Nombre: B. S.G.S.
Edad: 16 años
Sexo: Masculino
Entidad: Aseguradora Consorcio Saype
Estado civil: Soltero
Procedencia: Timbio – Cauca
Fecha de Ingreso: 20 - 09 - 2015
Hora: 8:30 am
Paciente que ingresa en estado de embriaguez,
el cual presentó accidente de tránsito en
motocicleta, en calidad de conductor, con trauma
craneoencefálico moderado y pérdida de la
conciencia. Motivo de consulta: paciente que ingresa proveniente de la ESE…. Con tce13/15, herida en temporoparietalanisocoriade
Paciente que ingresa proveniente del Centro de
Salud de Timbio E.S.E.
En estado de alicoramiento, con trauma
craneoencefálico moderado, Escala de Glasgow
13/15, herida sangrante en moderada cantidad,
en región temporoparietal derecha, pupilas
anisocóricas.
Hay que adicionarle perdida de conciencia y estado de embriaguez
Motivo de consulta: paciente que ingresa proveniente de la ESE…. Con tce13/15, herida en temporoparietalanisocoriade
ESCALA DE GLASGOW
Glasgow de 9/15.
URGENCIAS UCI
ESCALA DE GLASGOW
Glasgow de 6/15, paciente
bajo efectos de sedación.
Escala de Rass -4.
Herida en cráneo de más o menos 15 cm, sin suturar, en región temporo-parietal, cubierta con apósito y vendaje limpio y seco. Edema facial.
Pupilas anisocóricas, (derecha 5 mm, izquierda 3mm), fotoreactivas, escleras pálidas.
Fosas nasales permeables.
Presencia de tubo orotraqueal 8, saturación 94% acoplado al soporte mecánico ventilatorio.
Presenta secreción de contenido sanguinolento moderado en mucosa oral.
URGENCIAS UCICABEZA Y CARA
Herida en región temporo-frontal, cubierta con Fixomur, limpia, sin signos de infección. Edema facial.
Pupilas mióticas, fijas, no fotoreactivas, escleras pálidas, hipersecreción en ángulos internos.
Con sonda nasogástrica para nutrición enteral pasando Nutren Pulmonary a 32 cc/h , permeable.
Presencia de tubo orotraqueal 8, saturación 97% acoplado al soporte mecánico ventilatorio autocontrolado.
Presenta secreción sanguinolenta leve en mucosa oral.
TORAX
No hay desviación de tráquea.
Tórax simétrico, no abombado,sin ruidos sobreagregados, a lapercusión tórax resonante.
CUELLOSin ingurgitación yugular, con
collar cervical.
CARDIOVASCULAR
Corazón rítmico, taquicárdico.
CUELLOCon collar cervical.
URGENCIAS UCI
TORAX Tórax simétrico, sin ruidos
sobreagregados, a la percusión tóraxresonante.
Con catéter central en subclavia derecha,permeable, sin signos de infección,pasando por BIC Sol k y Fentanil.
CARDIOVASCULAR
Corazón rítmico, taquicárdico.
ABDOMEN
Abdomen,
blando, no
depresible.
Peristaltismo
positivo (4
ruidos/ min).
ABDOMEN
Abdomen
plano,
blando,
depresible.
Peristaltismo
positivo (6
ruidos/ min).
URGENCIAS UCI
GENITOURINARIO
Con sonda vesical
conectada a cystoflo,
ha eliminado
aproximadamente 100
cc, orina color ámbar.
GENITOURINARIO
Presencia de sonda
vesical conectada a
cystoflo, ha
eliminado
aproximadamente
130 cc, orina color
ámbar.
Peso de 70 kg
aproximadamente.
URGENCIAS UCI
EXTREMIDADES SUPERIORES
Laceración en dorso de
antebrazo izquierdo, cubierto con
apósito limpio y seco.
Canalizado en tercio
medio de antebrazo
izquierdo, permeable, sin
signos de infección, para
paso SSN 0.9% a 80 cc/h.
Llenado capilar de 2 seg.
URGENCIAS UCI
EXTREMIDADES SUPERIORES
Con línea arterial en radial izquierda,
permeable sin signos de infección.
Laceración en dorso de antebrazo
izquierdo, cubierto con apósito limpio y
seco.
Accesos venosos en dorso de mano y en
tercio medio de antebrazo derecho para
medicamentos, permeables, sin signos de
infección.
Miembros superiores inmovilizados.
Llenado capilar de 2 seg.
Sensibilidad ausente en extremidad
izquierda, con sensibilidad al estímulo
doloroso en extremidad derecha.
-Llenado capilar de 2
seg.
-Pulsos distales
presentes.
-Llenado capilar de 2
seg.
-Pulsos distales
presentes.
-Reflejo de babinsky (-).
-Sensibilidad ausente
en extremidad inferior
izquierdo, espástica,
con sensibilidad al
estímulo doloroso en
extremidad inferior
derecha.
URGENCIAS UCIEXTREMIDADES INFERIORES
PIEL
Con laceraciones
producidas por el
accidente, el resto de
piel está integra.
URGENCIAS UCI
PIEL
Con laceraciones
producidas por el
accidente, el resto
de piel está
integra.
Sin presencia de
UPP.
36,8°c
UCIURGENCIAS
Puntuación del paciente: 9/15
ESCALA DE GLASGOW
• RASS
Puntuación del paciente: - 4
• BRADEN
11 puntos
0
5 puntos
ESCALA DE BRADEN
Alto riesgo de UPP. ESCALA DE SEDACIÓN
Sedaciónprofunda. ESCALA DE
RIESGO DE CAIDAS
Alto riesgo.
ESCALA DE BARTHEL
Dependencia total.
ESCALA DE GLASGOW
9/15
Midazolam
Sol K
Fentanilo
Ceftriaxona
Fenitoina
Furosemida
Dipirona
Ranitidina
Manitol
Midazolam 50mg/10ml
Rass -3-4 ¿Que tipo de medicamento
es?
Efectos adversos: dependencia física,
amnesia anterógrada
Fentanilo 0.5mg/10ml
Rass - 3-4 Analgésico opioide
Efectos adversos: hipotensión,
hipertensión y bradicardia
Sol K central 50cc KCl en 450 cc de
SSN. 20 cc/hora Reglas de oro de K ?
Ceftriaxona 1gDosis: 2g c/12 horas vía EV
¿Qué tipo de medicamento
es?
Efectos adversos: alergia, toxicidad
local, efectos sobre la flora intestinal
Manitol
Dosis: 1,5 g/kg administrados en 15 -
20 min. EV
Mantenimiento: 0,5 g/kg en 15 - 20 min,
cada 2 - 6 h.
Diurético osmótico para el tratamiento de la hipertensión
endocraneal e intraocular
Efectos adversos: hipertensión e hipotensión,
edema pulmonar, taquicardia, cefalea, visión borrosa,
náuseas, vómitos, diarreas y desequilibrios
hidroelectrolíticos.
Fenitoina 250mg/5ml
Dosis 100mg C/8 horas vía EV
Anticonvulsivante
Efectos adversos: ataxia,
confusión, mareo,
somnolencia
Dipirona 2.5g/5ml Dosis: 2.5g C/6 horas vía EV
Analgésico, antipirético,
antiespasmódico y antiinflamatorio.
¿Efectos adversos?
RANITIDINA 50mg
Dosis: 50mg C/8 horas vía EV
Mecanismo acción:
Antagonista H2 de acción selectiva
Efectos adversos: baja la
incidencia de reacciones adversas
Furosemida 20mg
Dosis: 5mg C/8 horas vía EV
Diurético de asa
Efectos adversos:
deshidratación, hipotensión,
hiponatremia, hipopotasemia
Toxoide Tetánico
1 dosis=0,5 ml ( 75 U.I.) Via
Intramuscular Profunda
Profilaxis del tétanos en caso de heridas. Inmunización de
personas heridas no vacunadas contra el tétanos
Efectos Adversos: Eritema, inflamación y dolor en lugar de la
inyección
PPSDosis:100UI o
200UI ViaIntradérmica
diagnosticar reacciones de
hipersensibilidad a este medicamento.
Efectos Adversos: nauseas, vomito,
exantema, dificultad para respirar y calor.
EVOLUCIÓNMOTIVO DE CONSULTA
TESTS DE ALDRETE:
-RESPIRACIÓN: NO HAY RESPIRACION ESPONTANEA
-CIRCULACIÓN:<50%NIVEL PREANESTESICO
-CONCIENCIA:NO RESPONDE INSTRUCCIONES
-MUSCULAR:NO CONTROLA NINGUNA EXTREMIDAD
ACCIDENTE EN
MOTOCICLETA EN CALIDAD
DE CONDUCTOR
20/09/2015
8:14 am
POLITRAUMATIZADO
GLASGOW.
13/15EMERGENCI
A
HEMATOMA
EPIDURAL??
GLASGOW 9/15
-PUPILAS ANISOCORICAS
-SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA
-ESTABILIZA COLUMNA
CERVICAL
-SUSPENDER V.O
-CANALIZAN Y L.E.V
-PROFILAXIS (RANITIDINA,
CEFALOTINA)
-PRUEBA PPS(-)
-TOXOIDE TETANICO EN
PRIMER NIVEL
CIRUGIA
11:43pm
(20-09-15)
POP
6:35 pm
TAC, RX CERVICAL,
TORAX, PELVIS
SEDADO
TOT #8
CRANEOTOMIA
GLASGOW 6/15
PUPILAS ISOCORICAS,
RX LENTA, SEDADO
DRENAR HEMATOMA EPIDURAL EN
REGION TEMPORO- PARIETAL
DERECHA Y HEMATOMA SUBDURAL
UCIHM, CREATININA, TAC CEREBRAL,
RX COLUMNA CERVICAL, TORAX,
PELVIS, Y VALORACION POR
NEUROCIRUGIA
3:00 pm
(20/09/15)
5:51pm
(20/09/15)
DIAGNOSTICOS ENCONTRADOS
ADMINISTRA
MIDAZOLAM
DIAGNOSTICOS
ENCONTRADOS21/09/15 1:00 PM
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
-POP CRANEOROMIA
-TCE MODERADO
-SHOCK HIPOVOLEMICO
(CORREGIDO)
FRACTURA CERVICAL
(FX DESPLAZADA
INESTABLE DE
ODONTOIDES)
-FRACTURA TORACICA
(APLASTAMIENTO DE T3)
INICIAR NUTRICIÓN
ENTERAL POR
SNGCON NUTREN
PULMONARY
21/09/15
4:00pm
EVOLUCIÓN
GLASGOW 3/15
-RASS -3
-CUBRIMIENTO ATB
-HEMOCOMPONENTES
TRASFUNDIDOS (GLOBULOS
ROJOS)
22/09/15
3:56 pm
-HEMOCOMPONENTES
TRASFUNDIDOS (GLOBULOS
ROJOS)
-GRAN EDEMA CEREBRAL
-GLASGOW 6/15
-MOVILIZA HEMICUERPO DERECHO
AL DOLOR
-DESVIACIÓN DE LINEA MEDIA,
ALTO RIESGO DE HERNIACION
CEREBRAL
22/09/15
8:00pm
22/09/15
10:00pm
NEUROINFECCIÓN
-EDEMA
EXTREMIDADESINFERIORES
GRADO II
EVOLUCIÓN
-SHOCK HIPOVOLEMICO RESUELTO
-MEDIDAS ANTIEDEMA CERBRAL
-GLASGOW 9/15
-CH: NEUROINFECCIÓN E INFECCION
DE TEJIDOS BLANDOS
-HEMIPLEJIA IZQUIERDA
-INMOVILIZACIÓN CERVICAL
-SINDROME ANEMICO
-P/CONSECUCIÓN DE MATERIALES
OSTEOSINTESIS
-TTO ATB AMPLIO ESPECTRO X FOCO
DE NEUROINFECCIÓN
-SEGÚN CONDICIÓN CLINICA DEFINIR
RETIRO DE SEDACIÓN PARA
EAVALUAR REACTIVIDAD
NEUROLOGICA
-PROFILAXIS ANTITROMBOTICA
23/09/15
6:32pm
24/09/15
12:00 am
GLASGOW 3/15
CONVENCIONES TIPOS DE ENLACES RELACIONES –FORMAS DE ENLACE
FAMILIA NUCLEAR REALIZACIÓN
Hombre Mujer
Caso índice Matrimonio
Fuerte
Leve
E.E.U.CVI SemestreFecha: 26/09/2015
G.A.G45 añosEmpleado
M.E.S38 añosAma de casa
B.E.G.S16 añosEstudiante
D.G.S12 añosEstudiante
FAMILIA EXTENSA
Las relaciones con su
familia son muy buenas,
mantiene una relación muy
buena con la mayoría de
sus familiares donde se
apoyan mutuamente.
RECREACIÓN
Sale con sus amigos y
comparte tiempo con ellos,
juega futbol, participa de
actividades deportivas en la
institución a la cual
pertenece.
FAMILIA NUCLEAR
RECURSOS
CULTURALES
Participa de actividades
organizadas en su
municipio, las cuales
comparte con su familia
RELIGIÓN
Toda la familia asiste a
reuniones religiosas
constantemente,
regularmente los domingos
son devotos de la Virgen del
Carmen.
AMIGOS
La relación que tiene con
amigos es muy buena y
comparte mucho tiempo con
ellos.
RECURSOS ECONÓMICOS
Las condiciones económicas son
bastante buenas, los ingresos son
aportados en su mayoría por el
padre.
SERVICIO DE SALUD
Los miembros de la familia
pertenecen al régimen simplificado
consorcio SAYPE.
SEGURIDAD ALIMENTARIA
La familia cuenta con todos los alimentos
necesarios para el consumo de alimentos
3 veces a día.
VIVIENDA
La familia cuenta con vivienda propia
ubicada en la vereda Cinco Días,
cuenta con los servicios de agua,
energía y gas.
El espacio es óptimo para sus
ocupantes.
EDUCACIÓN
Los padres estudiaron hasta la
secundaria completa, él se encuentra
en 11 grado del colegio de Timbio.
DOMINIO: 4 Actividad / reposo.
CLASE: Respuesta cardiovascular /pulmonar.
DIAGOSTICO: Alteración de la perfusión tisular cerebral ineficaz.
FACTORES RELACIONADOS: Aumento del volumen sanguíneo intracraneal S/A TCE moderado M/C Glasgow de 9/15, taquicardia, taquipnea, edema cerebral.
VALORACION:
Glasgow de 9/15.
FC: 105 P/ Min.
FR:
ACTIVIDADES DE ENFEMERIA:
- Mantener al paciente en posición semi fowler (45 grados).
-Administración de medicamentos según prescripción medica.
- control estricto de líquidos administrados y eliminados,
- Evaluar escala Glasgow cada 2 hora ?.
-Administración de O2 .
FUNDAMENTO CIENTIFICO:
- Evita que el se cree mayor flujo y por ende mayor presión intracraneal
- Disminuyen el exceso de volumen intracraneal permitiendo una mejor oxigenación del encéfalo
- Permite valorar el exceso o requerimiento de líquidos
- Permite llevar a cabo un seguimiento del estado neurológico.
- Evita la hipoxia celular
OBJETIVO O META:
ENFERMERIA:
Mejorar el estado de conciencia.
EVALUACION:
- Paciente mejore el estado neurológico, evidenciando un Glasgow de 15/15.
DOMINIO: 4 Actividad / reposo.
CLASE: Respuesta cardiovascular /pulmonar.
DIAGOSTICO: Patrón respiratorio ineficaz .
FACTORES RELACIONADOS: compromiso neuromuscular de los músculos de la mecánica respiratoria M/C depresión respiratoria y relajación muscular S/A sedación.
VALORACION:
Ventilación asistida , mediante tubo oro traqueal.
OBJETIVO O META:
ENFERMERIA:
Mejorar la perfusión tisular mediante una saturación adecuada.
PACIENTE:
lograr una ventilación espontanea.
ACTIVIDADES DE ENFEMERIA:
- Administración de oxigeno.
- Vigilar los curva de saturación de oxigeno
- Medición de gases arteriales.
- Vigilar signos de hipoperfusión tisular.
- Vigilar presencia de tórax leñoso.
FUNDAMENTO CIENTIFICO:
- Mejorar la concentración de oxigeno a nivel tisular y celular cubriendo las necesidades metabólicas del paciente
- Medir cifras de oxigeno para saber si se requiere una mayor o por el contrario o una disminución del mismo
- Medir si hay o no desequilibrio acido– bases y la concentración de oxigeno.
- la disminución del flujo sanguíneo causa menor oxigenación y nutrición celular que da resultado el fracaso para perfundir los tejidos .
- Signo de intoxicación por opioides
EVALUACION:
Mejorar el patrón ventilatorio para conseguir una ventilación espontánea.
DOMINIO: 11 seguridad y protección.
CLASE: lesión física.
DIAGOSTICO: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
FACTORES RELACIONADOS. estancia prolongada en cama, Rass de - 3, escala de Braden de 11 s/a TCE
VALORACION:
- Déficit neurológico ( Glasgow 6/15)
- Escala Braden 11 ( alto riesgo )
- Escala Barthel 0 ( dependencia total )
OBJETIVO O META:
ENFERMERIA:
Brindar cuidados que permitan mantener un estado de la piel integro limitar la humedad y zonas de presión
PACIENTE:
Prevenir la aparición de UUP en tejidos blandos
ACTIVIDADES DE ENFEMERIA:
- Vigilar el estado nutricional del paciente.
-Realizar cambios de posición cada 2 horas.
-usar medidas que eviten la fricción con la camilla como lo son los cojines
- realizar baño del paciente a diario
-Realizar masajes
- Vigilar estado de la piel
-Educación al paciente y al familiar acerca de las posiciones que se deben adoptar y la importancia de realizarlas
FUNDAMENTO CIENTIFICO:
- La desnutrición favorece la aparición de ulceras
-Evita la compresión prolongada sobre un mismo sitio anatómico y mejora la circulación.
evitar sitios de presión sobre prominencias óseas
mantiene la hidratación de la piel además de mantenerla limpia
promueve la circulación
crea conciencia y evita la formación de UPP
EVALUACION:
Durante la estancia hospitalaria el paciente no
presenta signos de deterioro de la integridad cutánea.
DOMINIO: 11 seguridad y protección.
CLASE:1 infección.
DIAGOSTICO: Riesgo de infección
FACTORES RELACIONADOS: Perdida de la continuidad de tejidos blandos con exposición de la tabla ósea S/A Trauma cráneo encefálico.
VALORACION:
- Herida expuesta en región témporo-parietal con una extensión de un aproximada de 15cm.
- Laceración en dorso de antebrazo izquierdo.
ACTIVIDADES DE ENFEMERIA:
- Realizar lavado de la herida irrigándola con SSN aplicando técnica aséptica.
- Administración de toxoide tetánico.
- Profilaxis antibiótica.
- Vigilar signos de infección
FUNDAMENTO CIENTIFICO:
- la penetración de las barreras anatómicas por procedimientos crean focos de infección creando un ambiente favorable para la colonización de microrganismos patógenos.
Prevenir la disfunción neuromuscular causada por la exotoxina producida por Clostridium tetanis
- Prevenir la proliferación de microorganismos patógenos que puedan causar infección
- Permite identificar la existencia de infección local y sistemica
OBJETIVO O META:
ENFERMERIA: prevenir la aparición de infección local y sistémica
PACIENTE: heridas sin signos de infección
EVALUACION:
Paciente con herida sin signos de infección.
DOMINIO: 7 rol/relaciones
CLASE: roles del cuidador
DIAGOSTICO: cansancio del rol del cuidador
FACTORES RELACIONADOS. R/C inquietud por la salud futura del paciente, cambios disfuncionales en las actividades del familiar, M/C llanto, depresión, sentimiento de culpa.
VALORACION:
Expresión de llanto, inquietud, preocupación por el estado del salud de su hijo.
OBJETIVO O META:
ENFERMERIA:
Brindar apoyo emocional.
FAMILIAR:
Estado de animo calmado .
ACTIVIDADES DE ENFEMERIA:
- Apoyo emocional.
- Brindar información de la evolución del estado de salud del paciente.
- Interconsulta por psicología.
- Acercamiento de otros miembros de la familia en el cuidado del paciente.
FUNDAMENTO CIENTIFICO:
El soporte emocional o psicológica al cuidador permite a aceptación del estado de salud y pronostico del paciente, reduce el estrés, desesperanza y adaptación a cambios .
EVALUACION:
Familiar con aceptación y afrontamiento del estado de salud del paciente.
• MEDICAMENTOS
Tomar medicamentos a la
hora, dosis, vía correcta.
Ser constante en la toma de
estos.
El cuidador debe administrar
los medicamentos.
Protectores de mucosa
gástrica
Anticonvulsivos.
Laxantes
• ENTORNO
Trasládese a un cuarto más
silencioso y más oscuro para un
descanso adecuado.
Reducir el ruido y las distracciones.
Evitar los ambientes poco
saludables.
Debe ser limpio, tranquilo, seco.
Caminatas cortas, seguras y
preferiblemente con un
acompañante.
• TRATAMIENTO ESPECIAL
Efectos adversos de la
medicación (nauseas,
vomito, hipotensión,
estreñimiento, confusión,
inestabilidad, depresión,
somnolencia, cansancio,
confusión, espasmos
musculares, temblores,
visión borrosa,
estreñimiento, mareos,
sequedad en la boca).
• OBSERVACIONES
• Realización de ejercicios pasivos y activos.
• Use palabras y frases simples, y hable lentamente.
• Mantenga la voz baja. Repita si es necesario. Use nombres y lugares familiares.
• Haga preguntas de manera que la persona pueda responder "sí" o "no.
• Comprobar que las férulas se usen en la forma correcta.
• Realizar un buen aseo corporal a diario.
• Consultar al médico:
• Dificultad para mover las articulaciones, para tomar los medicamentos, para movilizarse de un lado para otro.
• Dolor que está empeorando.
• Disfagia para alimentarse.
• Comportamientos que sean difíciles de manejar.
• DIETA
Aumentar el consumo de carnes rojas
y blancas.
Comidas bajas en sal.
Consumo moderado de carbohidratos
(azúcar, arroz, papa, dulces).
Ingerir 2 litros de agua diario.
Reducir el consumo de grasas.
Aumentar el consumo de frutas y
verduras.
Evitar el consumo de bebidas
alcohólicas.
• ORGANIZACIÓN AMBULATORIA
ESPECIALIDAD FECHA FECHA FECHA
Neurología ____/____/____/ ____/____/____/ ____/____/____/
Fisioterapia ____/____/____/ ____/____/____/ ____/____/____/
Psicología ____/____/____/ ____/____/____/ ____/____/____/
Nutricionista ____/____/____/ ____/____/____/ ____/____/____/