Electrocardiograma
• Registro gráfico de los potenciales eléctricos que produce el corazón.
• Obtenidos desde la superficie corporal(*).
• Mediante un electrocardiógrafo
(*) Desde:• El interior de las cavidades cardiacas: ELECTROGRAMA Intracavitario• El interior del esófago: Electrograma intraesofágico
Electrocardiógrafo• Cables de conexión del aparato al paciente
• 4 cables a las extremidades: (R,A,N,V)• 6 cables a la región precordial (V1-V6)
• Amplificador de la señal
• Inscriptor de papel
Rojo Amarillo
Negro Verde
Ángulo de Louis
V1: 4º E.I.D. junto al esternónV2: 4º E.I.I. junto al esternónV3: Entre V2 y V4V4: 5º E.I.I. L. Medio Clavic.V5: 5º E.I.I. L. Axilar Anterior V6: 5º E.I.I. L. Axilar Media
R, A, N, V.
Papel de registro• Milimetrado (Cuadriculado)
• Cada 5 rayitas finas una gruesa y cada 5 gruesas una marca (1 segundo)
• Calibrado el electrocardiógrafo para que:
• Velocidad del papel: 25 mm/seg: 1 mm de ancho = 0´04 seg
• 1 cm de altura = 1 mV 1 mm de altura = 0`1 mV
1 mm = 0´04 seg 5 mm = 0´20 seg
1 mm = 0`1 mV1 cm = 1 mV
Derivaciones electrocardiográficas
Puntos de contacto entre el electrocardiógrafo y la superficie del paciente, por donde ser captan los potenciales eléctricos generados por el Corazón.
Concepto
• De extremidades• Precordiales
Tipos
Derivaciones de extremidades
• Son derivaciones localizadas en el plano frontal
• Bipolares: D1: (+) brazo izq. (-) brazo dchoD2: (+) pierna izq. (-) brazo dchoD3: (+) pierna izq. (-) brazo izq.
• Monopolares: aVR: brazo derechoaVL: brazo izquierdoaVF: pierna izquierda
aVR aVL
aVF
D1
D2D3
C +
+ +
Central terminal de Wilson: VR, VL, VF
Central terminal de Golberger (aVR, aVL, aVF)
D1 D2 D3Einthoven
Derivaciones bipolares y monoplares
Son derivaciones• situadas en el plano horizontal • monopolares
V1: 4º Espacio Intercostal Derecho junto al esternónV2: 4º Espacio Intercostal Izquierdo junto al esternónV3: Entre V2 y V4V4: 5º Espacio Intercostal Izquierdo Linea Medio ClavicularV5: En el plano horizontal de V4 Linea Axilar Anterior Izq. V6: En el plano horizontal de V4 Linea Axilar Media Izq.
Ángulo de Louis
Derivaciones precordiales
Ley de Einthoven: D2 = D1 + D3
La amplitud de una determinada onda en la derivación D2, es igual a la suma de las amplitudes de las derivaciones de D1 y D3 de la misma onda
Línea axilar anterior
Línea medioclavicular
Línea axilar media
Derivaciones precordialesPlano horizontal
V1: 4º E. I.D. junto al esternónV2: 4º E.I.I. junto al esternónV3: Entre V2 y V4V4: 5º E.I.I. L.M.C.V5: Altura de V4 L.Axilar A. V6: Altura de V4 L.Axilar M. V7: Altura de V4 L.Axilar Post.V8: Altura de V4 L. medioescapularV3R: Símétrica a V3 (Lado dcho)V4R: Simétrica a V4 (Lado dcho)
Central terminal de Wilson
-precordiales
Posición de cada derivación precordial en el plano horizontal
+ + + + + + + + + + + + +++++ + + + + + + + + + + + +++++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + + + + + + + + + + + + + ++ + + + + + + + + + + + + + +
- - - - - - - - - - - - - - - - A-, K+(150), Na+ (10), -- Mg++(40) -- - - - - - - - - - - - - - -
00
-90 mV-90 mV
ReposoReposo
- - - - - - - - - + + + + + + - - - - - - - - - + + + + + + - +- +- +- +- +- +- +- +- +- +- - - - - - - - - + + + + + + - - - - - - - - - + + + + + +
+ + + + + + + - - - - + + + + + + + - - - - + + K - -+ + Proteínas - -+ + + + + + + - - - - + + + + + + + - - - -
00
-90 mV-90 mV
DespolarizaciónDespolarización
++
K+ (5), Na+ (140), Mg++ 2,5, Cl- (103), Ca++ (5)
Célula polarizada
Estimulo
+ + + + + + + + + + + + Na Na - - - - - - - - - - - - + -+ -+ -+ -+ -+ -+ -+ -+ -+ -+ + + + + + + + + - - - - - - + + + + + + + + + - - - - - -
PATPAT
- - - - - - - - - - + + + +- - - - - - - - - - + + + +- K +- K +- Proteínas +- Proteínas +- - - - - - - - - - + + + +- - - - - - - - - - + + + +
RepolarizaciónRepolarización
00
-90 mV-90 mV
++
+ + + + + + + + + + + + +++++ + + + + + + + + + + + +++++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + + + + + + + + + + + + + ++ + + + + + + + + + + + + + +
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - AA--, , KK++(150), (150), NaNa++ (10), (10), --- - MgMg++++(40)(40) - -- - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - -
00
-90 mV-90 mV
Célula polarizada
Génesis del ECG
Cuando un vector de despolarización cardiaca
Se aproxima a un electrodo explorador Produce
Una deflexión positiva
Se aleja de un electrodo explorador Produce Una deflexión
negativa
Es perpendicular a un electrodo explorador Produce Una línea plana o
una deflexión +/-
aVR aVL
aVF
D1
D2D3
C
ACTIVACIÓN NORMAL DEL CORAZÓN
Aurícula izq.
Haz de His
Rama izq.
F. Post-izq
Ventrículo izq.
F. Ant. Izq.
F. de Punkimje
N. Sinusal
Aurícula dcha
Nodo AV
Rama dcha
Ventrículo dcho
P1
22i
2d
3
3
D2
ACTIVACIÓN NORMAL DE LAS AURÍCULAS
D2
ÂPd (Eje Aurícula derecha)• De arriba abajo• De atrás adelante• De derecha a izquierda.
ÂPi (Eje Aurícula izquierda) • De derecha a izquierda• De adelante atrás
ÂP (Eje de la P) • De arriba abajo• De derecha a izq.• De atrás adelante
D2
Aurícula izquierda
N. Sinusal
Aurícula derecha
ÂP
2iÂPd
ÂPi
D1
D2D3
aVR aVL
aVF
+ en D2 ÂP: -30º y +90º
< 0,10 s P
ACTIVACIÓN NORMAL NODO AURICULOVENTRICULAR
Haz de His Rama izq.
F. Post-izq
Ventrículo izq.
F. Ant. Izq.
F. de Punkimje
Nodo AV
Rama dcha
Ventrículo dcho
1
2i
2d
23
3Nodo AVNodo AVNodo AVNodo AVNodo AVNodo AVNodo AV
Aurículas Nodo AV Haz de His Rama dcha e izq Ventículos
D2
Aurículas Nodo auriculovenricular
Reducción de la velocidad de conducción
Segmento PR (o PQ) isoeléctrico
D2
ACTIVACIÓN NORMAL DE LOS VENTRÍCULOS
Haz de His Rama izq.
F. Post-izq
Ventrículo izq.
F. Ant. Izq.
F. de Punkimje
Nodo AV
Rama dcha
Ventrículo dcho
1
2i
2d
23
3Nodo AVNodo AVNodo AVNodo AVNodo AVNodo AVNodo AV
D2
Nodo AV Haz de His Rama dcha e izq Sistema Purkinje Ventrículos
1. Zona medioseptal izquierda (vector 1)
2. Paredes libres ventriculares dcho e izq (Vectores 2i y 2d, que sumados dan el vector 2)
3. Masas paraseptales altas (vectores 3)
D2
R
Haz de His
Rama dcha e izq. Purkinje
Ventrículos
1. Zona medioseptal izquierda (vector 1)
• izquiertda a derecha, de arriba abajo y de atrás adelante
2. Paredes libres ventriculares dcho e izq (Vectores 2i y 2d, que sumados dan el vector 2)
• vectores 2i (ventrículo izq.) y el 2d (Ventrículo dcho), que sumados darán un vector grande que es el 2 y que se dirige de derecha a izquierda, de arriba abajo y de atrás adelante
3. Masas parseptales altas (vectores 3)
• masas paraseptales altas. Son vectores pequeños que se dirigen de abajo arriba, de izquierda a derecha y de delante atrás
ACTIVACIÓN NORMAL DE LOS VENTRÍCULOS
Denominación de las ondas del ECG
1. De la aurícula:
• P : la normal
• F : Flutter auricular
• f : fibrilación auricular
2. Del ventrículo (QRS):
• Q : Onda (-) no precedida por otra onda en el QRS
• R : Cualquier onda (+) del QRS
• S : Onda (-) precedida por otra onda en el QRS
Onda PSegmento PR
Onda QOnda ROnda S
Segmento STOnda TOnda U
Intervalo QTIn
terv
alo
PR
QRS
1 mm = 0´1 mV
1 mm = 0´04 seg
Eje eléctrico del corazón
1. No es el anatómico
2. Se puede calcular su proyección sobre los planos:
• Frontal
• Horizontal
• Sagital
C
Arriba
Abajo
Derecha Izquierda
Atrás
Adelante
Ddcha
C
Arriba
Abajo
Izq.
Atrás
Adelante Plano Horizontal
Arriba
Abajo
Dcha
Izq.
Atrás
Adelante
Plano Sagital
Plano Frontal
Abajo
Arriba
DchaIzq.
Atrás
Adelante
AAtras
Adelante
A
aVR aVL
aVF
D1
D2D3
+
++
C 0º
+90º
-180º+180º
-90º
1er Cuadrante
2º Cuadrante
3er Cuadrante
4º Cuadrante
+60º
-30º
+120º
Eje Eléctrico Plano Frontal
0º
+90º
-180º+180º
-90º
1er Cuadrante
4º Cuadrante
3er Cuadrante
2º Cuadrante
+60º
-45º
+120º
Eje Eléctrico Plano Horizontal
V6
V2V1 V3
V4
V5
+75º
V3r+135º+45º
+30º
C
Eje eléctrico en el plano horizontal
V6
+ - +/-
Cuadrante 1º ó 2º
Cuadrante 3º ó 4º
Perpendicular a V2: +90º ó -90º
V2Cuadrante 1º
+ - +/-
2º 0º 4º 3º -90º+ - +/-
+90º -90º+ -
Buscar una derivación isoeléctrica
Rotaciones del corazón
Puede girar sobre 3 ejes:
1. Anteroposterior: • Pasa por el centro del corazón• Desde la superficie anterior a la posterior• Esta rotación se manifiesta sobretodo en derivaciones de
extremidades
2. Longitudinal• Trayecto oblicuo• Desde el centro de la base hasta el vértice del corazón• Se ponen de manifiesto en las derivaciones del plano horizontal, las
precordiales
3. Transversal• Sigue una línea situada en el plano frontal, perpendicular al eje
longitudinal• De arriba abajo y de izquierda a de derecha• Se ponen de manifiesto en la derivación sagital (ortogonal), en la
practica se infiere de las de extremidades y precordiales
V6
Rotaciones sobre el eje anteroposterior
1.El eje anteroposterior:a) Trayecto horizontalb) Por el centro del corazónc) De adelante a tras
2.Se ponen de manifiesto en las derivaciones del plano frontal, las derivaciones de extremidades
V6
Rotaciones sobre el eje anteroposterior
• Horizontal + - • Semihorizontal + +/-• Intermedia + +• Semivertical +/- +• Vertical - -• Indeterminada +/- +/-
aVL aVFPosición eléctrica
Eje eléctrico
• Normal: Entre 0º y 90º• Desviado a la izquierda Entre 0º y – 90º• Desviado a la derecha. Entre + 90º y +180º
El eje que se menciona es el
ventricular
Rotaciones sobre el eje longitudinal
1. El eje longitudinal:a) Trayecto oblicuob) Desde el centro de la base
hasta el vértice del corazón
2. Se ponen de manifiesto en las derivaciones del plano horizontal, las precordiales
3. Tipos:1. Horaria o dextrorrotación2. Antihoraria o levorrotacion
Transición eléctrica
• Las derivaciones precordiales están enfrentadas a V. Derecho o V. Izquierdo.
• Si están enfrentadas a Ventrículo dcho su morfología será rS
• Si están enfrentadas a Ventrículo izq. su morfología será qR
• Se determina la transición eléctrica mirando entre que derivaciones se pasa de estar enfrentados de V. dcho a V. Izq.
• Lo normal entre V3 y V4
• Rotación antihoraria (Levorrotación)• de V1 a V2 o de V2 a V3
• Rotación horaria (dextrorrotación)• de V3 a V4 o de V4 a V5
V2 V3 V4V1
V5
V6
Rotación horaria (Corazón dextrorrotado)
Rotación antihoraria (Corazón levorrotado)
V5 V1 V2 V3 V4 V6
V1 V2 V3 V4 V6 V5
Rotación sobre el eje longitudinal
Rotaciones sobre el eje transversal
1. El eje transversal:a) Sigue una línea situada en el plano frontal, perpendicular al eje
longitudinalb) De arriba abajo y de izquierda a derecha
2. Se ponen de manifiesto en la derivación sagital (ortogonal), en la practica se infiere de las de extremidades y precordiales
Rotaciones sobre el eje transversal
Tipos Plano frontal Plano horizontal
Punta adelante qR en D1, D2 y D3 levorrotación sin S1, S2 ni S3 (R. Antihoraria)
Punta atrás no q en D1, D2, D3 destrorrotación
S1, S2, S3 (R. Horaria)
Repolarización cardiaca
La despolarización ventricular tiene un sentido de endocardio a epicardio
La repolarización ventricular va de epicardio a endocardio
Repolarización
Efectos del vector de repolarización sobre un electrodo explorador
Repolarización
+ -
+ + + + + + + + + - - - - - - + + + + + + + + + - - - - - - + -+ -+ -+ -+ -+ -+ -+ -+ -+ -+ + + + + + + + + - - - - - - + + + + + + + + + - - - - - -
- - - - - - - - - - + + + +- - - - - - - - - - + + + +- +- +- +- +- - - - - - - - - - + + + +- - - - - - - - - - + + + +
Repolarización
Génesis del ECG
Cuando un vector de repolarización cardiaca
Se aproxima a un electrodo explorador Produce
Una deflexión negativa
Se aleja de un electrodo explorador Produce Una deflexión
positiva
Es perpendicular a un electrodo explorador Produce Una línea plana o
una deflexión -/+
Repolarización cardiaca auricular
No tiene representación en el ECG, ya que está enmascarada por la representación de las fuerzas eléctricas de la despolarizacion ventricular.
Repolarización cardiaca ventricular
Representada por
• ST: Línea Isoeléctrica y el punto J
• Onda T: Por el vector de repolarización ventricular
• Igual dirección que el vector del QRS pero de sentido inverso
Ventrículo izq.
Ventrículo dcho
Vector de repolarización
D2
“Lectura” del Electrocadiograma
1. Frecuencia de los complejos
2. Ritmicidad de los complejos
3. Características y secuencia de:
• Las diferentes ondas: P, Q, R, S, T, U
• Los intervalos: PR, ST, QT
“Lectura” del Electrocadiograma normal1. Frecuencia de los complejos: 60 – 100 l.p.m.
2. Ritmicidad de los complejos: Rítmicos
3. Características y secuencia de:• Onda P: Delante del QRS
ÂP: -30º y +90º (plano frontal)Duración: < 0,10 s (2,5 mm) y Altura: < 0,25 mV (2,5 mm)
• PR: 0,12 – 0,21 s• QRS: Duración: < 0,11 s
ÂQRS (plano frontal): entre 0º y +90ºTransición eléctrica: V3-V4Onda Q: - Duración: < 0,04 s
- Profundidad: < 1/3 del QRSOnda R: < 15 mm (derivaciones de miembros)
< 25 mm en precordiales> 5 mm en dos derivaciones bipolares
• ST: Isoeléctrico (+/- 1 mm)• T: Asimétrica y con polaridad = QRS correspondiente• QT: QT corregido por la frecuencia cardiaca: QTc: QTc= QT / RR
• QTc < 0,45 s en el hombre y < 0,47 s en la mujer
QRS < 0.11 s
Valores del ECG del ritmo sinusal normal
a) Normal en el adulto: 60-100 l.p.m. • Menos de 60: Bradicardia, mas de 100: Taquicardia
a) Como se calcula la frecuencia cardiaca:
I.- Frecuencia de los complejos PQRST
1.- Con la norma:
30
0
150
100 75
50
60 l.p.m.43
37 33 30
Valores del ECG del ritmo sinusal normal
2.- Mediante una regla de tres
3.- Contar los complejos que hay en 10 s. y multiplicar la cifra por 6
Cálculo de la frecuencia cardiaca (2)
Valores del ECG del ritmo sinusal normalCálculo de la frecuencia cardiaca (3)
4.- Mediante una regla
Valores del ECG del ritmo sinusal normal
II.- Ritmicidad de los complejos PQRST
Lo normal
• Que sean rítmicos (los intervalos PQRST: idénticos)
• Hay situaciones normales que pueden ser arrítmicos (Arrítmia respiratoria)
III.- Características y secuencia de las ondas:
• Delante del QRS• Plano frontal: ÂP entre -30º y + 90º• Plano horizontal: (+/-) en V1, (+) en V2-3-4-5-6 • Duración: < 0,10 s (< 2,5 mm)• Altura: < de 0,25 mV (< 2,5 mm)
Onda P Normal
Valores del ECG del ritmo sinusal normal
ÂPd (Eje Auri. dcha.)• De arriba abajo• De atrás adelante• De dcha a izq.
ÂPi (Eje Aurí. izq.) • De dcha. a izqu.• De adelante atrás
V1
V2
V3
V4
V5
V6
ÂP (Eje de la P) • De arriba abajo• De dcha. A izq.• De atrás adelante
Ritmo sinusal Normal “Clásico”
Arritmia sinusal respiratoria
Migración “sinusal” de marcapasos
Migración de marcapasos
Ritmos cardiacos “normales”
D2
D2
D2
D2
D2
III.- Características y secuencia de las ondas:
Valores del ECG del ritmo sinusal normal
PR (o PQ) normal• Intervalo PR
• Comienzo P Comienzo QRS• Límites: 0,12 – 0,21 s. (adulto)
• Segmento PR• Fin P comienzo QRS• Lo normal es que sea isoeléctrico
Intervalo PR
Segmento PR
III.- Características y secuencia de las ondas:
Valores del ECG del ritmo sinusal normal
• Duración: < 0,11 s
• ÂQRS (plano frontal): entre 0º y +90º
• Transición eléctrica: V3-V4
• Onda Q: - Duración: < 0,04 s- Profundidad: < 1/3 del QRS
• Onda R: < 15 mm (derivaciones de miembros)< 25 mm en precordiales> 5 mm en dos derivaciones bipolares
QRS
Medida del QRS
Tiempo deflexión intrinsecoide
Voltaje de la R Voltaje de la R
Duración del QRSProfundidad de la Q
Q
R
Duración de la Q
R
S
III.- Características y secuencia de las ondas:
Valores del ECG del ritmo sinusal normal
Segmento ST
• Final QRS, comienzo de la onda T
• Normal: Isoeléctrico (+/- 1 mm)
• Punto J: Punto de Unión del ST con el QRS: Normalmente isoeléctrico, pero puede ser normal que esté elevado en la “Repolarización precoz” (*)
Segmento ST
Punto J
(*): Deportistas, jóvenes
“Repolarización precoz”: Punto J y ST elevados en precordiales, con T altas y acuminadas de ramas simétricas
Onda T normal
• Asimétrica (rama ascendente lenta y descendente rápida)
III.- Características y secuencia de las ondas:
Valores del ECG del ritmo sinusal normal
• Polaridad: • Suele tener la misma que la máxima del QRS correspondiente• Suele ser (+) en todas las derivaciones excepto en aVR y a veces en
V1, D3 y aVF• Es (-) de V1-V4 en el 25 % de las mujeres, en la raza negra y en
niños
• Onda U:• Bajo voltaje (< 1/3 de la T de
la misma derivación)• Cuando se registra sigue a
la onda T con su misma polaridad.
• Se suele registrar mejor en V3 y V4 y con frecuencias cardiacas bajas.
III.- Características y secuencia de las ondas:
Valores del ECG del ritmo sinusal normal
• Su origen no es bien conocido (Repolarización de las fibras de Purkinje, postpotenciales...)
III.- Características y secuencia de las ondas:
Valores del ECG del ritmo sinusal normal
• QT: • Del comienzo del QRS
hasta el final de la T
• Su valor normal depende de la frecuencia cardiaca
QTQT corregido por la frecuencia cardiaca: QTc
• Fórmula de Bazett: QTc = QT / Intervalo RR (todo en segundos)
• El QTc debe de ser < 0,45 seg en el hombre y < 0,47 seg en la mujer
• Hay nomogramas que correlacionan Frecuencia Cardiaca y QT (+/- 10 %)
QTc normal y prolongado
1-15 años Hombre adulto
Mujer adulta
Normal < 0,44 < 0,43 < 0,45
En el límite 0,44-0,46 0,43-0,45 0,45-0,47
Alargado > 0,46 > 0,45 > 0,47
(Medidas en segundos)
ECG del ritmo sinusal normal en el niño
Hasta los 12 años de edad, las diferencias con el adulto son (I):
1. La frecuencia cardiaca: • Es mas elevada que en adulto, reduciéndose con la edad. • Los límites son muy variables (puede ser > 150 – 160 en el
prematuro)
2. Ritmicidad:• Cuanto menos edad más arritmia sinusal• Migración de marcapasos frecuente
3. Intervalo PR:• Al nacer alrededor de +/- 0,10 s. En la primera semana: +/- 0.09 s.• Va alargándose y a los 12 años: +/-: 0,12 s
ECG del ritmo sinusal normal en el niño
Hasta los 12 años de edad, las diferencias con el adulto son (II):
4. ÂQRS en el plano frontal: • Tanto mas a la derecha cuanto mas joven
4. La onda R:• En el recién nacido: R > S en V1, sin crecimiento ventricular
derecho• La R en precordiales izquierdas puede ser de gran voltaje sin
crecimiento ventricular izquierdo
4. La onda T:• En precordiales derechas:
• 1ª semana de vida (+) • Tras la 1ª semana (-) de V1 a V3-4• A partir de los 6 años se va haciendo (+)
• Alteraciones de la repolarización por:• Factores raciales, iónicos, metabólicos, etc.
• Alteraciones de la despolarización• Factores morfológicos como el “pectus
excavatum”, Timoma, etc. • Artefactos:
• Hipo• Temblor• Error en la velocidad del papel• Malposición de los electrodos del ECG
Un ECG anormal no es sinónimo de cardiopatía
Bibliografía:
1. Tratado de Electrocardiografía clínica. A. Bayés de Luna. Editorial Científico Médica. Barcelona (España), 1988.
2. Electrocardiografía Clínica. C. Castellano y cols. Editorial Elsevier España. Madrid (España), 2004.
3. Electrocardiografía en la práctica clínica. F. J. Chorro y cols. Editado por la Universidad de Valencia. Valencia (España), 2003.
4. Differential Diagnosis of The Electrocardiogram. Sidney R. Arbeit y cols. Editorial: F.A. Davis Company. Philadelphia (USA), 1960
5. ECG Learning Center. Prof. Frank G. Yanowitz. Salt Lake City, Utah. http://library.med.utah.edu/kw/ecg/
Nota: Algunas de las imágenes de la presentación provienen de estos textos.
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