Politraumatismo Peditrico
Dr. Fernando Prez E. MR III Ortopedia y Traumatologa HFVP
GENERALIDADESLa mitad de todas las muertes en nios es por trauma. Ms de la mitad de estas muertes se relacionan directamente con los accidentes automovilsticos. El trauma craneoenceflico es la causa mas comn de muerte en el nio Con trauma toracoabdominal asociado, la mortalidad es de un 80 % , por lo que siempre debe hacerse una evaluacin integral.
Segn los grupos de edad podemos considerar que :Trauma en adolescentes (> 13 aos ) Accidentes Automovilsticos Trauma en nios ( 5 a 9 aos ) Precipitaciones 25 a 30 % Ahogamientos 10 a 15 % Quemaduras 5 a 10% Es importante tener presente el nio maltratado , ya que se han reportado en hospitales que del 25 al 35 % de todos sus TCE se deben a abuso infantil.
Existen grandes diferencias anatmicas y fisiolgicas entre la poblacin peditrica y la adulta esto es importante tenerlo presente en la evaluacin y manejo del los pacientes peditricos Comparado con el adulto, cualquier fuerza es ms distribuida a travs del cuerpo de un nio logrando as mltiples lesiones.
DEFINICIN
Sndrome de mltiples injurias que exceden el Score de Severidad de Injuria (ISS) de 17 con reacciones sistmicas consecutivas que pueden conducir a una disfuncin o falla remota primariamente no lesionadas.
Enfoque-Manejo inicial
Identificar lesiones potencialmente fatales Optimizar la Respuesta fisiolgica ante traumaEstrs Minimizar o impedir lesiones secundarias
Mecanismos del trauma Cadas Accidentes de transito Traumas penetrantes Maltrato
Violencia
Diferencias Anatmicas-Fisiolgicas*Cabeza
*Cuello
*va Area
Diferencias Anatmicas-Fisiolgicas* Trax
* Abdomen
* superficie corporal
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Evaluacin
primaria
A
B
C
DDeterioro Neurolgico
Va Area Respiracin Circulacin
*FC *Diuresis *Llenado capilar *Oximetria *Sensorio Monitoreo *PA *Temperatura
Causas de MuerteVa Area Lesin SNC
Sepsis
Choque hemorrgico
D.O.M.
Evaluacin Primaria
ABCD
EExposicin Ropas hipotermia
FExmenes Lab.
GSondas Naso gstrica Vesical
HInmovilizacin Fracturas
A:
Va Area
Permeabilizar : Traccin mandbula Inmovilizacin C.Cervical
A : va AreaCuerpos extraos Secreciones-sangrados Desplazamiento lengua Adecuada aspiracin Cnula oro farngea
Va AreaPermeabilizacin-inmovilizacinAporte oxigeno-aspiracin secreciones
SIEstable ?
NoINTUBACION
ENTUBACIN
Obstruccin va areaProteccin va area Intercambio gaseoso deficiente Reducir trabajo respiratorio Incremento PIC
IntubacinErroresEquipo con Defectos Aspirador Mala eleccin TOT Valva inadecuada
Numero TuboRNPT : 2.5-3.0 RNT: 3.0-3.5
ProfundidadRn:6+peso(kg) Hasta 3 aos : 3x DI > 3 aos : 12+ (edad/2)
>1 ao:Edad(aos)+16/4
B: RESPIRACINEvaluar:Adecuada oxigenacin Simetra movimientos trax Frecuencia respiratoria Ruidos respiratorios (hipoventilacion-timpanismo) Fx costales Ingurgitacin yugular leo
IRA Post TraumaNeumotrax tensin Hemotrax masivo Trax inestable Taponamiento cardiaco Contusin Pulmonar Neumo/hemotrax simple Contusin miocrdica Lesin arco aortico
Neumotrax abierto
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BRespiracin
Neumotrax A tensin
Hemotrax
Taponamiento cardiaco
Neumotrax abierto
Toracostomia
Toracostomia
Pericardiocentesis
Cerrado
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C: CirculacinErroresConcentrarse en PA-FC Inmovilizacin fx
Heridas leves?Uso indiscriminado de lquidos Uso de vasoconstrictores
C: circulacin Sangrados2 causa de muerteTrauma directo
Coagulopatia
Objetivo
Asegurar adecuada perfusion distal Gasto urinario Pulsos P arterial sensorio
CIRCULACINVolemia : < 2 aos 100 cc/k > 2 aos 80 cc/k P Art : neonatos 60 mmhg 1-10 aos 70+(edad aosx2) >10 aos 90 8+(edad aos x 2)
Peso :
ABCSitio sangrado Compresin fxPulsos Fc. Temp. Part Piel-mucosas llenado Avp(90 seg.) Intraosea Venodiseccion Central
Hemorragia
Choque?
I
II
III
IV
Clasificacin de la hemorragiaClase IPerdida < 15% PA normal ,pulso normal o levemente mayorFR normal Llenado capilar normal
Clase II15-30% PA normal o menor
Clase III30-40% hipotension
Clase IV> 40% Hipot. severa
Taquipnea leve Llenado lento
Taquipnea moderada Llenado lento
Taquipnea severa Llenado muy lento
Leve ansiedad Diuresis normal
Ansiedad moderada 0,5-1cc/k/h
Muy ansioso o confuso < 0,5cck/h
confuso Oliguria marcada
El volumen sanguneo en un nio se estima de 80ml/kg. La presin sistlica en el nio debe de ser de 80mmhg ms el doble de la edad en aos.
La presin diastlica de 2/3 de la presin sistlica. La hipotensin en el nio a causa de la volemia representa una perdida sangunea mayor del 45%.
Lquidos Endovenosos
Cuales usar ? Cristaloides Coloides Ss 7,5% Albmina GRE Sangre
Factores determinantes: Tipo trauma Extensin-severidad Perdidas y localizacin Estado hemodinamico ingreso
20cc/kg SS0,9% -S Hartman
3:1
2 Evaluar
3 Revaluar
SS-Hartman 2-3 Bolos(20cc/kg)
GRE(10-15cc/kg) Sangre fresca (20cc/kg) Albmina Haemacel Sol hipertnicas 7,5% (5cc/kg)
No RtaBuscar sitio oculto sangrado Trax-abdomen Taponamiento Contusin miocrdica
PRECAUCIONESTemperatura LEV Gre 10-15 cc/kg(dilucion NO Hartman) Sangre fresca 20cc/kg( 0 neg) Albmina 5% o 20% Plasma 10-20 cc/k (> 160cc/k) Vol> 80 cc/k en 6 hs coagulopatiasPlaquetas 1u c/10 kg < 50.000 Fibrinogeno menor 100mg/dl = criopreciptados 1u(5kg Tp-Tpt
Evaluacin primariaD: Deterioro neurologico AVPU glasgow
EExposicin Ropas hipotermia
FExmenes Lab.
GSondas Naso gstrica Vesical
HInmovilizacin Fracturas
D- Examen neurolgico cuidadosoDeterminar la discapacidad en el paciente, es necesaria una evaluacin neurolgica rpida..
Muchos mtodos estn disponibles para el clnico,, especficamente el AVPU y el GCS
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Adaptado de Baker CC y Degutis LC: Infect Surg 1986
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ATLS 2010
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Politraumatismo
Evaluacin secundaria
Rx Examen fsicoColumna Pelvis trax
Ayudas DxTac Eco Urog
Definirconductas
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Trauma TraxCerrado 80-90% Alta mortalidad
Relacin otros traumas(60-85%)Lesiones amenazantes
SNC Abdomen Msculo-esqueltico
Trauma trax Mv alterado Asimetra movimientos Dificultad respiratoria
Estable
Inestable
Rx trax
Toracentesis 2EIC-LMC
ContusinDolor Control lquidos Terapia Rx control
Neumo-HemotraxTubo trax Dren >2-3cc/k/h en 6hs
Mala posicin tubo verificar
Toracotomia
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Trauma AbdomenNo relacion trauma externo cerrado > abierto Distension abdominal-dolor hombros Signos peritonitis = laparotomia
CxNo estabilizacion hemodinamica Pneumoperitoneo Penetrantes Transfusiones > 40cc/kg
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Ciruga Control de dao: fijacin externa como un mtodo estabilizador del esqueleto durante las etapas tempranas del politrauma.Inmovilizacin esencial hasta condicin optima del paciente.
Estudios de imagenEcografia
+ +
TAC
EstableControl 6 hs Si no hay tac
+ -
LEBuscar fuente sangrado
Inestable
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BIBILOGRAFA Skeletal Trauma in children, 4ta edicion, 2004. Rookwood, 6ta edicin.
Tachdjian, Pediatric Orthopaedics, 2008.