www.ecocardio.com@MAecocardioBievenidos a mi consulta
www.ecocardio.com@MAecocardio
30 – 35 pacientes por día
24 horas para primera visita
3 meses para recoger resultados
8 meses para revisión
Con los tiempos que corren hay que ser resolutivo!
Diagnóstico por Imagen
Resolver problemas
Hacer un diagnósticoValorar el pronóstico
Evitar problemas legalesReducir costes
Hay que resolver el proceso del paciente
Wolk et al JACC 2014; 63 380-406
Esto es lo que dicen las guias
Eco si síntomas. Apropiado (9)
Ergometría. Apropiado (A)
RMN estrésMaybe
TC cardíaco. Maybe
SPECTApropiado
CoronariografíaRarely
Eco estrésApropiado¿Todo vale?
No sabemos que técnica elegir
www.ecocardio.com@MAecocardio
Y el eco de estrés contado por Jesús Peteiro es fenomenal
Nieman et al. Heart. 2009; 95:1669-75
No siempre es posible hacerlo
Peteiro et al. Rev Esp Cardiol. 2006; 59:33-40
La interpretación tampoco es fácil
Con TC es mucho más sencillo
CXDA CD
Si el estudio es técnicamente correcto y negativo
Se descarta de forma fiable enfermedad coronaria
Prácticamente NO HAY falsos negativos
A los que se indica CNG por angina estable
79 pacientes
EXCLUSION • Stent o by-pass previos• Fibrilación auricular• Insuficiencia renal• Alergia a contraste
CT 64
Coronariografia
FFR reserva flujo
Lesiones CT e isquemia Meijboom et al J Am Coll Cardiol 2008;52:636-43
Min et al. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 849-60
CONFIRM
COronary CT angiography evaluatioN For Clinical outcomes InteRnational Multicenter registry
24.775 pacientes
Mortalidad
Sin enf coronaria conocida
2.3 años
Sospecha
34% asintomáticos
12% perfil no cardíaco Ausencia de enfermedadMortalidad 0.28%/año
Pundziute et al. JACC 2007 Gaemperli et al. Eur Radiol 2008 Gopal et al. JSCCT 2009
Hadamitzky et al. AJC 2010
Carrigan et al. EHJ 2009 Aldrovandi et al. Eur Rad 2009
Sozzi et al AJC 2011Chow et al. JACC 2010
Motoyama et al. JACC 2009
ROMICAT
2 años de seguimiento
Schlett et al. J Am Coll Cardiol Img 2011; 4: 481-91
Eventos 2 años
Estenosis > 50% 30.3%
Estenosis < 50% 4.6%
Sin lesiones 0%
Seguimiento 90% pacientes. 6.8% eventos (IAM o revascularización)
TC 64(ciego)
CXDA CD
Si el estudio es técnicamente correcto y negativo
Se descarta de forma fiable enfermedad coronaria
Prácticamente NO HAY falsos negativos
1.304 pacientes
• Consecutivos• TC 64
55 ± 22 meses
475 eventos
Andreini et al. J Am Coll Cardiol Img 2012;5: 690-701
Todos los eventos
Solo eventos duros
Ya hay datos de pronostico a 5 años
El problema
TC: diseñado para descartar
Comparemos las técnicas
Pontone et al. J Am Coll Cardiol Img 2013 6:641-50
681 pacientes
ProspectivoSeguidos 44 ± 12
meses
Dolor torácico
Eventos(muerte, infarto, revascularización)
Sin enfermedad coronaria conocida
251 eventos (37%)muerte/IAM/angina/revasc
ECG positivo: 61% de los pacientes
Pontone et al. J Am Coll Cardiol Img 2013 6:641-50
Pontone et al. J Am Coll Cardiol Img 2013 6:641-50
TC con lesiones >50% 40% de los pacientes
Pontone et al. J Am Coll Cardiol Img 2013 6:641-50
TC normal y ERGO negativa
TC normal y ERGO positiva
Pontone et al. J Am Coll Cardiol Img 2013 6:641-50
TC normal y ERGO negativa
TC normal y ERGO positiva
TC lesiones y ERGO negativa
TC lesiones y ERGO positiva
Pontone et al. J Am Coll Cardiol Img 2013 6:641-50
TC normal = NO HACE FALTA hacer ergometría
TC lesiones y ERGO negativa
TC lesiones y ERGO positiva
Pontone et al. J Am Coll Cardiol Img 2013 6:641-50
TC normal = NO HACE FALTA hacer ergometría
Resuelve a la primera al 60% de los pacientes
73 eventos duros(11%)
Cho et al. J Am Coll Cardiol 2012; 60:2205-15.
2.977
pacientes
Dolor torácico
Eventos(muerte, infarto, revascularización)
Sin enfermedad coronaria conocida
RetrospectivoSeguidos 3.3 años
Cho et al. J Am Coll Cardiol 2012; 60:2205-15.
97 eventos (3.3%)muerte/IAM/angina/revasc
12% ergos positivas
Cho et al. J Am Coll Cardiol 2012; 60:2205-15.
97 eventos (3.3%)muerte/IAM/angina/revasc
14% TC con lesiones
Cho et al. J Am Coll Cardiol 2012; 60:2205-15.
97 eventos (3.3%)muerte/IAM/angina/revasc
Pacientes sin lesiones o con lesiones ligeras (obstrucción <40%)
Cho et al. J Am Coll Cardiol 2012; 60:2205-15.
Pacientes sin lesiones o con lesiones ligeras (obstrucción <40%)
TC normal NO HACE FALTA hacer ergometría
2568/2997
85% pacientesresueltos a la primera
Cho et al. J Am Coll Cardiol 2012; 60:2205-15.
Pacientes con lesiones moderadas (40-70%)
Pacientes con lesiones severas (obstrucción>70%)
El problema
TC: diseñado para descartar
Comparemos las técnicas
Los olvidados de Peteiro
Pontone et al. J Am Coll Cardiol Img 2013 6:641-50
TC lesiones y ERGO negativa
Tener lesiones coronarias es un problema!
Maddox et al. JAMA 2014 312:1754-1763
• Sospecha enfermedad coronaria• 71% varones
1.059 pacientes consecutivos Morfología de la placa
Baja densidad
Aparición de
SCAMotoyama et al. J Am Coll Cardiol 2009;49-57
Monitorización 27±10 meses
Estudio prospectivoRemodelado positivo
<30 HU >10%
895 sujetos
Sospecha enfermedad coronaria
> 1 año
Aparición SCA
Otsuka et al. J Am Coll Cardiol Img
2013; 6:448-57
Signo del servilletero
Signo del servilletero
Baja atenuación
Remodelado positivo
Otsuka et al. J Am Coll Cardiol Img
2013; 6:448-57
El problema
Uso en Urgencias
TC: diseñado para descartar
Comparemos las técnicas
Los olvidados de Peteiro
Litt et al. N.Eng J Med 2012
366:1393-403
Utilidad de TC para valorar pacientes con dolor torácico en Urgencias
1370 pacientes
Síntomas: Sospecha SCA
TC 64
Bajo riesgo: TIMI score 0-2
Eventos a 30 días
Necesidad de estudio
Cuidado habitual
Hoffmann et al. N.Eng J Med 2012 367:299-308
Utilidad de TC para valorar pacientes con dolor torácico en Urgencias
1000 pacientes
Síntomas: Sospecha SCAECG y troponina normalesNecesidad de estudio
TC 64
Eventos a 30 días
Cuidado habitual
El problema
Uso en Urgencias
TC: diseñado para descartar
Comparemos las técnicas
Los olvidados de Peteiro
El problema de los dineros
490 $
690$
1990$
1090 $
Eficacia comparativa: Coste tras comprobar que el resultado clínico es igual
2.137$
3.458$
Utilidad de TC para valorar pacientes con dolor torácico en Urgencias
Goldstein et al. J Am Coll Cardiol 2011 58; 1414-22
Para poder demostrar diferencia en eventos necesitaríamos un n > 45.000 pacientes
Coste-efectividad: Valor de cada unidad de mejoría en salud (<50.000$/QALY)
Min et al.Radiology 2010; 254:801-8
Baremo de costes “aceptables”< 20.000/diagnóstico < 50.000/QALY
Hulten et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61:880-892
Metanalisis de los estudios principales de TC en Urgencias
TC es seguro
Estancia en Urgencias más corta
Aumenta un 2% el número de pacientes
revascularizados
Reduce los costes (15%-40%)
No se sabe si el aumento de revascularización tiene impacto a a largo plazo
El problema
Uso en Urgencias
TC: diseñado para descartar
Comparemos las técnicas
Los olvidados de Peteiro
El problema de los dineros
Conclusiones
Montalescot et al Eur H Journal 2013; 34:2949-3003
Montalescot et al Eur H Journal 2013; 34:2949-3003
Raff el al. Rev Esp Cardiol 2009; 62:961-5
www.ecocardio.com@MAecocardio
¿cuál será la mejor técnica para saber si
el paciente tiene enfermedad de las
coronarias?
....Ver las coronarias
Top Related