CASO CLINICO
HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
Datos De Filiación
HCL 147141
SEXO Femenino
EDAD 49 años
ESTADO CIVIL viuda
GRUPO ÉTNICO Afroecuatoriana
LUGAR DE NACIMIENTO Esmeraldas
RESIDENCIA HABITUAL Sto Domingo
INSTRUCCIÓN Primaria completa
OCUPACIÓN QQDD
LATERALIDAD Diestra
RELIGIÓN Católica
GRUPO SANGUINEO ORh +
FECHA DE INGRESO 15/04/2014
Antecedentes Patológicos
Clínicos: Diabetes Mellitus
diagnosticada hace 14 años controlada con Metformina 500mg TID
HTA hace 14 años tto losartan potásico 50 mg VO QD
Miomatosis uterina diagnosticada hace 3 años
Alergias: no refiere Quirúrgicos: 3 cesáreas
PADRE Y HERMANA: HTA
Personales Familiares
Tabaco: negativo Alcohol: negativo Drogas: negativo
HÁBITOS
Antecedentes Gineco-Obstetricos
Menarquia 14 años
Ciclos menstruales Regulares c/30d x 5d moderada cantidad
IVSA / PS 18 a / 3
Planificación familiar ninguno
GestasG 1G2
G3G4
4CESAREA 20 AÑOS DCP
ABORTO ESPONTANEA 19 AÑOSCESAREA 18 AÑOSCESAREA 14 AÑOS
Partos 0
Cesáreas 3
Abortos 1
Hijos vivos 3
Papanicolaou Seis, ultimo Dg: Inflamación
ETS ( - )
FUM 07-04-2014
Motivo De Consulta
Dolor abdominal y sangrado
transvaginal
Enfermedad Actual
Paciente refiere que hace +/- 6 años como fecha real y 5 días como fecha aparente presentar dolor abdominal en flanco izquierdo tipo cólico, sin causa, que se irradia a región lumbar izquierda de moderada intensidad (7/10), acompañado de disuria, polaquiuria, además presenta metrorragias en abundante cantidad, de color rojo oscuro con coágulos en forma esporádica, hace 5 años motivo por el cual acude a esta casa de salud.
REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS
GENITOURINARIO: Referido en EA APARATO REPRODUCTOR: referido en EA.
EXAMEN FÍSICO
TA: 140/90 mmHg
FC: 80 Lpm
FR: 18 rpm
T°: 36ºC axilar
PESO: 73 Kg
TALLA: 160 cm
IMC: 28.52
Signos Vitales
Paciente despierta, consciente, orientado, hidratada, afebril.
ABDOMEN
Suave, depresible, doloroso a la palpación profunda en hipogastrio y flanco izquierdo.
Presencia de cicatriz longitudinal de aproximadamente 12 cm sin signos de inflamación
RHA: Presentes
REGIÓN LUMBAR: Puño percusión (+) bilateral
RIG
Genitales externos de nulípara No se evidencia salida de sangre
por vagina. TV: Útero globoso, aumentado de
tamaño 2x se palpan prominencias compatibles con miomas submucosos.
LISTA DE PROBLEMAS
• HTA• Diabetes mellitus 2• Polaquiuria- disuria• Puño percusión (+)
• Dolor en flanco izquierdo
• Metrorragia
DIAGNÓSTICO INICIAL
MIOMATOSIS UTERINA HTA DM2
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
ECO PÉLVICO
28/12/2013
ECO PELVICO TV
Útero anteverso, aumentado de tamaño 8.1x6.7x6.9, con un volumen de 201 cc, contornos irregulares, se evidencian múltiples lesiones nodulares de baja ecogenicidad. Las mas evidentes ubicadas en la cara anterior que se extiende hasta el fondo uterino y desplaza al endometrio hacia la izquierda que mide 4.6x 3.7cm y otro próximo al istmo uterino pared anterior de 3.7 x 2.8cm en relación a miomas.
CONCLUSIONES:• UTERO FIBROMATOSO• MIOMATOSIS UTERINA
CITOLOGÍA DE CÉRVIX
FRESCO Y GRAM DE SECRECIÓN VAGINAL
INFORME CITOLÓGICO
PAPANICOLAU
CLASE II
FRESCO: Células epiteliales ++
Piocitos escasos Bacterias ++ GRAM:
cocobacilos GRAM(-) +
KOH:(-) para Aminas
27/NOV/2013
EMO
COLOR: Amarillo ASPECTO: transp. REACCIÓN: ácida PH: 5
DENSIDAD: 1030 CELULAS: 6 - 8 PIOCITOS: 1 - 2 BACTERIAS: escasos
QUIMICA SANGUINEA
• GLUCOSA: 129.3 mg/dl
• COLESTEROL: 206.6 mg/dl
• TRIGLICERIDOS:203.2 mg/dl
VDRL: (-)
BIOMETRIA HEMÁTICA
WBC 10.22 X 10 3/Ul 4.00 - 10.00
Neu% 53.2% 50.0 - 70.0
Lyn% 35.7% 20.0 - 40.0Mon% 7.9% 3.0 - 12.0Eos% 2.8% 0.5 - 5.0Bas% 0.4% 0.0 - 1.0
RBC 5.01 x 10 12/L 3.50 - 5.00
HGB 13.9 g/dL 11.0 - 15.0
HCT 42.7% 37.0 - 47.0
MCV 85.2 80.0 - 100.0
MCH 27.7 pg 27.0 - 34.0
MCHC 32.6 g/dL 32.0 - 36.0
PLT 384 x 10 3/uL 100 - 300TP 12.7segTTP 40 seg
EKG Normal
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Sangrado uterino disfuncional
POLIPOS
ENDOMETRIOSIS
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
OTROS
MIOMATOSIS UTERINA
DEFINICIÓN
Tumor benigno que se origina en el músculo uterino.
LOCALIZACIÓN
Más frecuentes:
Sub mucosos: (5%)hacia adentro de la cavidad uterina (endometrio).
Intramurales: (50%) Dentro de la pared muscular (miometrio).
Sub seroso: (45%) Hacia fuera de la pared del útero.
INCIDENCIA
Una de cada 4 a 5 mujeres de más de 35 años padecen de este tipo de tumor.
FACTORES DE RIESGO Se asocian con la triada:
DIABETES HTA
OBESIDAD
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Hemorragia
Dolor en el área de la pelvis.
SIGNOS Y SÍNTOMASSensación de plenitud o llenura en la parte baja del abdomen.
Signos compresivos. ( urinarios: Polaquiurea, disuria e incontinencia, Rectales: estreñimiento, dolor al defecar)
Aumento de perímetro abdominal.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
1. Examen pélvico:Para detectar masas o cambios en la forma del útero.
2.Ecografía pélvica o transvaginal:Exploración indolora de la pelvis con ultrasonidos.
OTROS EXÁMENES
Histerosalpingografía: (rayos x) Laparoscopía Resonancia Magnética TAC
Tratamiento
1. Tratamiento médico 2. Tratamiento quirúrgico
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Tratamiento temporal:
Consiste en el tratamiento hormonal de diferentes tipos, cuya finalidad es reducir el tamaño de los miomas. Si se interrumpe el tratamiento, los miomas vuelven a crecer. Ej.
Mifepristone ( anti progesterona).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
MIOMECTOMÍAExtracción de uno o más miomas mediante lacirugía abierta o mediante Laparoscopía.Desventajas:
Vuelven a aparecer en un 35% de casos.El periodo de recuperación después de la operación es largo.formación de adherencias entre los órganos de
la pelvis después de la operación.Si el tumor es muy grande o se presentare sangrado durante la operación, se realizará
una histerectomía.
RESECCIÓN HISTEROSCÓPICA
Es el tipo de intervención ideal, en los
casos de miomas submucosos(endometrio).Ventajas:
La recuperación es rápida. No se quita el útero. No es necesario la anestesia
general.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Miomatosis Uterina
Dislipidemia Mixta
HTADM 2
PLAN TRATAMIENTO
HISTERECTOMIA ABDOMINAL
VALORACION PREQUIRURGICA
Valoración por cardiología: EKG: normal Valoración por medicina interna: 1.-Goldman II 2.-Metformina, Glibemclamida 25/500
mg VO QD 3.-Losartán 50mg VO c/12 h 4.-Amlodipino 10mg VO QD 5.-Gemfibrozilo 600mg VO QD
1. NPO2. CSV3. LR 1000 cc c/8h IV4. Enema evacuante:5. Tinidazol 2gr VO HS6. PARTE Qx
PREPARACIÓN PREQUIRURGICA
14/04/2014
CUIDADOS DE ENFERMERIA
TRICOTOMIA: 18:10
ENEMA: 20:00 pm – 22:00 pm
TRANSOPERATORIO
PREVIA ASEPSIA ANTISEPSIA REALIZA HISTERECTOMIA ABDOMINAL
DIERESIS:LAPAROTOMIA INFRAUMBILICAL MEDIA
DURACION : 2H15
PROFILAXIS : AMPICILINA 1 GR POSTERIOR A BLOQUEO RAQUIDEO
1. NPO2. LR 3000 cc IV 24 h3. Ampicilina 1gr IV c/6 h4. Diclofenaco 75 mg IM c/8 h5. Tramal 100 mg DL IV c/12 h6. Control diuresis7. Examen histopatológico
15/04/2014
INDICACIONES POSTQUIRURGICA
EXAMENES COMPLEMENTARIOS POSTQUIRÚRGICOS
EMO
COLOR: AMARILLOASPECTO:
TRANSPARENTEPH: 6
SANGRE: ++ HbCELULAS: 3 – 4PIOCITOS: 0 – 2
HEMATIES: 8 – 10BACTERIAS: +
MOCO: +
BIOMETRIA HEMATICAWBC 19.85 X 10 3/Ul 4.00 - 10.00
Neu% 79.6% 50.0 - 70.0
Lyn% 12.2% 20.0 - 40.0Mon% 7.6% 3.0 - 12.0Eos% 0.5% 0.5 - 5.0Bas% 0.1% 0.0 - 1.0
RBC 4.51 x 10 12/L 3.50 - 5.00
HGB 12.6 g/dL 11.0 - 15.0
HCT 38.3% 37.0 - 47.0
MCV 84.9 80.0 - 100.0
MCH 27.9 pg 27.0 - 34.0
MCHC 32.9 g/dL 32.0 - 36.0
PLT 359 x 10 3/uL 100 - 300
1. Dieta liquida2. EMO + HCTO3. Amoxicilina 1gr VO C/8 H4. Diclofenaco 75 mg IM c/8 h5. Terminar hidratación 6. Retirar sonda foley
16/04/2014
INDICACIONES POSTQUIRURGICA
TRATAMIENTO DE HOSPITALIZACIÓN
1. NPO
2. CSV
3. LR 1000 cc c/8h IV
4. Enema evacuante
5. Tinidazol 2gr VO HS
6. Diclofenaco 75mg IM c/8h
7. Losartán 50mg VO QD
Metformina, Glibemclamida 25/500 mg VO QD
Amlodipino 10mg VO QD
Gemfibrozilo 600mg VO QD
TRATAMIENTO DE ALTA
1. NPO2. LR 3000 cc IV 24 h3. Ampicilina 1gr IV c/6 h4. Diclofenaco 75 mg IM c/8 h5. Tramal 100 mg DL IV c/12 h6. Control diuresis7. Examen histopatológico