CASO CLÍNICO Nº 1
INTERNISTAS NOVEIS 23/04/2010
Dr. Héctor Enríquez Gómez
R1 Medicina Interna Hosp. Povisa.
CASO CLÍNICO
Mujer 77 años con dolor en vacío y región lumbar derechas.
AP: DM tipo 2. ITUs de repetición.
TTO: ADO, estatina, IBP, sulodexina, alprazolam. EA:
2 meses de evolución. Dolor sordo y constante. Disuria, tenesmo, orinas ”turbias” y hematuria
macroscópica. Febrícula. Síndrome constitucional.
CASO CLÍNICO
EF: Normal excepto TA 170/98 y dolor a la palpación en hipogastrio.
PC: Urea, Cr y GGT. Discreto de reactantes de fase aguda (PCR y
VSG). ANA, Anti-DNA y ANCAs negativos. Complemento normal. Marcadores: Ca 19.9. Orina: pH 8.5, moderada piuria y hematuria,
indicios de proteinuria. Ausencia de cilindros. Hemocultivos y urocultivos negativos.
CASO CLÍNICO PC:
Rx tórax: opacidad mal definida en LSI.
Ecografía abdominal: discreta dilatación del sistema pielo-calicial derecho, sin visualizarse la causa. Sospecha de microlitiasis en polo superior.
CASO CLÍNICO PC:
TC torácico: Nódulos pulmonares múltiples con mayor afectación del pulmón izquierdo.
CASO CLÍNICO PC:
TC abdomen: Hidronefrosis renal derecha, con captación de contraste en la pared del uréter proximal y lesión hipodensa mal delimitada a nivel de polos medio e inferior del riñón derecho. Sin evidencia de litiasis.
CASO CLÍNICO
PC: Urografía i.v.: Retraso y dilatación del sistema
derecho con engrosamiento de la pared hasta 1/3 medio.
Ecocardiograma transtorácico: sin alteraciones.
CASO CLÍNICO
Resumen
Nódulos pulmonares
múltiples
Piuria
estéril
NÓDULOS PULMONARES MÚLTIPLESCausas inflamatorias
Hongos: - Histoplasmosis - Coccidioidomicosis - Criptococosis - Aspergilosis invasiva
Tuberculosis
Parásitos
Embolismo séptico
Pseudotumor inflamatorio
Fiebre Q
Causas neoplásicas
Malignos: - Metástasis - Linfoma
Benignos: - Hamartoma - MAV/hemangioma - Pseudolinfoma - Leiomioma benigno - Amiloidosis
Causas vasculares
Nódulos reumatoides o Síndrome de Kaplan
Granulomatosis de Wegener
Infartos organizados
Causa postraumáticaFracaso renal crónico
PIURIA ESTÉRILCausas infecciosas
ITU tratada
Prostatitis
Apendicitis
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
Mycobacterium tuberculosis
Hongos
Mycobacterium
tuberculosis
Hongos
PIURIA ESTÉRIL
Causas neoplásicas
Carcinoma de células renales o hipernefroma
Tumores del tracto urinario superior
Carcinoma vesical
Linfoma
Hipernefroma
Tumores
Tracto urinario
Superior
PIURIA ESTÉRIL
Causas sistémicas. Vasculitis.
Síndromes reno-pulmonares: - Goodpasture. - Granulomatosis de Wegener - Churg-Strauss - Poliangeítis microscópica - Crioglobulinemia mixta esencial - Púrpura de Schönlein-Henoch
Sarcoidosis
Enfermedad de Kawasaki
Nefritis lúpica
HTA maligna
PIURIA ESTÉRIL
Secundaria a fármacos.
Nefritis intersticial inducida por drogas
Nefropatía crónica por analgésicos
Necrosis papilar inducida por fármacos
Cistitis
Tolueno
Terapia corticoidea
POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS
Tuberculosis
Hipernefroma
Tumores
Tracto urinario
Superior
Hongos
PATOLOGÍA TUMORAL Carcinoma de células renales:
Tumor sólido renal más frecuente. Predominio en el varón. Mayor incidencia entre 40-60 años. Existen formas familiares asociadas a Von Hippel-Lindau y
esclerosis tuberosa. Tríada clínica clásica: hematuria, dolor y masa en flanco
ocurre sólo en 10% de los casos. La anomalía más frecuente es la hematuria (60%). Otros hallazgos: dolor, pérdida de peso, anemia, masa en
flanco, HTA, hipercalcemia y eritrocitosis. 30% tiene metástasis a distancia al diagnóstico.
Tumores del tracto urinario superior Hematuria macroscópica 70-80% pacientes. Dolor cólico por obstrucción ureteral es la 2ª
manifestación en frecuencia.
INFECCIÓN POR HONGOS Histoplasmosis:
Histoplasma capsulatum. Micosis endémica más prevalente en EEUU. En tierra abonada con excrementos de pájaros o
murciélagos. Por inhalación de microconidios. Espectro clínico: varía desde asintomático a letal. Inmunocompetentes: cuadro pseudogripal con
disnea y dolor torácico. Raramente nódulos pulmonares múltiples y
suelen presentar calcificaciones. Inmunodeprimidos: Histoplasmosis diseminada
progresiva raramente afectación renal.
INFECCIÓN POR HONGOS
Coccidioidomicosis:
Coccidioides. Prácticamente sólo existe en el continente
Americano. Se encuentra en la tierra. Vía inhalatoria. 60% asintomáticos/40% infección pulmonar. Sudoración nocturna, fatiga profunda, eosinofilia,
adenopatías mediastínicas o hiliares en la Rx torácica.
Diseminación en <1%, sobre todo en inmunodeprimidos.
Raramente afectación renal.
INFECCIÓN POR HONGOS
Criptococosis:
Cryptococcus neoformans. Infección común pero enfermedad poco frecuente. Se adquiere en la infancia por inhalación de
partículas infecciosas en aerosoles. Prácticamente exclusiva de sujetos
inmunodeprimidos. Meningitis criptocócica: síntomas y signos de
meningitis crónica. Criptococosis pulmonar. Muy rara la afectación renal.
INFECCIÓN POR HONGOS
Aspergilosis invasiva:
Aspergillus. Aire, superficies de interiores y exteriores y en el
agua de reservorios superficiales. El 80% presenta afectación pulmonar. Manifestaciones clínicas: ausencia de síntomas,
fiebre, tos, molestias torácicas inespecíficas, hemoptisis trivial y disnea.
Si se disemina puede afectar a cualquier órgano. RX tórax: lesiones pulmonares cavitadas.
INFECCIÓN POR HONGOS
Mucormicosis:
Hongos del género mucorales. Factores predisponentes: DM, inmunodepresión,
síndromes de sobrecarga de hierro. Forma más frecuente es la mucormicosis
rinocerebral. Mucormicosis pulmonar: neumonía destructiva,
progresiva y grave. Existen casos descritos de mucormicosis renal
aislada, incluso con nódulos pulmonares múltiples en las pruebas de imagen.
TUBERCULOSIS GENITOURINARIA 15% de los casos de TB extrapulmonar. Hasta 33% enfermedad pulmonar simultánea. Descrita la aparición de nódulos pulmonares
múltiples (tuberculomas) con lesiones satélite adyacentes en la TB postprimaria.
Manifestaciones más comunes: polaquiuria, disuria, hematuria y dolor abdominal o en flanco.
Orina: 90% anormal. Piuria y hematuria. Generalmente ácida.
Urocultivo negativo. Pruebas de imagen: deformidades y
obstrucciones. Estrecheces ureterales intensas pueden
producir hidronefrosis y lesiones renales.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS A REALIZAR
Baciloscopia y cultivo de Löwenstein en esputo y en orina.
PCR para Mycobacterium tuberculosis en orina.
Biopsia renal, ureteral y nódulos pulmonares.
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