CASO CLINICO
Sociedad Jalisciense de Endocrinología y Nutrición
Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde
Departamento de Endocrinología
Dra. Gladys Carolina Osuna Anguiano Médico Residente Endocrinología
Junio 2013
Ficha de identificación.
¨ Hombre de 37 años de edad ¨ Originario de México D.F. ¨ Residente de Chapala Jalisco ¨ Estado civil: Casado ¨ Ocupación: Pintor ¨ Escolaridad preparatoria
Antecedentes Heredofamiliares.
¨ Padre con antecedente de DM2 y cardiopatía
isquémica ¨ Abuelo paterno finado por complicaciones de DM2. ¨ Hermana mayor con antecedentes de Miastenia
Gravis
Antecedentes personales no patológicos.
¨ Vive con su esposa en casa propia, con todos los servicios de urbanización: agua, luz, drenaje. Refierió buenos hábitos higiénicos dietéticos:
¨ Alimentación adecuada en cantidad y calidad: Carne 7/7 frutas 6/7 cereal 7/7, legumbres 5/7, verduras 7/7. Esquema de vacunación completo
Antecedentes personales patológicos.
¨ Ingesta de bebidas alcohólicas desde los 14 años 5 a 6 cervezas diario suspendido hace 2 años
¨ Tabaquismo positivo. Índice tabáquico 2 paquetes/año, suspendido hace 2 años
¨ TCE leve en el 2003 en accidente automovilístico sin complicaciones
¨ Negó alergias, transfusiones, alergias, quirúrgicos, uso
de drogas ¨ Negó enfermedades infecciosas, crónico-degenerativas
Motivo de consulta:
Referido por médico particular por episodios de mareo, visión borrosa, diaforesis, temblor e hiperfagia.
Descripción de padecimiento actual
Inició hace aproximadamente 2 años, con periodos de diaforesis de predominio matutino, los cuales se acompañaron con visión borrosa, lenguaje incoherente, disminución del estado de conciencia, parestesias de predominio región facial y temblor de extremidades superiores, que se exacerban con el ayuno y ceden con la ingesta de alimentos. Aproximadamente 3 a 4 veces por día. Aunado a lo anterior mencionó hipergeusia y aumento de 12 kg en este mismo periodo de tiempo.
Continuación
¨ Refirió que en varias ocasiones acudió a centro de salud donde se documentó glucemia capilar menor de 50mgs/dl.
¨ Por todo lo anterior acudió a médico privado quien inició protocolo diagnóstico y prescribió dieta en quintos con lo cual presentó mejoría parcial de los síntomas pero persistió con glucosa de ayuno de 50 mg/dl por lo que fue derivado a nuestro servicio.
Interrogatorio por aparatos y sistemias
¨ Ojos: astigmatismo y miopía de 2 años de evolución actualmente en tratamiento correctivo anteojos
¨ Musculo esquelético: Astenia, adinamia de dos años de evolución
¨ Piel y tegumentos: cambios de coloración en cuello(Hiperpigmentacion) desde hace 1 año aproximadamente
Exploración física (1)
¨ TA 120/84 mmHg FC 93 pm, FR 14 pm, Peso 103 kgs, Talla 1.83 m, IMC 30.8kg/m2 , Cintura 102 cm, cadera 108 cm, CC 0.94
Hombre de edad aparente a la real, alerta, orientado en las tres esferas, pupilas isométricas, con buena respuesta a luz, nervios craneales sin alteraciones, cavidad oral apenas hidratada, sin presencia de caries dental, cuello cilíndrico tráquea central, sin adenomegalias, tiroides no palpable, con acantosis nigricans grado 2.
Exploración física (2)
§ Ruidos cardíacos rítmicos de buena intensidad y frecuencia, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, ruidos cardíacos rítmicos y de buena intensidad, sin adventicios, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis presente, extremidades sin edema, con reflejos osteotendinosos normales, tono y fuerza conservados
§ Sin datos de hipotensión ortostática.
Evolución intrahospitalaria
¨ Al ingreso presentó un episodio manifestado por diaforesis, visión borrosa, lenguaje incoherente y temblor de extremidades superiores. Se toma glucemia capilar reporta 49 mg/dl se ministró solución glucosada con lo que revirtieron los síntomas
Exámenes de laboratorio
¨ Glucosa 44 mg/dl
Abordaje diagnóstico
Lista de problemas
¨ Hipoglucemia
¨ Descarga adrenérgica y colinérgica ¨ Temblor Extremidades superiores ¨ Diaforesis, Hiperfagia, Parestesias
¨ Alteración de estado de conciencia
¨ Obesidad Androide Grado I ¨ Acantosis nigricans
Triada de Whipple
Individuos enfermos o que toman medicamentos
1. Fármacos
Insulina o secretagogo de insulina
Alcohol
Otros (lista especial)
2. Enfermedades críticas
Hepáticas, renales, falla cardíaca
Sepsis (incluye malaria)
Inanición
3. Deficiencia hormonal
Cortisol
Glucagon y epinefrina (DM deficiente de insulina)
4. Tumor de células no insulares
Cryer, P et.al. Evaluation and management of adult with Hypoglycemia. J Clin Endocrinol Metabol, March 2009, 94 (3) 709-728 pp
Individuos aparentemente sanos
5. Hiperinsulinismo endógeno
Insulinoma
Nesidioblastosis (Hiperplasia insular difusa)
Hipoglucemia pancreatógena no insulinoma (Hiperplasia insular generalizada y Nesidioblastosis)
Hipoglucemia post Bypass gástrico Anticuerpos antiinsulina Anticuerpos contra el receptor de insulina
Secretagogos de insulina
Otros
6. Accidental
BH 22/04/2013
• HB • HTO • VCM • HCM • PLT • Leu • Linfo • Monocitos • Neutros • Eusinofilos
16.65 g/dl 51.45 % 86.68 fl 27.63 pg/cel 213.2 miles/u 7.13 miles/u 33.56% 2.52% 43.20% 2.52%
QS, ES 22/04/13
• Glucosa • Urea • Creatinina • Ca+ • Cl • K+ • Na • Mg • PO4
44 mg/dl 23.54 mg/dl 0-8 mg/dl 9.1 mg/dl 101mmol/l 4.00 mg/dl 139mmol/l 1.9 mg/dl 3.6 mmol/L
u HOMA 9.017
u Insulina 83UI/ml u Péptido C 5.8ngs/ml u Glucosa 44mgs/dl
Cortisol
• 06/03/13 • 24/04/13
20.2mcs/dl 12.06mcs/dl
Perfil tiroideo
• T4L • TSH
0.78ng/dl 3.56mlU/L
• FSH • LH • Prolactina
6.37mIU/ml 4.26mlU/L 24.1ng/ml
PFH
GGT 30 IU/l
BT 1.24
BD 0.24
BI 1.0
Albúmina 3.7g/dl
ALT 53 U/l
AST 39 U/l
Perfil de Lípidos
• Colesterol • Triglicéridos • HDL • VLDL • LDL
213mg/dl 302 mg/dl 28 mg/dl 60.4 mg/dl 124.10 mg/dl
Imagenología
Individuos enfermos o que toman medicamentos
1. Fármacos
Insulina o secretagogo de insulina
Alcohol
Otros (lista especial)
2. Enfermedades críticas
Hepáticas, renales, falla cardíaca
Sepsis (incluye malaria)
Inanición
3. Deficiencia hormonal
Cortisol
Glucagon y epinefrina (DM deficiente de insulina)
4. Tumor de células no insulares
Cryer, P et.al. Evaluation and management of adult with Hypoglycemia. J Clin Endocrinol Metabol, March 2009, 94 (3) 709-728 pp
Individuos aparentemente sanos
5. Hiperinsulinismo endógeno
Insulinoma
Nesidioblastosis (Hiperplasia insular difusa)
Hipoglucemia pancreatógena no insulinoma (Hiperplasia insular generalizada y Nesidioblastosis)
Hipoglucemia post Bypass gástrico Anticuerpos antiinsulina Anticuerpos contra el receptor de insulina
Secretagogos de insulina
Otros
6. Accidental
Cryer, P et.al. Evaluation and management of adult with Hypoglycemia. J Clin Endocrinol Metabol, March 2009, 94 (3) 709-728 pp
Insulinoma
¨ Insulinoma 1/250,000. u 80% único benignos, u 10% múltiples, malignos y asociación a MEN 1 u Cualquier edad, 4-5ta década u Mujeres más frecuente u Recurrencia de 7% u 21% en MEN-1 u A 4 años en paciente con enucleación incompleta
Cryer, P et.al. Evaluation and management of adult with Hypoglycemia. J Clin Endocrinol Metabol, March 2009, 94 (3) 709-728 pp
Diagnóstico diferencial
u Síndrome de Hipoglucemia pancreatógena sin Insulinoma NIPHS.
u Hipoglucemia posprandial frecuentemente u Debida a Hiperplasia insulinar generalizada y
nesidioblastosis u 70% síntomas neuroglucopenia u Resultados negativos en prueba de 72 h u Imagen con frecuencia negativa u Resultados positivos en la prueba de estimulación con
Calcio. Casos esporádicos raros 0.5% casos reportados Mutación canales K sensibles ATP SUR1 Y Kir 6.2. AR
Hipoglucemia autoinmune
¨ Anticuerpos anti insulina: ¨ 200 casos reportados ¨ Población japonesa: ¨ HLA II: (DRB1*0406, DQA1*0301, DQB1*0302) ¨ Hipoglucemia posprandial ¨ Anticuerpos pueden unirse a la insulina ¨ Asocia con otras enfermedades autoinmunes ¨ Fármacos: captopril, penicilamina, hidralazina ¨ Tratamiento: observación o Prednisona
Gardner, D. Endrocrinología Básica y Clínica de Greenspan. 2011 Williams Textbook of Endocrinology. 12va ed.
Anticuerpos contra receptor de insulina
¨ Más frecuente en mujeres. ¨ Estado de ayuno o posprandial ¨ Efecto agonista o antagonista ¨ Hipoglucemia puede ocurrir en ayuno o posprandial ¨ Efecto agonista sobre el receptor de insulina ¨ Hipoglucemia suele ser grave ¨ Tratamiento con corticoides
Gardner, D. Endrocrinología Básica y Clínica de Greenspan. 2011
Diagnóstico Diferencial. Tumor de células no insulares
u Fibrosarcoma retroperitoneal más frecuente. u Carcinoma hepatocelular, corticosuprarrenal,
renales, GI, linfomas, leucemias. u IGF II u Producción ectópica de insulina: u Carcinoma de ovario, células pequeñas, útero u Secreción ectópica de insulina casos raros reportados:
IGF-II, insulina y péptido C bajos. u Tratamiento tumor primario
Gardner, D. Endrocrinología Básica y Clínica de Greenspan. 2011 Williams Textbook of Endocrinology. 12va ed.
insulina Peptido C proinsulina SU AC vs Insulina Dx
− − Insulina exógena
− − Insulinoma
+ − Sulfoniureas
− + Ac vs insulina
− − Alt receptor insulina
− − No mediada por Insulina o IGF - I
Cryer, P et.al. Evaluation and management of adult with Hypoglycemia. J Clin Endocrinol Metabol, March 2009, 94 (3) 709-728 pp
Diagnóstico presuntivo
¨ Insulinoma
EVOLUCIÓN INTRAHOSPITARIA
Tratamiento quirúrgico.
¨ Se programó cirugía el día 27/05/2013 ¨ 24 hrs previas se manejó con análogos de
somatostatina ¨ Se colocó monitor de glucosa (GUARDIAN) ¨ Durante la cirugía se manejó con solución glucosada al
50%.
Post quirúrgico (1).
¨ Se recibió paciente: TA 110/70 mmHg FC 80 pm FR 12 pm Temp 37.5 C Glucemia capilar 237mgs/dl. ¨ Consciente, alerta, orientado en las 3 esferas
cronológicas, con sonda nasogástrica a derivación, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, con ruidos peristálticos disminuidos en intensidad y frecuencia, blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal. Drenajes con escaso líquido serohemático.
Posquirúrgico (2)
¨ Primeras horas presenta dolor tipo punzante, transflictivo en región epigástrica de intensidad 5/5. intermitente. Sin irradiaciones.
Glucosa capilar de 200 a 234mgs/dl TA 110/80 mmHg FC 80 pm. Abdomen blando, depresible, con leve dolor a la profunda en epigastrio, sin datos de irritación peritoneal, peristasis presente.
Biometría Hemática
• HB • Eritrocitos • HTO • VCM • HCM • PLT • Leu • Linfo • Monocitos • Neutrófilos • Eosinófilos
15.20 g/dl 5.27millon/ul 44.5 % 84.5 fl 27.63 pg/cel 213.2 miles/u 11.30 miles/u 23.8% 6.3% 43.20% 0.5%
Glucosa 250mgs/dl Urea 20.40 mgs/dl Creatinina 0.67mgs/dl
Amilasa 115 U/dl Lipasa 25 U/L
Pruebas de función hepática
• GGT • BT • BD • BI • Alb • ALT • AST
28I U/L 1.65 0.22 1.40 3.10 g/dl 41 IU/l 38 I /L
DHL 200 U/L
Biometría Hemática
• HB • Eritrocitos • HTO • VCM • HCM • PLT • Leu • Linfo • Monocitos • Neutrófilos • Eosinófilos
15.05 g/dl 5.27millon/ul 44.5 % 84.5 fl 27.63 pg/cel 213.2 miles/u 12.50 miles/u 9.95% 6.3% 43.20% 0.5%
Pruebas de función hepática
• GGT • BT • BD • BI • Albúmina • ALT • AST
38 IU/L 1.65 0.22 1.40 3.10 g/dl 61 IU/l 38 IU/L
Glucosa 230 mgs/dl Urea 20.10 mgs/dl Creatinina 0.6mgs/dl
Amilasa 438U/dl
DHL 230 U/L
Glucosa 112 mg/dl Urea 39. mg/dl Creatinina 0.8 mg/dl
PFH
• GGT • BT • BD • BI • Alb • ALT • AST
158 IU/L 0.95 0.08 0.90 2.90 g/dl 36 IU/l 26 IU/L
DHL 184 U/L
Biometría Hemática
• HB • Eritrocitos • HTO • VCM • HCM • PLT • Leu • Linfo • Monocitos • Neutrofilos • Eosinófilos
15.05 g/dl 5.27 millón/ul 44.5 % 84.5 fl 27.63 pg/cel 213.2 miles/u 9.50 miles/u 9.95% 6.3% 43.20% 0.5%
Lipasa 138 U/dl
Electrólitos séricos
• Ca+ • Cl • K+ • Na
9.0 mg/dl 103mmol/l 4.04 mg/dl 140mmol/l
ALTA HOSPITALARIA
¨ Se egresó el día 31/05/2013 ¨ Continuó con leve dolor en sitio de herida
quirúrgica ¨ Glucosa capilar en ayuno 205 mg/dl ¨ TA 110/80 FC 80 FR 12 temp. 37.5 C ¨ Herida quirúrgica limpia, sin datos de colecciones ¨ Abdomen blando, depresible, con perístasis
presente, sin datos de irritación peritoneal ¨ Se citó a evalución semanal
Histopatología
Gracias
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