Segovia 16 Octubre 2015
Cambio de paradigma en el manejo de la
M.J. Cancelo Hidalgo
Hospital Universitario de Guadalajara
Universidad de Alcal
Cambio de paradigma en el manejo de la paciente con osteoporosis
postmenopusica.
Reflexin
paradigma.
(Del lat. paradigma, y este del gr. ).
1. m. Ejemplo o ejemplar. Modelo de algo 1. m. Ejemplo o ejemplar. Modelo de algo
Cambio de modelo en el manejo de la paciente con osteoporosis postmenopusica.
Fractura osteoportica
RESPUESTA
PROTECTORA
TENDENCIA A LAS CAIDAS
BAJA MASA OSEA
ALTURA
CAIDA
AUMENTO DE
RESORCION
DESCENSO DE
FORMANCION
Menopausia
DISMINUCION
FORTALEZA DEL HUESO
OSTEOPOROSIS FUERZA DEL IMPACTO EN EL HUESO
FRACTURA
DETERIORO DE LA
MICROARQUITECTURA
BAJA CALIDAD
Definicin: densitomtrica, una enfermedadesqueltica sistmica, caracterizada porbaja masa sea y deterioro en la microarquitectura del tejido seo, que origina fragilidad sea aumentada y aumento en el
riesgo de fractura.
DEFINICIN CRITERIOS
NormalValor de DMO entre +1 y -1 DE del promedio de
poblacin adulta joven
Baja masa sea (osteopenia)
DMO 1-2,5 DE por debajo de la media normal en jvenes
OsteoporosisDMO superior a 2,5 DE por debajo de la media
La osteoporosis posmenopusica en la consulta de ginecologa Osteoporosis. Dilemas
Diagnstico
riesgo de fractura.
Clasificacin: densitomtrica. Solo DMO?
Osteoporosis por debajo de la media normal en jvenes
Osteoporosis establecida
Osteoporosis con una o ms fracturas por fragilidad
DMO: densidad mineral sea
DE: desviacin estndar
Factores de riesgo
AYUDA DIAGNSTICA: Seala la necesidad de realizar
pruebas diagnsticas (DMO).
DECISIN TERAPUTICA: En caso de identificar fractura previa. Posiblemente, en caso de acumulacin
de factores.
Clasificacin
Factores de riesgo de fractura
Independientes de DMO
DMO baja
Riesgo de cadas
La osteoporosis posmenopusica en la consulta de ginecologa
Independientes de DMO
Edad (> 65 aos). Fractura previa osteoportica. Menopausia prematura. Historia familiar de fractura de cadera (madre).
Uso de corticoides (+ 3 meses).
Riesgo de cadas
Defectos visuales. Medicacin. Obstculos en la vivienda. Fro.
Mascotas. Incontinencia de orina.
Riesgo de desarrollar osteoporosis
Magnitud del pico de masa sea
Ritmo de perdida sea
Calidad del hueso (Fortaleza)
La osteoporosis posmenopusica en la consulta de ginecologa
Factores de riesgo
Anlisis univariantes y multivariantes sugieren que la edad, historia de fractura anterior y DMO son los predictores ms potentes de fractura (evidencia 1a)
Escalas de valoracin de riesgo
Osteoporosis Risk Asessment Instrument(ORAI) No
validadasSi validada (ORAI)
Simple Calculated Risk Estimation(SCORE)
Fracture Index
validadasSi validada
FRAX. Crticas
Desarrollo del programa al no considerarse: factores relevantes como las cadas, tiempo de menopausia
la interpretacin dicotmica de los factores,
valoracin de la DMO solo en cuello femoral y no de otras localizaciones.
National Osteoporosis Foundation :
Intervencin teraputica:
si la probabilidad a 10 aos de fractura de cadera 3%
cualquier fractura relacionada con osteoporosis 20%,
Puntos de corte
TratarNo tratar
La osteoporosis posmenopusica en la consulta de ginecologa
Osteoporosis. Dilemas.
Cambios en el estiloCambios en el estiloCambios en el estiloCambios en el estilo
de vidade vidade vidade vida
Medidas
farmacolgicas
Tratamiento farmacolgico
Seguridad
ToleranciaCalcio y Vitamina D
Proteccin
frente a las
fracturas
Tratamiento
que favorezca
el
cumplimientoCoste
Objetivos del tratamiento
Prevenir primera fractura (o sucesivas)
Estabilizar / aumentar la masa sea
Mejora estado funcional
Iniciar cambios en el estilo de vida orientados a la prevencin de fracturas
RECOMENDACIONES PARA TRATAR LA OSTEOPOROSIS1
Todas las mujeres con T score de DMO menor o igual a
-2.5 en columna lumbar o cuello de fmur o cadera
Todas las mujeres menopusicas que hayan tenido una
Cuando iniciar tratamiento?
Todas las mujeres menopusicas que hayan tenido una
fractura osteoportica en columna o cadera
Todas las mujeres posmenopusicas con una T score entre -1.0 y -2.5 y ms de 2 factores de riesgo debera
calcularse el riesgo de fractura mayor a 10 aos
F. Cosman et al. Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 2014; 25(10): 23592381.
Tratamiento. Dilemas
Quin debe ser tratada? Sobretratamiento Infratratamiento
Frmaco Dosis y rgimen Eficacia y otros beneficios Eficacia y otros beneficios Coste y efectos adversos
Esta resultando efectivo?
Cumplimiento
Cuanto tiempo
Vacaciones?
Patologas crnicas HTA
Diabetes
Hipercolesterolemia
Treat to target
Su uso implica que existe una relacin bien establecida entre:
Hipercolesterolemia
Establecer dianas teraputicas para simplificar
y facilitar las decisiones en manejo y
tratamiento.
Mejora de resultados clinicos
Diana teraputica
Variable de medida
Objetivo teraputico
Treat to target
Las decisiones sobre el cambio o discontinuacin de un tratamiento, podran
Cummings SR et al. J Bone Miner Res. 2013;28(3):433-438
Las decisiones sobre el cambio o discontinuacin de un tratamiento, podran
basarse en alcanzar un objetivo asociado a un nivel de riesgo de fractura aceptable,
en lugar de la duracin o el fallo teraputico de ste.
Se propone establecer objetivos de tratamiento basadosen DMO o en el riesgo de fractura.
Las decisiones para individualizar el tratamiento se basan en la probabilidad de
conseguir los objetivos propuestos.
El resultado podra llevar a un uso ms racional y efectivo de la amplia variedad de tratamientos.
Treat to target
Algunos pacientes con bajo riesgo de fractura estn siendo tratados durante ms tiempo del necesario, mientras que muchos en alto riesgo no estn tratados o
Algunos pacientes con bajo riesgo de fractura estn siendo tratados durante ms tiempo del necesario, mientras que muchos en alto riesgo no estn tratados o han discontinuado el tratamiento.
De momento, no existen recomendaciones claras que indican cuando el tratamiento ha reducido el riesgo de fractura a un nivel deseable.
Se recomienda la creacin de un grupo de trabajo para explorar la posibilidad de establecer objetivos de tratamiento en osteoporosis
un paso adelante
Treat to target for osteoporosis: another step forward.
Definicin de respondedoras y no respondedoras
Tratamiento a quien no lo necesita Tratamiento a quien no lo necesita
Discontinuar a quien si lo necesita
Manejo de las vacaciones teraputicas
Cuando ha salido de la zona de riesgo?
Miedany YE. Curr Rheumatol Rev. 2015;10(2):99-105.
Porcentaje de pacientes con una TPorcentaje de pacientes con una TPorcentaje de pacientes con una TPorcentaje de pacientes con una T----Score Score Score Score ----2.5 al inicio del 2.5 al inicio del 2.5 al inicio del 2.5 al inicio del
tratamiento, alcanzando una Ttratamiento, alcanzando una Ttratamiento, alcanzando una Ttratamiento, alcanzando una T----Score > Score > Score > Score > ----2.5 con el tiempo2.5 con el tiempo2.5 con el tiempo2.5 con el tiempo
Objetivos potenciales para el tratamiento de la osteoporosis podran incluir alcanzar una T-Score, an por definir, superior a -2.5 que representa un nivel aceptable de riesgo de fractura
Po
rce
nta
je d
e p
aci
en
tes
con
2,5
DMO??
Ferrari S, Libanati C, Lin CJF, et al. Fr0391. ASBMR 2014. September 12-15, 2014.
N= nmero de pacientes reclutados en el estudio de extensin que tenan una T-Score -2.5 en columna lumbar, cadera total o cuello femoral respectivamente al inicio del estudio
FREEDOM.
.
Po
rce
nta
je d
e p
aci
en
tes
con
un
a T
-sco
re >
-2,5
Columna lumbar
(N=1894)
Cadera total
(N=592)
Cuello femoral
(N=781)
Ao 3
Ao 6
Ao 8
Porcentaje de mujeres alcanzando una TPorcentaje de mujeres alcanzando una TPorcentaje de mujeres alcanzando una TPorcentaje de mujeres alcanzando una T----Score no osteoportica en Score no osteoportica en Score no osteoportica en Score no osteoportica en
columna y cadera despus de columna y cadera despus de columna y cadera despus de columna y cadera despus de 8 8 8 8 aos de tratamiento con aos de tratamiento con aos de tratamiento con aos de tratamiento con denosumabdenosumabdenosumabdenosumab....
La duracin de la terapia con denosumab determinar la proporcin de pacientes que alcancen un rango de T-Score particular
Figura 3. Porcentaje de pacientes alcanzando un rango de T-Score particular tanto en columna
lumbar como en cadera total
Ferrari S, Libanati C, Lin CJF, et al. Fr0391. ASBMR 2014. September 12-15, 2014
Aos de tratamiento con denosumab
Po
rce
nta
je d
e p
aci
en
tes
Monitorizacin del tratamiento
DMO Ganancia
Primero ganancia, luego estable
Estable
Disminucin
Cambios DMO no
refleja exactamente
reduccin de riesgo
Variable de medida
Marcadores
Riesgo de fractura. FRAX NAMSNOF
AACE
Cumplimiento Cual
Punto de corte
Variabilidad
Premisa Si no se toma, no tiene efecto
Prudencia y Justicia y seis sabios antiguos. 1478. Pietro Perugino
Muchos pacientes dejan de tomar bifosfonatos orales poco despus de empezar el tratamiento
100
80
60
Po
rce
nta
je d
e l
a a
dh
ere
nci
a
con
BP
ora
les
sem
an
ale
sReduccin rpida de la adherencia
Continuacin en la reduccin de la adherencia
Weycker D, et al. Osteoporos Int. 2006;17:1645-1652.
Meses desde el inicio del tratamiento
40
20
0 3 6 9 12
Po
rce
nta
je d
e l
a a
dh
ere
nci
a
con
BP
ora
les
sem
an
ale
s
36
Pacientes con fractura de cadera
N =96,887
Edad media 80 aos
70% mujeres
2002 - 2011
Solomon J Bone Miner Res 2014 Sep;29(9):1929-37. doi: 10.1002/jbmr.2202.
Abandonos por Comunidades Autnomas
Fhoemo 2007.
Discontinuacin al ao
27Carbonell C. Reumatol Clin 2011;7(5)299-304
Factores que afectan al cumplimiento
Sociales y econmicos
Coste del tratamiento
Falta soporte social
Nivel bajo
Relacionados con la enfermedad
Falta de sntomas
Proceso crnico
Sistema de salud
Falta de informacin sobre
enfermedad
Relacionados con el tratamiento
Complejidad de los tratamientos
Duracin del tratamiento
Falta de beneficio inmediato
Efectos adversos
Precisa cambio en el estilo de vida
Relacionados con la paciente
Pobre conocimieto de la necesidad
de tratar
Falta percepcin riesgo de fractura
Dificultad para entender y seguir
instrucciones
enfermedad
Falta de refuerzo positivo
Materiales educativos poco
apropiados
Estrategias. Informar
Por qu
Plan
Claro Directo Simple
Para qu
Que ocurrira si no se
haceEs preciso que entienden su participacin
personal en mantener un plan del tratamiento.
Adaptado
Cambiante
Estrategias. Refuerzo positivo
Visitas
Dudas, refuerzo de actuacin, mejoras
Marcadores de remodelado Marcadores de remodelado
DMO
Estrategias
Espaciar
intervalos intervalos
Estrategias. BFs diario/semanal
Kertes Isr Med Assoc J. 2008;10(3):207-13
Persistencia en el tratamiento. Semanal / mensual
En el estudio PERSIST, un 46% ms pacientes que tomaron ibandronato mensual continuaron en tratamiento a los 6 meses, respecto al grupo de
mujeres que tomaba alendronato semanal.P
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P
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1.0
ALN
IBN + PSP
Pe
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ility
0.5
Diasl60 120 180
56.6%
36.6%
WCO/IOF Toronto: abstract accepted for presentation
PERSIST study: An assessment of persistence on once monthly ibandronate with a patient support programme
versus once-weekly alendronate within a prospective clinical study
46% incremento
relativo
/ 6 meses
might significantly influence compliance and persistence to therapy
Reginster JY Drugs Aging 2014 Jun;31(6):413-24.
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