculares
Reversible Permanente
Fisiolgico Aumento del tono vagal (atletas, apnea del sueo)
Fibrosis idioptica Enfermedad de Lev Enfermedad de Lenegre
Mediado por accin autonmica Hipersensibilidad del seno carotdeo Sncope neurocardiognico
Congnito Enfermedades congnitas Lupus eritematoso materno sistmico
Enfermedad arterial coronaria IAM Angina (Prinzmetal)
Enfermedad arterial coronaria, IAM, Miocardiopata isqumica
Enfermedades infecciosas Endocarditis infecciosa
Miocardiopatas, Enfermedades infiltrativas Amiloidosis, Sarcidosis Hemocromatosis
Miocarditis Viral, rickettsias, enfermedad de Lyme
Enfermedades infecciosas Endocarditis, Sfilis, Tuberculosis, Enfermedad de Chagas
Metablico Hiperkalemia Hipermagnesemia Enfermedad de Addison
Enfermedades de la colgena LES AR Esclerodermia
Traumtico Catteres Energa de radiofrecuencia Ciruga
Traumtico Ciruga (CIV, Fallot, canal AV) Ablacin por radiofrecuencia Radiacin
Inducido por frmacos Digitlicos Betabloqueantes Calcioantagonistas Antiarrtmicos de clase III Antiarrtmicos de clase I Adenosina
Tumores, mesotelioma, rabdomioma Linfoma de Hodgkin Melanoma
Enfermedades neuromusculares, distrofia miotnica, sndrome de Kearns-Sayre Distrofia de Erb, distrofa muscular ligada al x Atrofia peroneal muscular
En forma tradicional el bloqueo se ha clasificado en grados: Primer grado (denota conduccin AV prolongada) Segundo grado (denota conduccin AV intermitente) Tercer grado (denota asuencia de conduccin AV)
Bloqueos auriculoventriculares
Nodo AV
Bloqueos Auriculoventriculares
Retraso en la conduccin del impulso en el nodo AV, en sistema His-Purkinje, en ambos niveles o, con menor frecuencia, a nivel intraatrial
Bloqueo AV de primer grado
QRS
P
No
do
AV
No
do
SA
His
y r
am
as
Intervalo PR
El retraso en la conduccin AV se traduce en alargamiento del intervalo PR (200 ms en adultos o 180 ms en nios)
Bloqueos Auriculoventriculares
Diferenciarlo de la interferencia (fenmeno normal) causada por refractariedad fisiolgica en relacin c/impulso precedente
En los casos en que el bloqueo AV se acompaa de bloqueo de rama, el retardo puede estar en el nodo AV y/o en el sistema His-Pukinje
Bloqueo AV de primer grado
Cada P es seguida de QRS
El PR suele variar entre 0.20 y 0.40 seg, pero puede ser mayor
0.28 seg
Bloqueo AV de primer grado
Bloqueos Auriculoventriculares
Si el QRS es de contorno y duracin normal, el retraso reside en el nodo AV (rara vez en el haz de His)
Interrupcin intermitente de la conduccin de los atrios a los ventrculos (sin que est involucrado un fenmeno de interferencia fisiolgica)
Bloqueo AV de segundo grado
Dos tipos de bloqueo de 2o grado: Mobitz I (tipo Wenckebach) Mobitz II
Bloqueos Auriculoventriculares
Conduccin cada vez ms lenta hasta que el impulso se bloquea totalmente en la unin AV y no llega a los ventrculos
Mobitz I (tipo Wenckebach)
Alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que un estmulo queda bloqueado (P no seguida de QRS)
0.16 0.28 0.36 Intervalo PR =
*
Bloqueos Auriculoventriculares
La pausa condicionada por el bloqueo del estmulo permite que el tejido de conduccin AV se recupere
Mobitz I (tipo Wenckebach)
El PR despus de la pausa es siempre ms corto que el PR anterior a la pausa
Intervalo PR =
*
0.36 0.14
Bloqueos Auriculoventriculares
Ya que el PR que sigue a la P bloqueada es ms corto que el PR que precede a la P bloqueada, la pausa entre los 2 complejos QRS que acompaan la P bloqueada es menor de 2 veces el intervalo P-P
Mobitz I (tipo Wenckebach)
Bloqueos Auriculoventriculares
*
0.28 0.38 0.44 *
0.10 0.06
R-R R-R
Aunque el PR es cada vez ms largo, el grado de incremento es cada vez menor (lo que acorta el R-R)
Mobitz I (tipo Wenckebach)
Bloqueos Auriculoventriculares
Esto es, el incremento en el PR entre el 1o y el 2o latidos de una serie, es el ms largo y en los latidos siguientes el incremento progresivamente disminuye (incrementos decrementales)
El ciclo del bloqueo tiende a repetirse
Mobitz I (tipo Wenckebach)
Bloqueos Auriculoventriculares
Menos del 50% de los bloqueos Mobitz I siguen el patrn tpico, que se observa mejor en series cortas
Los patrones atpicos son ms frecuentes con series largas
Con QRS estrecho el bloqueo AV Mobitz I es casi siempre intranodal
En presencia de QRS ancho, sigue siendo ms probable el bloqueo intranodal
Mobitz I (tipo Wenckebach)
Bloqueos Auriculoventriculares
La mayoria de los pacientes son asintomticos
Puede verse en personas normales como atletas entrenados
a) Fijo Se produce un bloqueo intermitente sbito de la conduccin AV (con aparicin de ondas P bloqueadas) con una secuencia constante
Bloqueo AV de 2o grado Mobitz II
* *
Bloqueo AV fijo con conduccin 4:3
Bloqueos Auriculoventriculares
b) Variable Se producen un bloqueo intermitentente sbito de una onda P, pero con una secuencia inconstante
Bloqueo AV de 2o grado Mobitz II
Hay ms ondas P que QRS y el PR es constante
Bloqueos Auriculoventriculares
Las caractersticas del bloqueo Mobitz II incluyen:
Bloqueo AV de 2o grado Mobitz II
Intervalos P-P y R-R constantes
Bloqueos Auriculoventriculares
Los intervalos PR son constantes (no hay alargamiento progresivo de la conduccin AV sino interrupcin intermitente)
La pausa que incluye la P bloqueada es igual a dos ciclos P-P
Bloqueo AV de 2o grado Mobitz II
Bloqueos Auriculoventriculares
Es indicativo de enfermedad avanzada del sistema His-Purkinje por lo que casi siempre est asociada a trastorno de conduccin intraventricular (QRS ancho) , progresa a bloqueo completo y es causa de crisis sincopales
El bloqueo AV 2:1 fijo, puede ser una forma de Mobitz I o de Mobitz II
Bloqueo AV de 2o grado 2:1
Bloqueos Auriculoventriculares
Si el QRS es normal, es ms probable que el bloqueo sea de tipo I y que est localizado en el nodo AV
Si el QRS es ancho, es probable que el bloqueo sea infranodal, pero puede verse en varios niveles y se requiere el electrograma de His
c) Avanzado Se refiere al bloqueo de dos o ms ondas P consecutivas con disminucin sustancial de la frecuencia ventricular
Bloqueo AV de 2o grado avanzado
Los intervalos PR antes y despus de las P bloqueadas son constantes
* *
Puede generar bajo gasto y crisis de Stokes-Adams
Bloqueos Auriculoventriculares
El nivel del bloqueo puede ser a nivel del nodo AV y los complejos QRS de latidos conducidos son estrechos, se puede observar el fenmeno de Wenckebach y la atropina puede restaurar la conduccin AV 1:1
Bloqueo AV de 2o grado avanzado
Cuando el bloqueo se encuentra en el sistema His-Purkinje el QRS es ancho y no mejora o empeora con atropina
Bloqueos Auriculoventriculares
Ningn impulso elctrico sinusal o atrial es conducido a los ventrculos (bloqueo completo)
Bloqueo AV de 3er grado (completo)
Puede resultar de bloqueo a nivel del nodo AV (usualmente congnito), dentro del haz de His o distal al haz de His (usualmente adquirido=
Bloqueos Auriculoventriculares
Los ventrculos son comandados por un marcapaso subsidiario distal al sitio del bloqueo
Bloqueo AV de 3er grado (completo)
Los marcapasos dentro o ms cercanos al haz de His son ms estables y tienen frecuencias de escape mayores que marcapasos ms distales
Las auriculas son activadas por un marcapaso con frecuencia mayor e independiente del marcapaso que activa a los ventrculos (intervalos P-P son independientes de los intervalos R-R)
Bloqueos Auriculoventriculares
La FC en el bloqueo AV adquirido suele ser < 40/min, pero puede ser mayor en bloqueo congnito
Mayor nmero de ondas P que de complejos QRS (frecuencia mayor del marcapaso que comanda las aurculas)
Bloqueo AV de 3er grado (completo)
Relacin variable de las ondas P, antes durante o despus del QRS (marcapasos auricular y ventricular independientes disociacin AV-)
Bloqueos Auriculoventriculares
QRS estrecho o con morfologa de bloqueo de rama (segn localizacin del marcapaso ventricular)
Bloqueo AV de 3er grado (completo)
Bloqueos Auriculoventriculares
El bloqueo proximal a la bifurcacin del haz de His exhibe QRS normal con frecuencias de 40 a 60/min (y aumenta con atropina)
El bloqueo distal al haz de His tiene QRS ancho y la FC es menor de 40/min
Bloqueo AV de 3er grado (completo)
Bloqueos Auriculoventriculares
Si el marcapaso subsidiario est en VD la morfologa ser de BRIHH y viceversa
1. Intervalo PR > 0.20 adultos o > 0.18 en nios 2. QRS de morfologa normal (excepto c/bloqueo de rama previo)
Bloqueo AV 1er grado
1. Alargamiento progresivo del PR hasta que una P se bloquea 2. Acortamiento progresivo de R-R 3. QRS de morfologa normal
Bloqueo AV 2o grado (Mobitz I)
Normal
1er grado
2o grado Mobitz I
Bloqueos Auriculoventriculares
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1. Bloqueo sbito de P, no seguida de QRS (fijo o variable)
Bloqueo AV 2o grado (Mobitz II)
1. Ondas P y complejos QRS sin relacin entre s 2. Frecuencia de ondas P mayor que la de los complejos QRS 3. Morfologa del QRS depende del marcapaso subsidiario
Bloqueo AV 3er grado
2o grado Mobitz II
3er grado
Bloqueos Auriculoventriculares
Bloqueos Auriculoventriculares
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Bloqueos Auriculoventriculares
Bloqueos Auriculoventriculares
Bloqueos Auriculoventriculares
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