BOCIO MULTINODULARManejo terapéutico
Silvia García MartínezR2 Medicina Interna (CAULE)
Rotación Endocrinología 12/09/11
Servicio Medicina Interna
CAULE
“En un viaje a Darfur (Sudán), organizado por la Unión Medica Arábiga, en una misión médica voluntaria…”“En un viaje a Darfur (Sudán), organizado por la Unión Medica Arábiga, en una misión médica voluntaria…”
♀ 61 años
Sin Antecedentes personales ni familiares de interés.
♀ 61 años
Sin Antecedentes personales ni familiares de interés.
Masa cervical gigante: Tirantez y peso.Masa cervical gigante: Tirantez y peso._40 años evolución_Crecimiento progresivo._NO síntomas compresivos.
_40 años evolución_Crecimiento progresivo._NO síntomas compresivos.
_Eutiroidea._Eutiroidea.
NO medios: NO PAAF
Molesto ¿Maligno?
TIROIDECTOMÍA TOTAL
NO medios: NO PAAF
Molesto ¿Maligno?
TIROIDECTOMÍA TOTAL
35 x 27cm 4,7kgBMN (múltiples quistes, necrosis y hemorragia)
Servicio Medicina Interna
CAULE
TIROIDES:
Localización
Estructura
Dimensiones2
2
1
15 – 20 mg
4 cm
2 cm
• Edad• Peso y Talla• Iodo
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BOCIO:
Aumento tamaño glándula tiroides.
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ETIOPATOGENIA:
Nutrientes:Iodo
Daño (“irritante”)
Bociógenos
SÍNTESIS HS TIROIDEASSÍNTESIS HS TIROIDEAS
Amenaza HipoTIROIDiSMO
Hiperplasia compensadora (garantizar normofunción)
INVASIÓN TIROIDEAINVASIÓN TIROIDEA
E. Infiltrativa
Neoplasia
ESTÍMULO CRECIMIENTO TIROIDEO
ESTÍMULO CRECIMIENTO TIROIDEO
Neoplasia
TSHOtros
BOCIOBOCIO
TSHOtros : _IGF1
_TGI, TSI _ hCG, TSH-
like placentaServicio Medicina Interna
CAULE
TIPOS:HISTOLOGÍA FUNCIÓNServicio Medicina Interna
CAULE
TIPOS: HISTOLOGÍA
Homogeneidad
HETEROgeneidad:_Tamaño_Forma folicular_Coloide_T. conectivo perinodular
QuistesHemorragiasFibrosisCalcificación
QuistesHemorragiasFibrosisCalcificación
Servicio Medicina Interna
CAULE
TIPOS: FUNCIÓN
FUNCIONANTETÓXICO
NO FUNCIONANTE NO TÓXICO
_Hipertiroidismo_Hipertiroidismo_EUtiridismo_EUtiridismo
Servicio Medicina Interna
CAULE
CLÍNICA:
Compresión Hiperfunción
Vía Respiratoria: Disnea
Ap. Digestivo: Disfagia
Laringe: Ronquera
Vasos sanguíneos: Pemberton
Vía Respiratoria: Disnea
Ap. Digestivo: Disfagia
Laringe: Ronquera
Vasos sanguíneos: Pemberton
Servicio Medicina Interna
CAULE
Manejo DIAGNÓSTICO: BMNBMN
1. Anamnesis
AP: _Área endémica_Dieta (I, Bociog.)_RT cervical / Trauma
AP: _Área endémica_Dieta (I, Bociog.)_RT cervical / Trauma
AF:_Tiroides (Fu y Morfo)
EA:_Clínica (Fu, compres)
AF:_Tiroides (Fu y Morfo)
EA:_Clínica (Fu, compres)
2. EF
_Irradiación cervical infancia / RT TMO _NO funcionante_AF _Compresión
_Crecimiento rápidoDuro + Adherido + Doloroso_Adenopatías
_Signos compresiónParálisis cuerda vocal
Bocio: _Tamaño y forma_Nódulos (describir)
Adenopatías
Bocio: _Tamaño y forma_Nódulos (describir)
Adenopatías
Servicio Medicina Interna
CAULE
Manejo DIAGNÓSTICO: BMNBMN
Clínicamente +sospechoso MALIGNIDAD
Clínicamente +sospechoso MALIGNIDAD
EL MÁS GRANDEEL MÁS GRANDE
_Irregular_Alto > ancho_Vascularización_Halo discontinuo_Hipoecogénico_Microcalcificaciones
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO: Opciones TerapéuticasOpciones Terapéuticas
1. ACTITUD EXPECTATIVA.
2. ACTITUD ACTIVA:
_Supresión con Levotiroxina (T4)
_I131 con/sin preestimulación rhTSH
_Ablación: etanol o ultrasonidos
_Cirugía
_Suplementos I
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO: Opciones TerapéuticasOpciones Terapéuticas
1. ACTITUD EXPECTATIVA.
¿Clínica de novo?
_Función tiroidea HIPER o Hipo._Compresión.
11
2233 44
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO: Opciones TerapéuticasOpciones Terapéuticas
2. ACTITUD ACTIVA:
_Supresión con Levotiroxina (T4)
No utilizar de rutina.
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO: Opciones TerapéuticasOpciones Terapéuticas
2. ACTITUD ACTIVA:¡No!
_Suplementos I:
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO: Opciones TerapéuticasOpciones Terapéuticas
2. ACTITUD ACTIVA:
_I131 (sin preestimulación rhTSH):
I131 I131
_Tamaño inicial._Forma_Función_RAIU_Individuo
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO: Opciones TerapéuticasOpciones Terapéuticas
2. ACTITUD ACTIVA:¡Sí!
_I131 (CON preestimulación rhTSH):
rhTSHrhTSH
+ I131 + I131
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TRATAMIENTO:Opciones TerapéuticasOpciones Terapéuticas
2. ACTITUD ACTIVA:
_Ablación
EtanolEtanol UltrasonidosUltrasonidos
NO de elección
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO:Opciones TerapéuticasOpciones Terapéuticas
2. ACTITUD ACTIVA:
_Cirugía
Tiroidectomía:_Total_Subtotal
Tiroidectomía:_Total_Subtotal
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TRATAMIENTO: Factores guía CasosFactores guía Casos
1. Difuso o Nodular
2. Función: _Hiper- _Eutiroidismo
_Síntomas compresivos
_Hipo-
3. Tamaño -Clínica:
4. Benigno o Maligno
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO: Factores guía CasosFactores guía Casos
1. Difuso o Nodular
DIFUSO: ObservaciónDIFUSO: Observación
NODULAR: NODULAR:
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Manejo DIAGNÓSTICO: BMNBMN
Clínicamente +sospechoso MALIGNIDAD
Clínicamente +sospechoso MALIGNIDAD
EL MÁS GRANDEEL MÁS GRANDE
_Irregular_Alto > ancho_Vascularización_Halo discontinuo_Hipoecogénico_Microcalcificaciones
Servicio Medicina Interna
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TRATAMIENTO: Factores guía CasosFactores guía Casos
2. Función:
1ª Antitiroideos
2ª I131
2ªCirugía
1ª Antitiroideos
2ª I131
2ªCirugía
_Hiper-
_Hipo-
E. Graves BasedowAdenoma Tóxico
Endémico / Subclínico*
Adenoma hipofisis1ª T4
2ª I
1ª T4
2ª I
*TSH >10Ac +Clinica+++
*TSH >10Ac +Clinica+++
_Eutiroideo BMN no tóxico NO
(¡ojo otros factores!)NO
(¡ojo otros factores!)Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO: Factores guía CasosFactores guía Casos
3. Tamaño –Clínica:
RESPIRATORIO:_Disnea_Estridor
RESPIRATORIO:_Disnea_Estridor
ESÓFAGO:_Disfagia_Reflujo_Vómitos
ESÓFAGO:_Disfagia_Reflujo_Vómitos
_Síntomas compresivos
SINTOMÁTICO:
VASOS SANGUÍNEOS:_S. PembertonVASOS SANGUÍNEOS:_S. Pemberton
RESOLUTIVO:
Corticoides
PrimperamDieta túrmix
Cirugía
I131
Servicio Medicina Interna
CAULE
TRATAMIENTO: Factores guía CasosFactores guía Casos
4. Benigno o Maligno:
BB
MM
¿?¿?
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CAULE
A Giant Euthyroid Endemic Multinodular Goiter with No Obstructive or Compressive Symptoms. Ahmed Nada et al. Case Report in Medicine. Volume 20011.
Time to reconsider nonsurgical therapy of benign nontoxic multinodular goitre. Focus on recombinant human TSH (rhTSH)augmented radioiodine therapy. Soren Fast et al. Department of Endocrinology and Metabolism, Odense University Hospital, Denmark. European Society of Endocrinology.Aproach to the patient with Nontoxic Multinodular Goiter. Rebecca S. et Als. J.Clin.Endocrinol. Metab. 2011 96: 1202 – 1212.
Uptodate:_Treatment of toxic adenoma and toxic multinodular goiter._Radioiodine therapy for nontoxic multinodular goiter and goitrous Hashimoto´s._Thyroid Hormone Supressive therapy for thyroid nodule and benign goiter._Diagnostic aproach to and treatment of thyroid nodules.
Servicio Medicina Interna
CAULE
Gracias…
¡Buen día y mejor semana!
Servicio Medicina Interna
CAULE