ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: N/N
Edad: 27 años
Sexo: Masculino
Estado civil: Casado
Instrucción: Primaria Incompleta
Ocupación: Albañil
Lugar y fecha de nacimiento: Ambato, 11 Enero 1984
Lugar de Residencia: Centro de Rehabilitación Loja
Religión: Católico
Lateralidad: Diestro
Grupo sanguíneo: Desconoce
MOTIVO DE CONSULTA: Trauma de tórax penetrante.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que desde hace aprox 3 días antes de su ingreso y teniendocomo causa pelea con otro interno, sufre apuñalamiento en hemitórax anteriorderecho a nivel de región mamaria , con arma blanca (FORMÓN), lo que leocasiona hemorragia de moderada cantidad, por lo que fue trasladado alhospital Isidro Ayora .
Después de 1 hora aproximadamente refiere dolor punzante de gran intensidadque se irradia a hemitórax posterior del mismo lado acompañado de Disnea demedianos esfuerzos además tos seca de leve intensidad que exacerbaba eldolor.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: Mastectomía (hace 5 años)
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: Diabetes (tío paterno)
HÁBITOS:
Micción: 5-6 veces por día
Deposición: 2 veces por día
Alimentación: 3 veces, variada.
Sueño: 8 – 9 horas
PATOLÓGICOS:
Alcohol: sí, 1 ves al mes.
Tabaco: sí, 5 por día y ocasional
Drogas: sí, hace 5 años
Automedicación: sí
CONDICIONES SOCIO – ECONÓMICAS: Se encuentra desde hace 11 meses en el centro de rehabilitación por robo, ahí comparte la celda con 4 internos más.
PERSONALIDAD: Extrovertido
COMENTARIOS: Paciente colaborador.
SIGNOS VITALES:
Temperatura: 35.5 0C
T.A.: 100/60 mm Hg
F.C.: 80 lat. x min
F.R: 24 x min
Peso: 66 Kg.
Glucemia: 110mg/dl
ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona pupilas isocóricas, fotorreactivas MOS, Orofaringe normal
GLASGOW: 15/15
ACTITUD: Decúbito dorsal
MARCHA: Eubásica
PIEL Y FANERAS: Deshidratado
LLENADO CAPILAR: Menor a 3 seg.
HEMOTORAX NEUMOTORAX NEUMOTORAX A TENSION
HEMOTORAXMASIVO
DOLOR TORACICO ++/4 ++/4 ++++/4 ++++/4
DISNEA ++/4 ++/4 ++++/4 ++++/4
HIPOTENSIÓN +/4 +/4 +++/4 ++++/4
TAQUICARDIA +/4 ++/4 +++/4 +/4
TAQUIPNEA ++/4 ++/4 ++++/4 ++/4
CIANOSIS +/4 +/4 +++/4 +++/4
INJURGITACIONYUGULAR
+/4 +/4 ++++/4 ++++/4
RUIDOSCARDIACOS (-)
+/4 +/4 ++/4 ++++/4
MURMULLOVESICULAR (-)
+++/4 +++/4 ++++/4 ++++/4
EXAMEN FISICO REGIONAL
CABEZA
CRÁNEO: Normosómico
TÓRAX:
Tórax simétrico, presencia de herida corto punzante de bordes regulares deaproximadamente 2cm de longitud a nivel de 5to espacio intercostal derecho;la cual abarca piel, TCS y músculo, de aprox. 5cm de profundidad; hemorragiaen poca cantidad.
CORAZON : R1 – R2 rítmico audible no soplos
PULMONES:
Expansibilidad y elasticidad levemente disminuida en hemitórax derecho.
A la auscultación murmullo alveolar en los 2/3 de hemitórax derechodisminuido moderadamente.
Hemitórax izquierdo murmullo alveolar conservado no ruidos sobreanadidos
ABDOMEN:
No distendido no presencia de cicatrices ni heridas visibles ; RHA presentes abdomen suave, depresible, no doloroso a palpación superficial ni profunda, no visceromegalias, timpánico a la percusión .
R LUMBAR: no doloroso a la digito presión o puniopercusión
EXTREMIDADES: Tono y fuerza muscular conservados, reflejos conservados.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Biometría Hemática, Química sanguínea, Estándar de Tórax.
Glóbulos Blancos 8.08
Glóbulos Rojos 3.98
Hemoglobina 11.9
Hematocrito 35.6
Neutrófilos 72.2%
Linfocitos 20.9%
Monocitos 6.7%
Plaquetas 174
Proteínas totales 5.9
Albúmina 3.6
Creatinina 0.84
Urea 16
Glucosa 89
Silueta cardiaca dentro de los límites normales.
Se aprecia neumotórax grado 3 y hemotórax del lado derecho.
Corazón y grandes vasos de configuración normal.
Seno costodiafragmático derecho, con presencia de líquido.
Presencia de tubo torácico
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