Dr. Alejandro Paredes C.Residente 2º año Medicina Interna
Universidad de La FronteraRotación UTI
Temuco, Noviembre 19, 2009.
Esencial para la formación de hueso y función neuromuscular.
Cambios en la albúmina y aniones séricos alteran la concentración total del calcio sin afectar la fracción sérica.
Calcemia regulada por PTH y Calcitriol◦ PTH aumenta el calcio sérico al aumentar la resorción ósea osteoclástica,
reabsorción de calcio en el riñón y favorecer la conversión renal de Vit D en Calcitriol. Además aumenta la excreción renal de fósforo. Mecanismo de retroalimentación negativa.
◦ Calcitriol incrementa el calcio sérico al favorecer la absorción intestinal de éste y de fósforo. Actividad es estimulada por PTH e hipofosfatemia, y es inhibida por la hiperfosfatemia.
90 % Hipercalcemia corresponden a Hiperparatiroidismo 1º (ambulatorio) e hipercalcemia maligna (hospitalizados)
Calcio
HUESO (Hidroxiapatita)
Ca+ iónico Ca+ Albúmina
40 %
99 %
50 %
1 %
LEC y Tejidos
10 %
Fosfato-Carbonato
Citrato-Sulfato
Calcemia = Ca iónico + Ca albúmina
GRADO DEFINICIÓN
Normal 8.5 - 10.5 mg/dl
Leve 10.5 - 13.0 mg/dl
Moderada 13.0 - 16.0 mg/dl
Severa > 16.0 mg/dl
*Calcio iónico: 4.6-5.1 mg/dl
*Ca+2 = Ca+2 medido + 0.8 (4.0 - Albuminemia)
Aumento de la resorción ósea
Hiperparatiroidismo 1ª y 2º
Neoplasias
Hipertiroidismo
Inmovilización
Otros (Hipervitaminosis A, ácido retinoico)
Miscelánea
Fármacos
IRA por rabdomiolisis
Insuficiencia suprarrenal
Feocromocitoma
Hipercalcemia hipocalciuricafamiliar
Aumento de la absorción intestinal de calcio
Ingesta elevada de calcio + excreción disminuida
IRC
Sd. de Leche Alcalinos
Hipervitaminosis D
Uso derivados vit. D
Granulomatosis
The effects of age and gender on parathyroid
hormone dynamics. Clin Endocrinol 2000; 52:329
Hipercalcemia ha sido reportada en el 20-30% de los pacientes con cáncer durante el curso de su enfermedad
Sospechar en > 13 mg/dl y de evolución aguda(<6m)
Puede llevar a deterioro mental progresivo, incluso coma, así como a falla renal
La detección de hipercalcemia en pacientes con cáncer otorga un mal pronóstico 50% fallecen dentro de 30 días
*Cancer-associated hypercalcemia: validation of a bedside
prognostic score. Support Care Cancer. 2009 Mar 17
*Roodman GD. Mechanisms of bone metastasis.
NEJM 2004;350:1655-64.
4.14.1GastrointestinalGastrointestinal
4.34.3RenalRenal
4.34.3Linfoma/LeucemiaLinfoma/Leucemia
4.74.7Primario desconocidoPrimario desconocido
6.96.9Cabeza y CuelloCabeza y Cuello
7.37.3Mieloma MMieloma Múúltipleltiple
25.725.7MamaMama
27.327.3PulmPulmóónn
% pacientes que desarrollan % pacientes que desarrollan
hipercalcemiahipercalcemiaTipo CTipo Cááncerncer
4.14.1GastrointestinalGastrointestinal
4.34.3RenalRenal
4.34.3Linfoma/LeucemiaLinfoma/Leucemia
4.74.7Primario desconocidoPrimario desconocido
6.96.9Cabeza y CuelloCabeza y Cuello
7.37.3Mieloma MMieloma Múúltipleltiple
25.725.7MamaMama
27.327.3PulmPulmóónn
% pacientes que desarrollan % pacientes que desarrollan
hipercalcemiahipercalcemiaTipo CTipo Cááncerncer
Kyle RA, Rajkumar SV. Multilple Myeloma.
NEJM. 2004 Oct 28;351(18):1860-73
Roodman GD. Mechanisms of bone metastasis.
N Engl J Med 2004;350:1655-64
Importante: Calcemia, tiempo de evolución, velocidad de instalación y síntomas asociados
Evaluar: - duración de los síntomas
- evidencia clínica de causas habituales
- síntomas y signos de malignidad
Generalmente se presentan con Ca+2 > 12 mg/dL y tiende a ser más grave si es de rápida aparición
Renales: Poliuria, nefrolitiasis, falla renal, DIN
GI: Anorexia, vómitos, náuseas, constipación, pancreatitis, úlcera péptica
ME: osteopenia, fracturas, debilidad muscular, dolor óseo
Neurológico: ansiedad, disfunción cognitiva, confusión, estupor, coma
CV: bradicardia, hipotensión, acortamiento del QT, T angostas o T (-), Paro en sístole.
Medidas generales:
Primero evaluación global del paciente y patologías asociadas (Ca terminal, IRC, ICC)
Suspensión de aporte adicional de Ca+2
Discontinuación de medicamentos asociados a hipercalcemia (ej: Vit D, Tiazidas, Litio, Calcitriol)
Suspender sedación
Hipofosfemia (x: 2.5-3 mg/dL Ca+2 x P-: 30-40)
Casos severos: generalmente sintomáticos y por cáncer; leves y moderados por Hiperparatiroidismo primario.
Symposium On Oncology Practice: Hematological Malignancies Oncologic
Emergencies: Diagnosis and Treatment Mayo Clin Proc. June 2006 81(6):835-848
Asociado a depleción de volumen: Aumento de pérdidas
defecto concentración agua (Diabetes Insípida Nefrogénica)
Disminución de ingesta
Aporte EV de S. Fisiológica 200 – 500 ml/hr
Diuresis 100 – 150 ml/hr
Efecto calciurético Aumento de la tasa de FG
Inhibir reabsorción en nefrón proximal
Precaución sobrecarga de volumen
Aporte adicional de diuréticos de asa
Fundamentalmente diuréticos de asa (Furosemida 20-40 mg c/6 hr o
BIC 4 mg/kg/dosis) previa reposición de volumen.
Bloquea reabsorción de Ca+2 en Asa de Henle.
Permite incrementar aporte de volumen.
NO administrar tiazidas, por aumento de calcemia.
Agentes más efectivos en pacientes con hipercalcemiaasociada a cáncer
Uso EV por mejor absorción (VO: 1-2%)
Bloquean resorción osteoclástica
Inicio precoz de terapia (Inicio: 12 hr Respuesta 2-4 días)
FDA Costo v/s Efectividad*
Pamidronato (60-90 mg/2-4 hr ev) - Zoledronato (4-8 mg/15 min ev)
En modelos animales se ha asociado a falla renal
Falla renal en caso de múltiples dosis
Uso limitado con Crea: 3 mg/dL ¿Cl cr: 30 ml/min ?
Major et al. 19 (2): 558. (2001)
Glucocorticoides: Prednisona (20-60 mg/d VO) o Hidrocortisona (100 mg c/6hr
EV). Principal utilidad en Linfoma
Calcitonina (4-8 UI/kg IM-SC c/6-12 hr ó 100 a 400 U/ día c/12
a 24 hr. Spray nasal).
Respuesta rápida, transitoria (48 hr) y leve
Mitramicina: desplazada por bifosfonatos y limitada por RAM
Nitrato de Galio: 100-200 mg/m2/d durante 5 días. Uso dificultoso
Diálisis
Falla renal prexistente
Cl cr 10-20 ml/min
Imposibilidad utilización otros fármacos
Sobrecarga de volumen e ICC
Intervención Mec. de acción Inicio de acción Duración
S. Salinas Reposición volumen
Excreción urinaria Ca+2
Horas Durante infusión
Diuréticos Inhibe reabsorción de Ca+2
en Asa de Henle
Horas Durante terapia
Calcitonina Inhibe resorción ósea
Promueve excreción urinaria
4 – 6 hr 48 hr.
Bifosfonatos Inhibe resorción ósea
interfiriendo con actividad
osteoclástica
24 – 72 hr 2 - 4 sem
Glucocorticoides Disminuye absorción
intestinal de Ca+2
Disminuye producción 1,25-
vit D
2 - 5 días Días a sem.
Nitrato de Galio Inhibe resorción ósea
osteoclástica
3 - 5 días 2 sem.
Calciomiméticos Disminución PTH mediada
por agonistas de receptores
de Ca+2
2 - 3 días Durante terapia
Diálisis Diálisis baja o sin Ca+2 Horas Durante tratamiento
Parathyroid hormone-related protein and response to pamidronate in
tumour-induced hypercalcaemia. Lancet. 1993 Jun 26;341(8861):1611-3
Ca+2sérico <8.4 mg/dl ó Ca+2 iónico <4.2
Diferenciar de pseudohipocalcemia
1.- Hipocalcemias iónicasAlcalosisQuelantes (citrato)
2.- Hipoparatiroidismo 1º Idiopático Postquirúrgico Sd. Deficiencia
Pluriglandular Infiltrativas Carcinoma Metastásico
Hemocromatosis
Talasemia
Enf. de Wilson
Sd. de Di George
3.- Hiperparatiroidismo 2º
Déficit de Vitamina D Nutricional
Exposición Solar
Sd. Malabsorción
Enf. Hepáticas Crónicas
IRCr
Raquitismo tipo I
Anticonvulsivantes
Resistencia a Vitamina D
Tiazidas, Litio, FBT, RFP, fosfatos.
4.- Hiperfosfatemia IRCr
Enemas con fosfatos
Parenteral
Sd. Lisis Tumoral
Resistencia a PTH
◦ Pseudohipoparatiroidismo
◦ Hipomagnesemia (<1 mg/dl)
◦ Hipermagnesemia (>6mg/dl)
5.- Misceláneas: Pancreatitis Aguda
Sd. Shock Tóxico
Metástasis Osteoblásticas
Rabdomiolisis
Fármacos (Calcitonina)
Hipocalcemia crónica puede ser asintomática
Cataratas y Calcificación de ganglios basales
Parestesias (peribucales, manos y pies)
Crisis de Tetania
Chvostek
Trousseau
Confusión y convulsiones
Hipotensión
ICC refractaria a digitálicos
ECG: QT prolongado, IDST, FV,
Bradicardia
Calcemia < 7,5 mg/dl Sintomático QT Prolongado Rabdomiolisis Hiperfosfemia Sd. Lisis Tumoral
Hasta que Calcemia > 7.5 mg/dl.
No sobrepasar Calcemia > 8 a 8,5 mg/dl
Tratar Hipomagnesemia primero
Administración [ Ca ]Ca
elementalAmp. Dilución
Gluconato de Calcio 10% 9.3 mg/cc 10 ó 20 cc SF/SG
Cloruro de Calcio 10% 27.2 mg/cc 10 cc SF/SG
Bolo:200 – 300 mg en 100cc SG5% en 10 a 15min.
BlC:10 a 15 mg/Kg Ca+2 en 500 a 1000 cc SF/SG0.5 - 1.0 hasta 2.0 mg/Kg/hr.
* Ca+2 elemental
5 a 10 amp. Gluconato Ca+2 en 500 a 1000 cc SF/SG entre 25 a 50 cc/hr.
Calcio
- 1 a 3 gr/día de Ca+2
Elemental
- % de Calcio Elemental:
- Gluconato: 9%
- Lactato: 13%
- Carbonato: 40%
Vitamina D
- Ergocalciferol (Vit.D2)25.000-100.000 U/día x medio
- Colecalciferol (Vit.D3)400-1000 U/día
- Calcifediol (25 OH Vit.D) 20-50 ug/día x medio
- Calcitriol (1,25 OH Vit.D)0,25-0,50 ug/día
Crítico para la formación ósea y el metabolismo energético celular.
85% del fósforo corporal total está en el hueso y la mayor parte restante está dentro de las células.
Principal anión intracelular.
1% del fósforo corporal total está en el LEC.
Cifras séricas pueden no reflejar los depósitos corporales totales.
Fósforo se encuentra en el cuerpo como fosfato. (1mg/dl P-=
0.32 mM de fosfato)
Rango normal: 3.0-4.5 mg/dl
Mejor determinación en ayunas, por variación diurna.
Equilibrio determinado por: PTH, concentración de fosfato, insulina, calcitriol.
Menor excreción renal
Insuficiencia Renal
Hipoparatiroidismo
Pseudohipoparatiroidismo
Acromegalia
Pseudohiperfosfemia
Hipertrigliceridemia
Mieloma Múltiple
Fosfemia > 4.5 mg/dl
Carga Masiva al LEC
Hipervitaminosis D
Enemas de Fosfato
Aporte parenteral
Rabdomiolisis
Sd. lisis tumoral
Hemólisis masiva
Hipoinsulinemia
Acidosis metabólica
Acidosis respiratoria
Síntomas y signos son los atribuibles a la hipocalcemia y calcificación metastásica de los tejidos blandos, incluyendo vasos sanguíneos, córnea, piel, riñón y tejido periarticular.
Calcifilaxia: isquemia tisular que puede derivar de la calcificación de vasos sanguíneos y trombosis secundaria.
Hiperfosfatemia crónica contribuye a la osteodistrofiarenal.
Hiperfofatemia aguda: Aumento de la excreción renal de fósforo.
Corregir la insuficiencia renal
Hidratación S. Fisiológico
Acetazolamida 15 mg/Kg c/4 hr.
Hemodiálisis aclaramiento limitado
Hiperfosfatemia crónica
Se asocia casi siempre a IRC
Reducción ingesta de P-
Uso de ligando de fosfato
P- < 1.0 mg/dl
Anorexia Debilidad Irritabilidad Confusión Parestesias Disartria Convulsiones Coma
Osteomialgias Rabdomiolisis Insuficiencia cardiaca Disfunción Plaquetaria Inmunosupresión (<quimiotaxis)
Hemólisis (P- < 0.2) Hipofosfemia crónica
Raquitismo (niños)
Osteomalasia (adultos)))
Fosfemia < 2.8 mg/dl
(Hiperfosfaturia > 100 mg/24 hr ó FE fosfato >5%)
Menor Absorción: Inanición / APT Malabsorción Déficit Vitamina D Antiácidos
Pérdidas Renales Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo DM (Hiperglicemia) Mieloma Múltiple Fármacos (Diuréticos,Corticoides,
Teofilinas, B-Agonistas) Quemaduras Realimentación
Alcoholismo crónico Tratamiento de Acidosis Sd. Fanconi
Alt. Electrolíticas Hipercalcemia Hipomagnesemia Alcalosis Metabólica
Desplazamiento LIC: S. Glucosado Alcalosis Respiratoria Sd. Hueso Hambriento Realimentación Insulina, ACO/THR B-Agonistas, Teofilinas
P- de 1.0 a 2.5 sólo tratar la causa P-< 1.0 y/o sintomático tratar
Fosfato Potásico: 1.5 mEq de K+ = 1 mmol P- = 31 mg de P-
BIC EV con 0.08 a 0.16 mmol/Kg de P-
en 500 - 1000 cc S.Glucosalino.(6 a 10 mmol ó 186 a 310 mg) a pasar en 6 a 12 hrs.
Generalmente se administra por 24 a 36 hrs. Suspender cuando P- esté entre 1.0 a 1.5 mg/dl. A menudo coexiste Hipomagnesemia
El riesgo de administrar P- EV es generar Hipocalcemia. (sospechar si se presenta hipotensión)
Desempeña un papel fundamental en la función neuromuscular.
60% del Magnesio corporal está en el hueso y la mayor parte restante es intracelular.
Sólo el 1% se encuentra en el LEC.
Poco intercambio entre compartimientos.
Existe poco tamponamiento de las fluctuaciones en la concentraciones séricas.
Magnesio sérico es un mal predictor de los depósitos intracelular y corporal total.
Principal determinante del equilibrio es la propia concentración de magnesio, que influye en la excreción y absorción renal.
Johns Hopkins: The Harriet Lane Handbook, 18th ed.
Si es > 4.0 mg/dl
Hiporreflexia
Debilidad
Letargia
Parálisis
Falla respiratoria
Hipotensión
Bradicardia
Produce hipocalcemia
Magnesemia > 2.2 mg/dl
ECG:*QT prolongado
*PR prolongado
*BAVC (>15 mEq/l)
CAUSAS:
La mayoría de los casos son iatrogénicos
Antiácidos, laxantes, sulfato de Mg
IRC (se asocia a Hiperkalemia)
TRATAMIENTO:
Detener aporte adicional de magnesio
Gluconato de Ca+2
Diuresis: S. Fisiológico
Hemodiálisis
Uso adicional de MPT o VM en caso de complicaciones.
Menor Absorción / Ingesta
Síndrome de Malabsorción Diarrea crónica Laxantes Alcoholismo Desnutrición Derivaciones Intestino Delgado Aspiración gastroduodenal Alimentación parenteral
Magnesemia < 1.3 mg/dl
Schrier RW. Renal and electrolyte disorders, 5.ª ed. Filadelfia,
Nueva York: Lippincott-Raven, 1997.
Aumento Pérdidas Renales
Hiperglicemia Hipercalcemia S.Fisiológico Diuréticos IRA (NTA) Transplante Renal Hiperparatiroidismo Hiperaldosteronismo Hipertiroidismo Transplante Renal Enf. Tubulointersticiales
Aminoglucósidos Cisplatino Anfotericina B Ciclosporina
Quelación plasmática
Embarazo Alcalosis Respiratoria Sd. Hueso Hambriento Pancreatitis aguda Transfusiones (citrato)
Letargia
Confusión
Temblor
Fasciculaciones
Nistagmus
Ataxia
Tetania
Convulsiones
Arritmias(precaución en tratados con
digoxina)
ECG:*QT prolongado
*PR prolongado
*FV (Torsades Pointes)
(Frecuentemente asociado con Hipocalcemia e Hipokalemia)
Indicado si es grave y/o sintomática También en < Ca+2 y/o < K+ persistentes Asociar diuréticos ahorradores de K+
Casos leves o asintomáticos: reposición oral
Sulfato de Magnesio:1 gr = 96 mg Mg = 8 mEq Mg 240 a 1200 mg/día en período de déficit120 mg/día luego de mantenciónMantener Mg plasmático < 2.5 mEq/Lt
Generalmente 1 a 2 gr Sulfato Mg EV Bolo y luego◦ BIC 6 gr S.Mg / 1000 cc SF x 24 hrs. y luego◦ BIC 6 gr S.Mg / 1000 cc SF a pasar en 3 a 5 días
Dr. Alejandro Paredes C.Residente 2º año Medicina Interna
Universidad de La FronteraRotación UTI
Temuco, Noviembre 19, 2009.
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