CIRUGÍA II - UROLOGÍA
CAPITULO 18 LESIONES GU
• El diagnostico temprano es esencial para prevenir las complicaciones
La valoración inicial
• Exploración de abdomen y genitales• Las fracturas de costillas inferiores a menudo
están asociadas a daño renal y las fractura pélvicas con frecuencia van aunadas a lesiones ureterales y en la vejiga
Estudios especialescateterización y valorización de la lesión
• Cateterización• Debe ser muy cuidadosa• No debe intentarse si hay sangre en el meato • Tomografía computarizada• Con medio de contraste es el mejor estudio de
imagen para detectar y estadificar lesiones renales y peritoneales. Tamaño, extensión…
Cistografía retrógrada
• Excelente para detectar lesiones de la vejiga.• Llenado retrogrado de la vejiga con 300 ml de
medio de contraste, para asegurar la distensión.
uretrografía
• Inyección retrograda de 20 ml de material de contraste previa colocación de catéter en el meato uretral, para mantenerlo en posición.
• Visualizar una lesión en el área profunda bulbar, una extravasación libre al espacio retro púbico, en caso de disrupción de la uretra prostatomembranosa.
Cistoscopia y urografía retrograda
• Son muy invasivos por los que generalmente no recurrimos a ellos.
Lesiones en riñones
• Son las mas comunes del sistema urinario• Protegido por:• Músculos lumbares• Cuerpos vertebrales• Costillas • Vísceras• La mayor parte de las lesiones son
accidentales por automóvil o deporte.
ETIOLOGÍA
• Contusión directa es el mas frecuente: 80-85% – Accidentes en vehículo motor, peleas, caídas y
deportes de contacto.Arma de fuego y punzocortante– En el flanco es causa de lesión renal hasta
demostrarse lo contrario.– Otras lesiones viscerales abdominales asociadas
están presentes en 80% de las heridas renales penetrantes.
DATOS PATOLOGICOS TEMPRANOS
• Lasceracion por contusión• Por lo general en plano transverso del riñon.
• Desaceleración rápida• Se desplaza hacia arriba o hacia abajo.• Estiramiento repentino del pedículo renal; en
ocasiones hay avulsión completa.• Trombosis aguda de arteria renal. (lesión
intima)
CLASIFICACION PATOLOGICA
• GRADO I. LA MAS COMÚN• Contusión o magullamiento del parénquima • Hematuria microscópica, raramente
macroscópica.• GRADO II• Laceración del parénquima hacia la corteza• Hematoma peri renal pequeño.
• GRADO III– Laceración con extensión hasta medula renal– Sangrado importante– Hematoma retroperitoneal
• GRADO IV– Laceración con extensión hasta sistema colector
renal.– Trombosis de la arteria renal principal.
• GRADO V– Múltiples laceraciones grado IV– Avulsión del pedículo renal – Ambas – Lesión de vasos renales principales por
traumatismo penetrante.
DATOS PATOLOGÍCOS TARDIOS
• Urinoma:– Laceraciones profundas no reparadas– Extravasación urinaria persistente– Complicación --- masa renal perinefrica---
hidronefrosis--- absceso.
• HIDRONEFROSIS– Hematomas en retro peritoneo y extravasación
urinaria asociada--- fibrosis peri nefrítica. (incluye la unión uretero pélvica)
– Indicada la urografía excretora
• FISTULA AV: no común• Después de lesiones penetrantes.• HIPERTENSIÓN VASCULAR RENAL• Flujo sanguíneo en tejido no viable se
compromete.• Menos del 1% de los casos.• Fibrosis a partir del traumatismo circundante
constriñe las arterias renales.
DATOS CLINICOS E INDICACIONES PARA ESTUDIO
• Grado de lesión renal NO corresponde con el grado de hematuria
• Pacientes con hematuria macro/microscopica con choque (PAS<90 mmHg) deben ser sometidos a valoración radiográfica
• Hematuria microscópica, sin choque no se necesita valoración radiológica.
SINTOMAS
• Traumatismo abdominal• Dolor en flanco sobre el abdomen• Estallamiento de vísceras abdominal y múltiples
fracturas pélvicas pueden esconder presencia de lesión renal.
• Cateterización revela hematuria• Sangrado retro peritoneal• Distensión abdominal• Íleo paralitico. • Nauseas y vómitos.
SIGNOS
• CHOQUE O SIGNOS DE PERDIDA DE SANGRE• ABUNDANTE SANGRADO PERITONEAL• EQUIMOSIS EN FLANCO• FRACTURA DE COSTILLAS INFERIORES.
• “ABDOMEN AGUDO”• Masa palpable• Sangre libre en cavidad peritoneal si hay
desgarro• Silencio abdominal en caso de distensión
DATOS DE LABORATORIO
• Hematuria• Hematocrito• Estudios seriados• Si disminuye; probable sangrado retro
peritoneal persistente, desarrollo de hematoma retro peritoneal.
• Cirugía ??
• Trauma contuso en abdomen, hematuria macroscópica y urografía normal.– No precisa estudios renales adicionalesNO VISUALIZACION DEL RIÑON EXIGE INMEDIATAMENTE ARTERIOGRAFIA O TC PARA LA DETERMINACION DE LA LESION RENAL.
• ARTERIOGRAFÍA• Definición de lesiones arteriales y parenquimatosas• Mejor determinación de Dx de trombosis arterial y
avulsión de pedículo.
• NO VISUALIZACION EN UROGRAFÍA EXCRETORA:• Avulsión pedículo• Trombosis arterial• Espasmo vascular• Ausencia de riñón
COMPLICACIONES
• TEMPRANAS• Hemorragia y sangrado retro peritoneal.– Sangrado cesa de manera espontanea en 80-85% de
los casos.• Urinomas: absceso y sepsis• Hematoma retro peritoneal puede causar
fiebre ligera 38.3 mas alta sugiere infección.• Absceso perirrenal (hipersensibilidad y dolor en
flanco)
COMPLICACIONES
• TARDIA– HIPERTENSION– HIDRONEFROSIS– FISTULA AV– FORMACION DE CALCULOS– PIELONEFRITIS
• UROGRAFÍA EXCRETORA A LOS 3-6 MESES.– Hidronefrosis ?? Daño vascular??– 1-4 semanas después, posible sangrado abundante
TRATAMIENTO
• MEDIDA DE URGENCIA– Control de choque y hemorragia – Reanimación completa– Valoración de lesiones asociadas
TRATAMIENTO
• MEDIDA QUIRÚRGICA • Contusión– Lesiones renales menores: 85% no requieren
cirugía– Cirugía• Sangrado peritoneal persistente• Extravasación urinaria• Prueba manifiesta de parénquima renal no viable • Lesión del pedículo.
• PENETRANTES– Exploración Qx– Excepción: estadificacion, lesión de parénquima
menor sin extravasación.– 80% de lesión penetrante asociada a lesión de
órgano.
PRONOSTICO
• Mayor parte excelente– Urografía excretora de seguimiento y vigilancia de
la presión arterial aseguran la detección, y el tratamiento apropiado de la hidronefrosis e hipertensión posterior.
LESIONES DEL URETER
ETIOLOGIA
• LA PRINCIPAL CAUSA DE LESIONES DEL URETER ES POR UN GRUPO DE ALTO RIESGO, YA QUE TIENEN MULTIPLES LESIONES ASOCIADAS.
• Le uréter esta bien protegido al trauma externo, debido a su localización en el retro peritoneo, en donde se encuentra rodeado por musculo y grasa.
SINTOMAS
• En el curso posoperatorio• Fiebre 38. 3 a 38.8 C• Dolor en flanco y cuadrante inferior• Íleo paralitico con nauseas y vómitos• La lesión bilateral se manifiesta con anuria pos
operatoria.
EXAMENES
• Diagnostico mediante urografía excretora• Una simple de abdomen puede mostrar un
área de densidad aumentada en la pelvis o en región del retro peritoneo donde se sospecha lesión.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Obstrucción intestinal pos quirúrgica y peritonitis pueden causar síntomas semejante a los de obstrucción ureteral aguda debido a lesión.
• Pielonefritis: sonografía normal y urografía sin datos de obstrucción.
COMPLICACIONES
• Puede haber formación de estreches en el área de lesión con hidronefrosis.
• La pielonefritis debida a hidronefrosis e infección urinaria debe requerir drenaje
TRATAMIENTO
• LESIOENS URETRALES INFERIORES• LESIONES URETERALES MEDIAS• LESIONES URETERALES SUPERIORES
PRONOSTICO
• EXCELENTE SI SE DIAGNOSTICA OPORTUNAMENTE
LESIONES DE LA URETRA POSTERIOR
• POCO FRECUENTE • RARA EN MUJERES • ASOCIADAS A LESIONES PELVICAS• CAÍDAS A HORCAJADAS MAYORMENTE EN
VARONES
LESIONES DE LA URETRA POSTERIOR
• PORCION MEMBRANOSA SE SEPARA DEL VERTICE PROSTATICO
• LUGAR DE MAYOR FRECUENCIA
• DEBIDO A FRACTURA O TRAUMATISMO POR CONTUSION
LESION POR CONTUSION O FRACTURA
• Síntomas • Dolor abdominal bajo• Incapacidad para orinar• Antecedente de lesión por aplastamiento sobre la pelvis• Signos• Sangre en el meato de la uretra• NO A LA CATETERIZACIÓN• Infección del hematoma• Convierte una laceración incompleta en completa.
EXPLORACION
• CONTUSIONES PERINEALES Y SUPRAPUBICA• HEMATOMA PERINEAL• EXPLORACION RECTAL: GRAN HEMATOMA
PELVICO CON PROSTATA DESPLAZADA
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