María Bailach Lozano R1 MFYC
Inmaculada Martí Cervera R4 MFYC
• Paciente de 38 años que acude a urgencias por diarrea de meses de evolución.
• Asocia dolor abdominal tipo retortijón meso-hipogástrico que mejora con la
defecación, con diarrea liquida y moco ocasional.
• Es de tipo explosiva, y asocia pérdida de peso de 6kg en el ultimo mes. Distensión
abdominal y flatulencia.
• No fiebre en domicilio
• Desde hace dos días, vómitos alimenticios copiosos con intolerancia oral desde el día
anterior.
• Presenta sed intensa, mareo y decaimiento generalizado.
• No reacciones adversas medicamentosas
• No antecedentes de interés
• No hábitos toxicos reconocidos
• No antecedentes familiares
• No viajes al extranjero
• No animales de compañía
• Regular estado general, aletargado. Signo del pliegue positivo
• Hábito leptosómico. Peso: 49,2kg
• Auscultación cardíaca: Rítmica sin soplos.
• Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular conservado
• Abdomen: blando y depresible. Doloroso generalizado a la palpación sin defensa.
Ruidos hidroaéreos presentes. No se palpan hernias, masas ni megalias
TA: 89/56mmHg FC:120lpm SaO2:100% GD: 80mg/dl
• Hemograma y recuento leucocitario dentro de la normalidad
• BQ:
- Glucosa: 80 Urea: 120 Creatinina: 2.5 Na: 140 K: 5.5
• Se solicitan coprocultivos
• La concentración plasmática de creatinina y la de urea proporcionan una estimación
eficaz y rápida de la tasa de filtrado glomerular
Eliminación de productos nitrogenados
de desecho
Instaurada de horas a días
Alteración en regulación
hidroelectrolítica y de equilibrio
ácido-base
FUNCIONAL o PRERENAL 60 – 70%
Disminución marcada del flujo
renal, generalmente por
una intensa VC compensadora de
la arteria aferente renal
PARENQUIMATOSO 20 – 30%
Mismas causas pero mantenidas en el tiempo y
produce necrosis tubular
POSTRENAL 10%
Obstrucción
Insu
fici
enc
ia r
ena
l PRER
ENA
LDisminución Volumen
Extracelular
Hemorragia, vomito, diarrea
Quemaduras, diuréticos, peritonitis
Hepatopatía, ileo obstructivo, malnutrición
Déficit de GC Shock cardiogénico, VP , IAM, miocarditis.
VD periféricaHipotensión, hipoxemia, sepsis
Shock anafiláctico, tto con IL-2 o IFN, Sd de hiperestimulación ovárica
VD renal AINEs, Sd hepatorenal, IECAs, HiperCa
PRERENAL PARENQUIMATOSA POSTRENAL
PRERENAL PARENQUIMATOSA POSTRENAL
Grandes vasos (poco frecuente)
causa ateroembólica tras intervención o cardioembólica (FA no anticoagulada).
Trombosis muy rara (Sdme Nefrótico o paraneoplásico)
Glomérulo y microvasculatura
Inflamatorias: Glomerulonefritis o vasculitis
No inflamatorias: HTA maligna
Túbulo intersticiales
Daño isquémico, tóxico, Nefritis intersticial inmunoalérgica, infecc graves, rechazo aloinjerto, sarcoidosis, linfoma, leucemia, precipitación de sustancias, reflujo vesico-ureteral
Necrosis Tubular Aguda
tóxica o evolución de prerrenal. Cirugía mayor, traumatismos, hipovolemia, quemaduras severas, pancreatitis, sepsis, cirrosis hepática
PRERENAL PARENQUIMATOSA POSTRENAL
Uretral:
Fimosis, válvulas congénitas, estenosis, tumores, causas prostáticas
Vejiga:
Cálculos, coágulos, ca vesical, infecc, vejiga neurógena, F (ATC, bloqueantes ganglionares)
Ureteral:
Cálculos, coágulos, hongos, ac urico, fibrosis ureteral, edema postqx, compresión extrínseca, fibrosis retroperitoneal, malf congénitas
-Según comportamiento clínico y gravedad:
• FRA No oligúrica -----Orina menos de 400ml/día
• FRA oligúrica----------Orina menos de 100ml/día
-Clasificación RIFLE y AKIN.
Exploración física completa, incidiendo en
Edemas, ascitis Deshidratación Edema agudo de pulmón Taquicardia Reflujo H-Y…
Preguntar por sus antecedentes, especialmente
Investigar datos previos de función renal
¿¿Ha habido algún episodio de hipotensión?
¿Existe disminución del volumen urinario? ¿Desde
cuándo?
Antecedentes recientes de cirugía
¿Ha tenido el enfermo datos directos o indirectos
de infección grave o sepsis?
¿Ha recibido fármacos? Nefrotóxicos ¿cuáles,
desde cuándo y dosis?
Anamnesis
Ingesta hídrica y pérdidas de líquido (diarrea, vómitos, orina,
sudoración)Dolor torácico Disnea Síncope y pre-síncope…
Constantes
Tensión arterial Temperatura Glucemia Sat O2Frecuencia Cardíaca
Frecuencia Respiratoria
• Sondaje vesical y control estricto de diuresis
• Orina: Anormales y sedimento, Na,K, urea, creatinina.
• Via heparinizada
• ECG
• TA, Sat O2 y FC contínuas
• Sangre: Na, K, urea, creatinina, hemograma, coagulación, Pro-BNP, CK.
• Gasometría arterial o venosa dependiendo estado paciente
• Eco-renal
• Creat orina/Creat plasma
• Urea orina/urea plasma
A) Riñón hiperecogénico propio de la insuficiencia renal crónica.
B) Hidronefrosis: dilatación pielocalicial.
C) Riñón poliquístico: grandes quistes que desestructuran el riñón.
D) Litiasis renal: imagen hiperecogénica (flecha) con sombra acústica
posterior;
E) Riñón normal: tamaño y ecogenicidad normales.
IRA
PRER
REN
AL: • Hidratación
• ( Cuidado con ICC )
• - Sdme Nefrótico (restricción hídrica y diuréticos)
FRA
OBSTR
UC
TIV
O: • Sonda vesical en
patología prostática
• En globo vesical: drenar intermitente para evitar hematuria
NTA
: • Difícil. Diuréticos en bolo: Dependiendo de la situación hemodinámica. Seguriles entre 1 cada 8 hasta 2 cada 4.
• 250mg furosemida diarios MÁXIMO.
• N-Acetilcisteina ----Si es por contrastes radiológicos u otros nefrotóxicos directos, MEJORA. ( Flumil forte cada 8 horas )
Hidratar con SSF
Si Shock: aminas
vasoactivas y tratar la causa
Descartar hiperpotasemia/hipopotasemia
Descartar acidosis
metabólica grave y tratarla
Descartar bajo gasto y tratarlo
Si sospecha de GN: GC precoz
Hidratar con SSF
Si Shock: aminas
vasoactivas y tratar la causa
Descartar hiperpotasemia/hipopotasemia
Descartar acidosis
metabólica grave y tratarla
Descartar bajo gasto y tratarlo
Si sospecha de GN: GC precoz
Leve: hasta 6Moderada: 6.0 - 7.5
Grave: >7.5
Furosemida 20mg/ev/4hGluconato cálcico 10mL al 10% en 2-3 minutos.
15 UI insulina en 500mL suero glucosado al 20% en 2 horas + otra vía con suero glucosado 1000mL al 5%
Bicarbonato si acidosis metabólica.
Salbutamol 0,5mg nebulizado cada hora hasta 4 horas (si ausencia de cardiopatía estructural o de ritmo).
Resincalcio 20-40g cada 8 horas, vo.
Hidratar con SSF
Si Shock: aminas
vasoactivas y tratar la causa
Descartar hiperpotasemia/hipopotasemia
Descartar acidosis
metabólica grave y tratarla
Descartar bajo gasto y tratarlo
Si sospecha de GN: GC precoz
Na Cl HCO3 12±2
>14:
• insuficiencia renal grado V
• tóxicos (metanol-etilglicol)
• cetoacidosis diabética
• acidosis láctica
• Rabdomiolisis
<10:
• alteraciones del potasio
• Pérdidas gastrointestinales
• Acidosis tubular renal proximal y distal (tipos II y I)
• Acidosis tubular tipo IV
• Por debajo de 7.20... Avisamos a UCI.
La indicación de tratamiento con bicarbonato es un pH de 7.20 o inferior, o un bicarbonato menor a 15.
Bicarbonato sódico
Ampolla 1 M: 10 mEq / 10 ml (1 mEq/ml)
Suero 1/6 M: 41 mEq /250 ml (1 mEq/6 ml)
Cálculo del déficit de CO3 H−: (CO3 H− normal - CO3 H− medido) x kg x 0,4.
En la 1ª hora: administrar - en al menos 30 minutos de infusión - la mitad del déficit de bicarbonato calculado.
En las siguientes 6 - 12 h: administrar la mitad de la dosis administrada con anterioridad.
INDICACIONES DIÁLISIS:
-Sobrecarga hídrica que no responde a diuréticos
-Hiperpotasemia tóxica que no responde a tto
-Creatinina>10, Na<120, Urea>200
-Síntomas o signos de uremia (pericarditis,encefalopatía)
-Acidosis metabólica severa pH<7,1 refractaria a tto
-Intoxicaciones por alcohol u otras sustancias dializables
-Edema o congestión pulmonar.
SOSPECHA DE FRA
H.Clinica completa. Explorac física. Constantes.Analitica y ECO renal
Globo vesical
Historia de ERC. Clínica urémica. Riñones pqueños hiperecogénicos. Hipocalcemia, elevación PTH. Anemia
CRONICO
SIClínica urológica, anuria persistente. Via urinaria dilatada en ECO OBSTRUCTIVO
NO
Hipovolemia. Edemas
SIEFNa <1%. Creatinina elevada en orina. Sedimento normal.Respuesta diurética o de función renal a la corrección de volumen intravascular PRERRENAL
NO
Causas hemodinámicas prolongadasFármacosTóxicosClínica sistémica
SI RENAL
TUBULAR
Hipoperfusión prolongadaTóxicos, Sepsis, Pigmentos.Na orina elevado, creatinina orina dism
No respuesta a la corrección hemodinámica
Fármacos, infección, fiebre, Eosinofilia, leucocituria, eosinofiluria, escasa proteinuria.Biopsia renal
INTERSTICIALGLOMERULAR
Clínica sistémicaSedimento patológico: Proteinuria, hematuria. HTABiopsia obligada
• Fracaso agudo prerrenal por pérdidas debidas a vómitos y diarrea
• Se hidrató al paciente, resolviendo la Insuficiencia renal aguda
• Se ingresó por la pérdida de peso y clínica de diarreas
• Analiticas y coprocultivos normales
• HALLAZGO EN ANALISIS DE PARASITOS: POSITIVO PARA GIARDIA LAMBLIA
• En RM de colon: ENFERMEDAD DE CROHN
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: ENFERMEDAD DE CROHN CON
SOBREINFECCION DE GIARDIA LAMBLIA
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