Caso Clínico Obstetricia
Motivo de Consulta
“Tengo una hinchazón en los pies”
Enfermedad Actual: Paciente de 17 años primigestante con embarazo de 36 semanas
por fum (17-04-2010) cierta y confiable y 38 semanas por ecografia de segundo
trimestre (06-07-2010) (14.6 semanas) quien refiere cuadro clinico de 1 mes de
evolucion caracterizado por edema de miembros inferiores. niega cefalea, niega
acufenos, niega fosfenos. refiere dolor en region lumbar de moderada intensidad no
irradiado y disuria. refiere movimientos fetales presentes. niega genitorragia, niega
hidrorrea.
Ana María Gonzalez Cadavid
María Carolina Quintero Viana
Internado Rotatorio – Hospital Universidad Del Norte
Historia Clínica
Nombre: Xxxx
Edad: 17 Años
Estado Civil: Union Libre
Natural: Barranquilla
Residente: Barranquilla
Religion: Católica
Escolaridad: Bachiller
Antecedentes
Patológicos: gastritis hace más de 5 años en tratamiento con milanta.
Quirurgicos: niega
Hospitalizaciones: niega
Traumaticos: niega
Ginecobstetricos: m: 13 años, ciclos: 4/28 ivs: 17 ivo: 17 planificacion: niega fum: 17-
04-2010. cs: 1 ets: niega. g1p0a0c0 controles prenatales (5).
Sanguineos: a positivo
transfusiones: niega.
Trae paraclinicos: 03-06-2010: toxoplasma igg negativo antigeno de superficie para hep b: negativo.
30-06-2010: glicemia basal de 79 mg/dl vdrl: no reactivo.
Trae ecografías: 21-10-2010: feto unico vivo cefalico longitudinal dorso derecho
fetocardia (+) biometrias para 29 semanas +/- 8 días placenta fundocorporal grado ii/iv
sin evidencia de desprendimiento. oci cerrado ila: 11 claro, cordón de 3 vasos. no se
observó circular de cordón . peso 1165 grs.
21-12-2010: feto único vivo longitudinal cefálico dorso derecho fetocardia de 152 lpm
peso 2854 grs ila 17 placenta fundica posterior grado ii oci cerrado cérvix largo cordón
de tres vasos. no malformaciones groseras. gestación de 35 semanas por biometrías.
perfil biofísico de 8/8.
r/s: niega
Examen fisico:
Oresion arterial: 130/90 frecuencia cardiaca: 75 lpm, frecuencia respiratoria: 16 rpm, t:
36 peso: 75 kgrs
Cyc: mucosa oral humeda, conjuntivas rosadas, no adenopatias. cardiopulmonar: ruidos
cardiacos rítmicos, murmullo vesicular presente sin sobreagregados. abdomen: globoso
por utero gravido con au: 36 cms feto unico vivo longitudinal cefalico dorso derecho,
fcf: 150 lpm. no se evidencia dinamica uterina. puño percusion bilateral negativa.
Examen Físico.
Genitourinario: genitales externos normoconfigurados. al tacto vaginal: cuello
posterior blando largo oce cerrado.
Extremidades: edema grado ii, llenado capilar normal, pulsos distales presentes.
Impresión Diagnóstica
1. embarazo de 36 semanas por fum.
2. feto unico vivo.
3. trastorno hipertensivo del embarazo a descartar.
4. infeccion de vias urinarias a descartar.
Plan
1. perfil toxémico completo: hemograma, creatinina, acido urico, bun, bilirrubinas, tgo,
tgp, tp, tpt, ldh, proteinas al azar y ecografia doppler.
2. monitoreo fetal.
3. uroanalisis.
4. revalorar con resultados.
Paciente con perfil toxémico dentro de parámetros normales. parcial de orina patológico
compatible con ivu, monitoreo reactivo, con buena variabilidad fcf basal 140 lpm, sin
evidencia de actividad uterina. se revalora y se encuentra que persiste con presiones
arteriales de 135/90, sin síntomas neurohipertensivos.
Diagnósticos
1. embarazo de 36 semanas por fum
2. feto unico vivo.
3. trastorno hipertensivo del embarazo (preeclampsia a descartar).
4. infeccion de vias urinarias.
Plan
1. hospitalizar
2. cloruro sodio 0.9% 500cc bolo, 1000cc mantenimiento.
3. cefalotina 1 gr cada 8 horas por 7 dias. previa toma de urocultivo + antibiograma.
4. acetaminofen 1 grs cada 8 h
5. pcr y proteinas en 24 horas.
6. control de presion arterial y frecuencia cardiaca fetal.
Evolución
Paciente quien durante su estancia hospitalaria el 26-12-2010 refiere presentar dolor en
hipogastrio asociado a aumento del tono abdominal, refiere movimientos fetales
presentes y expulsión de secreción mucosa al ir al baño, por lo que se decide realización
de monitoreo fetal el cual reporta reactivo con escasa variabiliadad fcf basal de 150 lpm
contracciones uterinas presentes por lo que se traslada a sala de observación. se realiza
tacto vaginal donde se encuentra dilatación de 3cms, bto: 80%, membranas abombadas.
Se realiza diagnóstico de:
1. embarazo de 36 semanas por fum
2. feto unico vivo
3. trabajo de parto en fase latente.
4. trastornohipertensivo del embarazo (preeclampsia a descartar).
5. infeccion de vias urinarias.
se inicia nifedipino 20 mgrs.
Se inicia cesarea el 27-12-2010 a las 4:50 am se extrae producto vivo sexo femenino
podalico liquido amniotico meconiado. se hace entrega a pediatria. se extrae placenta
completa, se administra 10 u de oxitocina, dipirona 2.5 mgrs, se termina procedimiento
a las 5:30 am sin complicaciones y se traslada paciente a sala de recuperación bajo
anestesia raquidea.
Se revalora paciente con signos vitales: fc: 70 ta: 90-50/80-40 fr: 16 diuresis: menor de
50 cc en hora y media, sangrado vaginal profuso, se inicia transfusión de 2 unidades de
glóbulos rojos y 2 unidades de plasma.
Pobre respuesta a medidas de código rojo por persistencia de sangrado, útero
hipotónico, se considera realización de histerectomía.
Se explica a familiares y se traslada nuevamente a quirófano.
Diagnosticos UCI
1. pop inmediato de histerectomia subtotal màs anexectomia izquierda
2. anemia aguda secundaria a:
2.1 hemorragia postparto con inestabilidad hemodinamica.
3. pop de cesarea 27/12/10 por sfa.
4. puerperio quirurgico inmediato.
5. preeclampsia.
6. infección de vías urinarias
Diagnosticos
1.pop de histerectomia más anexectomía izquierda secundario a:
1.1. hemorragia postparto.
2. preeclampisa.
3. pop de cesarea por sfa.
4. puerperio quirurgico mediato
5. sindrome anemico.
6. infeccion de vias urinarias.
7. shock hipovolemico resuelto.
Tratamiento En Hospitalización
1. alfametildopa 500 mgrs cada 8 h
2. meropenem 1 gr iv cada 8 h (27.12.10 12:30)
3. acetaminofen 500 mgrs iv cada 6 horas.
4. omeprazol 20 mgrs cada 24h
Evolución satisfactoria sin sintomatologia neurohipertensiva, signos vitales: ta: 120/75
fc:84 fr: 16
se da egreso hopitalario el 04-01-01 con sulfato ferroso, acetaminofen
signos de alarma y recomendaciones.
Resultado De Patología
Se recibe utero con anexo izquierdo, el espécimen viene desprovisto de cuello uterino y
mide 18x10x18 cms y pesa 700 grs, la serosa es rosada y lisa apreciandose al corte un
miometrio trabeculado y carnoso engrosado con áreas reblandecidas y zonas de
hemorragia, la cavidad endometrial es triangular y contiene numerosos coagulos, el
anexo tiene una trompa de 4x0.6 cms de color pardo claro y un ovario de 4x3 cms con
edema intersticial y hemorragia.
Conclusion: hipertrofia miometrial con focos de hemorragia.
Hemorragia intersticial anexial
B
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