CIRUGIA CTO
ANASTOMOSIS Deben de estar bien vascularizada No deben de tener tensión
Estomas cuando anastomosis no es segura
ABDOMEN AGUDO Inicio repentino Cuando dolor precede vomito, suelen ser patologías quirúrgicas
Muy distendido habla de obstrucción
Signos Abdomen en tabla Blumberg (descompresión positiva) Defensa localizada Murphy
Dolor visceral es difusoDolor parietal es somatico
Intenso lansinante en epigastrio Ulcus perforado Aneurisma Infarto Pancreatitis
HD Vesicula Via biliar Hígado
FID Apéndice Patología gine Ileon terminal
Mesogastrio Intesino delgado Y dolores somáticos iniciales Patología isquémica vascular
FII Colon
PERITONITIS
PRIMARIA Transmisión hematógena En pxs cirróticos No es quirúrgica
SECUNDARIA Complicación de un foco Flora mixta sobretodo anaerobios
TERCIARIAYa ha sufrido una secundaria y a pesar de los txs requiere más lavados y tx
TXSoporte hemodinámico fluidos y antibióticos (metronidazol + cefalosporina) o amino con genta
Eliminar el foco por cx urgente
Riesgo de abscesos residuales, infeccon de herida, eventración de línea media
ABSCESO Secundaria a sobreinfección de vertidos intrabdominalesZonas más declives
Fiebre en picos dolor abdominal distensión Leucocitosis
DX TAC ES EL D ELECCION
TX drenaje percutáneo
ABSCESO HEPATIO PIOGENO
Via ascendente Contiguedad Via portal
CLINICA: dolor fiebre y signos de sepsis (leucocitocisos acido láctico elevado )
DX por tac
,manejo antibióticos fluidos drenaje transcutaneo o quirúrgico
ABSCESO AMEBIANOS Antecedente de disentería Masa iliaca + abceso = amebota (ameboma)
Tac de elección, gammagrafía capta el alrededor el centor no
Se trata con metronidazol no hay que drenar , el percutáneo no se usa de manera sistematica
APENDICITIS AGUDA Siempre se originan de origen obstructivo en el 100% de los casos Dx clínico en el 80% Dudodso se realiza USG (de elección) seguido de TAC
Ocupan profilaxis antibiótico cefoxitina
Niños Peritonitis más precose Evolución más rápido Se perforamn my rápido
Ancianos Dolor más silente Peor respuesta
Embarazadas Muy urgentes en embarazadas Laparoscopia no se recomienda en 1er trimestre
COMPLICACIONESPerforación dolor y fiebre Abceso apendicular cuando se perfora Pileflebitis es rara que se ve en tardías hay trombofleitis venoso portal y causa la infección hepática
USG Engrosamiento de lapared del apéndice Fondo de saco ciego
TUMORES APENDICULARESHallazgos Benignos mucocle
Menos dd 2 cms y que el corte esta libre se hace apendicecomia Maligno carcinoide
Laparoscopia en mujer joven edad fértil y en obesos
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS GENERALES
RIESGO QXPosibilidad de que un px tenga complicaciones graves o muerte
Características del px Tipo de cx
CLASIFICACION DE ASA ES DEL RIESGO QX Asa 1 joven q se somete a cx progamada Asa 2 la gan mayoría enfermedad sistémica leve controlada Asa 3 grave pero no incapacitante Asa 4 grave descompensada Asa 5 moribundo
RIESGO DE IINFECCIONProfilaxis antibiótica prevenir infecion del sitio qx , se da en inducción anestésica
Indicada en limpia contaminada y contaminada
Limpia contaminadaSe abren cavidades bajo control
ContaminadaSalida inadvertida o inesperada de contenid
FIEBRE POSTOPERATORIA Posoperatoria Infección intraoperatoria Rx transfusional Manejo de cavidades purulentas
Primeras 24 Atelecasia, la MÁS FRECUENTE infección DE HERIDA
2ndo dia flebitis séptica superficial o neumonías
pasado 3 diasIVU En el 5to dia hay que considerar infección de herida qx de las que no matan 5to dia fiebre y dolor son dehisencia 10 dia PO fistulas desapersividas que causan un abseso , sepsis del catéter
perine tracto inferior son gram neg y anaerobios
siempre que hay intestino o bilis infecado es gram neg y negativos
TX de infección de herida qx es tx local
FASCITIS NECROTIZANTE se manifeista en primeras 24 hrs es infrecuente, tiene que tener comorbilidades Beta hemolítico es el causante
FISTULA ANSATOMOTICA La que más riesgo tiene es el esófago luego las del recto , colon iz y luego colon derecho
Las más seguras son intestino delgado con intestino delgado Cuadndo se hace la anastomosis da una mediastinitis
Tx conservador Dieta antibióticos parenteral drenaje
INFECCION DE VENOSO CATETER CENTRALDa bacteremia Inicia con fiebre hemocultivo con >15 UFC o 1000 ml
SEROMAColección si es pequeño no se hace nada
Cirugía DE LA EII
COLITIS ULCEROSAInmune afectacionc ontinua exclusivamente del colon Síntomas de colitis: diarrea, sangrado, moco con heces, puede haber malestar general
Dx colonoscopia con biopsia
MICROABSCESOS CON PMN
Indicaciones QX Urgencia
o Programada por fallo de tx medico
o Perforación o Las que no responden al tx
Colitis toxica Megacolon toxico Hemorragia masiva cuando no se puede curar con
endoscopia
Megacolon toxic: 5% de los pacientes , se pierde la barrera protectora y pasan patógenos al torrente sanguíneo
Se ocupa que haya colitis grave y que haya algo que distienda las paredes del colon
Síntomas distensión comienza a tener signos de irritación peritoneal fiebre taquicardia potasepsis DESHIDRATADO por tercer espacio
DX Rx simple (dilatación más de 6 cm )
TX Medico intesnivo
o Fluidos + corticoides+ ciclosporina o Antibióticos x translocación bacteriana
Qx o Colectomia total con una ileostomía terminal de Brooke
No incluye la extirpación del recto o En 2ndo tiempo es proctectomia y se anastomosa ileo con ano
con reservorio
Indicaciones Complicaciones del tx medico Carcinoma colorrectal Manifestación extraintestninla refractaria Complicación extrainestinal de difícil control Efectos indesables de la medicación Retraso del crecimiento en los niños
CX DE ELECCION DE LA COLITIS ULCEROSA NO URGENTE Panproctocolectomia total
o SE QUITA TODO se deja el reservorio y la ileostomía de protección
Complicacioneso Sepsis pélvica o Dehisencia o Reservorio infuncional o Fistulaes reservorio o LA MÁS PREOCUPANTE ES LA POUCHITIS es que el mismo
proceso de la enfermedad debase pero sobre la mucosa del reservorio (no tiene nada que ver con el colon
Reproduce enfermedad de base Tx cipro y metro Si no responde se deja ileostomía de porvida
CONTRAINDICACIONES1. Crohn 2. Ca recto bajo q infiltra sfinter 3. Incontinencua previa
COLITIS ULCEROSA aumenta riesgo tumoral
Duración prolongada de la enfermedad Colonoscopia con bx cada 10 cm
Los que tienen pancolitis hacerlo 8-10 desde el inicio de la enfermedad Colitis izq a partir de 15 años Prctitis no ocupan segumiento de colonoscopia pero si de rectoscopia
Controles bi anuales
Cuando hay displasia de alto grado hay que realizar el tx de la cx programada
Bajo grado vigilar
Adenomas se xtirpan endoscópicamente
ENFERMEDAD DE CROHN Afecta todo el intestino delgado, parcheada La cx no cura el Crohn es paliativa 70% necesitan cirugía incluso más de una
sxs caracteristicos Ileon terminarl en forma de estenosis dando clínica de obstrucción Perdida de peso Patrón fistuloso Enfermeda dperianal fistulas y abscesos
DXColonoscopia y biopsia aspecto empedrado d ela mucosa y ulceras aftoides
Tx qxUrgencia
Hemorragia masivao Si falla la colonoscopia y la arteriografía se hace QX
Perforación Cx programada
Resistencia o refracteridad al tx medico Efecto secundario Manifestación extraintestinal no contrlolable
En obstrucción Patrón estenosante
o Tto inicial medico sng dieta absolita y tto de base o Si ya hay fibrosis tto qx
Las fistulas o Enterocentrica solo cx en pxs sintomáticos o Enterourologicas tto qx programado
RecurrenciasProximalesPatrón fistuloso Tabaco
El enema tb es muy útil y se ve el signo de la cuerda
DIVERTICULOSISSintomática no complicada Dolor crónico diarrea con sangre
Evitar complicaciones Dietas ricas en fibra vegetalBaja en gras y carne roja
Tx del dolorRifixamina
COMPLICACIONESDiverticulitis , se perfora no siempre se hace peritonitis difusa Más frecuente en sigma y descendente
Síntomas Abdomen agudo
o Inicio insedioso o Pgogresivoo Nausea vomito o Fiebre o febrícula o Puede haber estreñiminto y diarrea o DIVERTICULITIS NO TIENEN RECTORRAGIA o
complicacioneso perforación mayor y se forme peritonitis fecaloidea difusa o que se perfore pero no tanto y que se vaya formando un absceso o fistula la más fecuente es entero vesical ( causa más frecuente)
dxSIEMPRE CON TAC con triple contraste , pq da dx y escala
1. grado 0 es flemón alrededor de divertículo perforado a. tx solo con antibióticos (cipro + metro)
2. grado 1 absceso pericolico pequeño menor de 3 cma. atb iv
3. grado 2 diverticulitis y abceso mayor de 3 cm a. drenaje guiado y atb
4. gr3 diverticulitis purulenta a. cx resección anastomosis primaria es d elecciónb. lavado y drenaje laparoscópico en pxs estables con pus
alrededor5. diverticulitis 4 macroperforacion y peritonitis fecaloidea difusa
a. cx inestable muy malo con peritonitis fealoidea TX HARTMAN colostomía terminal
SEGUIMIENTOTras episodio aguido hacer colonoscopia descartar carcinoma y complicaciones
DIVERTICULIS DERECHAEs divertículo completo de las 3 capas, suelen ser grandes
Si el dx es intraoperatorio es hemicolectomia Si es preoperatorio el tx es antibióticos
HEMORRAGIA DIVERTICULARCausa más frecuente de hemorragia digestiva baja en >60 años Más frecuente en colon derecho
Estable colonoscopia dx y tto Inestable arteriografía + embolizacion o cx urgente
DIVERTICULO DE MECKELFrecuente que tenga tejido gástrico ectópico y por eso sangreLa causa más frecuente en menores de 40 es el Meckel Diverticulitis clínica idéntica de la apendicitis Hernia del Meckel es la de LITTRE
ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA Defecto brusco del riego intestinal, producido por obstrucion arterial o fenómeno no oclusivo que son en pxs durante varias horas hay bajo gasto vasoconstricción
La oclusiva la caus amas frecuente es un embolo seria un px mayor con FA 3er causa es la isqu crónica que se reagudiza con un trombo
generalmente no se afectan al colon se afecta el intestino delgado
se caracteriza por dolor abdominal intenso y es discordante con EF distensión abdominal por el ileo, abdomen blando
lo primero q hay q hacer es BH hay tb mucha acidosis metabolica antes d estar perforado pro las interleucinas haciendo un fenómeno de acidosis metabolica grave
amilasa y LDH elevadas
PRUEBA DE ELECCION es la arteriografía
TX EMBOLECTOMIA subir gasto cardiaco by pass
ISQUEMIA MESENTERICA CRONICAFENMOENO DE ATEROSCLEROSIS PERIFERICA CRONICA Hipertenso fumador anciano claudicación intermitente de piernas
Se tienen que obstruir varias arterias MS, Tronco Celiaco
Suele ser DOLOR POSTRPANDIAL angina intestinal PRUEBA DE ELECCION ARTERIOGRAFIA
COLITIS ISQUEMICASe asocia a microangiopatia (DM IR) punto angulo splenico y unión sigma recto Puede haber dolor abdominal que debuta bruscamente o parecerse a diverticulitis agudo, dolor subagudo en flanco izq
Febrícula leucocitosis al hacer tacto rectal rectorragia
NO SE VE EN ARTERIOGRAFIA
Enema opaco se ve una impresión digital mucosa aazul solo se debe de hacer al no haber peritonitis difusa La prueba de elección es la COLONOSCOPIA
TUMORES MALIGNOS DE INTESTINO GRUESO Segunda causa de CA digestivo A partir de lso 50 años ES UN RIESGO DEL CA DE COLON
Origen multifactorial ambientales, dieta rica en grasas saturadas
ASOCIADA colitis ulcerosa y Crohn asociación a bacteriemia por S. Bovis uretero sigmoidestomia
AHF 10% ca colon agregación familiar PAF 1% y CCRNAP (sd de Lynch)
Poblaciones de riesgo Bajo
o >de 50 años sin antecedentes o síntomas o hacer una sangre oculta en heces si es positiva hacer colonoscopia
intermedioo sintomáticao colonoscopia
o enema opaco c 5 años riesgos familiares
o colonoscopia a edades tempranas c 5 años
LOCALIZACION Y SINTOMAS 75% sigma y recto
síntomas anemia no explicable dependen de la localización
o derecho : MÇÁS FRECUENTE anemia mcrositica sin síntoma digestivo
o angulo splenico: síntomas digsteivos, diarrea con sangre, alteraciones ritmo intestinal
o 25-30% debutan ya con complicación PRUEBA DE ELECCION DE CIRBADO ES LA SANGRE OCULTA EN HECES (<50 AÑOS ASINTOMATICOS SIN FR)
Prueba de elección dx es la COLONOSCOPIA CON TOMA DE BIOPSIA
COLONOSCOPIA VIRTAUL ES LA DE ELECCION SI HAY ESTENOSIS
ESTUDIO DE EXTENSIONTAC toracoabdominal en cancer de recto USG rectal y RMN pélvica son las que mejor permiten ver que de grande
CLASIFICACION ASTLRR
A superficial mucosa y sub
B metástasis
C ganglios
D ganglios neg
B1-3 profundidad no tienen ganglios
TXCx es la base de tx Curativo
Quitar ganglios de drenaje linfático con márgenes de al menos 2 cm
ADYUVANCIA Disminuye el riesgo de muerte por metástasis complmenetnado a la cirugía
Oxiplatino florpiridinas 5 fu y levamisol
Todo px con ganglios positivos al igual q metástasis se benefician de quimio
3b (t4) tumores que no sobrepasan mucosa y submucosa NO OCUPAN QUIMIOTERAPIA
2B O T3 Q SOBREPASAN MUSCULAR PROPIA Y GANGLIOS NEGATIVOS solo se da QT a aquellos que tengan factores de mal pronostico
RECOMENDACIÓNEn estadio 1 y 0 (T1, T2, N0 operación y seguimiento sin quimio
En estadio 2 (T3 Y N0) no existe consenso de que hacer por eso se da quimio valorando los Fde mal pronostico
Estadio 3 t4 , n+ la quimio aumenta la superviciencia
NO HAY QUE DAR RT
CANCER DE RECTO LA ESTADIFICACION CAMBIAN LA ACTITUD PRE E INTRAOPERATORIAHay que realizar USG rectal y RNM para tener el TNM Extensión tac toraco abdominal
TX En función d estadios y en función si es recto alto medio o bajo
RECTO SUPERIOR 10-12 cm del ano los ganglios están en el mesorecto hay que hacer una resección anterior de recto , escisión mesorrectal hasta
5 cm por debajo del tumor despue se hace anastomosis colorrectal baja
RECTO MEDIOQue este entre 6 y 12 cm del ano Hay que quitar tumor primario Quitar toda la grasa perirectal Se hace anastomosis colorrectal baja o coloanal
RECTO INFERIORMenos de 6 (5 cm) Si es tequinicamente y no hay infiltración en esfínteres (resecccion anterior ultrabaja) con escicion mesorectal total y se hace anastomosis coloanal , aquí esta indicada la ileostomía lateral protección
CUANDO HAY UN TUMOR 5 CM DEL ANO que ya infilra el sfinter del ano hay que realizar que la AMPUTACION ABDOMINO PERINEAL intervención de miles que es quitar esfínteres, ano y mesorecto
T1 o t0 cuya posibilidad de recidiva y de metástasis es pequeña para evitar la amputación o resección anterior ultrabaja se propone transanal oncológica pequeños 3-4 cm que no estén por más de 10 cm del margen anal se puede hacer el TEM (microscopia anal)
NEOADYUVANCIADiminuye la tasa de recidiva localHace posble tx qx en tmores no resecables de entrada Se da
rt + qt rt hace que se puedan reducir rt posoperatoria B2 y C dismiuye recidiva pero no aumenta la
supervivencia LA QUIMIO AUMENTA LA SUPERVIVENCIA POSTERIOR A CX Tumores grandes t3,t4 o ganglios positivos
TUMORES GRANDES YA SEA ANTES O DESPUES D LA CX HAY QUE DARLE RADIO si no se le ha dado
Tumores t 3 o m+ es cuando se da radioquimio previa a la cx
POLIPOSIS COLONICA FAMILIAR Es la más frecuente AD mutacion del gen APC en cr 5
El 100% van a desarrollar cáncer
Se Dx con colonoscopia
EXTRACOLONICASMalignas
duodeno, panceras, tiroides, meduloblastomaNO MALIGNAS GARDNER
alteracione soseas, epitelio retiniano, mesenterio
TX
CIRUGIA PROFILACTICA ANTES DE LOS 25 AÑOS Quitar todo colon y recto que es la Panprococolectomia con resevorio …
AINES Y COX 2 reducen el numero y el tamaño aun asi el tx es qx
SD DE LINCHAlteración en el gen de reparación de DNA inestabilidad de microsatelites
El tipo 2 produce tumores en sistema digestivo , urológico y ginecológico
Los CRITERIOS DE AMSTERDAM Tipo 1 y tipo 2
CRIBADONo se recomienda cx profiláctica Solocx a los que ya han desarrolado cáncer Colonoscopia a familiares afectos a partir de los 20-25 años
En el linch suele ser más frecuente en el colon
TX CCR COMPLICADO Y OBSTRUCCIONCOLON DERECHO
hemicolectomia derecha derecha ampliada y anastomosis ileotransversa
IZQUIERDO cuando se obstruye se puedne hacer 4 posibilidades
o endoprotesis y cx programada o resección de Hartmann o resección primaria con lavado y anastomosis o cuando hay tumor estenosante con valvula estenosante y el tumor
va a reventar o ulceraciones lo que se hace . se quita el colon y se hace anastomosis entre ileon y el resto de colon que queda
PERFORACIONColon derecho pero no habla de inestabilidad , se puede hacer una anastomosis primaria
Izquierdo intervención harmann
Metástasis hepáticas50% de los pxs la producenlo único que aumenta la superviencia es la cx
SEGUIMIENTOCEA
Colonoscopia al primer año de la intervenciónTAC c 6 meses x 2 años en rectoECO en colon
Ileo La primer causa son bridas segudna causa es hernia
Prueba inicial es la radiología
No suele haber mucha leucocitosis amenso de que la infecion provoque el ileo
OBSTRUCCION ID bridas el 90% se resuelven solas
o sng o dieta o reposo o buena hidratación o esperar o prueba de protocolo de gastrografin
darle contraste hidrosoluble , si avanza se resuelve sola si no avanza es para cirugía
hernia o siempre es quirúrgica
PSEUDOOBSTRUCCION INTESTINALSIGNOS y síntomas sin lesión obstructiva
SD OGILVIETx conservador
VOLVULOCausa de obstrucción de sigma el lugar más frecuente Hay una obstrucción en asa cerrada
FR colon largo redundante meso de sigma sea largo
causa mñas frecuente grave de colon en embarazadas
Clinica obstrucción intestinal pq es BRUSCA instauración súbita no es proresiva puede haber fiebre (precoz) puede sangrar si evoluciona a isquemia y/o necrosis
PRUEBA INICIAL ES LA RADIOGRAFIA
Si hay dudas de compromiso isquémico se hace u TAC
TX De inicio es descomprimir el vólvulo La manera menos agresiva es meter una sonda e introducir aire Sino con colonoscopia metiendo muy poco aire
Colonoscopia solo en fases iniciales
Cando hay recidivas se usa Qx
RXGRANO DE CAFÉ
PATOLOGIA PERIANAL Anatomía mide máximo entre 12-15 Esfínter anal interno liso e involuntario tono determinado para que este cerrdo Anal externo estriado y control voluntario
Conducto anal qx inferior esta lleno de criptas y formaciones mucosas, y forman lubricación
En este origen hay fenómenos inflamatorio s e infecciosos q son los abcesos perianales que es la maifestacion aguda de una enfermedad crónica que es la FISTULA
En el mecanismo del esfínter enal hay otra ayuda que es el PUBORECTAL y este tira el recto al pubis par que la continencia sea mñas eficaz
Arterial hemorroidal superior mesentérica inferior media de ileaca interna inferior de la pudena
EMORROIDESSe produce patología cuando se rompen los mecanismos que las sujetanSon externas e internas
Síntoma fundamenteal es el sangrado
No suelen producir dolor importante , cuando se prolapsa completa y se trombosa es el dolor
Prolapso hemorroidal completo y trombosado es la indicación qx
Clínica sangrado crónico continuo caen gotas hemorragia PERIODICA
DXClínico Grado 1 solo sobresale hacia fuera del ano con maniobras muy intensas Grado 2 prolapsan con valsva pero se reduen solas Grado 3 prolapsan con valsalva y se tienen que reudcir manualGrado 4 completo no se reducen
Px mayores de 50 años hacer colonoscopia
Tx cuando se trombosan obligan a hemorroidectomia Trombectomia solo en las externas No complicadas tto medico
Grados 1. conservador2. ligadura con bandas esclerosis 3. cirugía o ligadura depende del px , la ligadura tiene más riesgo de
recidiva 4. hemorroidectomia
ENFERMEDAD FISTULOSASimples o complejas en función d q sean para resolverlas
Cuando la fistula atraviesa los sfinteres del ano se producen incontinencia por lo q se hacen complejas
Clasificación PARKSEn su base a localización Absceso perianal Isquiorectal cerca del glúteo Submucoso entre mucsa y esfínter interoSupraesfinterianos esta arriba de pelvis
DXClínica y EF Pba de elección es el USG ENDORECTAL
Cuando no hay usg se puede usar RMNCrohn TAC
TX Si es posible que no tiene Crohn es curar fistula sin producir incontinencia Si es simple fistulectomia
Si es compleja pobres resultados
Si hay compleja con Crohn se usa el Seton o Seton de corte
COMPLICACION DE FISTULAINCONTINENCIA
ABSCESODolor, infeccin, inflamaciónOriginados sonre infección de cripta anal Gram negativos
DXClínica
FISURA ANALHerida desgarro en la piel del anodermo ES EL MÁS DOLOROSO Cuando son crónicas asocian a colgajo de piel enciama y es la hemorroide centinela El 100% están a las 6 hrs o a las 12
Se desencadena después d ela desposicion ese dolor se pone una hiperteonia en el EAI eso genera que llegue mala irrigación a la herida
Aines, dar baños de aciento, diltiazem en pomada
Contraindicación absoluta de CX es la INCONTINENCIA
QUEMADURAS
TERMICASo Calor o Llama : siempre pesnar a sindrome de aspiracion o Radiación
QUIMICAS ELECTRICAS
Flash eléctrico Paso de corriente
o Son muy graves o Resistencia de lso tejidos la piel mojada pierde el poder aislante o Corriente vertical aumenta riesgo de lesión cardiaca
Lo más frecuente es por llama y escaldaduras Más frecuentes en niños y ancianos Varones Miembros superiores
FACTORES DE GRAVEDADA partir de segundo grado y 3 grado que afectan a más del 10% en < de 10 o >50 grados 20% en otras edades inhalación de humo, cabeza manos o genitales QUMICAS se consideran tb graves Pxs politrauma
Índice de gravedad Sexo del paciente Profunidad Aumenta la mortalidad px que añaden inhalación de humo
ProfunidadEpidermis superficialDermis papilar superficial 2ndo Dermis reticular 2ndo profundo
Ampollas son apartir de 2ndo grado Cuando hay piel inelástica anestésica que no duele son de 3 grado
Cuando piel es negra acartonad son de 4to grado
TRATAMIENTOSe maneja igual que el ABCDE El primer manejo es la via aérea
Sospechar via área Quemadura facial narinas y cuelloEsputo carbonaceoAlteración de conciencia
REPOSICION HIDROELECTROLITICACoenzar antes d elas 2 h d la quemadura Mantener diuresis >30 ml/h en adultos Primeras 24 hrs ringer lactato En las 2ndas 24 se ocupan coloides (plasma)
FORMULASParkland 3-4 ml/kg/%scq en pacientes adultos + 1.50-1800
OTRAS MEDIDASProfilaxis gástrica Analgesia Requieren profilaxis antitetánica NO ANTIBIOTICOS SITEMICOS Solo las de alto voltaje cuando requieren desbirdamiento o síndrome de inhalación d ehumos
Cuidados locales Desbridamiento solo en muy profundas
MENORES DE 18 AÑOSMismo tx Cuando se hace el calculo se usa otra tabla
Ulcera de marjolin que es un CA q surge sobre una queamadura
MORDEDURA DE VIBORASCoralillo ausa neuroafeccion paralisis uscular
ESOFAGO
Disfagia lusoriaArteria subclavia derecha aberrante que nace de lado izq del aro aórtico El dx de sospecha se realiza con esofagograma
Estenosis esofágica congénita Más en varonesDifícil de dilatación
Acalasia Mala o ausencia de relajación del esfínter esofágico inferiro No se relaja cuando debeProduce algo de disfagia tanto solidos como liquidos, inicialmente es solidos Pba de imagen es el contraste con bario Pico de pájaro Manometría PRUEBA DE ELECCION Hacer endoscopia para descartar patología maligna
TXPaliativo no se cura lesión primaria pq es lesión nerviosa lo único que se hace es relajar el EEI
4 tx o con balón o Qx
Es el más definitivo No se rompe por completo el EEI Inidcacion
Jóvenes Sx recurrentes Alto riesgo de dilatación
Cx de elección Miotomia de héller
o Se corta parte anterior del EEI o Se asocia técnica antirge toupet o el Dor o Complicacion más grave es perforación y la
precoz es la neumonía Reeccion esofágica
o No es la de eleccióno Solamente se elige en pxs q ya hay mega
esófago o farmacológicoo inyección de botox
ErgeSíntomas típicos: pirosis y regurgitaciónAtípicos: respiratorios
ENDOSCOPIA Descartar patología tumoral Indicacion QX
tx elección: FUNDUPLICATURA NISSEN obtiene mejor control y duradero del RGE
o sintomatología persistente o larga evolución que reaparecen cuando se suspende medicación o pacientes jóvenes
valoración preoperatoria EGD
presencia de esófago corto tamaño de hernia función del vaciamiento del esófago y estomago
Endoscopia imprescindible a todos los que se vayan a operar conveniente en ERGE y síntomas de alarma
pHmetria PRUEBA DE ELECCION Recomendada en reflujos extraños que no cuadran sintomas típicos
Manometria Disfagia
OPCIONES QX Funduplicatura Parciales si hay disfagia asociada Belsey mark IV
o se hace por toracotomía en pxs que tienen multiples cx abdominales, hernia hiatal grande
COMPLICACIONES QXMuy floja: recidiva Muy apretados: disfagia
Complicación del ERGEEstenosis péptica
causa ulceración fibrosis y etenosis no se modifican con los IBPs tx de elección DILATACION ENDOSCOPICA
BARRET Metaplasia Precursor de adenocarcinoma esofágico QX
cuando las complicaciones de reflujo acompalen al esófago de barret o haya síntomas que no se controlan con tx medico
HERNIA DE HIATO
PERFORACION ESOFAGICATX SI EST AESTABLE ES CONSERVADOR ESOFAGO CERVICAL
CONSERVADOR: ATB AMPLIO ESPECTRO + NPT SI ESTA LIMITADA LA CONTAMINACION
QX: DRENAJE DEL MEDIASTINO SUPERIOR NPT Y ATB SI EXISTE diseccion de planos aponeuroticos signos inflamatorios y de supuración
TORACICO CONSERVADOR: estable perforación reciente contenido iatrogenia sepsis
o Drenake radiológico percutáneoo Posibilidad de colocación de protesos endoscópica
QXo Cierre primario lo ideal si es posibleo Fistulización
MEMBRANAS Y ANILLOSSd de plummer vinson o paterson
Anemia ferropenica y glositis Precursor de CA esofágico Se diagnostica por EGD TX CON DISFAGIA
Schatzki tipoBMembrana parte distal del esófago , son asintomáticos, si hay clínica es dilatación
El tipo ASi es verdadero pq si hay muscular puede producir disfagia intermitente Se trata con dilataciones
DIVERTICULO DE ZENKER Todas las capas esofágicasDiscordinacion motora
Colocación de SNG puede perforar Cursan con halitosis
TX Endoscópico Qx Ablación endoscópica para divertículos pequeños Pequeños es miotomia cricofaringea Medianos miotomia y suspensión Grandes miotomia y diverticulectomia
SD DE MALLORY WEISSAlcoholicos de intensos vomitos y accesos de tos
CUERPOS EXTRAÑOSPor debajo de EES Alrededor de arco aórticoSuperior al EEI
EL TX ES ENDOSCOPICO
TUMORES Leiomioma es el benigno más frecuente
EPIDERMOIDEMaligno más frecuente Tercio medio es más frecuente luego el distal FR
Acalasia Plummer vinson Ingeta de cáusticos Enfermedad celiaca
Clínica es disfagia progresiva inicia para liquidos y luego para solidos al revez d la acalasia Hipercalcemia por PTH Alcalosis hipopotasemica por ACTH
Dx Extensión con el tac Endoscopia toma de biopsia En tercio superior y medio hacer broncoscopia pq si infiltra carina es
irresecable
Tx por estadios
1 (t1,n0) y IIa t2 y 3 cirugia2b t23n1 quimioradio neodyuvante si no responden no se opera t3t4n1 solo candidatos a cx si no nada
ADENOCARCINOMAAparece sobre el esófago de barret En general tienen menos disfagia Se suelen diagnosticar en estadios tardíos , se usa endoscopia con biopsia tac
TRASTORNOS QX DEL ESTOMAGO
VAGOTOMIA SUPRASELECTIVA Se corta los nervios vagos que impide la secreción acida Se respeta el nervio de la tarjet que es del vao q llva info al antropilorico Menos morbimortalidad tiene Más tasa de recidiva tiene De elección en ulcera duodenal CUANDO ESTA PROGRAMADA (casi nunca)
VAGOTOMIA TRONCULAR Y PILOROPLASTIASe corta anterior y posterior en el tronco principal Menor recidiva Siempre se asocia mecanismo de piloroplastia Se emplea en situaciones de urgencia cuando no han respondido a tx de conservador
VAGOTOMIA TRONCULAR Y ANTRECTOMIA Se seccionan vagos desde su origen, se quita parte del estomgo donde se secreta acido osea el antro Bilrrot 1 y 2 o y de roux
Ulcera gástrica Cuando no cicatriza puede albergar una tumoración Tipo 1
Asocia a hipocloridia Más común es hiposecretor gastrectomía distal + B1 o B2 NO SE HACE VAGOTOMIA
tipo 2 2 lesiones ulcerosas en antro hipersecretor se hace vagotomia y antrectomia
ipo 3 1 sola lesio en el antro antrectomia + vagectomia
tipo 4 hiposecretor no se hace vagotomia
INDICACIONES Urgentes
hemorragia o inestabilidado resangrado tras 2 intentos o h masiva
o carencia endoscopia o ulceras 2 cm
perforación estenosis
ULCERA DUODENAL el tratamiento duodenal que presnta características urgentes de hemorragia es resolver el motivo suturar la ulcera que sangra a diferencia de estomago
PROGRAMADA 1 OPCION ES VSS
Urgente hemorragia 1 opcion sutura simple y tto medico
o 2 opcion vt + pp solos i alto R recidiva cara post bulbo >2 cm shock al ingreso
perforación 1 opcion sutura simple y tto medico 2 opcion VT+ pp solo si alto r recidiva
ulcus ya traado aines crónicos
estenosis 1 opcion VT + antrectomia
prueba dx de elección es el TC
ESTENOSISAntrectomia si se asocia a una ulcera duodenal que cursa con estado hipersectretor es antrectomia + VT
COMPLICACIONESFistulas Complicaciones tardías
síndrome de asa aferenteo BILLROTH 2o obstrucción del asa que sube que lleva bilis o asa demasiado largao LOS VOMITOS ALIVIAN EL DOLORo dolor epigástrico posprandial seguido de nauseas vomitos
biliares sin restos alimentarios asa eferente
o el asa se dilata se distiende o los vomitos no alivian el dolor pq siguen estando obstruida
distalmente TX PARA RESOLVER ESTOS SINTOMAS reconstruir con una Y de ROUX
Recidiva ulcerosaDespués de una resección gástrica y anastomosis de billroth 2 ocurre calsicamente en el lado yeyunal
cirugía inadecuadao vagotomia incompleta
zollinger elliso DX Endoscopia
Se debe de medir la gastrina sérica Aumentada en el gastrinoma y en la vagotomia
La secretina solo auemta la secreción de gastirna solo en el GASTRINOMA
SD DEL ANTRO RETENIDOUlcera recurrente tras cx en un pequeño de grupo de Billroth 2 en los q permanece una parte de antro en contacto con el yeyuno La gastrina estará elevada pq el antro produce constantemente gastrinaPero si se esitmula cn secretina aumenta mucho en gastrinoma o se queda igual o disminuye en síndrome de antro retenido
SD DUMPINGPrecoz es el más frecuente Se vacia rápido el estomago pro disfucnion antropilorica
Tardío 2 y 4 hrs tardío no hay síntomas mas que vasomotores
Se tratan de manera medica octreotido
GASTRITIS POR REFLUJO BILIARBillroth 2 Causa más freucente de reintervencion de esta cirugía Suele haber anemia TX reconvertir en Y de roux
Bezoar 2nda causa de obstrucción postqx primero bridas …en estomago
SD ZOLLINGER ELLISONTumor en duodeno o páncreas que produce constantemente gastrina, estado hipersecretor con muchas ulceras no responden a medicación
Suele ser esporádico se puede asociar al MEN tipo 1
Más frecuente en hombres jóvenes Síntoma más común son pxs ulcerosos
La diarrea es muy frecuente y precede a ulceración
Diarrea + hipersecreccion pensar en zollinger
Pruebas d elección TAC RMN y GM con ocreotido
Tx medico es paliativo
Qx para quitar tumor Gastrectomía total puede ser paliativo en personas jóvenes
TUMORES GASTRICOSEl leiomioma más frecuente
Más frecuente en hombre que en mujer Multifactorial Se asoca al Lynch tipo 2 Mutacion de cadherina E Tabaco aumenta el riesgo el alcohol no se ha relacionado
Se asocia a metaplasia intestinal
INTESTINAL GLANDULIFORMES QUE RECUERDAN CA DE COLON TUMOR DIFERNECIADO METAPLASIA INTESTINAL el que mas seta disminuyendo a nive mundial
difuso peor pronostico
barret esófago distal estomago proximal
DIAGNOSTICO Ensayo terapéutico en pxs sin antecedentesPx antecedentes realizar endoscopia
Diseminación Extensión directa a órganos Via linfativa a ganglios intraabdominales y supraclavicular Ovárica es el de krukenberg Adenopatía periumbilical mariajose
ESTADIFICACIONEl TAC es la mejor prueba para etapificar Diseminación carcinomatosa peqeña que nos e ven en el tac El grado de invasión tumoral es el determinante más importante del pronostico
Cáncer in situ se puede quitar por endoscopia
Cáncer precoz no sobrepasa la submucosa como crece diseminadamente tiene gran tendenca a multicentricidad hay que hacer gastrectomía total . alta probabilidad de ser curado, poco pbe de que cause metasasis linfática Los que so excavados se recomienda ganglio centinela
TODO LO QUE SOBREPASA LA SUBMUCOSA YA SE CONSIDERA AVANADO
TXCANCER GASTRICO AVANZADO
Cx T2 n0 y m 0 Localizado cirugía con intención curativa
o Resección RO es decir márgenes macroscópicos lbres con lavado peritoneal linfadenectomia
Localmente avanzado t3-4 n+ m0 QUIMIOneoadyuvante +/- cx con intención curtiva
Localmente avanzado irresecable pq infiltran órganos q nos e resecan se da quimio y luego vemos si son qx o no
Metastasico no se cura tx paliativo
Reseccion curativaQuitar ganlios linfáticos epiplón La amplia se llama D1 las que están alrededor del estomago La ampliada D2 cola de páncreas y bazo
QT en tumores grandes aumenta la supervivencia T3-t4
RT no se da de manera sistematica se reserva solo en los que no puede garantizarse una resección
TX paliativo Depnde del esdo fucnional del paciente Se da QT paliativa para disminuir los sintoms
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Cada 4 y 6 meses Hacer endoscopia alta el primer año Tac y usg cada 6 meses
electivas persistentes tras 8 12 semanas intolerancia sospecha de cáncer riesgo de complicaciones
o aines o transplantadoso giganteso falta de cicatrización
ULCERA DUODENAL PROGRAMADA ES VAGOTOMIA SUPRASELECTIVA cuando no cicatriza cn tx medico correcto la gran mayoría si cicatriza
Cirugía proedumed
QUEMADURASPrimer causa de muerte en escolares, segunda en preescolaresMortalidad aumentada en menores de 3 añosEtiología más frecuente es liquidos calientes
Tipos Eléctricas Radiación Química Inhalación
Se altera la inmunidad humoral y celular disminuyen los Ls cooperadores y aumentan los citotoxicos asi como las Igs
Eléctricas bajo voltaje menor de 100
o las más frecuentes o producen lesiones pequeñas y lesiones de salida distales
alto voltajeo muchs lesiones
evaluación de profundidadel llenado capilar y pulso determinan la profundidad
administrar 3 -4 ml x kg
valoración hospitalariasi hay sospecha de daño a la via área realizar tb valores de carboxiemoglobinatele de torax broncoscopia laringoscopia indirecta
reanimación con liquidosen las primeras 24 hrs si el niñi pesa menos de 10 kg iniciar cn ringer lactato
Parkland: 2 - 4 mL/kg por SCT quemada + 1500-1800 ml/m2 SCT para las necesidades de mantenimiento.
Profilaxis gastroRanitidina y omeprazolSng si hay nausea o vomito
Quemadura eléctricaMantener diuresis> 100 ML/HR Si la CPKM arriba de 100 diuresis de 100 ml /hr manitol y alcalinizar orina Dar antibióticos peniclina y tobramicina
TRAUMAABDOMINAL Heridas Realización de cirugía en:
inestabilidad hemodinámica irritación peritoneal evisceración hematemesis y rectorragia
LPDIndicaciones
hipotensión o taquicardia pruebas dudosas
PATOLOGIA DE VESICULA BILIAR
COLECISTITIS Y COLELITIASISAumenta más el riesgo a partir de los 40 años alrededor del 20% En embarazadas se puede producir barro biliar y suele desaparecer después del parto
FR edad mujer ACO sobretodo estrógenos Cefrtria bezafibrato Antecedes familiares Obesidad
Imagen Usg sensibilidad del 98%
o Murphy ecográfico o Engrosamiento más de 5 mm
Cuando no es concluyente el USG se hace gamagrafia con HADAo Sensibilidad del 97%
o Signo del rim aumento de radioactividad alrededor de fosa vesicular
o Se alarga la vesicula 8 d largo x 4 de ancho TX
Medico o Ursodesoxicolicoo Quenodesoxicolico o Se utilizan por 1 año según el CTO
Menores de 15 mm de diámetro Vesicula funcionante
o Las GPC dicen q los q no quieren cx o alto riesgo qx o Inconvenitente
Recidiva en plazo breve Baja adhesión por efectos adversos
Una vez iniciado el colico biliar dar Diclofenaco Litotripsia
o Indicaciones Cálculos de 20 a 30 mm No calcificados Calculo único
o Contraindicacines Pancreatits Coagulopatia Quiste o aneurismas
Tipos de colecistitis Grado 1 es leve G 2
o Leucos arriba de 18 mil o Vesicula palpable o Cuadro clínico mayor a 72 hrs
G 3 o graveo Acompañada de disfunción organica
Antibióticos según grados 1
o 1 solo antibiitoc quinolona cefalos orales penicilinas de amplio espectro
o 2 2 antibioticos peni de amplio espectro cefalo de segunda
o 3 2 antibioticos cefalo de 3 y 4ta
o
COLECISTISIS COMPLICADA
Fiebre Escalofríos Inestabilidad hemdoinamica
COLANGITISEN el vih se han visto infecciones por citomegalovirus y criptosporidium entada por via portal
El anaerobio más común es el bacteroides fragillis Pentada de Reye igual qua ld escharcto pero se agrega shock y obnibulacion
TUMORES HEPATICOS
AdenomaSi es mayor de 6 cm puede malignizarSe relaciona con AO Tb se relaciona con Galactosemia y Glocuenosis tipo 1 Dx por USG TAC O RMN
Hiperplasia nodular focalEs un crecimiento debido a respuesta celular regenerativa a arterias distroficas aberrantes Arteriografía cielo estrelladoNo requiere TX
Hemangioma Neoplasia benigna más común del hígado Prueba de elección rnm
TUMORES DE LA VIA BILIARQUISTE COLEDOCO5 tiposel tipo 1 es el más frecuentese presenta como colangitis DX colangiofrafia 20% puede desarrollar adeno
ENFERMEDAD DE CAROLIDilatación de la via biliar intrahepatica Hay estasis, litiasis, fibrosis , nefroespongiosiPuede producir
Insuf hepática Amiloidisis Colangiocarcinomas
TUMORES MALIGNOS
Angiosarcoma Asociado al thorotrast
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